药源性呼吸系统疾病及防治

1药源性呼吸系统疾病药源性呼吸系统疾病及防治及防治山东省千佛山医院山东省千佛山医院 孙淑娟孙淑娟2CONTENTSv一、呼吸系统概述一、呼吸系统概述呼吸系统的结构特征呼吸系统的结构特征肺对药物的处置与代谢功能肺对药物的处置与代谢功能v二、呼吸系统疾病二、呼吸系统疾病v三、药源性呼吸系统疾病三、药源性呼吸系统疾病3一、一、呼吸系统概述呼吸系统概述v呼呼吸吸系系统统(Respiratory(Respiratory SystemSystem：呼呼吸吸系系统统是是机机体体与与外外界界进进行行气气体体交交换换器器官官的的总总称称。其其结结构构精精细细复复杂杂，包包括括鼻鼻、咽咽、喉喉、气气管管、支支气气管管、肺肺脏脏以以及及肺肺内内血血管管、淋淋巴巴管管及及神神经经系系统。统。v胸胸膜膜、胸胸膜膜腔腔、纵纵隔隔、胸胸廓廓和和呼呼吸吸肌肌是是保保证证呼呼吸吸运运动动的的必必要装置。要装置。v呼呼吸吸道道Respiratory Respiratory TractTract：是是气气体体传传送送的的通通道道，通通常常以以喉喉的的环环状状软软骨骨下下缘缘为为界界将将呼呼吸吸道道分分为为上上、下下两两局局部部。上上呼呼吸吸道道包包括括：鼻鼻、咽咽、喉喉；下下呼呼吸吸道道有有：气气管管、各各级级支支气气管。管。v肺肺(Lung):(Lung):是是气气体体交交换换的的场场所所，由由支支气气管管在在肺肺内内的的各各级级分分支支及大量肺泡组成。及大量肺泡组成。4Thecompositionofrespiratorysystem呼吸系统的组成呼吸系统的组成 nose鼻鼻pharynx咽咽throat 喉喉trachea 气管气管bronchus支气管支气管lung 肺肺5呼吸系统结构特征呼吸系统结构特征6呼吸系统结构特征呼吸系统结构特征7呼吸系统的结构特征呼吸系统的结构特征8呼吸系统结构特征呼吸系统结构特征v肺内有丰富的淋巴组织肺内有丰富的淋巴组织v 9肺内神经肺内神经v主要为迷走神经和交感神经，来自迷走神经的支气管支与主要为迷走神经和交感神经，来自迷走神经的支气管支与胸交感神经肺支，在左右支气管前后构成肺神经丛，再分胸交感神经肺支，在左右支气管前后构成肺神经丛，再分出细支，随支气管及血管入肺，分布于支气管壁、肺泡和出细支，随支气管及血管入肺，分布于支气管壁、肺泡和血管壁。血管壁。v交感神经兴奋时，支气管平滑肌抑制，支气管舒张，故拟交感神经兴奋时，支气管平滑肌抑制，支气管舒张，故拟交感神经药如肾上腺素、麻黄碱等可舒张支气管。交感神经药如肾上腺素、麻黄碱等可舒张支气管。v迷走神经兴奋时，作用相反，支气管平滑肌收缩，故抗胆迷走神经兴奋时，作用相反，支气管平滑肌收缩，故抗胆碱作用的药物能使支气管舒张。碱作用的药物能使支气管舒张。v在胸腔内手术，尤其在剥离和牵拉肺门组织时，刺激肺神在胸腔内手术，尤其在剥离和牵拉肺门组织时，刺激肺神经丛易引起反射性反响，即所谓经丛易引起反射性反响，即所谓“胸膜肺休克胸膜肺休克Shocklungpleural，故手术中常在肺门部用普鲁卡因浸润，故手术中常在肺门部用普鲁卡因浸润，以阻断其反射性反响。以阻断其反射性反响。10呼吸功能的调节呼吸功能的调节v中枢神经系统的调节：在中枢神经系统，产生和调节呼中枢神经系统的调节：在中枢神经系统，产生和调节呼吸运动的神经细胞群称为呼吸中枢吸运动的神经细胞群称为呼吸中枢Respiratorycenter，他们分布在大脑皮质、间质、脑桥、延髓、，他们分布在大脑皮质、间质、脑桥、延髓、脊髓等处，对呼吸的调节作用不同。脊髓等处，对呼吸的调节作用不同。v神经反射调节神经反射调节v肺牵张反射肺牵张反射v呼吸肌的本体感受性反射呼吸肌的本体感受性反射v刺激感受器刺激感受器v化学性调节化学性调节v二氧化碳对呼吸的调节二氧化碳对呼吸的调节v氧对呼吸的调节氧对呼吸的调节v氢离子浓度对呼吸的调节氢离子浓度对呼吸的调节11肺与循环肺与循环vV右心房右心房右心室右心室肺肺A肺肺V左心房左心房左心室左心室主主ABlood Circulation 12给药途径与肺损害给药途径与肺损害v肺的特殊部位：肺的特殊部位：v呼吸气流带入的各种外源性化学物质对肺的影呼吸气流带入的各种外源性化学物质对肺的影响响v注射途径给药，通过静脉、肌肉、皮下的注射注射途径给药，通过静脉、肌肉、皮下的注射给药，都经静脉血回流入右心泵入肺循环，在这给药，都经静脉血回流入右心泵入肺循环，在这些情况下，肺是药物吸收代谢的第一关卡器官些情况下，肺是药物吸收代谢的第一关卡器官first-pastorgan。v经肠道给药的药物，首先在肝中代谢，在肝中经肠道给药的药物，首先在肝中代谢，在肝中未代谢的物质可在肺中作进一步处理。未代谢的物质可在肺中作进一步处理。13肺对药物的代谢功能肺对药物的代谢功能v肺是一个由高度肺是一个由高度异源性细胞异源性细胞组成的器官，至少有组成的器官，至少有40多种细胞多种细胞存在于肺中。存在于肺中。v细支气管细支气管上皮的非纤毛细胞，即上皮的非纤毛细胞，即Clara细胞细胞是呼吸道是呼吸道最重要最重要的代谢细胞。的代谢细胞。该类细胞存在于滑面内质网，含有大量的细胞该类细胞存在于滑面内质网，含有大量的细胞色素色素P-450和其他微粒体代谢酶。和其他微粒体代谢酶。v分布于呼吸道的另两类分布于呼吸道的另两类重要代谢细胞重要代谢细胞：型肺泡细胞型肺泡细胞和和肺泡肺泡巨噬细胞。巨噬细胞。v肺微血管肺微血管内皮细胞内皮细胞是与从静脉途径进入肺部的药物、外源性是与从静脉途径进入肺部的药物、外源性化学物质及各种代谢产物化学物质及各种代谢产物密切接触密切接触并发生并发生代谢作用代谢作用的细胞，的细胞，这类细胞在肺的治疗学和毒理学中具有更为重要的作用。这类细胞在肺的治疗学和毒理学中具有更为重要的作用。14v肺脏是药物作用的一个重要靶器官，也是药物代谢的重肺脏是药物作用的一个重要靶器官，也是药物代谢的重要器官。要器官。v许多在肝中参与物质生物转化的酶类也存在于肺中。许多在肝中参与物质生物转化的酶类也存在于肺中。v肺中的代谢酶系统包括：混合功能氧化酶、环氧化物转肺中的代谢酶系统包括：混合功能氧化酶、环氧化物转移酶、水解酶和结合酶类等。移酶、水解酶和结合酶类等。v在肺中发生的物质转化反响：在肺中发生的物质转化反响：v相氧化、复原和水解反响相氧化、复原和水解反响v相结合反响。相结合反响。肺对药物的代谢功能肺对药物的代谢功能15肺对药物的代谢功能肺对药物的代谢功能v许多药物可受到肺处置的影响。许多药物可受到肺处置的影响。v经过一次肺循环后，经过一次肺循环后，75%的普萘洛尔、的普萘洛尔、60%的利多卡因、的利多卡因、75%的芬太尼、的芬太尼、64.5%哌替啶哌替啶被肺摄取。被肺摄取。v提示肺组织可明显影响这些药物的提示肺组织可明显影响这些药物的PK过程。过程。16肺对药物的代谢功能肺对药物的代谢功能肺部灭活率由肺部灭活率由90%降至降至10%每通过一次肺循环每通过一次肺循环60-90%被肺氧化酶灭活被肺氧化酶灭活前列地尔前列地尔传统粉针剂传统粉针剂前列地尔微球制剂前列地尔微球制剂二、呼吸系统疾病二、呼吸系统疾病18二、呼吸系统疾病二、呼吸系统疾病v从生理上分为两类：从生理上分为两类：阻塞性肺病限制性肺疾病。v从解剖学上可分为：从解剖学上可分为：上呼吸道疾病下呼吸道疾病肺间质疾病血管性肺病。v感染性疾病感染性疾病v肺外疾病在呼吸系统的表现。肺外疾病在呼吸系统的表现。阻塞性肺病阻塞性肺病Obstructivelungdiseases)v支气管炎(Bronchitis)v小支气管炎(Bronchiolitis)v肺气肿(Emphysema)v哮喘(Asthma)v慢性阻塞性肺病 Chronic obstructive pulmonary disease(COPD)v支气管扩张(Bronchiectasis)v棉尘症(Byssinosis)v19限制性肺疾病限制性肺疾病(Restrictivelungdiseasesv肺纤维化(Fibrosis)v结节病(Sarcoidosis)v胸腔积液(Pleural effusion)v过敏性肺炎(Hypersensitivity pneumonitis)v石棉肺(Asbestosis)v胸膜炎(Pleurisy)20v感染性肺病感染性肺病(Infectiouslungdiseases)上呼吸道感染(Upper respiratory tract infections)下呼吸道感染(Lower respiratory tract infections or Pneumonia)肺结核(Tuberculosis)v肺间质疾病肺间质疾病(Interstitiallungdiseases)特发性肺纤维化(Idiopathic pulmonary fibrosis,IPF)结节病(Sarcoidosis)尘肺病(Pneumoconiosis)21v血管性肺病血管性肺病(Vascularlungdiseases)肺水肿(Pulmonary edema)肺栓塞(Pulmonary embolism)肺动脉高压(Pulmonary hypertension)v呼吸系统肿瘤呼吸系统肿瘤(Respiratorytumors)肺癌(Lung cancer)2223其它疾病对呼吸系统的影响其它疾病对呼吸系统的影响v影响呼吸中枢功能的疾病影响呼吸中枢功能的疾病脑部病变脑部病变：如脑炎、脑脓疡、脑血管病变、脑外伤、脑肿瘤等疾病，可涉及呼吸中枢而发生障碍。代谢障碍性疾病代谢障碍性疾病：如尿毒症、糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、肝昏迷等疾病，因血氨增高、酸碱水、电失衡等病情，影响中枢呼吸系统功能而引起呼吸障碍。麻醉药物中毒麻醉药物中毒等，可抑制呼吸中枢而发生呼吸障碍。v导致呼吸肌麻痹的疾病导致呼吸肌麻痹的疾病多发性神经炎、急性脊髓炎、肌萎缩侧索硬化多发性神经炎、急性脊髓炎、肌萎缩侧索硬化等疾病所致的呼吸肌麻痹，可影响肺的呼吸动作，发生呼吸障碍，甚至导致呼吸停止。药物所致呼吸肌麻痹药物所致呼吸肌麻痹呼吸系统疾病的临床表现？呼吸系统疾病的临床表现？25Thecommonsymptomofrespiratorysystemdisease呼吸系统疾病的常见病症呼吸系统疾病的常见病症vcough咳咳vphlegm痰痰vasthma喘喘v鼻塞流涕、头晕头痛、咽痛或咽部不适、呼吸困难、胸痛或伴有发热等。phlegm asthmacough26缺氧对缺氧对呼吸外器官及功能的影响呼吸外器官及功能的影响v对脑的影响：中度缺氧即可发生注意力不集中，智力减退，对脑的影响：中度缺氧即可发生注意力不集中，智力减退，定向力障碍；缺氧加重后，那么可有烦躁不安、神志恍惚、定向力障碍；缺氧加重后，那么可有烦躁不安、神志恍惚、谵妄、甚至出现昏迷。谵妄、甚至出现昏迷。v对心的影响：缺氧可致心肌收缩无力与心律不整对心的影响：缺氧可致心肌收缩无力与心律不整。v对肾的影响：长期慢性肾缺氧可导致肾结构和功能异常。对肾的影响：长期慢性肾缺氧可导致肾结构和功能异常。v对肝的影响：低氧血症时，肝细胞极易损伤、坏死和发生对肝的影响：低氧血症时，肝细胞极易损伤、坏死和发生中心小叶纤维化。而发生肝功能异常中心小叶纤维化。而发生肝功能异常v对急性器官功能缺乏综合征对急性器官功能缺乏综合征：严重缺氧阶段，组织功能低：严重缺氧阶段，组织功能低下，病变可涉及心、脑、肝、肾、肠等多个脏器，主要表下，病变可涉及心、脑、肝、肾、肠等多个脏器，主要表现为难以缓解的腹胀；心肌传导束不稳定，易激发心律不现为难以缓解的腹胀；心肌传导束不稳定，易激发心律不齐，长期缺氧可造成心肌纤维化齐，长期缺氧可造成心肌纤维化.。v对水、电解质和酸碱度的影响：缺氧影响细胞能量代谢，对水、电解质和酸碱度的影响：缺氧影响细胞能量代谢，导致乳酸堆积，并由于能量缺乏使细胞钠泵和细胞离子交导致乳酸堆积，并由于能量缺乏使细胞钠泵和细胞离子交换功能受损，因而钠离子透入细胞内，钾离子移向细胞外，换功能受损，因而钠离子透入细胞内，钾离子移向细胞外，造成细胞内水肿和酸中毒，细胞外液高血钾，导致电解质造成细胞内水肿和酸中毒，细胞外液高血钾，导致电解质和酸碱紊乱的加重。和酸碱紊乱的加重。呼吸系统疾病的诊断？呼吸系统疾病的诊断？28呼吸疾病诊断呼吸疾病诊断 v病史、病症、体征病史、病症、体征v实验室和其他检查实验室和其他检查v血液检查血液检查v抗原皮肤试验抗原皮肤试验v痰液检查痰液检查v胸腔积液检查和胸膜活检胸腔积液检查和胸膜活检v影像学检查：影像学检查：v胸部胸部X线检查线检查v胸部胸部CTv胸部磁共振成像胸部磁共振成像v胸部超声检查胸部超声检查v支气管镜、纤支镜病灶肺活检支气管镜、纤支镜病灶肺活检v放射性核素扫描放射性核素扫描v呼吸功能测定呼吸功能测定29三、药源性呼吸系统疾病三、药源性呼吸系统疾病v药药物物进进入入肺肺脏脏除除发发挥挥正正常常药药理理作作用用外外，在在某某些些情情况况下下，还还可可因因毒毒性性作作用用、变变态态反反响响、代代谢谢异异常常等等导导致致多多种种肺肺损损害，肺脏是药物损害的主要靶器官之一。害，肺脏是药物损害的主要靶器官之一。v但但凡凡由由药药物物所所致致的的肺肺损损害害统统称称为为药药源源性性肺肺疾疾病病drug drug induced lung diseaseinduced lung disease或简称或简称“药物肺。药物肺。v研研究究显显示示，因因药药物物ADRADR而而住住院院的的患患者者中中，涉涉及及呼呼吸吸系系统统的为的为3%3%；在危及生命的；在危及生命的ADRsADRs中，涉及呼吸系统的为中，涉及呼吸系统的为12%12%。30三、药源性呼吸系统疾病三、药源性呼吸系统疾病v药源性呼吸系统疾病的病症不典型，常见咳嗽、药源性呼吸系统疾病的病症不典型，常见咳嗽、哮喘、呼吸困难、胸痛、咯血、肺功能改变哮喘、呼吸困难、胸痛、咯血、肺功能改变等。等。v肺功能试验、胸部肺功能试验、胸部X线检查等通常无典型特征。线检查等通常无典型特征。31常见药源性呼吸系统疾病常见药源性呼吸系统疾病v1.药源性哮喘药源性哮喘v2.2.药源性肺炎和肺纤维化药源性肺炎和肺纤维化v3.药源性肺水肿药源性肺水肿v4.4.药源性咳嗽药源性咳嗽v5.5.药源性咯血药源性咯血v6.6.药源性呼吸抑制与衰竭药源性呼吸抑制与衰竭321.1.药源性哮喘药源性哮喘 哮喘哮喘-Definition哮喘哮喘asthma是由嗜酸性粒细胞、肥大是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症气道慢性炎症。这种气道炎症使易感者。这种气道炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反响性，并可对各种激发因子具有气道高反响性，并可引起气道缩窄，表现为反复发作性喘息、引起气道缩窄，表现为反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽等病症，常在夜间呼吸困难、胸闷或咳嗽等病症，常在夜间和和(或或)清晨发作、加剧，多数患者可经治清晨发作、加剧，多数患者可经治疗或自行缓解。疗或自行缓解。又称支气管哮喘又称支气管哮喘bronchial asthma：是：是以气管以气管-支气管树对多种刺激反响性增高支气管树对多种刺激反响性增高为特点的慢性气道炎症。为特点的慢性气道炎症。33哮喘哮喘-Symptomsv喘息和呼吸困难是哮喘典型病症喘息和呼吸困难是哮喘典型病症v一般而言，哮喘的喘息和呼吸困难发作往往较突然，呼一般而言，哮喘的喘息和呼吸困难发作往往较突然，呼吸困难表现为吸气时间短，呼气时间长，患者感到呼气费力。在吸困难表现为吸气时间短，呼气时间长，患者感到呼气费力。在感到呼吸费力的同时，许多哮喘患者可听到来自胸部的喘鸣音。感到呼吸费力的同时，许多哮喘患者可听到来自胸部的喘鸣音。喘息和呼吸困难说明患者发生了气道水肿或痉挛。喘息和呼吸困难说明患者发生了气道水肿或痉挛。v咳嗽是哮喘的常见病症，干咳常是哮喘的前兆咳嗽是哮喘的常见病症，干咳常是哮喘的前兆v有些患者哮喘发作时，以刺激性干咳为主，而无明显喘息，有些患者哮喘发作时，以刺激性干咳为主，而无明显喘息，被称为被称为“咳嗽变异性哮喘，易被漏诊或被误诊。假设感冒后咳咳嗽变异性哮喘，易被漏诊或被误诊。假设感冒后咳嗽超过一个月，应及时就医，以排除此类哮喘的可能。嗽超过一个月，应及时就医，以排除此类哮喘的可能。v哮喘发作期间，患者可感觉胸闷和胸部发紧。哮喘发作期间，患者可感觉胸闷和胸部发紧。v如果胸痛突然发生，可能是哮喘导致了严重的并发症如气胸等。如果胸痛突然发生，可能是哮喘导致了严重的并发症如气胸等。34哮喘哮喘-typesv慢性支气管炎哮喘，病人除有慢性支气管炎的病症长期咳嗽、咳痰慢性支气管炎哮喘，病人除有慢性支气管炎的病症长期咳嗽、咳痰外，还伴有明显的喘息，并多在呼吸道感染时加重。外，还伴有明显的喘息，并多在呼吸道感染时加重。v过敏性哮喘：特异性变态反响是哮喘开展过程中最重要的独立危险因过敏性哮喘：特异性变态反响是哮喘开展过程中最重要的独立危险因素，约素，约70%左右哮喘与过敏症有关。左右哮喘与过敏症有关。v药物性哮喘药物性哮喘v咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘v心源性哮喘：由心脏疾病所引起的哮喘。最为严重的哮喘是由于左心心源性哮喘：由心脏疾病所引起的哮喘。最为严重的哮喘是由于左心衰竭衰竭,引起肺血管外液体过度增多引起肺血管外液体过度增多,渗入肺泡而产生。临床表现为呼渗入肺泡而产生。临床表现为呼吸困难、紫绀、咳嗽、咳白色或粉红色泡沫痰。吸困难、紫绀、咳嗽、咳白色或粉红色泡沫痰。v运动性哮喘运动性哮喘：v老年性哮喘、儿童哮喘、慢性哮喘等老年性哮喘、儿童哮喘、慢性哮喘等35哮喘哮喘-Epidemiologyvmorbidity1%13%，mortalityv遗传性遗传性v半数半数10岁前发病岁前发病v与过敏性鼻炎、荨麻疹同在与过敏性鼻炎、荨麻疹同在v全球为之努力全球为之努力36哮喘哮喘-Etiology1.1.遗传因素：遗传因素：遗传性遗传性IgAIgA低下过敏体质低下过敏体质有哮喘的家族发病率高有哮喘的家族发病率高有过敏史的人群发病率高有过敏史的人群发病率高植物神经功能紊乱：迷走神经功能增强植物神经功能紊乱：迷走神经功能增强-肾上腺受体功能抑制肾上腺受体功能抑制37哮喘哮喘-Etiologyv2.2.激发因素激发因素v吸入物：花粉、霉菌、皮毛、工业粉尘、气体等。吸入物：花粉、霉菌、皮毛、工业粉尘、气体等。其中吸入工业粉尘引起者为职业性哮喘，脱离该工其中吸入工业粉尘引起者为职业性哮喘，脱离该工作环境将缓解。作环境将缓解。v呼吸道感染：细菌、病毒等，尤其是霉菌呼吸道感染：细菌、病毒等，尤其是霉菌-农民肺。农民肺。v药物：如阿司匹林综合征阿司匹林性哮喘药物：如阿司匹林综合征阿司匹林性哮喘v食物：鸡蛋、牛奶、鱼、巧克力等。食物：鸡蛋、牛奶、鱼、巧克力等。v精神因素：在哮喘发作根底上引起。如对某种花过精神因素：在哮喘发作根底上引起。如对某种花过敏，看见类似的纸花也过敏，儿童要挟父母到达某敏，看见类似的纸花也过敏，儿童要挟父母到达某种目的，可强迫哮喘发作。种目的，可强迫哮喘发作。v内分泌：儿童期发病，青春期不发。月经期发病，内分泌：儿童期发病，青春期不发。月经期发病，月经完了好了。妊娠期哮喘可明显好转等。月经完了好了。妊娠期哮喘可明显好转等。v运动、疲劳过度、说话太多等，与气道水分丧失、运动、疲劳过度、说话太多等，与气道水分丧失、粘膜枯燥，刺激感受器有关。粘膜枯燥，刺激感受器有关。v气候变化气候变化38哮喘发病哮喘发病机制示意图机制示意图炎症细胞、炎症介质、细胞因子的相互作用遗传因素激发因素神经调节失衡以及气道平滑肌功能异常气道炎症气道高反响性支气管哮喘平滑肌痉挛39The cause and mechanism of asthma支气管哮喘的病因和发病机制支气管哮喘的病因和发病机制Allergic factor (过敏因素过敏因素):过敏原花粉、过敏原花粉、粉尘、动物毛皮等粉尘、动物毛皮等 初吸初吸体内产生较多体内产生较多IgE 支气管平滑肌痉挛，支气管平滑肌痉挛，致敏致敏 哮鸣音哮鸣音肥大肥大C、嗜碱性嗜碱性C 血管扩张血管扩张 脱颗粒脱颗粒 粘膜充血粘膜充血致敏物质致敏物质 支气管壁上嗜酸性粒支气管壁上嗜酸性粒组胺、组胺、PG等等 细胞浸润细胞浸润 腺体分泌，痰液增加腺体分泌，痰液增加 40The cause and mechanism of asthma支气管哮喘的病因和发病机制支气管哮喘的病因和发病机制Nervous factor (神经因素神经因素):1.交感交感N兴奋兴奋 2.迷走迷走N兴奋兴奋 刺激刺激 刺激刺激 肥大肥大C膜上的膜上的-R 肥大肥大C膜上的膜上的M-R (一一)(+)环磷腺苷环磷腺苷 致敏物质释放致敏物质释放 环磷鸟苷环磷鸟苷 cAMP )(cGMP)支气管平滑肌支气管平滑肌 松弛松弛 收缩收缩411.1.药源性哮喘药源性哮喘v无哮喘病史的患者应用某些药物引起哮喘，无哮喘病史的患者应用某些药物引起哮喘，或有哮喘患者因应用某些药物，诱发哮喘或有哮喘患者因应用某些药物，诱发哮喘发作或使哮喘加剧，统称为药源性哮喘发作或使哮喘加剧，统称为药源性哮喘Drug-inducedasthma。v临床上以明确的用药史、哮喘发作、停药临床上以明确的用药史、哮喘发作、停药后缓解，再次用药时再发为特征。后缓解，再次用药时再发为特征。421.1.药源性哮喘药源性哮喘【临床表现临床表现】v临床表现的共同特征是临床表现的共同特征是:一般在用药后一般在用药后5-45min发生咽部发生咽部瘙痒、咳嗽、胸闷、气促、口唇发绀和喘息。瘙痒、咳嗽、胸闷、气促、口唇发绀和喘息。v体检体检：呼吸加快，心率加快，体温大多正常，两肺布满哮：呼吸加快，心率加快，体温大多正常，两肺布满哮喘音。再次用药时，发作时间提前。喘音。再次用药时，发作时间提前。v有哮喘史者：有哮喘史者：用药后哮喘发作较前重，甚至出现哮喘持续用药后哮喘发作较前重，甚至出现哮喘持续状态。应用原先的抗喘药物，效果不明显。状态。应用原先的抗喘药物，效果不明显。431.1.药源性哮喘药源性哮喘【致病机理】：药物引起的哮喘发病机制复杂，目前主致病机理】：药物引起的哮喘发病机制复杂，目前主要有以下几种学说：要有以下几种学说：I型速发超敏反响学说型速发超敏反响学说:某些药物进入机体后，刺激某些药物进入机体后，刺激B淋淋巴细胞产生巴细胞产生IgE，IgE吸附在组织中的肥大细胞和血液中吸附在组织中的肥大细胞和血液中嗜碱性粒细胞外表，使机体致敏。当机体再次接触这些嗜碱性粒细胞外表，使机体致敏。当机体再次接触这些药物时，就与细胞外表的药物时，就与细胞外表的IgE特异性结合，形成复合物，特异性结合，形成复合物，激活肥大细胞和嗜碱性粒细胞使之脱颗粒，从而释放组激活肥大细胞和嗜碱性粒细胞使之脱颗粒，从而释放组胺、缓激肽胺、缓激肽、白三烯等，这些过敏介质引起支气管毛细、白三烯等，这些过敏介质引起支气管毛细血管扩张，血管通透性增加，支气管粘膜充血水肿，支血管扩张，血管通透性增加，支气管粘膜充血水肿，支气管平滑肌痉挛，导致哮喘发作。气管平滑肌痉挛，导致哮喘发作。其特点是：反响迅速、强烈，有明显的个体差异。其特点是：反响迅速、强烈，有明显的个体差异。常见药物：抗生素、含碘药物、麻醉药及中草药等。常见药物：抗生素、含碘药物、麻醉药及中草药等。441.1.药源性哮喘药源性哮喘【致病机理】致病机理】抑制环氧化酶抑制环氧化酶前列腺素学说前列腺素学说45花生四烯酸的代谢花生四烯酸的代谢磷脂花生四烯酸磷脂酶 内过氧化物PGG2，PGH2环氧化酶白三烯PGI2TXA2 前列环素合成酶TXA2合成酶 脂质氧化酶阿斯匹林平滑肌收缩，渗出及炎症反响46白三烯在哮喘发病中的生物学作用白三烯在哮喘发病中的生物学作用 Hay DWP.Chest 1997;111:35S-45S气道平滑肌气道平滑肌炎症细胞炎症细胞(例如肥大细胞例如肥大细胞,嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞)气道上皮气道上皮感觉神经感觉神经(C-(C-纤维纤维)半胱氨酰白三烯半胱氨酰白三烯水肿水肿血管血管粘液分泌增加粘液分泌增加降低纤毛转运降低纤毛转运嗜酸粒细胞流入气道嗜酸粒细胞流入气道释放阳离子蛋白释放阳离子蛋白,损伤上皮细胞损伤上皮细胞收缩收缩 和增殖和增殖 471.1.药源性哮喘药源性哮喘【致病机理致病机理】v正常药理作用：正常药理作用：应用心得安等应用心得安等-受体阻断类药物可受体阻断类药物可能导致哮喘剧烈发作，其机制是心得安的正常药理作能导致哮喘剧烈发作，其机制是心得安的正常药理作用阻断用阻断-受体本身就可以诱发哮喘。受体本身就可以诱发哮喘。v局部刺激作用局部刺激作用:吸入或雾化吸入的某些药物微粒，吸入或雾化吸入的某些药物微粒，能刺激支气管粘膜的神经末梢，反射性引起支气管痉能刺激支气管粘膜的神经末梢，反射性引起支气管痉挛，导致哮喘。常见药物如色甘酸钠粉末、痰易净、挛，导致哮喘。常见药物如色甘酸钠粉末、痰易净、多粘菌素多粘菌素B雾化吸入剂等。雾化吸入剂等。481.1.药源性哮喘药源性哮喘【致病机理】致病机理】cAMP过多所致的负反响过多所致的负反响:受体冲动剂可使细胞受体冲动剂可使细胞内内cAMP增多，超过一定水平时可反响性抑制增多，超过一定水平时可反响性抑制cAMP，即出现，即出现“反向调节反向调节(downregulation)。受体冲动剂使用时间越长或剂量越大，这种负反受体冲动剂使用时间越长或剂量越大，这种负反响就越强，最终导致哮喘加重。响就越强，最终导致哮喘加重。补体活化学说：泛影葡胺等碘造影剂可以在体外激补体活化学说：泛影葡胺等碘造影剂可以在体外激活少数患者的补体系统。其机制是含碘造影剂可引活少数患者的补体系统。其机制是含碘造影剂可引起血管内皮细胞损伤，从而引起起血管内皮细胞损伤，从而引起因子活化，造成因子活化，造成凝血血块溶解，补体激活系统启动，释放过敏反响凝血血块溶解，补体激活系统启动，释放过敏反响毒素，使嗜碱粒细胞、肥大细胞脱颗粒，释放组胺，毒素，使嗜碱粒细胞、肥大细胞脱颗粒，释放组胺，造成气道平滑肌痉挛，粘膜肿胀，血管通透性增高造成气道平滑肌痉挛，粘膜肿胀，血管通透性增高而引起哮喘。而引起哮喘。1.1.药源性哮喘药源性哮喘v【致病机理】致病机理】v7乙酰化理论：某些药物可使体内蛋白质发生乙酰化理论：某些药物可使体内蛋白质发生乙酰化成为变性蛋白，机体对于这种变性蛋白可乙酰化成为变性蛋白，机体对于这种变性蛋白可产生抗体，从而引起变态反响。产生抗体，从而引起变态反响。v8结构相似学说：许多可诱发哮喘的药物都有结构相似学说：许多可诱发哮喘的药物都有类似的苯环结构，当这些药物经血液循环到达肺类似的苯环结构，当这些药物经血液循环到达肺脏时可以引起支气管痉挛。脏时可以引起支气管痉挛。v总之：药物所致支气管哮喘的发病机制尚未完全总之：药物所致支气管哮喘的发病机制尚未完全说明说明,主要与过敏反响、药理作用和直接刺激三方主要与过敏反响、药理作用和直接刺激三方面有关。面有关。49501.1.药源性哮喘药源性哮喘【致病药物】：致病药物】：解热镇痛药解热镇痛药某些患者应用阿司匹林或其他解热镇痛药后，数分钟至数某些患者应用阿司匹林或其他解热镇痛药后，数分钟至数小时可诱发严重的哮喘发作，称之谓阿司匹林哮喘小时可诱发严重的哮喘发作，称之谓阿司匹林哮喘aspirin-inducedasthma，亦称解热镇痛药哮喘，亦称解热镇痛药哮喘antipyreticanalgesics-inducedasthma。此类哮喘于正常人和哮喘患者均可发生，多见于此类哮喘于正常人和哮喘患者均可发生，多见于3050岁的岁的成年女性，一般在服药后成年女性，一般在服药后30min左右发作。左右发作。表现：大汗淋漓、端坐呼吸、唇指青紫，伴流涕、鼻痒、表现：大汗淋漓、端坐呼吸、唇指青紫，伴流涕、鼻痒、结膜充血、周身瘙痒、荨麻疹等，一般持续结膜充血、周身瘙痒、荨麻疹等，一般持续1小时至小时至1天天左右，严重者可出现休克或窒息致死。左右，严重者可出现休克或窒息致死。解热镇痛药引起的哮喘约占哮喘病人总数解热镇痛药引起的哮喘约占哮喘病人总数2.3%-20%。阿司。阿司匹林引起的过敏反响中以哮喘为最多见，约占匹林引起的过敏反响中以哮喘为最多见，约占2/3。511.1.药源性哮喘药源性哮喘【致病药物致病药物】：解热镇痛药解热镇痛药v其发生机制与抑制前列腺素的合成有关。其发生机制与抑制前列腺素的合成有关。v可引起阿司匹林哮喘的药物有可引起阿司匹林哮喘的药物有：阿司匹林、对乙酰氨：阿司匹林、对乙酰氨基酚、氨基比林、吲哚美辛、布落芬、双氯灭痛基酚、氨基比林、吲哚美辛、布落芬、双氯灭痛、萘、萘普生、安乃近、非那西丁等。普生、安乃近、非那西丁等。v确诊：确诊：主要靠口服阿司匹林或静注消炎痛进行激发试主要靠口服阿司匹林或静注消炎痛进行激发试验，但有危险性。验，但有危险性。v报道：报道：服服1片阿司匹林或使用片阿司匹林或使用1粒消炎痛栓剂引起死亡粒消炎痛栓剂引起死亡者。因此，激发试验不宜轻易进行。者。因此，激发试验不宜轻易进行。521.1.药源性哮喘药源性哮喘【致病药物】：致病药物】：抗菌药物抗菌药物多种抗生素使用后都可引起过敏反响，哮喘是这多种抗生素使用后都可引起过敏反响，哮喘是这类反响中最常见的一种。类反响中最常见的一种。青霉素类是药物引起过敏的最常见的抗生素。青霉素类是药物引起过敏的最常见的抗生素。其它能引起哮喘的抗生素有：地美环素、去甲金其它能引起哮喘的抗生素有：地美环素、去甲金霉素、红霉素、新霉素、链霉素、氯霉素、林霉素、红霉素、新霉素、链霉素、氯霉素、林可霉素、磷霉素钠、利福平、两性霉素可霉素、磷霉素钠、利福平、两性霉素B、痢特、痢特灵、复方磺胺甲基异恶唑、环丙沙星、诺氟沙灵、复方磺胺甲基异恶唑、环丙沙星、诺氟沙星、呋喃妥因等。星、呋喃妥因等。呋喃妥因：是最易引起肺部病变的药物，可有急呋喃妥因：是最易引起肺部病变的药物，可有急性或慢性的肺部综合征，也可引起单纯的支气性或慢性的肺部综合征，也可引起单纯的支气管痉挛。管痉挛。53案案 例例v范某，男，范某，男，2岁，因发热岁，因发热4天抽搐天抽搐1天入院。无喘息和天入院。无喘息和药物过敏史，诊断为败血征。血培养为金葡菌。用药物过敏史，诊断为败血征。血培养为金葡菌。用头头孢唑啉钠孢唑啉钠1g/d静滴，静滴，第二天第二天药物滴完后突然出现喘息、药物滴完后突然出现喘息、呼吸困难，两肺布满哮鸣音，伴结膜充血水肿，周身呼吸困难，两肺布满哮鸣音，伴结膜充血水肿，周身出红色斑丘疹，渐呈大疱性表皮松解萎缩型皮疹，改出红色斑丘疹，渐呈大疱性表皮松解萎缩型皮疹，改用其他抗生素及用其他抗生素及Dex静滴，静滴，4小时后哮喘减轻，第小时后哮喘减轻，第2天天喘息消失。喘息消失。541.1.药源性哮喘药源性哮喘【致病药物】：致病药物】：-受体阻断药受体阻断药支气管的支气管的-受体受体70%为为2受体、受体、30%为为1受体。受体。普萘洛尔心得安阻滞支气管平滑肌普萘洛尔心得安阻滞支气管平滑肌2受体，使受体，使支气管平滑肌收缩或痉挛，引起哮喘或原有呼吸支气管平滑肌收缩或痉挛，引起哮喘或原有呼吸困难加重。困难加重。已有哮喘的患者，对已有哮喘的患者，对-肾上腺素受体拮抗剂更为敏肾上腺素受体拮抗剂更为敏感，应用心得安可使哮喘严重恶化，甚至危及生感，应用心得安可使哮喘严重恶化，甚至危及生命。命。有报道患哮喘者甚至使用噻吗洛尔作为眼药水治疗有报道患哮喘者甚至使用噻吗洛尔作为眼药水治疗青光眼，也能够激发严重的哮喘。青光眼，也能够激发严重的哮喘。抗胆碱药和色甘酸钠能防止心得安引起的支气管收抗胆碱药和色甘酸钠能防止心得安引起的支气管收缩。缩。551.1.药源性哮喘药源性哮喘【致病药物】：平喘药致病药物】：平喘药-受体冲动药：少数病人过量吸入异丙受体冲动药：少数病人过量吸入异丙肾上腺素可出现哮喘加重，或者在常用肾上腺素可出现哮喘加重，或者在常用剂量下使哮喘病症加剧，被称为剂量下使哮喘病症加剧，被称为“矛盾矛盾性支气管治疗反响，机理不清。性支气管治疗反响，机理不清。色甘酸钠色甘酸钠色甘酸钠吸入剂是第一个用于色甘酸钠吸入剂是第一个用于预防哮喘的药物，一般是平安的。但偶预防哮喘的药物，一般是平安的。但偶尔可引起严重的支气管哮喘，伴荨麻疹，尔可引起严重的支气管哮喘，伴荨麻疹，血管神经性水肿和阵发性咳嗽。其原因血管神经性水肿和阵发性咳嗽。其原因是支气管哮喘患者的气道通常处于高反是支气管哮喘患者的气道通常处于高反响状态，色甘酸钠粉末刺激呼吸道局部响状态，色甘酸钠粉末刺激呼吸道局部致喘。致喘。561.1.药源性哮喘药源性哮喘【致病药物】：平喘药致病药物】：平喘药肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素可治疗哮肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素可治疗哮喘和抗过敏。喘和抗过敏。某患者因急性支气管炎，给予抗炎、对症处某患者因急性支气管炎，给予抗炎、对症处理，用理，用Dex后后5min，患者感胸闷，继之呼，患者感胸闷，继之呼吸困难，双肺布满哮鸣音，立即给予其它吸困难，双肺布满哮鸣音，立即给予其它抗过敏及平喘治疗，抗过敏及平喘治疗，10min后病症缓解，后病症缓解，2d后病症消失。再次给药时，又出现哮喘后病症消失。再次给药时，又出现哮喘病症。病症。一例一例65岁女性患者，无论用氢化可的松或地岁女性患者，无论用氢化可的松或地塞米松，均出现呼吸困难，喘息加重，被塞米松，均出现呼吸困难，喘息加重，被迫停药。迫停药。571.1.药源性哮喘药源性哮喘【致病药物】：含碘药物致病药物】：含碘药物含碘药物致哮喘最常见于造影剂含碘药物致哮喘最常见于造影剂。尤其是原有支。尤其是原有支气管哮喘的患者，注射少至气管哮喘的患者，注射少至0.51.0ml的造影的造影剂就可引起严重的哮喘发作，甚至有因碘过敏剂就可引起严重的哮喘发作，甚至有因碘过敏伴气道梗阻致死者。伴气道梗阻致死者。任何一种造影剂都可能引起哮喘，以含甲基葡胺任何一种造影剂都可能引起哮喘，以含甲基葡胺的造影剂胆影葡胺致哮喘发生率最高，这的造影剂胆影葡胺致哮喘发生率最高，这种哮喘可持续数天。种哮喘可持续数天。581.1.药源性哮喘药源性哮喘【致病药物】：含碘药物致病药物】：含碘药物胺碘酮是目前广泛用于治疗心律失常的药物，偶胺碘酮是目前广泛用于治疗心律失常的药物，偶可引起哮喘。可引起哮喘。一例无哮喘史的风心病伴房颤患者，服胺碘酮一例无哮喘史的风心病伴房颤患者，服胺碘酮0.2g，1日日3次，次，7天后出现支气管哮喘，停药天后出现支气管哮喘，停药后哮喘病症逐渐消失。后哮喘病症逐渐消失。3周后误服周后误服10%碘化钾碘化钾再次引起哮喘，才意识到患者对胺碘酮中的碘再次引起哮喘，才意识到患者对胺碘酮中的碘过敏。过敏。591.1.药源性哮喘药源性哮喘【致病药物】：麻醉剂和骨骼肌松驰剂致病药物】：麻醉剂和骨骼肌松驰剂麻醉剂：在英国，每年因麻醉剂过敏导致死亡的麻醉剂：在英国，每年因麻醉剂过敏导致死亡的患者约有患者约有100例，其中例，其中50%是由支气管痉挛所是由支气管痉挛所致。致。硫喷妥钠硫喷妥钠ThiopentalSodium作诱导麻醉时作诱导麻醉时能够引起过敏反响，通常发作迅速，偶尔会延能够引起过敏反响，通常发作迅速，偶尔会延迟到迟到1小时。随着循环衰竭或者完全的气道阻塞小时。随着循环衰竭或者完全的气道阻塞可导致病人死亡。可导致病人死亡。氯胺酮、利多卡因、可卡因、普鲁卡因也能诱发氯胺酮、利多卡因、可卡因、普鲁卡因也能诱发哮喘。哮喘。601.1.药源性哮喘药源性哮喘【致病药物】：麻醉剂和骨骼肌松驰剂致病药物】：麻醉剂和骨骼肌松驰剂肌松药：肌松剂如琥珀胆碱、筒箭毒、泮库溴铵、肌松药：肌松剂如琥珀胆碱、筒箭毒、泮库溴铵、阿库氯铵、维库溴铵和阿曲库铵等，静脉注射阿库氯铵、维库溴铵和阿曲库铵等，静脉注射给药后均可引起过敏反响，引起明显的支气管给药后均可引起过敏反响，引起明显的支气管收缩。以琥珀胆碱最为常见。收缩。以琥珀胆碱最为常见。最易发生的是妇女、具特异质或哮喘史者。最易发生的是妇女、具特异质或哮喘史者。有有50%的患者对不同的肌肉松驰剂存在交叉过敏。的患者对不同的肌肉松驰剂存在交叉过敏。611.1.药源性哮喘药源性哮喘【致病药物致病药物】：H2受体拮抗剂受体拮抗剂v哮喘患者哮喘患者H2受体呈功能低下状态。受体呈功能低下状态。v西咪替丁西咪替丁是是H2受体阻滞剂，可使血中受体阻滞剂，可使血中cAMP降降低，从而可诱发、加重哮喘。低，从而可诱发、加重哮喘。v服用或吸入服用或吸入雷尼替丁粉雷尼替丁粉可致过敏性哮喘。可致过敏性哮喘。621.1.药源性哮喘药源性哮喘【致病药物】：胆碱能神经受体冲动剂致病药物】：胆碱能神经受体冲动剂据报道，青光眼病人应用毛果芸香碱，可引据报道，青光眼病人应用毛果芸香碱，可引起哮喘加重。起哮喘加重。用于支气管激发试验的醋甲胆碱偶尔也能意用于支气管激发试验的醋甲胆碱偶尔也能意外引起严重的支气管收缩，甚至可以使非外引起严重的支气管收缩，甚至可以使非哮喘病人发生哮喘。哮喘病人发生哮喘。新斯的明和吡斯的明新斯的明和吡斯的明Pyridostigmine：用于治疗重症肌无力时可能加重哮喘。用于治疗重症肌无力时可能加重哮喘。631.1.药源性哮喘药源性哮喘【致病药物】：血管紧张素转换酶抑制剂致病药物】：血管紧张素转换酶抑制剂ACEI国外文献报道，哮喘是国外文献报道，哮喘是ACEI使用中罕见的严重不使用中罕见的严重不良反响。良反响。研究发现约半数以上的患者，哮喘病症在使用研究发现约半数以上的患者，哮喘病症在使用ACEI后后2周内出现，并且大多数患者伴有其他周内出现，并且大多数患者伴有其他不良反响，如咳嗽、鼻炎、血管性水肿或其他皮不良反响，如咳嗽、鼻炎、血管性水肿或其他皮肤反响，需要停用肤反响，需要停用ACEI。641.1.药源性哮喘药源性哮喘【致病药物】：其它致哮喘的药物致病药物】：其它致哮喘的药物右旋糖酐铁右旋糖酐铁Iron-dextran制剂注射给药可以引制剂注射给药可以引起过敏反响。分子量较大的右旋糖酐起过敏反响。分子量较大的右旋糖酐-70比右旋糖比右旋糖酐酐-40的过敏反响发生率要高。的过敏反响发生率要高。吗啡：非胃肠道给药常引起支气管痉挛，并且在皮吗啡：非胃肠道给药常引起支气管痉挛，并且在皮内给药时显示能释放组胺。内给药时显示能释放组胺。海洛因、哌替啶、二氢埃托啡亦可引起支气管哮喘。海洛因、哌替啶、二氢埃托啡亦可引起支气管哮喘。马普替林、甲氧氯普胺胃复安、多潘立酮、牛马普替林、甲氧氯普胺胃复安、多潘立酮、牛黄解毒丸、消咳喘、甘露醇等均可引起哮喘。黄解毒丸、消咳喘、甘露醇等均可引起哮喘。651.1.药源性哮喘药源性哮喘【防治措施【防治措施】：】：详细询问药物过敏史和哮喘史，必要时作抗详细询问药物过敏史和哮喘史，必要时作抗原皮肤试验原皮肤试验哮喘患者治疗中假设病情加重，要想到有药哮喘患者治疗中假设病情加重，要想到有药源性哮喘的可能。源性哮喘的可能。禁用可能诱发哮喘的药物。必须应用时，用禁用可能诱发哮喘的药物。必须应用时，用前要采取有力的预防措施：前要采取有力的预防措施：对于过敏体质、哮喘或既往有碘过敏史者，对于过敏体质、哮喘或既往有碘过敏史者，应慎用含碘造影剂，如过敏试验阳性又必应慎用含碘造影剂，如过敏试验阳性又必须应用时，可在造影前须应用时，可在造影前18小时开始，每小时开始，每6小小时服强的松时服强的松50mg，并于造影前，并于造影前1小时肌注小时肌注苯海拉明苯海拉明50mg或地塞米松或地塞米松510mg。66炎症在哮喘中的重要性气道炎症气道炎症气道高反应性气道高反应性气道阻塞气道阻塞哮喘哮喘触发因素触发因素哮喘发生哮喘发生的危险因素的危险因素哮喘哮喘症状症状AAAAI Pediatric Asthma:Promoting Best Practice Guide for Managing Asthma in Children67气道炎症气道炎症气道高反响性气道高反响性气道高反响性气道高反响性哮喘病症哮喘病症控制控制药物触发因素控制控制Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006哮喘治疗的目标哮喘治疗的目标68 解痉、抗炎解痉、抗炎 -哮哮喘治疗两喘治疗两要素要素解 痉抗 炎69肾上腺素受体冲动药肾上腺素受体冲动药茶碱类茶碱类M M胆碱受体阻断药胆碱受体阻断药肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肥大细胞膜稳定药肥大细胞膜稳定药炎症介质抑制剂炎症介质抑制剂支支气气管管舒舒张张药药抗抗炎炎药药70 非选择性非选择性受体冲动药受体冲动药异丙肾上腺素异丙肾上腺素(isoprenaline)肾上腺素肾上腺素(adrenaline)麻黄碱麻黄碱(ephedrine)选择性选择性2受体冲动药受体冲动药沙丁胺醇沙丁胺醇(salbutamol)特布他林特布他林(terbutaline)克仑特罗克仑特罗(clenbuterol)福莫特罗福莫特罗formoterol肾上腺素受体冲动药肾上腺素受体冲动药711.relaxbronchus2.exciteheart3.diurese (一一)(+)(+)4.excitecentralnervous5.relaxsmoothmuscleofgallchannel (+)(一一)The sketch map of effect The sketch map of effect 氨茶碱作用示氨茶碱作用示意图意图72白三烯调节剂的作用降低气道的炎症反响减少哮喘的发作改善肺功能减少哮喘病症一定的支气管扩张作用Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 200673哮喘教育 环境控制缓释茶碱缓释茶碱低剂量低剂量ICS加白三烯调节剂加白三烯调节剂抗抗IgE治疗治疗白三烯调节剂白三烯调节剂中中/高剂量高剂量ICS白三烯调节剂白三烯调节剂受体拮抗剂或受体拮抗剂或合成抑制剂合成抑制剂口服糖皮质激素口服糖皮质激素(最小剂量最小剂量)中中/高剂量高剂量ICS加长效加长效2-冲动冲动剂剂低剂量低剂量ICS加长效加长效2冲动剂冲动剂低剂量低剂量吸入性糖皮质吸入性糖皮质激素激素(ICS)加用一种加用一种或多种或多种加用一种加用一种或多种或多种选择一种选择一种选择一种选择一种可选择可选择控制药物控制药物按需使用速效按需使用速效2-冲动剂冲动剂按需使用按需使用速效速效2-冲动冲动剂剂第一步第一步第二步第二步第三步第三步第四步第四步第五步第五步增加增加降低降低Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006低剂量低剂量ICS加缓释茶碱加缓释茶碱白三烯调节剂在哮喘治疗中的新地位白三烯调节剂在哮喘治疗中的新地位741.1.药源性哮喘药源性哮喘【治疗原那么【治疗原那么】：】：一旦诊断药物引起哮喘，立即停用可疑的致喘药物。一旦诊断药物引起哮喘，立即停用可疑的致喘药物。积极进行对症治疗，保持呼吸道畅通，及时吸氧、积极进行对症治疗，保持呼吸道畅通，及时吸氧、吸痰，根据病情选用抗组织胺药静滴大剂量肾上吸痰，根据病情选用抗组织胺药静滴大剂量肾上腺皮质激素和或应用支气管扩张剂。腺皮质激素和或应用支气管扩张剂。特别严重的病例做气管切开或气管插管，以正压给特别严重的病例做气管切开或气管插管，以正压给氧，并送入监护病房抢救。氧，并送入监护病房抢救。肾上腺皮质激素所致哮喘，宜选用其他抗过敏药物肾上腺皮质激素所致哮喘，宜选用其他抗过敏药物治疗。治疗。治疗心得安类药物所致哮喘时，往往需要较大剂量治疗心得安类药物所致哮喘时，往往需要较大剂量的的2受体兴奋剂如异丙基肾上腺素、舒喘灵才能受体兴奋剂如异丙基肾上腺素、舒喘灵才能缓解。缓解。752.2.药源性肺炎药源性肺炎(Drug induced pneumonia)v随着新药的不断问世，药源性肺炎的发随着新药的不断问世，药源性肺炎的发病率也在增加。据统计，药源性肺炎占病率也在增加。据统计，药源性肺炎占药源性疾病的药源性疾病的4.1%7.3%。76概述概述 GeneralGeneral What is pneumonia?终末气道、肺泡腔和肺间质的炎症。终末气道、肺泡腔和肺间质的炎症。Pneumonia is an inflammation of the distal lung:terminal airways,alveolar spaces and interstitium.77 Epidemiology vhigh morbidityvhigh mortality 第五位，v为60岁以上患者常见死因的第四位。v在70岁以上患者，细菌性肺炎的病死率为39%。78药源性肺炎药源性肺炎v药物性肺炎包括：药物性肺炎包括：间质性肺炎间质性肺炎过敏性肺炎过敏性肺炎系统性红斑狼疮肺炎系统性红斑狼疮肺炎吸入性肺炎吸入性肺炎药物诱发的肺部感染药物诱发的肺部感染79间质性肺疾病间质性肺疾病v间质性肺疾病Interstitial lung disease，ILD是一组以肺间质弥漫性渗出、浸润和或纤维化为主的病变，常累及肺泡壁上皮细胞和毛细血管内皮细胞，有时累及小气道和小血管，具有相似临床表现、X线胸片改变及肺功能损害的异质性疾病的总称。v弥漫性肺间质纤维化：是由多种原因引起的肺间质的炎症性疾病，也可累及肺泡上皮细泡及肺血管。v临床表现：起病隐匿，进行性加重。表现为进行性气急，干咳少痰或少量白粘痰，晚期出现以低氧血证为主的呼吸衰竭。查体可见胸廓呼吸运动减弱，双肺可闻及细湿罗音。有不同程度紫绀和杵状指。晚期可出现右心衰体征。80肺纤维化肺纤维化81药源性间质性肺炎药源性间质性肺炎v药源性药源性肺泡炎、弥慢性间质性肺炎肺泡炎、弥慢性间质性肺炎及及肺纤维化肺纤维化是密切相关的。许多药是密切相关的。许多药物可引起肺泡炎，几乎所有引起肺泡炎的药物都能导致肺纤维化。物可引起肺泡炎，几乎所有引起肺泡炎的药物都能导致肺纤维化。【临床表现临床表现】：n刺激性咳嗽、气急、进行性呼吸困难、发热等。刺激性咳嗽、气急、进行性呼吸困难、发热等。n体检：两肺底可闻及体检：两肺底可闻及Velcro啰音，常发现杵状指。啰音，常发现杵状指。n胸片：呈弥漫性间质性侵润，毛玻璃阴影。胸片：呈弥漫性间质性侵润，毛玻璃阴影。n肺功能检查：有限制性通气障碍和弥散功能降低。肺功能检查：有限制性通气障碍和弥散功能降低。n血气分析：低氧血症。血气分析：低氧血症。n血常规检查：可见嗜酸性细胞增多。血常规检查：可见嗜酸性细胞增多。v停药后病变常继续进展至不可逆，严重时导致呼吸衰竭。停药后病变常继续进展至不可逆，严重时导致呼吸衰竭。82药源性间质性肺炎药源性间质性肺炎【致病机理】：【致病机理】：药物过敏反响：呈典型的急性发作，一般于用药后几小药物过敏反响：呈典型的急性发作，一般于用药后几小时或几周后发作。时或几周后发作。药物毒性反响：主要是由于药物对血管内皮细胞、间质药物毒性反响：主要是由于药物对血管内皮细胞、间质和肺泡上皮的直接损害，使细胞变性、坏死和肺泡毛和肺泡上皮的直接损害，使细胞变性、坏死和肺泡毛细血管壁通透性增加所致。早期表现为间质性肺炎，细血管壁通透性增加所致。早期表现为间质性肺炎，如病程延长开展为肺间质纤维化。如病程延长开展为肺间质纤维化。药源性肺泡炎在停用致病药物后，一般能完全恢复，糖药源性肺泡炎在停用致病药物后，一般能完全恢复，糖皮质激素可以加速病症的消失。皮质激素可以加速病症的消失。药源性肺纤维化在停用引起的药物后，使用激素与否都药源性肺纤维化在停用引起的药物后，使用激素与否都不能使肺纤维化的病症完全消失。不能使肺纤维化的病症完全消失。83药源性间质性肺炎药源性间质性肺炎【致病药物】：抗癌药【致病药物】：抗癌药博莱霉素：引起肺间质病变临床上最常见，其发病博莱霉素：引起肺间质病变临床上最常见，其发