儿科常见急性感染性腹泻病例 诊治思路分享课件

儿科常见急性感染性腹泻病例诊治思路分享首都儿科研究所附属儿童医院感染科邓莉儿科常见急性感染性腹泻病例诊治思路分享首都儿科研究所附属儿1一般情况性别：男年龄：1岁2个月病史：发热、腹泻、脓血便、腹痛发病时间：2015-8-9夏季发病，无明确不洁饮食史既往体健，出生体重3kg，现在体重8.5kg，智力行为发育正常一般情况性别：男2外院就诊记录主诉：发热1天，T最高39oC，稀便3次/日，无腹痛，纳差不吐，尿量正常，无咳嗽流涕。查体：精神可，咽红，心肺腹（-）血常规：WBC 5.3x109/L便常规：稀便，粘液（+），WBC 5个/HP,RBC 0个/HP，轮状病毒（-）诊断：感染性腹泻处理1、口服药物：头孢克肟25mg，Bid；妈咪爱1g，Tid；蒙脱石散1g，Tid2、注意事项隔离合理清淡饮食观察体温、精神反应、尿量情况 5天复查便常规外院就诊记录主诉：发热1天，T最高39oC，稀便3次/日，无3外院就诊处理不当之处1、未给予口服补液盐口服预防脱水依据：世界卫生组织发布的腹泻治疗手册内容：急性腹泻的管理 无脱水患儿的治疗目的是预防脱水，给予含盐液体（口服补液盐III、含盐饮料），给液量为能喝多少给多少直至腹泻停止（参考量：2岁，每次排便后给予50-100ml液体）2、未给出立即复诊的指征外院就诊处理不当之处1、未给予口服补液盐口服预防脱水4我院初诊记录发热腹泻2天，T最高40oC，发热时伴寒战，排便次数多，20余次/日，可见脓血，排便前哭闹，恶心未吐，拒进食水，尿少色黄。查体：精神反应欠佳，口唇粘膜干，咽红，心肺（-），腹胀，软，压痛（-）。皮肤弹性可，末梢循环尚好。化验：1、血常规：WBC 12.82x109/L，N42.7%，EOS 0.002%，CRP 24mg/L2、便常规：WBC 50个/HP,RBC 200个/HP3、尿常规：（-）4、腹部B超（-）5、急诊生化：肝肾功能、电解质、心肌酶（-）6、血气分析：PH 7.398，BE-8.2mmol/L诊断：感染性腹泻（菌痢不除外）轻-中度脱水 代偿性代谢性酸中毒处理：1、外科就诊：除外外科情况2、静脉抗炎补液治疗NS 100ml+头孢曲松0.5g 静点 5%GS 200ml NS 100ml 5%SB 10ml 15%KCL 3ml 10%GV 200ml 静点3、口服药物：口服补液盐III、布拉氏酵母菌静点我院初诊记录发热腹泻2天，T最高40oC，发热时伴寒战，排便5我院初诊记录我院初诊记录6病情有变化且加重1、发热加重最高40oC伴寒战：表明出现感染中毒症状2、出现便血、里急后重、排便次数频繁：说明胃肠道症状加重3、出现脱水表现：精神反应欠佳、口唇粘膜干、尿少色黄4、血常规和便常规与前一天比较明显异常：提示口服药物抗炎无效 患儿由于感染及胃肠道损害较重，腹胀，拒进食水，故调整治疗方案，改为静脉（补液+抗炎）治疗，同时给予口服（ORSIII+益生菌）治疗。我院初诊诊疗分析病情有变化且加重我院初诊诊疗分析7脱水的判定：该患儿口唇粘膜干、精神欠佳，共计2分，属于有些脱水1、临床脱水量表（clinical dehydration scale，CDS）的应用获得长期证据的支持，而且用于评估脱水程度简单好用（III，C）（弱推荐，低质量证据）2、该量表需要和其它标准同时使用才能指导个案的医疗干预措施（III，C）2014年欧洲儿童急性胃肠炎治疗循证指南年欧洲儿童急性胃肠炎治疗循证指南附表：儿童临床脱水量表(总分从0分 8分)0分表示没有发生脱水；14分表示轻微脱水；58分表示中度/重度脱水。诊疗依据脱水的判定脱水的判定：该患儿口唇粘膜干、精神欠佳，共计2分，属于有些脱8抗菌治疗依据1、高热伴血便、腹痛 细菌性病原体感染2、培养证实或疑似志贺氏菌胃肠炎 推荐抗菌治疗3、因患儿口服抗生素后病情控制不好，且有加重趋势，故选用静脉头孢曲松抗炎治疗（依据见表7），可连用2-5天。2014年欧洲儿童急性胃肠炎治疗循证指南年欧洲儿童急性胃肠炎治疗循证指南诊疗依据抗菌治疗抗菌治疗依据2014年欧洲儿童急性胃肠炎治疗循证指南诊疗9志贺菌属头孢曲松志贺菌属头孢曲松10静脉补液 指征依据1、口服补液失败2、出现腹胀、拒绝进食水口服药物口服药物 ORSIIIIII+布拉酵母菌布拉酵母菌1、低渗口服补液盐应作为急性胃肠炎患儿的一线治疗方案。2、特定的益生菌与口服补液盐联合治疗能有效减少腹泻持续时间、减轻胃肠道症状。仅推荐鼠李糖乳杆菌和布拉氏酵母菌。诊疗依据ORSIII+益生菌2014年欧洲儿童急性胃肠炎治疗循证指南年欧洲儿童急性胃肠炎治疗循证指南静脉补液 指征依据口服药物 ORSIII+布拉酵母11我院第一次复诊记录静脉补液+抗炎治疗后，患儿仍腹泻次数频，大便带脓血，里急后重（+）。T有所下降，最高38.2oC，能饮水，食欲差，尿量正常查体：精神反应好转，脱水征（-），心肺查体（-），腹软，腹胀减轻，压痛（-）处理：1、口服补液治疗：ORSIII2、饮食：改为深度水解蛋白（无乳糖）奶粉+平时已习惯的辅食（淀粉类食物+熟的蔬菜水果）3、NS 100ml+头孢曲松0.5g，静点抗炎4、布拉酵母菌我院第一次复诊记录静脉补液+抗炎治疗后，患儿仍腹泻次数频，大12病例诊疗分析口服补液治疗口服补液治疗：患儿经治疗后脱水征消失，尿量正常，能饮水，故继续给予ORSIII口服补液治疗。依据1、低渗口服补液盐应作为急性腹泻患儿的一线用药。2、低渗口服补液盐更能够减少排便量，减少呕吐次数和静脉治疗率。病例诊疗分析口服补液治疗口服补液治疗：13特殊奶粉（深度水解蛋白+无乳糖）喂养+已习惯的易消化辅食依据指南 推荐补液治疗后早期恢复进食。给予深度水解蛋白奶粉喂养理由：患儿表现为发热、脓血便伴腹痛，说明为侵袭性细菌感染，肠粘膜有破溃、水肿，对大分子蛋白质通透性增加，有可能出现继发性蛋白质过敏或不耐受病例诊疗分析营养治疗特殊奶粉（深度水解蛋白+无乳糖）喂养+已习惯的易消化辅食14n2014年欧洲儿童急性腹泻诊治指南在喂养方面给出如下建议：欧洲指南欧洲指南不推荐门诊不推荐门诊腹泻患者腹泻患者常规常规使用无乳糖奶粉使用无乳糖奶粉诊疗依据2014年欧洲儿童急性腹泻诊治指南在喂养方面给出如下建议15欧洲指南研究对象中的门诊患儿一般欧洲指南研究对象中的门诊患儿一般症状较轻，因为国外有严格的住院标准症状较轻，因为国外有严格的住院标准该指南仅针对欧洲人群，乳糖酶缺乏该指南仅针对欧洲人群，乳糖酶缺乏的发病率普遍较低（北欧人仅为的发病率普遍较低（北欧人仅为2%2%）指南中针对乳糖不耐受部分指南中针对乳糖不耐受部分并不完全适合中国儿童并不完全适合中国儿童欧洲指南欧洲指南不推荐门不推荐门诊诊腹泻患者腹泻患者常规常规使使用用无乳糖奶粉无乳糖奶粉诊疗依据欧洲指南研究对象中的门诊患儿一般该指南仅针对欧洲人群，乳糖酶16我国对儿童腹泻住院指征我国对儿童腹泻住院指征无明确规定或规定不统一无明确规定或规定不统一我国偏远地区门诊就诊的患儿我国偏远地区门诊就诊的患儿也可能已出现较严重的腹泻或也可能已出现较严重的腹泻或/及并发症及并发症我国儿童普遍存在乳糖酶缺乏，婴儿腹泻中我国儿童普遍存在乳糖酶缺乏，婴儿腹泻中乳糖不耐受发病率高达乳糖不耐受发病率高达46.946.970.070.0参考国际指南的同参考国际指南的同参考国际指南的同参考国际指南的同时要根据中国的共时要根据中国的共时要根据中国的共时要根据中国的共识或临床路径对腹识或临床路径对腹识或临床路径对腹识或临床路径对腹泻患儿进行的诊治泻患儿进行的诊治泻患儿进行的诊治泻患儿进行的诊治中华医学会肠外肠内营养学分会儿科学组中华医学会肠外肠内营养学分会儿科学组中华医学医学会儿科学分会消化学组中华医学医学会儿科学分会消化学组联合推出联合推出 国内首个国内首个婴儿急性腹泻期间临床营养干预路径婴儿急性腹泻期间临床营养干预路径我国对儿童腹泻住院指征我国偏远地区门诊就诊的患儿我国儿童普遍17婴儿急性腹泻期间如何进行营养干预乳类喂养指导n一般情况下，母乳喂养儿应继续母乳喂养。如出现以下情况考虑转用无乳糖或低乳糖配方喂养：1周后患儿腹泻仍无好转进食母乳后即出现水样泻，甚至合并脱水、酸中毒等，或粪便检验示PH5.5、还原糖试验阳性+以上提示乳糖不耐受的表现n对于人工喂养的婴儿，可转用无乳糖或低乳糖配方喂养，腹泻缓解后3天转为常规配方喂养，未缓解者继续使用无乳糖配方喂养n如经上述处理腹泻仍不缓解，则需针对病因进一步治疗，并配合适当的营养干预婴儿急性腹泻期间如何进行营养干预乳类喂养指导一般情况下，母乳18病例诊疗分析抗炎治疗抗炎治疗：患儿静脉抗炎+补液治疗后病情有所好转，体温有下降趋势，脱水征消失，能饮水，腹胀减轻，尿量正，但腹泻次数仍多，可见脓血便，里急后重（+），故按照指南推荐继续头孢曲松静点抗炎治疗完成疗程（共2-5天）。病例诊疗分析抗炎治疗抗炎治疗：19表表外院初诊外院初诊我院初诊我院初诊我院复诊我院复诊1我院复诊我院复诊2我院复诊我院复诊3我院复诊我院复诊4体体 温温39oC40oC38.2oC正常正常正常正常正常正常腹腹 泻（次泻（次/日）日）320+10+1 10+5-64腹腹 痛痛里急后重里急后重里急后重里急后重里急后重减轻里急后重减轻减轻减轻-脓血便脓血便-+-恶恶 心心-+-呕呕 吐吐-进食水进食水正常正常拒进拒进能饮水、能饮水、进食差进食差能饮水、能饮水、进食差进食差能饮水、能饮水、食欲好转食欲好转好转好转尿尿 量量正常正常减少减少正常正常正常正常正常正常正常正常血血WBC（x109/L）5.312.8211.5213.19血血CRP（mg/L）242.6便常规便常规（个（个/HP）WBC5501 10200183RBC02002202020RV-抗抗 炎炎头孢克肟头孢克肟头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢曲松补补 液液iv+ORSIIIORSIIIORSIIIORSIIIORSIII益生菌益生菌妈咪爱妈咪爱布拉酵母菌布拉酵母菌布拉酵母菌布拉酵母菌布拉酵母菌布拉酵母菌布拉酵母菌布拉酵母菌布拉酵母菌布拉酵母菌（水解蛋白（水解蛋白+无乳糖）奶粉无乳糖）奶粉血清总血清总IgE 266 IU/ml（正常值（正常值60）疾疾病病诊诊治治及及恢恢复复情情况况表外院初诊我院初诊我院复诊1我院复诊2我院复诊3我院复诊4体20我院第二次复诊记录我院第二次复诊记录21随诊给予头孢曲松静脉抗炎5天，患儿体温正常，腹泻次数明显减少，血便消失，腹痛消失，精神食欲佳，能饮水，尿量正常。但血常规WBC仍然异常（高于正常值），便常规未完全恢复正常，建议继续口服头孢克肟3天，复查血常规和便常规正常后可停抗生素。继续口服ORSIII预防脱水，同时口服布拉酵母菌调整肠道菌群，直至粪便性状正常。由于患儿体重生长不良，但出生体重正常，智力及行为发育正常，平时食欲及排便正常，考虑是否存在蛋白质不耐受所致的吸收不良，故检测血清总IgE为266 IU/ml（正常值60），明显高于正常。建议给予水解蛋白奶粉喂养3个月，监测体重增长情况，消化内科随诊，必要时行食物过敏原检测。随 诊给予头孢曲松静脉抗炎5天，患儿体温正常，腹泻次数明显22小结对于急性感染性腹泻患者，即使目前没有出现脱水也需注重预防脱水；低渗ORSIII应作为急性腹泻治疗的一线药物；选择恰当的营养干预方式；对细菌性腹泻需合理选用抗生素。小结对于急性感染性腹泻患者，即使目前没有出现脱水也需注重预防23感谢您的聆听！感谢您的聆听！感谢您的聆听！24