人工气道管理及湿化--课件

人工气道管理及湿化1ppt课件问题问题人工气道的组成日常护理吸痰湿化2ppt课件机械通气的目标降低呼吸做功（the work of breathing）纠正危及生命的低氧血症（life-threatening hypoxemia）或急性呼吸性酸中毒（acute progressive respiratory acidosis）3ppt课件气管插管和气管切开4ppt课件人工气道类型CombitubeCombitubeLaryngeal Mask Laryngeal Mask AirwayAirway5ppt课件6ppt课件人工气道的建立指征急性呼吸道梗阻急性呼吸道梗阻 acute airway obstructionacute airway obstruction保保护护反射反射丧丧失失 loss of protective reflexesloss of protective reflexes大量分泌物大量分泌物 excessive pulmonary secretionsexcessive pulmonary secretions呼吸功能衰竭呼吸功能衰竭 respiratory failurerespiratory failureAirway management and endotracheal intubation.In:Irwin RS,Cerra FB,Rippe JM,editors.Airway management and endotracheal intubation.In:Irwin RS,Cerra FB,Rippe JM,editors.Irwin and Rippes Intensive Care Medicine.Boston:Lippincott Williams and Wilkins;1999.pp.Irwin and Rippes Intensive Care Medicine.Boston:Lippincott Williams and Wilkins;1999.pp.115.115.7ppt课件气管插管气管切开的时机 最佳最佳时时机没有明确定机没有明确定义义 需要考需要考虑虑的因素的因素 安全性安全性 两者的安全性相两者的安全性相类类似似 Early tracheostomyEarly tracheostomy for primary airway management in the surgical for primary airway management in the surgical critical care setting.Surgery,108(4)655-659.critical care setting.Surgery,108(4)655-659.感染感染 误误吸吸 组织损伤组织损伤 声声门损伤门损伤 Preventing ventilator-associated pneumonia.The Journal for Preventing ventilator-associated pneumonia.The Journal for Respiratory Care Practitioners,53-56,108.Respiratory Care Practitioners,53-56,108.通气及分泌物引流的效果通气及分泌物引流的效果 舒适性舒适性 交流能力交流能力 气管插管气管插管7 7天天显显著增加上呼吸道及声著增加上呼吸道及声门损伤门损伤的的发发生率生率 气管切开后气管切开后7 7天内天内监护费监护费用明用明显显下降下降 Early diagnosis and treatment of laryngeal injuries from Early diagnosis and treatment of laryngeal injuries from prolonged intubationprolonged intubation in adults.Otolaryngology Head and Neck in adults.Otolaryngology Head and Neck Surgery,120(1),25-29.Surgery,120(1),25-29.8ppt课件1989年美国胸科协会指南预期保留人工气道10天，推荐气管插管预期保留人工气道21天，推荐气管切开对不能确定者根据病情演变确定从气管插管转为气管切开的明确时机并未达成共识，应根据患者病情变化决定Consensus conference on artificial airways in patients receiving mechanical ventilation.Chest 1989;96:178-80.Consensus conference on artificial airways in patients receiving mechanical ventilation.Chest 1989;96:178-80.9ppt课件气囊管理高容、低高容、低压压气囊气囊最小封最小封闭闭量（量（minimal occluding volume minimal occluding volume techniquetechnique，MOVMOV）气囊气囊压压力力20-25 mmHg20-25 mmHg（24-30 24-30 cmHcmH2 2OO）30 mmHg30 mmHg：阻断：阻断动动脉血流脉血流 20 mmHg20 mmHg：阻断静脉血流：阻断静脉血流 5 mmHg5 mmHg：阻断淋巴回流：阻断淋巴回流10ppt课件人工气道（气管切开）的撤除导管的留置时间吞咽功能咳嗽功能发音能力气囊向无气囊导管的转换11ppt课件吸痰Suctioning12ppt课件目的清除人工气道及气管内分泌物保持导管畅通确保足够的通气量降低呼吸道感染危险13ppt课件吸痰设备吸痰包吸痰包无菌吸痰管无菌吸痰管 成人：成人：1414、16FG16FG，儿童：，儿童：1010、12FG12FG FrenchmmFrenchmm的的计计算算 吸痰管外径不大于人工气道内套管内径的吸痰管外径不大于人工气道内套管内径的2/32/3。无菌手套无菌手套无菌无菌纱纱布布容器、水或生理容器、水或生理盐盐水水注射器（注射器（2ml2ml，5ml5ml）简简易呼吸器易呼吸器负压负压（-80-80 -120mmHg-120mmHg）14ppt课件吸痰压力成人：100 mmHg 120 mmHg儿童：80 mmHg 100 mmHg婴儿：60 mmHg 80 mmHg15ppt课件注意事项（1）吸痰时间1015秒心率下降达20次/分或出现心律失常（缺氧、迷走神经刺激）吸痰次数不宜超过4次，两次吸痰间应充分给氧吸痰结束“叹息”68次检查生命体征16ppt课件注意事项（2）避免气道内充生理盐水，保持足够的体液联合给氧和鼓肺可以有效地降低低氧血症的程度。用呼吸机给氧和鼓肺鼓肺慎用于高颅压、心血管手术以及血流动力学不稳定的患者17ppt课件记录与量化 分泌物性状的量化分泌物性状的量化 A A：稀薄，吸痰：稀薄，吸痰结结束后吸痰管仍然干束后吸痰管仍然干净净；B B：较较粘稠，吸痰粘稠，吸痰结结束后束后侧侧壁有分泌物粘附，可被水壁有分泌物粘附，可被水冲掉；冲掉；C C：粘稠，吸痰：粘稠，吸痰结结束后束后侧侧壁有分泌物粘附，不能被水壁有分泌物粘附，不能被水冲掉；冲掉；D D：血性痰。：血性痰。分泌物量的分泌物量的评评价：价：0 0：无痰；：无痰；1 1：一次吸：一次吸净净；2 2：两次吸：两次吸净净；3 3：三次吸：三次吸净净；4 4：四次吸：四次吸净净。18ppt课件封闭式吸痰设备是否需要定时更换 两两项项随机随机对对照研究照研究显显示示VAPVAP发发生率相似生率相似 Closed versus open endotracheal suctioning:costs Closed versus open endotracheal suctioning:costs and physiologic consequences.Critand physiologic consequences.Crit Care Med Care Med 1994;22(4):658666.1994;22(4):658666.Incidence of colonization,nosocomial pneumonia,Incidence of colonization,nosocomial pneumonia,and mortality in critically ill patients using a Trach and mortality in critically ill patients using a Trach Care closed-suction system versus an open-suction Care closed-suction system versus an open-suction system:prospective,randomized study.Critsystem:prospective,randomized study.Crit Care Care Med 1990;18(12):13891393.Med 1990;18(12):13891393.一一项显项显示开放式吸痰示开放式吸痰VAPVAP发发生率升高生率升高3.53.5倍倍 Nosocomial pneumonia in mechanically ventilated Nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients,a prospective randomised evaluation of patients,a prospective randomised evaluation of the Stericaththe Stericath closed suctioning system.Intensive closed suctioning system.Intensive Care Med 2000;26(7):878882.Care Med 2000;26(7):878882.最最长长使用使用时间时间6767天天19ppt课件结论封闭式吸痰是控制VAP的重要手段不需要常规每日更换最长使用时间有待确定20ppt课件呼吸机管路21ppt课件是否需要定时更换？1960s1960s呼吸呼吸设备设备与与VAPVAP存在相关性存在相关性 The potential role of inhalation therapy The potential role of inhalation therapy equipment in nosocomial pulmonary equipment in nosocomial pulmonary infection.J Clininfection.J Clin Invest 1965;44:831839.Invest 1965;44:831839.Nebulization equipment:a potential source Nebulization equipment:a potential source of infection in gram-negative pneumonias.of infection in gram-negative pneumonias.Am J DisAm J Dis Child 1966;111(4):357360.Child 1966;111(4):357360.结结果果 呼吸机管路每日更呼吸机管路每日更换换22ppt课件Craven et al in 1982.24小时与48小时管路培养阳性率无明显差异（30%vs 32%）$300,000 saved in 20 Boston teaching hospitalsContamination of mechanical Contamination of mechanical ventilators with tubing changes every ventilators with tubing changes every 24 or 48 hours.N Engl24 or 48 hours.N Engl J Med J Med 1982;306(25):15051509.1982;306(25):15051509.结果呼吸机管路每呼吸机管路每4848小小时时更更换换23ppt课件呼吸管路更换与VAP发生率Ventilator-associated pneumonia24ppt课件随着更换频率的增加，VAP发生率有增加的趋势25ppt课件随着更换频率的增加，VAP发生率有增加的趋势26ppt课件结论不推荐常规定时更换管路最长应用时间有待确定27ppt课件湿化问题吸入气湿化是一个易忽视然而很重要的问题28ppt课件吸入气温度、湿度和蒸汽压的关系Gas TemperatueGas Temperatue()Absolute HumidityAbsolute Humidity(mg H(mg H2 2O/L)O/L)Water Vapor Pressure Water Vapor Pressure(PH(PH2 2O)O)0 04.854.854.64.65 56.86.86.56.510109.49.49.29.2151512.812.812.812.8202017.317.317.517.5252523.023.023.723.7303030.430.431.731.7323233.833.835.535.5343437.637.639.839.8363641.741.744.444.4373743.943.946.946.9383846.246.249.549.5404051.151.155.155.1424256.556.561.361.3444462.562.568.168.129ppt课件相对温度的计算30ppt课件31ppt课件吸入气湿化的意义正常人一天经呼吸丢失的热量约为1470 J，丢失水量约为250 mLA comparative study of condenser A comparative study of condenser humidifiers.Anaesthesiahumidifiers.Anaesthesia 1976;31(8):10861093.1976;31(8):10861093.32ppt课件吸入气湿化的意义等温饱和界等温饱和界（isothermicisothermic saturation boundarysaturation boundary，ISBISB）正常相当于第四到第五级正常相当于第四到第五级支气管亚段支气管亚段无湿化将对下呼吸道产无湿化将对下呼吸道产生极大影响生极大影响33ppt课件湿化装置无无论论使用哪种使用哪种设备设备，均，均应应能在能在3030时时使使吸入气的湿度至少达到吸入气的湿度至少达到30 mg H30 mg H2 2O/LO/L主主动动湿化湿化 热热加湿器（加湿器（Heated humidifier,HHHeated humidifier,HH）主主动动地增加吸入气体的湿度及温度地增加吸入气体的湿度及温度被被动动湿化湿化 热热湿交湿交换换器（器（Heat and moisture Heat and moisture exchanger,HMEexchanger,HME）/人工鼻人工鼻以被以被动动方式保方式保存患者呼出气的温度及湿度，并存患者呼出气的温度及湿度，并释释放入吸入放入吸入气中。气中。34ppt课件HME的热湿交换效率人工鼻最大交换效率仅能保持呼出气湿度的70%80%。35ppt课件湿化装置的选择存在以下情况时选用热加湿器：原原发发肺部疾病，气道分泌物量多、粘肺部疾病，气道分泌物量多、粘稠或有血性分泌物；稠或有血性分泌物；体温体温过过低（低（3232）；）；呼出气潮气量低于送气潮气量的呼出气潮气量低于送气潮气量的70%70%（如大的支气管（如大的支气管胸膜瘘、气管胸膜瘘、气管导导管球囊破裂或密封不全；管球囊破裂或密封不全；自主呼吸分自主呼吸分钟钟通气量通气量过过高（高（10 10 L/minL/min）；）；需要需要频频繁繁进进行行药药物物雾雾化吸入。化吸入。36ppt课件湿化效果的监测 HMEHME 在在HMEHME与气管与气管导导管管间间存在有冷凝水存在有冷凝水为为湿化效果湿化效果“较较好好”没有冷凝水而分泌物性况及量没有没有冷凝水而分泌物性况及量没有变变化化为为湿化效果湿化效果“一般一般”没有冷凝水而分泌物明没有冷凝水而分泌物明显变显变稠稠为为湿化效果湿化效果“差差”热热加湿器加湿器 如有吸入气温度如有吸入气温度监测应监测应使吸入气温度使吸入气温度处处于于332332 分泌物稀薄或由粘稠分泌物稀薄或由粘稠转为转为稀薄稀薄为为湿化效果湿化效果“较较好好”分泌物性况及量没有分泌物性况及量没有变变化化为为湿化效果湿化效果“一般一般”分泌物明分泌物明显变显变稠稠为为湿化效果湿化效果“差差”37ppt课件HME更换为热加湿器 HMEHME常常规应规应用用时间为时间为5 5天，如天，如5 5天后呼吸功能无天后呼吸功能无改善改善应应更更换为热换为热加湿器加湿器 如患者第如患者第5 5天开始脱离呼吸机，更天开始脱离呼吸机，更换为热换为热加湿加湿器器 气管切开患者可能能气管切开患者可能能够够使用更使用更长时间长时间，这类这类患患者是否需要更者是否需要更换为热换为热加湿器可根据加湿器可根据临临床床实际实际情情况决定况决定 出出现现与与HMEHME相关的禁忌症相关的禁忌症时时更更换为热换为热加湿器加湿器（见见“湿化装置的湿化装置的选择选择”）如果分泌物如果分泌物变变得逐得逐渐渐粘稠粘稠应应更更换热换热加湿器加湿器 HMEHME被分泌物被分泌物污污染而需要更染而需要更换换3 3次次/天天38ppt课件感染控制热加湿器更换后严格消毒，加水时注意清洁操作，湿化用水应无菌更换管道回路时不需要更换自动加水系统，但不能在病人间交叉使用管道中的冷凝水应视为污染物，严禁倒回入热加湿器中39ppt课件血性痰分泌物粘稠或量多？体温32HME（48小时更换）热加湿器控制吸入气温度3234是否疾病状况病史、体检是否评价分泌物量及性状检查病人更换3次/天？气道湿化流程40ppt课件主动、被动湿化对呼吸管路更换频率的影响41ppt课件结论被动型湿化VAP发生率较低存在其他并发症（阻力、死腔量、气道阻塞）不推荐常规应用42ppt课件被动湿化设备的更换频率43ppt课件结论不推荐每日更换至少可用48小时甚至更长44ppt课件人工气道的建立是一个治疗过程而非简单的操作45ppt课件