诊断学：咯血新：43_课件

诊断学断学 第五第五节 咯血咯血 主主讲 周毅教授周毅教授 1 课时安排：安排：1 1节教学教学课型：理型：理论课教学目的要求：教学目的要求：掌握：掌握：咯血定咯血定义,与呕血的区与呕血的区别、临床表床表现 熟悉：熟悉：咯血常咯血常见原因、伴随症状和原因、伴随症状和问诊要点要点 2 教学重点与教学教学重点与教学难点点 重点：重点：咯血定咯血定义,与呕血的区与呕血的区别、临床表床表现 难点：点：寻找咯血原因找咯血原因教学方法：教学方法：课堂堂讲授法授法教学手段：教学手段：多媒体教学多媒体教学 3 第五第五节 咯血咯血 一一.概述概述1.1.咯血定咯血定义:喉及喉部以下的呼吸道任何部位的喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血出血,经口腔咯出口腔咯出称称为咯血咯血。4 大量咯血大量咯血时:口鼻涌血口鼻涌血,如如钩体病肺大出血型体病肺大出血型持持续痰中痰中带血血可能是可能是肺癌肺癌的一种的一种临床表床表现 钩体病肺大出血型体病肺大出血型肺癌肺癌 钩体病肺大出血型肺癌5 呕血呕血:是指上消化道出血是指上消化道出血经口呕出。口呕出。出血部位出血部位:食管、胃、十二指食管、胃、十二指肠食管出血食管出血胃出血胃出血十二指十二指肠球部出血球部出血 食管出血胃出血十二指肠球部出血6诊断学：咯血新：43_课件7诊断学：咯血新：43_课件8（二）肺部疾病（二）肺部疾病肺肺结核：首要原因核：首要原因痰中痰中带血或小血血或小血块发生机制：生机制：结核病核病变使毛使毛细血管通透性增高，血液渗出。血管通透性增高，血液渗出。中等量咯血中等量咯血产生机制：生机制：病病变累及小血管使管壁破裂累及小血管使管壁破裂大量咯血大量咯血产生机制生机制空洞壁肺空洞壁肺动脉分支形成的小脉分支形成的小动脉瘤破裂脉瘤破裂继发结核性支核性支扩致致动静脉瘘破裂静脉瘘破裂 （二）肺部疾病9肺炎肺炎肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎金葡菌肺炎金葡菌肺炎肺炎杆菌肺炎肺炎杆菌肺炎军团菌肺炎菌肺炎支原体肺炎支原体肺炎肺炎10肺肺脓肿肺炎球菌肺炎球菌金葡菌金葡菌溶血性溶血性链球菌球菌克雷白杆菌克雷白杆菌大大肠杆菌杆菌绿脓杆菌杆菌变形杆菌等形杆菌等 肺脓肿11（三）心血管疾病（三）心血管疾病二尖瓣狭窄：咯血机制二尖瓣狭窄：咯血机制痰中痰中带血或血痰：血或血痰：与支气管炎，肺部感染，和与支气管炎，肺部感染，和肺充血或毛肺充血或毛细血管破裂有关；血管破裂有关；常伴夜常伴夜间阵发性呼吸困性呼吸困难；二尖瓣狭窄晚期出二尖瓣狭窄晚期出现肺栓塞肺栓塞时，亦可咯血痰；，亦可咯血痰；肺栓塞、肺水肺栓塞、肺水肿（三）心血管疾病肺栓塞、肺水肿12 大量咯血大量咯血：是由于左心房是由于左心房压力突然增高，以致支气管力突然增高，以致支气管静脉破裂出血造成。静脉破裂出血造成。多多见于二尖瓣狭窄早期，于二尖瓣狭窄早期，仅有有轻度或中度度或中度肺肺动脉增高的患者。脉增高的患者。粉粉红色泡沫痰色泡沫痰：毛毛细血管破裂血管破裂，急性肺水，急性肺水肿的特征。的特征。大量咯血：13先心病：先心病：（）肺（）肺动脉高脉高压所致咯血所致咯血室室间隔缺隔缺损（室缺）（室缺）房房间隔缺隔缺损（房缺）（房缺）动脉脉导管未管未闭单纯性肺性肺动脉瓣狭窄脉瓣狭窄主主动脉瓣狭窄脉瓣狭窄主主动脉脉缩窄窄 先心病：14(四四)全身性疾病与其他原因全身性疾病与其他原因 血小板减少性血小板减少性紫癜紫癜 白血病白血病 血友病血友病 再生障碍性再生障碍性贫血血 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血 肺出血型肺出血型钩端螺旋体病端螺旋体病 流行性出血流行性出血热韦格格纳(Wegener)(Wegener)肉芽肉芽肿.白塞病白塞病 15韦格格纳(Wegener)(Wegener)肉芽肉芽肿（新增加）（新增加）为一种不常一种不常见的疾病的疾病,开始开始为上和上和/或下或下呼吸道粘膜的局限肉芽呼吸道粘膜的局限肉芽肿性炎症性炎症,发展展为全身全身性坏死性肉芽性坏死性肉芽肿性血管炎与性血管炎与肾小球小球肾炎炎.肺肺WegenerWegener肉芽肉芽肿：韦格纳(Wegener)肉芽肿（新增加）肺Wegener16 白塞病白塞病(Behcet(Behcet病病)是一种血管炎。（新增加）是一种血管炎。（新增加）它是一种以血管炎它是一种以血管炎为基本病基本病变的慢性、的慢性、进行行 复复发性多系性多系统损害的疾病。害的疾病。本病的血管炎涉及全身不同部位的大中小本病的血管炎涉及全身不同部位的大中小动脉、脉、静脉：静脉：主主动脉、腔静脉、肺脉、腔静脉、肺动脉、肺静脉、脉、肺静脉、下肢下肢动静脉等，静脉等，一般以侵犯小一般以侵犯小动脉、小静脉及遍布全身的、脉、小静脉及遍布全身的、极微小的微血管极微小的微血管为主。主。17 引起咯血的机制引起咯血的机制:血小板减少性紫癜等血液病血小板减少性紫癜等血液病 凝血因子缺陷或凝血凝血因子缺陷或凝血过程障碍以及血管收程障碍以及血管收缩不良不良 在全身性出血在全身性出血倾向的基上也可能出向的基上也可能出现咯血咯血 引起咯血的机制:18 二、二、临床表床表现(一一)年年龄 1.1.青壮年咯血青壮年咯血 肺肺结核核 支气管支气管扩张 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 2.40 2.40岁以上以上长期吸烟者期吸烟者 支气管肺癌支气管肺癌 3.3.儿童儿童 慢性咳嗽伴少量咯血与低血色素慢性咳嗽伴少量咯血与低血色素贫血血:特特发性含性含铁血黄素沉着症血黄素沉着症 二、临床表现19 特特发性含性含铁血黄素沉着症血黄素沉着症(IPH)(IPH)(新增加新增加)儿童特儿童特发性肺含性肺含铁黄素沉着症（黄素沉着症（IPHIPH）是一）是一组肺泡毛肺泡毛细血管出血性疾病，常反复血管出血性疾病，常反复发作，并作，并以大量含以大量含铁血黄素血黄素积累于肺内累于肺内为特征。特征。主要症状主要症状 咳嗽、咯血、气急、乏力、面色咳嗽、咯血、气急、乏力、面色苍白、体重白、体重不增加或减不增加或减轻等。等。咯血咯血为突出症状突出症状，咯血量多少不一，少者，咯血量多少不一，少者仅痰中痰中带血血丝，多者，多者满口血痰。口血痰。20(二二)咯血量咯血量 小量咯血小量咯血:100mI/d:100mI/d 以内以内 中等量咯血中等量咯血:100-500mI/d:100-500mI/d 以内以内 大量咯血大量咯血:500mI/d:500mI/d 以上或以上或一次咯血一次咯血为 100-500mI 100-500mI为大量大量 大量咯血的疾病多大量咯血的疾病多见于于:肺肺结核核 支支扩 慢性肺慢性肺脓肿 (二)咯血量21(三三)颜色和性状色和性状 1.1.鲜红色色 肺肺结核核 支支扩 肺肺脓肿 出血性疾病出血性疾病:血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜 2.2.铁铁色血痰色血痰:肺炎球肺炎肺炎球肺炎 肺吸虫病肺吸虫病 22 3.3.砖红色胶色胶冻样痰痰 肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌肺炎肺炎4.4.暗暗红色色 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 5.5.左心衰左心衰 浆液性粉液性粉红泡沫痰泡沫痰6.6.肺栓塞肺栓塞 粘稠暗粘稠暗红色痰色痰 23 三三.伴随症状伴随症状 1.1.咯血伴咯血伴发热:多多为感染性疾病感染性疾病 肺肺结核核:午后低午后低热 肺炎肺炎:半数半数稽留稽留热,体温可高达体温可高达40404141，在下，在下午或傍晚出午或傍晚出现发热高峰。高峰。流行性出血流行性出血热:三大主症三大主症:发热、出血、出血、肾脏损害害 钩体病：肺大出血型体病：肺大出血型钩体体 三.伴随症状24 2.2.咯血伴胸痛咯血伴胸痛 肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎:全身肌肉酸痛全身肌肉酸痛 患患侧胸部疼痛胸部疼痛 可放射到肩部、腹部，咳嗽或深呼吸可放射到肩部、腹部，咳嗽或深呼吸时加加剧。2.咯血伴胸痛25 支气管肺癌支气管肺癌 约有有3030的的肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸 壁，可引起不同程度的胸痛。壁，可引起不同程度的胸痛。若若肿瘤位于胸膜附近瘤位于胸膜附近时，则产生不生不规则的的 钝痛或痛或隐痛，疼痛于呼吸、咳嗽痛，疼痛于呼吸、咳嗽时加重。加重。肋骨、脊柱受侵犯肋骨、脊柱受侵犯时，则有有压痛点，而与呼痛点，而与呼 吸、咳嗽无关。吸、咳嗽无关。肿瘤瘤压迫肋迫肋间神神经，胸痛可累及其分布区。，胸痛可累及其分布区。26 3.3.咯血伴咯血伴呛咳咳支气管肺癌支气管肺癌 瘤瘤细胞生胞生长在在较大气道大气道时，为阵发性刺激性性刺激性呛咳咳，无痰或少，无痰或少许泡沫痰。泡沫痰。3.咯血伴呛咳27 支原体肺炎支原体肺炎 支原体肺炎常支原体肺炎常见于青少年，于青少年，好好发在秋冬季在秋冬季节。临床特点床特点为-阵阵剧烈烈呛咳咳 X X线胸片示：胸片示：肺部阴影肺部阴影显著，多著，多为单侧 病病变，大多在下叶，大多在下叶，显示示 有毛玻璃有毛玻璃样片状阴影，或片状阴影，或 呈斑片状阴影散布肺叶。呈斑片状阴影散布肺叶。支原体肺炎 28 4.4.咯血伴咯血伴脓痰痰支支扩 肺肺脓肿 空洞性肺空洞性肺结核核继发细菌感染菌感染 4.咯血伴脓痰29 5.5.咯血伴皮肤粘膜出血咯血伴皮肤粘膜出血血液病血液病:白血病白血病 风湿病湿病:系系统性性红斑狼斑狼疮 流行性出血流行性出血热 肺出血型肺出血型钩体病体病 5.咯血伴皮肤粘膜出血30 6.咯血伴杵状指咯血伴杵状指(趾趾)支支扩 肺肺脓肿 支气管肺癌支气管肺癌 6.咯血伴杵状指(趾)31 7.咯血伴黄疸咯血伴黄疸钩体病体病:黄疸出血型黄疸出血型钩体病体病 肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎 肺栓塞肺栓塞:常有常有发热 轻度黄疸度黄疸 7.咯血伴黄疸32 四四.问诊要点要点(一一)确定是否咯血确定是否咯血:区分咯血区分咯血还是呕血是呕血 33 咯血与呕血的咯血与呕血的鉴别：咯血咯血 呕血呕血 病因病因病因病因 肺肺肺肺结结核、支核、支核、支核、支扩扩、肺癌、肺癌、肺癌、肺癌 消化性消化性消化性消化性溃疡溃疡、肝硬、肝硬、肝硬、肝硬化化化化 肺炎、肺肺炎、肺肺炎、肺肺炎、肺脓肿脓肿、心、心、心、心脏脏病病病病 胃癌、胆道出血等胃癌、胆道出血等胃癌、胆道出血等胃癌、胆道出血等出血前出血前出血前出血前 喉部痒感、胸喉部痒感、胸喉部痒感、胸喉部痒感、胸闷闷、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽 上腹部不适、上腹部不适、上腹部不适、上腹部不适、恶恶心心心心症状症状症状症状 呕吐等呕吐等呕吐等呕吐等出血方式出血方式出血方式出血方式 咯出咯出咯出咯出 呕出，可呕出，可呕出，可呕出，可为喷为喷射射射射状状状状出血出血出血出血颜颜色色色色 鲜红鲜红 暗暗暗暗红红、棕、棕、棕、棕红红、鲜鲜红红血混有物血混有物血混有物血混有物 痰、泡沫痰、泡沫痰、泡沫痰、泡沫 食物残渣、胃液食物残渣、胃液食物残渣、胃液食物残渣、胃液酸碱反酸碱反酸碱反酸碱反应应 碱性碱性碱性碱性 酸性酸性酸性酸性黑便黑便黑便黑便 无（吞下可有）无（吞下可有）无（吞下可有）无（吞下可有）有、柏油有、柏油有、柏油有、柏油样样，可持，可持，可持，可持续续数数数数日日日日出血后痰出血后痰出血后痰出血后痰 常有血痰数日常有血痰数日常有血痰数日常有血痰数日 无痰无痰无痰无痰性状性状性状性状 咯血与呕34(二二)发病年病年龄和咯血性状和咯血性状 1.青年咯血青年咯血:肺肺结核、支核、支扩 2.中年以上中年以上长期吸烟者期吸烟者:支气管肺癌支气管肺癌 3.中老年中老年:咳咳砖红胶胶胨样血痰血痰 克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌肺炎(二)发病年龄和咯血性状35(三三)伴随症状伴随症状 1.1.感染性：感染性：发热、咳嗽、咳痰、胸痛、咳嗽、咳痰、胸痛 2.2.肿瘤性：倦瘤性：倦呛咳、杵状指咳、杵状指 3.3.其他其他类:伴皮肤粘膜出血伴皮肤粘膜出血 血液病：白血病血液病：白血病 风湿病：系湿病：系统红斑狼斑狼疮 传染病染病类：流出、：流出、钩体病体病 4.4.个人史个人史:结核接触史核接触史 吸烟史吸烟史 粉粉尘接触史接触史(三)伴随症状36 作作业与思考与思考一一.填空填空题：1.1.判断咯血量，每日判断咯血量，每日()()为小量；小量；()()()()者者者者为为中等量咯血，在中等量咯血，在中等量咯血，在中等量咯血，在()()()()以上以上以上以上者者者者为为大量咯血。大量咯血。大量咯血。大量咯血。2.2.某男性，某男性，4646岁，有，有长期大量吸烟史，出期大量吸烟史，出现咯咯 血，要高度警惕血，要高度警惕()()疾病。疾病。作业与思考37 二二.判断判断题：1.1.二尖瓣狭窄，当出二尖瓣狭窄，当出现急性急性肺气肺气肿时，常可咯，常可咯大量新大量新鲜血液，易窒息。血液，易窒息。()2.2.咯血患者可出咯血患者可出现柏油柏油样大便，咯血停止后仍大便，咯血停止后仍持持续数日。数日。()三三.名名词解解释：咯血咯血:是指喉及喉以下的呼吸器官出血，是指喉及喉以下的呼吸器官出血，经咳咳嗽从口腔排体外。嗽从口腔排体外。38 四四.选择题：A A型型题：1.1.国内咯血最常国内咯血最常见的病因是：的病因是：A A流行性出血流行性出血热 B B肺肺结核核 C C肺炎肺炎 D D支气管支气管结核核 E E支气管支气管扩张 四.选择题：39 2.2.下列哪下列哪项是不正确的：是不正确的：A A每日咯血每日咯血100ml100ml以内以内为小量咯血小量咯血 B B咯血前患者常有胸咯血前患者常有胸闷，咳嗽，咳嗽 C C大咯血是一次咯血量大咯血是一次咯血量500ml 500ml D D咯出的血液常呈酸性咯出的血液常呈酸性 E E咯血患者宜健咯血患者宜健侧卧位，以利血液排出卧位，以利血液排出 40 B B型型题：问题3 36 6 A A大量咯血伴低大量咯血伴低热 B B持持续痰中痰中带血伴血伴HornerHorner氏氏综合征合征 C C稍有痰中稍有痰中带血伴血伴剧咳咳 D D间断咯血伴大量断咯血伴大量脓痰痰 E E周期性咯血周期性咯血3.3.支气管子支气管子宫内膜异位症内膜异位症 (E)(E)4.4.支气管支气管扩张 (D)(D)5.5.肺肺结核空洞核空洞 (A)(A)6.6.支气管肺癌支气管肺癌 (B)(B)B型题：41 C C型型题：问题7 78 8 A A大咯血大咯血 B B痰中痰中带血血丝 C C两者都有两者都有 D D两者都无两者都无7.7.支气管肺癌支气管肺癌 (B)(B)8.8.肺肺脓肿 (C)(C)42 X X型型题：9.9.下列哪些是我国常下列哪些是我国常见的咯血原因：的咯血原因：（ABDCE ABDCE ）A A肺肺结核核 B B支气管支气管扩张 C C慢性支气管炎慢性支气管炎 D D肺癌肺癌 E E风湿性心湿性心脏病二尖瓣狭窄病二尖瓣狭窄 X型题：43