血液灌流在百草枯中毒中的应用 课件

血液灌流血液灌流在百草枯中毒中的应用在百草枯中毒中的应用第四军医大学唐都医院急诊科第四军医大学唐都医院急诊科 仲月霞仲月霞 血液灌流在百草枯中毒中的应用第四军医大学唐都医院急诊科1882年发现合成，用作化学指示剂上世纪五十年代末，发现除草作用1962年英国作为除草剂首次首次上市销售背景背景百草枯百草枯百草枯1882年发现合成，用作化学指示剂背景百草枯v属有机杂环类速效触杀型除草剂v接触土壤迅速灭活,无大气污染和残留 对环境无危害100多个国家登记注册,我国有近20个厂家登记生产特特 点点背景背景百草枯特点背景v1966年英国首次报道2例中毒v1991年大陆首次报道2例中毒v日本中毒病例1000例/年v我国发病率呈迅速增长趋势背景背景百草枯1966年英国首次报道2例中毒背景v百草枯中毒已成为继AOPP之后日渐增多的农药中毒。引起了全世界的关注 v人类急性中毒致死率最高的除草剂v讫今为止仍未有特效解毒剂及治疗方法v国外病死率50-75，国内高达90背景背景百草枯百草枯中毒已成为继AOPP之后日渐增多的农药中毒。引起概述概述中文名称中文名称 百草枯、杀草快、一扫光、克灭踪化学名化学名 1-二甲基-4,4-联吡啶阳离子二氯化物理化性质理化性质 白色晶体,易溶于水，酸和中性环境稳定,碱性环境不稳定制剂制剂 20水溶液 5颗粒剂百草枯概述中文名称百草枯、杀草快、一扫光、克灭踪吸收吸收代谢代谢v口服吸收率5l5v几乎不与血浆蛋白结合，2h达血浆浓度峰值15-20h血浆浓度迅速下降v大部分以原型经肾脏排出，小部分经小肠吸收后迅速分布至各组织器官v肺细胞含量最高，比血浆浓度高1090倍吸收代谢毒理毒理v属高高毒类，对人畜均有很强的毒性v引起人类急性中毒致死率最高的除草剂v人体口服致死量30-40mg/kg30-40mg/kg.v对人具有多系统损害，尤以肺肺的损害最严重毒理属高毒类，对人畜均有很强的毒性中毒中毒机制机制v大多认为与超氧阴离子的生成有关v主要蓄积在肺肺，产生氧自由基氧自由基，引起肺组织学改变，类似于氧中毒氧中毒v肺纤维化多在59d内发生，23周达高峰v对皮肤、粘膜也有明显的刺激作用中毒机制大多认为与超氧阴离子的生成有关愈后愈后因素因素v中毒途径 v空腹与饭后中毒v中毒距洗胃的时间vWBC10*109/L或中性粒细胞85%v肾功能损害v肺损害 愈后因素中毒途径v呼吸系统v局部刺激和腐蚀表现v消化系统v肾脏损害v中枢神经系统v其他临床临床表现表现呼吸系统临床呼吸系统呼吸系统 主要是出现呼吸窘迫综合征（ARDS)v大量口服者大量口服者，在13日因出现ARDS而死亡v非大量非大量口服者口服者 早期（3天以内）以肺水肿及肺出血为主。后期（5-14天）肺纤维化 顽固性低氧血症,最终出现呼吸衰竭而死亡。临床临床表现表现呼吸系统主要是出现呼吸窘迫综合征（ARDS)临床v皮肤红斑、水泡或溃疡v眼结膜炎、角膜损伤v鼻炎、鼻出血、剧咳v口咽及食道粘膜糜烂、溃疡临床临床表现表现局部刺激和腐蚀表现局部刺激和腐蚀表现临床表现局部刺激和腐蚀表现口腔损伤口腔损伤女，女，19岁，口服百草枯岁，口服百草枯4d女，女，20岁，口服百草枯岁，口服百草枯2月月 临床临床表现表现口腔溃疡越早、越严重，愈后越差 口腔损伤女，19岁，口服百草枯4d女，20岁，口服百草枯2月消化系统消化系统v除局部刺激症状外，早期出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻，呕血、便血、胃穿孔、中毒性肝病v肝损害出现越早，愈后越差临床临床表现表现消化系统除局部刺激症状外，早期出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻，呕泌尿系统泌尿系统26天内发生急性肾功能衰竭常伴有尿频尿急症等膀胱炎症状临床临床表现表现泌尿系统26天内发生急性肾功能衰竭常伴有尿临床表现中枢神经系统中枢神经系统v头晕、头痛，肌肉痉挛、抽搐，意识障碍v意识障碍者愈后差，出现越早，愈后越差，病死越快，少有存活超3天者，多在48小时内死亡临床临床表现表现中枢神经系统头晕、头痛，肌肉痉挛、抽搐，意识障碍临床表现其其他他v极少数病例可发生心肌损害和心功能改变临床临床表现表现其他极少数病例可发生心肌损害和心功能改变临床表现院内急救院内急救综合对症综合对症阻止毒物吸收阻止毒物吸收加速毒物排泄加速毒物排泄阻止毒物对组织的损害阻止毒物对组织的损害治疗治疗院内急救综合对症阻止毒物吸收加速毒物排泄阻止毒物对组织洗胃洗胃 清洗全身清洗全身吸附剂吸附剂一一.阻止毒物阻止毒物吸收吸收治疗治疗百草枯一.阻止毒物吸收治疗利尿利尿 导泻导泻二二.加速毒物排泄加速毒物排泄治疗治疗百草枯利尿二.加速毒物排泄治疗治疗治疗三三.阻止毒物对组织的损害阻止毒物对组织的损害(血液净化）血液净化）v血液透析（hemodialysis,HD)v血液滤过 (hemofiltration,HF)v血浆置换 (plasma Exchange,PE)v血液灌流(hemoperfusion plasma,HP)v连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)v以上多种技术的联合使用（如CPFA）治疗三.阻止毒物对组织的损害血液透析（hemodialys治疗治疗三三.阻止毒物对组织的损害阻止毒物对组织的损害 1.1.血液灌流血液灌流 是借助体外循环，将 血液引入装有固态吸附剂的容器中,吸附清除某些外源性或内源性毒物的血液净化方法。治疗三.阻止毒物对组织的损害治疗治疗三三.阻止毒物对组织的损害阻止毒物对组织的损害 1.1.血液灌流血液灌流清除原理：清除原理：吸附清除范围：清除范围：适用于清除中大分子毒物、环状小分子或与血浆蛋白结合率高的物质，特别是对疏水亲脂基团有很高的吸附能力。治疗三.阻止毒物对组织的损害1.血液灌流静脉端静脉端静脉端静脉端1.1.血液灌流血液灌流（HPHP）三三.阻止毒物对组织的损害阻止毒物对组织的损害 治疗治疗静脉端静脉端1.血液灌流三.阻止毒物对组织的损害治疗活性炭类吸附剂活性炭类吸附剂v活性炭(ActivatedCharcoal)属于广谱性吸附剂，可以吸附很多物质，特别是水溶性小分子。炭微粒的脱落会引起栓塞，使其应用受到限制。治疗治疗活性炭类吸附剂活性炭(ActivatedCharcoal)中性大孔吸附树脂中性大孔吸附树脂采用苯乙烯材料，二乙烯苯为发泡剂采用苯乙烯材料，二乙烯苯为发泡剂 1999年，南开大学开发的中性大孔吸附剂独家在健帆公司成功转化为HA系列吸附剂。治疗治疗中性大孔吸附树脂采用苯乙烯材料，二乙烯苯为发泡剂治疗适用于清除中大分子毒物、环状小分子或与血浆蛋白结合适用于清除中大分子毒物、环状小分子或与血浆蛋白结合率高的物质，特别是对疏水亲脂基团有很高的吸附能力率高的物质，特别是对疏水亲脂基团有很高的吸附能力。中性大孔吸附树脂中性大孔吸附树脂治疗治疗适用于清除中大分子毒物、环状小分子或与血浆蛋白结合率 树脂血液灌流器树脂血液灌流器 活性炭灌流器活性炭灌流器 吸附剂吸附剂 中性大孔吸附树脂中性大孔吸附树脂 医用级活性炭医用级活性炭比表面积比表面积 100010001300m1300m2 2/g 900-1500m/g 900-1500m2 2/g/g孔径孔径 平均孔径平均孔径131315nm 15nm 孔径较小分布不一孔径较小分布不一吸附机理吸附机理 物理吸附物理吸附 物理吸附物理吸附吸附谱吸附谱 相对特异性的吸附相对特异性的吸附 吸附无选择性吸附无选择性吸附物质吸附物质 中大分子、脂溶性高的物质中大分子、脂溶性高的物质 中小分子亲水的物质中小分子亲水的物质应用范围应用范围 解毒、重症肝炎、尿毒症等解毒、重症肝炎、尿毒症等 解毒解毒副作用副作用 血液有形成分仅有微量吸附血液有形成分仅有微量吸附 血液有形成分有吸附血液有形成分有吸附治疗治疗树脂血液灌流器卫生部颁布卫生部颁布 血液灌流适应证血液灌流适应证 1、急性药物或毒物中毒。（HA230灌流器）2、尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压.3、重症肝炎、特别是爆发性肝衰竭导致的肝 性脑病、高胆红素血症。（HA330-灌流器）4、脓毒症或系统性炎症综合征。（HA330灌流器）5、银屑病或其他自身免疫性疾病。（HA280灌流器）血液灌流禁忌症血液灌流禁忌症 对灌流器及相关材料过敏者。治疗治疗治疗HP 能有效地清除脂溶性有毒能有效地清除脂溶性有毒物质物质.适用于中、大分子毒物、适用于中、大分子毒物、环状小分子或与血浆蛋白结合环状小分子或与血浆蛋白结合率高的物质，特别是对疏水亲率高的物质，特别是对疏水亲脂基团有很高的吸附能力脂基团有很高的吸附能力,清清除炎症介质。除炎症介质。中毒中毒 绝大部分毒物进入体内，绝大部分毒物进入体内，同蛋白或酶类结合而发挥其同蛋白或酶类结合而发挥其毒性作用，不管毒物本身是毒性作用，不管毒物本身是否水溶性，其结合物多为脂否水溶性，其结合物多为脂溶性且分子量很大。溶性且分子量很大。治疗治疗治疗治疗HP能有效地清除脂溶性有毒物质.适用于中、大分子毒物种类 药物或毒物 巴比妥类 巴比妥、苯巴比妥、戊巴比妥、异戊巴比妥、庚巴比妥、司可巴比妥 镇静催眠类 导眠能、眠尔通、安眠酮、水合氯醛、鸦片类、苯海拉明、海洛因、甲普龙、苯妥英钠、奋乃静、安坦、安定、利眠灵、氯丙嗪、泰尔登、非那根 抗抑郁药 丙咪嗪、氯丙咪嗪等 醇类 甲醇、乙醇、异丙醇、乙二醇 止痛药 阿司匹林、水杨酸盐、甲基水杨酸、非那西丁 抗生素 青霉素、链霉素、四环素、卡那霉素、庆大霉素、氨苄青霉素、新霉素、万古霉素、磺胺类药物、氯霉素、多粘霉素、异烟肼、呋喃妥因、奎宁 心血管药物 洋地黄毒甙、地高辛、奎尼丁 其他药物 阿托品、酚类、氯喹、甲状腺素、类吗啡肽、硫氢酸盐、枸橼酸钾、四氯化碳、麦角胺、环磷酸胺、5-氟尿嘧啶、氨甲喋呤、樟脑、三氯乙烯 卤化物 溴化物、氯化物、碘化物、氟化物 体内毒素 氨、尿酸、胆红素、乳酸、胱氨酸、内毒素 农药 乐果、对硫鳞、含氯杀虫剂 金属 砷、铜、钙、铅、汞等 植物毒素 白瓢 蕈素、瓢蕈素、木通、蘑菇中毒、乌头生物毒素 鱼胆、河豚、蛇毒、蜂毒、蝎毒可被血液灌流清除的毒物可被血液灌流清除的毒物治疗治疗种类药物或毒物巴比妥类巴比妥、苯巴比妥、戊巴比妥 血液灌流血液灌流 血液灌流清除毒素的能力是透析的血液灌流清除毒素的能力是透析的 5 57 7 倍倍灌流在中毒后灌流在中毒后6h6h内进行最好，反复多次内进行最好，反复多次连续应用血液灌流可延长生存期限连续应用血液灌流可延长生存期限,以便有较多以便有较多的时间选择其他治疗方法（如肺移植）的时间选择其他治疗方法（如肺移植）治疗治疗三三阻止毒物对组织的损害阻止毒物对组织的损害百草枯血液灌流治疗三阻三三阻止毒物对组织的损害阻止毒物对组织的损害治疗治疗2.2.肺纤维化的预防和治疗肺纤维化的预防和治疗v禁氧(早期）v药物对预防肺纤维化的治疗 维生素维生素E E、C C、超大型氧化物歧化酶、烟酸、超大型氧化物歧化酶、烟酸 _破坏氧自由基破坏氧自由基 激素激素,免疫抑制剂环磷酰胺、氟尿嘧啶免疫抑制剂环磷酰胺、氟尿嘧啶 _减轻肺纤维化减轻肺纤维化百草枯三阻止毒物对组织的损害治疗2.肺纤维化的预防和*使用抗生素使用抗生素*维持水电解质平衡维持水电解质平衡*全身支持治疗全身支持治疗治疗治疗四四.综合对症综合对症百草枯*使用抗生素治疗四.综合对症 n呼吸呼吸 频率、节律,有无胸闷、呼吸困难n心电监护心电监护 节律、频率,血压，nSpO2SpO2 皮肤粘膜色泽，有无发绀 n肝肾功能肝肾功能 电解质电解质n心肌损害心肌损害n记录记录24h24h出入量出入量 1.严密观察生命体征及病情变化严密观察生命体征及病情变化护理护理百草枯1.严密观察生命体征及病情变化护理2.消化道护理消化道护理n口腔护理口腔护理 口腔护理后在溃疡处涂达克罗宁+氯霉素甘油+地塞米松混合液，促 进溃疡愈合n洗胃洗胃操作谨慎，动作轻柔n观察洗胃液观察洗胃液颜色、进出液量是否平衡n胃管注入吸附剂胃管注入吸附剂n导泻导泻 护理护理百草枯2.消化道护理口腔护理口腔护理后在溃疡处涂达克罗宁+保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅鼓励患者深呼吸鼓励患者深呼吸,用力咳嗽用力咳嗽积极进行肺功能锻炼积极进行肺功能锻炼定期进行胸部定期进行胸部X X线检查线检查3.呼吸道护理呼吸道护理护理护理百草枯保持呼吸道通畅3.呼吸道护理护理4.血液灌流的护理血液灌流的护理n灌流前灌流前 观察有无出血倾向,查出凝血时间n灌流中灌流中 保持管道的通畅，避免受压扭曲、反折、脱落，及时处理报警n灌流后灌流后 局部情况、生命体征及出血倾向 护理护理百草枯4.血液灌流的护理护理前期前期 激动、愤怒、烦躁，不配合治疗中期中期 后悔、焦虑、担心或抑郁后期后期 极度的恐惧、悲哀，有强烈的求生 欲望,部分患者则求速死 护理护理5.心理护理心理护理百草枯护理5.心理护理病例病例病例病例 姓名：张姓名：张*年龄：年龄：26 岁岁 性别：男性别：男 ID ID 号：号：10949700 患者自服患者自服“百草枯百草枯”农药约农药约50ml 5 5小时小时于10月月21日日16:57时急来我科就诊，来时意识清楚，精神差时急来我科就诊，来时意识清楚，精神差,双侧双侧瞳孔等大等圆瞳孔等大等圆,直径约直径约3.0mm,对光反应灵敏。对光反应灵敏。BP:BP:130/80mmHgHgP P:76次/分R:R:18次次/分分 SPoSPo2 2:99%.%.曾在蒲城县医院洗胃和输液治疗（具体治疗不祥）曾在蒲城县医院洗胃和输液治疗（具体治疗不祥）病例姓名：张*年龄：26岁急急 救救 治治 疗疗白陶土悬液反复洗胃白陶土悬液反复洗胃建立静脉通路建立静脉通路早期禁止吸氧早期禁止吸氧 血液灌流术血液灌流术病例病例病例病例 急救治疗白陶土悬液反复洗胃病例15%30%白陶土悬液反复洗胃白陶土悬液反复洗胃病例病例病例病例 15%30%白陶土悬液反复洗胃病例每每100g白陶土白陶土可灭活百草枯约可灭活百草枯约6g病例病例病例病例 每100g白陶土可灭活百草枯约6g病例v建立静脉通路建立静脉通路病例病例病例病例 建立静脉通路病例v早期早期禁止禁止吸氧吸氧病例病例病例病例 早期禁止吸氧病例v血液灌流术血液灌流术病例病例病例病例 血液灌流术病例20%甘露醇呋噻咪谷胱甘肽维C普耐洛尔甲强龙药物治疗药物治疗病例病例病例病例 预防肺部纤维化预防肺部纤维化竞争性拮抗剂竞争性拮抗剂强有力抗氧化剂强有力抗氧化剂氧自由基清除剂氧自由基清除剂利尿及大量补液利尿及大量补液导泻导泻20%甘露醇呋噻咪谷胱甘肽维C普耐洛尔甲强龙药物治疗病例预病情动态变化病情动态变化1d1d4d4d血常血常规血常血常规1d1d4d4d病例病例病例病例 病情动态变化1d4d血常规血常规1d4d病例生化检查生化检查生化检查生化检查1d1d4d4d病例病例病例病例 生化检查生化检查1d4d病例病情动态变化病情动态变化3d 5d病例病例病例病例 病情动态变化3d5d病例1010月月2323日日(第第3 3天天)8:10 8:10 R:30 R:30次次/分分,呼吸困难，呼吸困难，SPOSPO2 2为为92%92%1010月月2626日日(第第5 5天天)16:00)16:00 R:38 R:38次次/分分,呼吸急促，口唇紫绀，呼吸急促，口唇紫绀，SPOSPO2 262%,62%,血氧分压下降至血氧分压下降至40mmHg40mmHg。1010月月2727日日(第第6 6天天)9:10)9:10 呼吸困难进行性加重，呼吸困难进行性加重，SPO240%40%，出现出现 呼吸循环系统衰竭呼吸循环系统衰竭.于于18:5018:50抢救无效死亡。抢救无效死亡。病情进展病情进展病例病例病例病例 病情进展病例中国学术期刊全文数据库镜像站中国学术期刊全文数据库镜像站1997-2000年46篇2005-2008年260篇2009-2011年388篇研究研究进展进展百草枯中国学术期刊全文数据库镜像站研究进展研究研究进展进展v1968-2008(PubMed)1029篇文献英文775篇日文62篇西班牙26篇中文19篇百草枯研究进展1968-2008(PubMed)n首先给予藻酸盐藻酸盐口服，在胃内低PH状态下形成凝胶状,可延缓百草枯的吸收。WilksMF,etal.ImprovementinsurvivalafterparaquatingestionfollowingintroductionofanewformulationinSriLanka.PLoSMed.2008Feb;5(2):e49研究研究进展进展新的处理程序可降低死亡率新的处理程序可降低死亡率百草枯首先给予藻酸盐口服，在胃内低PH状态下形成凝胶状,可血液灌流是有效的治疗手段血液灌流是有效的治疗手段早期进行血液灌流早期进行血液灌流是目前公认的清除毒物的最佳方法SuhGJ,etal.Hemoperfusionusingdualpulsatilepumpinparaquatpoisoning.Am J Emerg Med.2008 Jul;26(6):641-8.研究研究进展进展百草枯血液灌流是有效的治疗手段早期进行血液灌流是目前公认如甲强龙，环磷酰胺和地塞米松，可减轻百草枯所致肺损伤和肺纤维化，降低死亡率。AfzaliS,GholyafM.Theeffectivenessofcombinedtreatmentwithmethylprednisoloneandcyclophosphamideinoralparaquatpoisoning.ArchIranMed.2008Jul;11(4):387-91免疫抑制剂免疫抑制剂研究研究进展进展百草枯如甲强龙，环磷酰胺和地塞米松，可减轻百草枯所致肺损伤甲强龙明显减少百草枯病人甲强龙明显减少百草枯病人细胞毒的作用细胞毒的作用The effective antidotal mechanism against xenobiotics can beachieved by inducing P-gp expression and thus reducing the accumulationor increase in efflux of deleterious chemicals.Our resultssuggest that MP induces P-gp in the alveolar A549 cell line andreduces the significant cytotoxic effect of PQ.（有效解毒机制可以对异源物质通过诱导P-糖蛋白表达，从而减少药物的积累，减少百草枯对细胞毒性减少药物的积累，减少百草枯对细胞毒性的作用。）研究研究进展进展甲强龙明显减少百草枯病人细胞毒的作用Theeffecti赖氨匹林有效减轻肺损伤赖氨匹林有效减轻肺损伤InthisratmodelofPQpoisoning,LASeffectivelyamelioratedthelunginjuryinducedbyPQ,possiblythroughantioxidation,anti-fibrosis,anti-apoptosis,andanticoagulation.（在这一模型大鼠百草枯中毒，赖氨匹林有效改善肺损伤，可能通过抗氧化，抗纤维化，细胞凋亡等。）ChinMedJ(Engl).2011Aug;124(16):2496-501.HuangWD,WangJZ,LuYQ,DIYM,JiangJK,ZhangQ.研究研究进展进展赖氨匹林有效减轻肺损伤Inthisratmodelo胃肠道注入乙醇胃肠道注入乙醇v胃肠道注入乙醇胃肠道注入乙醇能降低中毒病死率.英国一组报道:20多例酗酒者合并百草枯中毒,其血清百草枯浓度已超过死亡浓度,但其中约10例病人奇迹般康复,由此推测乙醇中毒致肝内超氧化物歧化酶（SOD）增多，该酶消除了氧自由基,减轻了组织损害.研究研究进展进展百草枯胃肠道注入乙醇胃肠道注入乙醇能降低中毒病死率.研究进v百草枯中毒导致急性肺损伤是一个复杂的过程。雌激素是一种多效应激素，在人体多个系统均可能发挥重要的调节作用。雌激素可改善葡萄糖代谢、保护线粒体ATP合成功能，减轻在百草枯中毒过程中氧化应激诱导的肺泡型细胞凋亡或坏死。任艺.雌激素在百草枯中毒致急性肺损伤及肺纤维化中的作 用.中国急救医学，2011.31（3）269-271研究研究进展进展雌激素减轻肺泡雌激素减轻肺泡型细胞凋亡或坏死型细胞凋亡或坏死。百草枯中毒导致急性肺损伤是一个复杂的过程。雌激素是一种多效应 2008.12.9,一16岁男孩口服“百草枯”40ml,上海市第十人民医院与澳大利亚“南亚中毒中心”联系，调整用药方案大剂量使用阿司匹林，历时30多天的奋力抢救,终于使少年摆脱死神追逐,并重返课堂。大剂量阿司匹林大剂量阿司匹林研究研究进展进展百草枯2008.12.9,一16岁男孩口服“百草枯 如果我们过于爽快地承认失败，如果我们过于爽快地承认失败，就发觉不了我们可能已非常的接近成就发觉不了我们可能已非常的接近成功功!-卡尔波普尔百草枯如果我们过于爽快地承认失败，就谢谢 谢谢谢谢