有创动脉压监测课件

有创动脉压监测 TPP1整理ppt有创动脉压监测 TPP1整理ppt定义n经体表插入各种体表插入各种导管或管或检测探探头到心腔或血管到心腔或血管腔内直接腔内直接检测血血压的方法。的方法。n和和临床常床常见的无的无创血血压监测相比，有相比，有创血血压可可以提供以提供连续、可靠、准确的、可靠、准确的监测数据数据n有有创动脉血脉血压监测是将穿刺管直接插入是将穿刺管直接插入动脉内，脉内，通通过测压管管连接接传感器直接感器直接测压的的监测方法，方法，能能连续、准确地提供、准确地提供动脉收脉收缩压、舒、舒张压以及以及平均平均动脉脉压的数据，同的数据，同时能能绘制制动脉脉压力曲力曲线，可随可随时发现动脉脉压力力变化，化，还可抽可抽动脉血做血脉血做血气分析。不受人工加气分析。不受人工加压减减压，袖，袖带宽度及松度及松紧度的影响。是危重患者度的影响。是危重患者监测的首的首选方法。方法。2整理ppt定义经体表插入各种导管或检测探头到心腔或血管腔内直接检测血压优点 直接直接动动脉脉压压力力监测为监测为持持续续的的动态变动态变化化过过程，不受程，不受人工加人工加压压，袖，袖带宽带宽度及松度及松紧紧度影响，准确可靠，度影响，准确可靠，随随时时取取值值。可根据可根据动动脉波形脉波形变变化来判断分析心肌的收化来判断分析心肌的收缩缩能力。能力。患者在患者在应应用血管活性用血管活性药药物物时时可及早可及早发现动发现动脉脉压压的的突然突然变变化。化。反复采集反复采集动动脉血气脉血气标标本，减少患者痛苦。本，减少患者痛苦。3整理ppt优点 直接动脉压力监测为持续的动态变化过程，不受人工加压适应症n1 各各类危重病人，循危重病人，循环功能不全，体外循功能不全，体外循环下心内直下心内直视手手 术，大血管外科，大血管外科，脏器移植等可能器移植等可能术中大失血中大失血的手的手术。n2 严重低血重低血压，休克和其他血流，休克和其他血流动力学不力学不稳的疾病，的疾病，或者无或者无创血血压难以以监测者。者。n3 严重高血重高血压，创伤，心梗，心衰，心梗，心衰，MODSn4 手手术中需要控制性降中需要控制性降压，低温麻醉，血液稀，低温麻醉，血液稀释以及以及或者燃料稀或者燃料稀释法法测定心排出量定心排出量时。n5 需要反复抽取需要反复抽取动脉血气分析脉血气分析时n6 选择性造影，性造影，动脉插管化脉插管化疗时4整理ppt适应症1 各类危重病人，循环功能不全，体外循环下心内直视手禁忌症n1穿刺部位或其附近存在感染。穿刺部位或其附近存在感染。n2凝血功能障碍：凝血功能障碍：对已使用抗凝已使用抗凝剂患者最患者最好好选用浅表或肢体用浅表或肢体远端血管端血管n3患有血管疾病的病人如脉管炎等患有血管疾病的病人如脉管炎等n4手手术操作涉及同一部位操作涉及同一部位n5ALLEN实验阳性者禁忌行阳性者禁忌行桡动脉穿刺脉穿刺测压5整理ppt禁忌症1穿刺部位或其附近存在感染。5整理ppt影响因素n1每搏每搏输出量出量n2心率心率n3外周阻力外周阻力n4大大动脉脉弹性性n5循循环血量和血管容量血量和血管容量6整理ppt影响因素1每搏输出量6整理ppt1.测量部位1.动动脉的脉的选择选择：桡动桡动脉脉为为首首选选，此外股、肱、，此外股、肱、颞颞浅、足背、浅、足背、腋、尺腋、尺动动脉均可，但前提是不会其血供脉均可，但前提是不会其血供远远端出端出现现缺血性缺血性损损害。具体比害。具体比较较如下：如下：（1）股）股动动脉：搏脉：搏动动清晰、易于穿刺、不便管理、潜在感染清晰、易于穿刺、不便管理、潜在感染 保留保留时间时间短；短；（2）肱）肱动动脉：并脉：并发发症少，数症少，数值值可靠，可靠，临临床少用床少用,但出血几率但出血几率大；大；（3）颞颞浅浅动动脉：血管扭曲，置管困脉：血管扭曲，置管困难难，多用于小儿置管；，多用于小儿置管；（4）腋）腋动动脉：易于定位，并脉：易于定位，并发发症少，可症少，可长长期使用期使用 7整理ppt测量部位动脉的选择：桡动脉为首选，此外股、肱、颞浅、足背（5）尺）尺动动脉：人脉：人类类90的手是由尺的手是由尺动动脉供脉供给给；（6）足背）足背动动脉：极少栓塞，常做脉：极少栓塞，常做为备为备用血管，用血管，足背足背动动脉保留方便，不易随患者的活脉保留方便，不易随患者的活动动而使留而使留置置针针脱出脱出；（7）桡动桡动脉：首脉：首选选，常用左，常用左侧侧，短，短时测压时测压（13天），易定位，天），易定位，侧侧支丰富。支丰富。穿刺前必穿刺前必须须做做ALLEN试验试验。注意：有注意：有创创血血压压随距离心随距离心脏脏的位置的位置变变化数化数值变值变化，化，越越远则远则收收缩压缩压越高而舒越高而舒张压张压越低。越低。8整理ppt（5）尺动脉：人类90的手是由尺动脉供给；8整理pptALLEN实验nALLEN实验：有关：有关桡动脉与尺脉与尺动脉完整脉完整性的性的检查n操作操作过程：程：检查者者压迫患者的迫患者的桡动脉与脉与尺尺动脉，要求患者反复握拳直至手掌脉，要求患者反复握拳直至手掌发白，白，检查者松开患者的者松开患者的桡动脉或脉或尺尺动脉，脉，观察患者手部循察患者手部循环及皮肤及皮肤颜色恢复情况，色恢复情况，对另一另一动脉重复相同脉重复相同检查n结果：手部果：手部颜色色应在在6秒秒钟之内恢复之内恢复9整理pptALLEN实验ALLEN实验：有关桡动脉与尺动脉完整性的检查改良ALLEN实验n 对对于昏迷者于昏迷者,利用利用监护仪监护仪屏幕上屏幕上显显示出示出SPO2SPO2脉博波和数字来判断。脉博波和数字来判断。举举高穿刺手，高穿刺手，双手同双手同时时按按压压尺尺,桡动桡动脉脉,波形和数字消波形和数字消失。放低手，松开尺失。放低手，松开尺动动脉脉,屏幕出屏幕出现现波形波形和数字和数字,即即为为正常。表明尺正常。表明尺动动脉供血良好脉供血良好,10整理ppt改良ALLEN实验 对于昏迷者,利用监护仪屏幕上显示出SPO动脉置管n定位，确定穿刺点：定位，确定穿刺点：确定确定桡桡骨径突位置，向尺骨径突位置，向尺侧侧移移动动1cm1cm后，向近心端移后，向近心端移动动0.5cm0.5cm，触及搏，触及搏动动最最强强的部位后，再向近心端移的部位后，再向近心端移动动0.5cm0.5cm为为穿刺穿刺点。点。n见血后血后压低角度再低角度再进1-2mm1-2mmn抽出抽出针针芯，捻芯，捻转转同同时时推推进进外套管。注意：不能外套管。注意：不能有阻力，必有阻力，必须须套管尾端有血流套管尾端有血流畅畅出。出。n拔出拔出针芯前芯前压迫血管迫血管远端，松开后端，松开后见血流血流畅迅迅速速连接装置接装置n局部再次消毒后无菌敷料粘局部再次消毒后无菌敷料粘贴，胶布固定，胶布固定 11整理ppt动脉置管定位，确定穿刺点：确定桡骨径突位置，向尺侧移动1cm正常人动脉波形12整理ppt正常人动脉波形12整理ppt动脉波形解读 压压力向外周力向外周动动脉的脉的传导传导比血流快，比血流快，压压力力传传播速率播速率为为10m/s，而血流速率，而血流速率为为0.5m/s，故，故身体各部的身体各部的动动脉波形有差脉波形有差别别，越，越远远端的端的动动脉脉压压力脉冲到达越力脉冲到达越迟迟，上升支越陡，收，上升支越陡，收缩压缩压越越高，舒高，舒张压张压越低，但重搏切迹越不明越低，但重搏切迹越不明显显。13整理ppt动脉波形解读 压力向外周动脉的传导比血流动脉波形解读 n 心室收心室收缩缩期左室快速射血，血期左室快速射血，血压压迅速升高，形成迅速升高，形成动动脉脉压压波形的上升支、峰波形的上升支、峰值值和下降支的前部。位于重搏切迹后和下降支的前部。位于重搏切迹后面的下降部分，直到最低点是心室舒面的下降部分，直到最低点是心室舒张张期的期的动动脉脉压压波形，波形，跟随在跟随在ECG的的T波之后。波之后。重搏切迹反映了主重搏切迹反映了主动动脉瓣关脉瓣关闭闭。在主在主动动脉内的血液向外周脉内的血液向外周动动脉移脉移动动的的过过程中，也可以程中，也可以产产生生第二波峰，它因第二波峰，它因测压测压部位不同而部位不同而变变化，在化，在桡动桡动脉脉压压力波形力波形中常能看到位于第一波峰后的第二波峰，而股中常能看到位于第一波峰后的第二波峰，而股动动脉脉压压力波力波通常只通常只显显示一个示一个压压力波峰。力波峰。桡动桡动脉脉压压力波的上升支出力波的上升支出现较现较ECG的的R波慢波慢120180ms，这这段段时间时间代表了心室肌去极化、代表了心室肌去极化、左室等容收左室等容收缩缩、主、主动动脉脉压压力向力向桡动桡动脉脉传导传导以及以及动动脉脉导导管管压压力向力向压压力力传传感器感器传导传导的的过过程。程。14整理ppt动脉波形解读 心室收缩期左室快速射血，血动脉波形解读之异常波形15整理ppt动脉波形解读之异常波形15整理ppt临床应用之注意事项n直接直接测压测压所得数所得数值较值较无无创创血血压为压为高高（520mmHg）；）；n预预先定先定标标零点零点，传感感器水平在第四肋器水平在第四肋间间平腋平腋中中线线；n仪仪器定器定时时校正（校正（Q4H），保），保证证数据准确；数据准确；n测压测压通路保持通通路保持通畅畅，不能有任何气泡和凝血，不能有任何气泡和凝血块块，最好持，最好持续续冲洗，条件不行冲洗，条件不行则则2小小时时冲洗冲洗一次；一次；n测压测压装置的要求。装置的要求。16整理ppt临床应用之注意事项直接测压所得数值较无创血压为高（520 并发症与处理1 血栓形成n取决于置管取决于置管时间时间、导导管粗管粗细细、材料、是否反复穿刺、材料、是否反复穿刺、导导管固定、穿刺部位有关，与穿刺方式无关；管固定、穿刺部位有关，与穿刺方式无关；n桡动桡动脉脉2050，留置，留置20小小时为时为25。2040小小时时为为50；n尺尺动动脉供血良好脉供血良好则对则对患者无影响，而且患者无影响，而且绝绝大多数可以大多数可以再通；再通；n防治措施：防治措施：ALLEN试验试验、熟、熟练练穿刺、排尽空气、固定穿刺、排尽空气、固定良好、冲洗良好、良好、冲洗良好、发现发现缺血尽早拔出缺血尽早拔出导导管、必要管、必要时时手手术术取栓或取栓或20%硫酸硫酸镁镁局部湿敷局部湿敷,45次次/d,或用神灯照射或用神灯照射,3次次/d,每次每次15min，加用改善微循，加用改善微循环环的的药药物如物如罂罂粟碱等粟碱等,有微血管病有微血管病变变的患者的患者,如糖尿病患者易如糖尿病患者易发发生缺血坏死生缺血坏死,应应仔仔细观细观察等。察等。17整理ppt 并发症与处理1 血栓形成取决于置管时间、导管粗细、材n栓子来源于栓子来源于导导管尖端的血管尖端的血块块、误误入气泡或入气泡或颗颗粒；粒；n桡动桡动脉、肱脉、肱动动脉脉发发生率分生率分为为17、44，颞动颞动脉、足背脉、足背动动脉脉较较低；低；n栓塞可出栓塞可出现动现动脉供血脉供血远远端坏死，故端坏死，故应应引起重引起重视视；n防治措施：减少血栓形成、肝素加防治措施：减少血栓形成、肝素加压压冲洗、排冲洗、排尽空气、尽空气、发现发现血凝快或血凝快或导导管不通禁止推注等管不通禁止推注等2 栓塞18整理ppt栓子来源于导管尖端的血块、误入气泡或颗粒；2 栓塞18整理n穿刺、穿刺、监护监护、拔管后均可、拔管后均可发发生；生；n大大动动脉出血几率明脉出血几率明显显高于高于桡动桡动脉和足脉和足背背动动脉；脉；n凝血功能障碍、凝血功能障碍、动动脉硬化增加出血几脉硬化增加出血几率，率，严严重凝血功能障碍患者禁止穿刺；重凝血功能障碍患者禁止穿刺；n防治措施：提高穿刺技巧、固定妥切、防治措施：提高穿刺技巧、固定妥切、拔管后拔管后压压迫并迫并举举高上肢高上肢10分分钟钟，凝血，凝血功能障碍者延功能障碍者延长长至至20分分钟钟，然后加，然后加压压包扎包扎30分分钟钟。3 出血19整理ppt穿刺、监护、拔管后均可发生；3 出血19整理pptn感染是最多感染是最多见见的并的并发发症；症；n与留管与留管时间时间、无菌操作、无菌操作、护护理、穿刺部位等密理、穿刺部位等密切相关；切相关；n感染分局部和全身，局部感染最常感染分局部和全身，局部感染最常见为见为表皮葡表皮葡萄球菌，超萄球菌，超过过一周的留管感染率可上升至一周的留管感染率可上升至14，故留管一般不超故留管一般不超过过34天，最天，最长长一周；一周；n研究研究发现发现局部抗生素使用局部抗生素使用导导致致G-感染，推荐使感染，推荐使用碘仿用碘仿软软膏；膏；n防治措施：防治措施：强强化无菌操作、加化无菌操作、加强强局部无菌局部无菌护护理、理、发现发现以下情况立即拔管并行以下情况立即拔管并行导导管培养管培养（1）局）局部部变变色、疼痛、色、疼痛、脓脓液形成，（液形成，（2）败败血症表血症表现现。4 感染20整理ppt感染是最多见的并发症；4 感染20整理pptn肢体肢体远远端坏死：微血管病端坏死：微血管病变变、栓塞、栓塞发现发现不及不及时时、术术前前不行不行Allen试验试验等；等；n肢体筋膜肢体筋膜间间隔隔综综合症：多合症：多见见于急性于急性肾肾衰或慢性衰或慢性肾肾衰无衰无内瘘患者行血液透析建立内瘘患者行血液透析建立临时临时血液通路血液通路时时，与穿刺，与穿刺针针过过粗、凝血障碍和高血粗、凝血障碍和高血压导压导致出血量致出血量较较大有关，大有关，发发生生后立即后立即处处理，保守无效早期切开减理，保守无效早期切开减压压；n局部神局部神经经坏死：血坏死：血肿肿形成形成导导致肢体筋膜致肢体筋膜间间隔隔综综合症或合症或腕管腕管综综合症合症压压迫神迫神经经；n上肢上肢肿胀肿胀伴感伴感觉觉运运动动减退：可能与留置减退：可能与留置导导管的局部刺管的局部刺激、手激、手术过术过程中患肢程中患肢过过度外展致静脉回流障碍和臂度外展致静脉回流障碍和臂丛丛神神经经麻痹、体外循麻痹、体外循环过环过程中大量血栓素凡程中大量血栓素凡释释放致微血放致微血栓形成栓形成fzl等因素有关；等因素有关；n脑脑栓塞：冲洗栓塞：冲洗过过程大量气泡或栓子直接程大量气泡或栓子直接进进入心入心脏脏。5 其他少见恶性并发症21整理ppt肢体远端坏死：微血管病变、栓塞发现不及时、术前不行Allen 护理要点n密切密切观察：穿刺点察：穿刺点变化、末梢血运（大化、末梢血运（大鱼际是是桡动脉脉终末末动脉供血）；脉供血）；n妥切固定妥切固定n无菌操作无菌操作n排空气泡排空气泡n冲洗完善冲洗完善n严禁推注禁推注n正正压拔管：拔管拔管：拔管时不必不必压迫，待血流冲出局部微小血栓后迫，待血流冲出局部微小血栓后压迫；迫；n加加压止血止血22整理ppt 护理要点密切观察：穿刺点变化、末梢血运（大鱼际是桡动脉终末监测护理1 1保持保持动脉脉测压管通管通畅 患者患者术后将后将动脉穿刺管接三通脉穿刺管接三通,整个整个测压管管道道连接接应紧密密,无漏液、漏气无漏液、漏气,并充并充满肝素肝素盐水，水，每每24h24h更更换肝素液肝素液,每小每小时以及每次抽血后用注以及每次抽血后用注射器抽吸射器抽吸2 23 3肝素肝素盐水冲洗管道水冲洗管道,保保证管道、管道、三通内无回血三通内无回血,防止血液凝固。若冲管防止血液凝固。若冲管时阻力阻力大大,回抽回抽时无回血无回血,不可不可强行冲管行冲管,必必须立刻将立刻将动脉置管拔除脉置管拔除;若出若出现冲管通冲管通畅,回抽无回血回抽无回血时,可能在三通与可能在三通与测压管管连接接处形成了凝血形成了凝血块,引引起活瓣起活瓣样作用。需在无菌操作下脱开三通清除作用。需在无菌操作下脱开三通清除血血块或拔除置。或拔除置。1 23整理ppt监测护理1保持动脉测压管通畅 1 23整理ppt监测护理2 2 密切密切观察察监护仪血血压波形波形变化化 动脉内脉内测压可在可在监护仪上描上描记出出动脉脉压力波形及力波形及压力上升速率力上升速率,可反映心肌收可反映心肌收缩力、血管阻力、血管内容力、血管阻力、血管内容量、心量、心脏每搏每搏输出量等出量等,正常血正常血压波形呈正弦波、波形波形呈正弦波、波形平滑、匀称平滑、匀称,压力波形的降支上有一不明力波形的降支上有一不明显切迹。在切迹。在监测有有创血血压时,应定定时进行无行无创监测血血压进行行对照，若照，若发现波形异常波形异常,应考考虑管道是否堵塞或折叠、是否使用管道是否堵塞或折叠、是否使用了升了升压药或心搏或心搏输出量减少等出量减少等,及及时解决；若解决；若测压导管、管、压力力换能器及肢体能器及肢体发生生变化化时,必必须重新重新进行零点校正。行零点校正。结合无合无创连续心排量心排量监测,更加直更加直观地反映出心地反映出心脏做功做功情况情况,有效指有效指导用用药。24整理ppt监测护理2 密切观察监护仪血压波形变化 24整理ppt监测护理 3 3 系系统归零零 归零是指校零是指校对或将整个系或将整个系统调至一个至一个统一的一的标准，准，避免因周避免因周围温度、元件新旧、温度、元件新旧、电压改改变和大气和大气压力造成力造成的数据不准确。每次的数据不准确。每次监测之前或患者更之前或患者更换体位、更体位、更换管管道都要常道都要常规进行系行系统校零。如校零。如发现监测结果与果与预期期值差差别较大，大，也要先校零然后也要先校零然后寻找其他原因。校零后所得找其他原因。校零后所得的的监测数据是最原始的、最基数据是最原始的、最基础的，也是判断病情的，也是判断病情变化化的依据。校零方法：的依据。校零方法：按按监护器上校零器上校零键，旋旋转三通旋三通旋钮，关关闭动脉通道，脉通道，使使传感器感器压力通道和大气相通，力通道和大气相通，当屏幕上当屏幕上压力力线变为直直线并与基并与基线重合、同重合、同时压力数字力数字包括包括动脉收脉收缩压、舒、舒张压、平均、平均压均均为“”时表示零表示零点校正完点校正完毕。此。此时旋回三通旋旋回三通旋钮使使传感器与感器与动脉相通，脉相通，监护仪上会立即出上会立即出现压力曲力曲线和数字，和数字，表示校零成功。表示校零成功。25整理ppt监测护理 3 系统归零25整理ppt监测护理4 严格格执行无菌操作：行无菌操作：a 穿刺部位每穿刺部位每24小小时用安用安尔碘消毒及更碘消毒及更换敷料一次，防止敷料一次，防止污染染 b 抽取抽取动脉血脉血时导管接管接头处应用安用安尔碘碘严 密消毒，不得密消毒，不得污染染 c 测压管道系管道系统应始始终保持无菌状保持无菌状态26整理ppt监测护理4 严格执行无菌操作：26整理ppt有创血压监测与无创血压监测 一般一般认为,对于血于血压正常者来正常者来说,有有创法法测得的得的动脉脉压比无比无创法法略高略高,收收缩压常常会高出常常会高出5mmHg20mmHg。有。有对比研究表明比研究表明,有有创血血压值高于无高于无创血血压值,而且收而且收缩压差异差异较大大,与年与年龄相关性小相关性小,而舒而舒张压的差异与年的差异与年龄有关有关,年年龄越大差异越小越大差异越小,年年龄越小差异越大。越小差异越大。休克、低血休克、低血压和低体温病人有和低体温病人有创血血压和无和无创血血压的比的比较，Campbell在在对危重病人特危重病人特别是休克状是休克状态的病人的研究中的病人的研究中发现无无创血血压可能提供不可靠的，可能提供不可靠的，较高的血高的血压值,而有而有创血血压监测能准确的能准确的反映病人的血反映病人的血压状。在行无状。在行无创血血压监测时,由于袖由于袖带充气加充气加压,通通过肌肉肌肉组织将血管将血管压闭,此此时压闭血管近心端血管近心端,血容量逐血容量逐渐增多增多,相当相当于一个蓄水池的作用，当放气于一个蓄水池的作用，当放气时,外加外加压强逐逐渐降低降低,当降至内外当降至内外压强相等相等时,积聚的血液在心聚的血液在心脏收收缩时冲冲过压闭的血管的血管,引起血管外部引起血管外部的的压强增大增大,产生生较高的无高的无创血血压值。研究。研究发现有有创血血压可更准确可更准确地反映病人的低血地反映病人的低血压状状态，但在心，但在心脏术后后8h后有后有创血血压值与无与无创血血压值的差异无的差异无统计学意学意义。27整理ppt有创血压监测与无创血压监测 一般认为,对于血压 谢谢28整理ppt