心境障碍患者的护理ppt课件

定义定义是指以显著而持久的情感或心境改变是指以显著而持久的情感或心境改变为主要特征的一组疾病为主要特征的一组疾病1定义是指以显著而持久的情感或心境改变为主要特征的一组疾病1主要特点主要特点临床上主要表现为情感高涨或低落，伴有临床上主要表现为情感高涨或低落，伴有相应的认知和行为改变，可有精神病性症相应的认知和行为改变，可有精神病性症状，如幻觉、妄想状，如幻觉、妄想大多数病人有周期性发作的特点，每次发大多数病人有周期性发作的特点，每次发作多可缓解，部分可有残留症状或转为慢作多可缓解，部分可有残留症状或转为慢性性 2主要特点2主要特点主要特点一般为发作性病程，间歇期完全正常一般为发作性病程，间歇期完全正常虽有反复发作的倾向，但不出现精神衰退虽有反复发作的倾向，但不出现精神衰退3主要特点3 流行病学资料流行病学资料 1.1.发病率发病率 我国，我国，1982 1982年，年，1212个地区，患病率为个地区，患病率为0.760.76；1992 1992年，年，7 7个地区，个地区，为为0.830.83 农村农村0.4120.412，城市，城市0.2090.209 同一时期，西方国家为同一时期，西方国家为1 1-1010%4流行病学资料4l心境障碍的终身患病率心境障碍的终身患病率0.0830.083l抑郁障碍：成年女性与男性比例为抑郁障碍：成年女性与男性比例为2:12:1l双相障碍男女之比双相障碍男女之比1:1.21:1.2l双相障碍的起病平均年龄为双相障碍的起病平均年龄为3030岁，抑郁症岁，抑郁症平均年龄为平均年龄为4040岁，躁狂发病早在岁，躁狂发病早在16-3016-30岁之岁之间，女性更早间，女性更早5心境障碍的终身患病率0.0835 2.2.预后预后l患者病后患者病后70%70%保持良好的社会功能保持良好的社会功能l近近10%10%完全丧失社会生活能力完全丧失社会生活能力l20%20%在较长时间不能工作或从事完整的社会在较长时间不能工作或从事完整的社会功能功能62.预后患者病后70%保持良好的社会功能63、病因及发病机制综合作用结果综合作用结果73、病因及发病机制综合作用结果71、遗传因素、遗传因素l遗传因素是本症发病的重要因素之一遗传因素是本症发病的重要因素之一l先症者家族中同病率为一般人口的先症者家族中同病率为一般人口的30倍倍l一级亲属的预期发病率为一级亲属的预期发病率为7.2-16%，血缘关，血缘关系越近，发病率越高系越近，发病率越高l单卵双生子同病率（单卵双生子同病率（69-95%）显著高于双）显著高于双卵双生子的同病率（卵双生子的同病率（12-38%）l患者的子女既使在出生后不久即寄养于正患者的子女既使在出生后不久即寄养于正常人家中，日后患病率仍很高常人家中，日后患病率仍很高81、遗传因素遗传因素是本症发病的重要因素之一82、神经生化因素、神经生化因素中枢单胺类神经递质的变化和相应受体功能的改变中枢单胺类神经递质的变化和相应受体功能的改变以及神经内分泌功能失调以及神经内分泌功能失调n神经递质代谢异常神经递质代谢异常l利血平能耗竭中枢去甲肾上腺素利血平能耗竭中枢去甲肾上腺素(NE)和和5-羟色胺羟色胺(5-HT)而诱发抑郁而诱发抑郁l单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂(MAOI)，通过阻断单胺代谢通路而，通过阻断单胺代谢通路而提高突触部分单胺递质的水平，具有抗抑制作用提高突触部分单胺递质的水平，具有抗抑制作用l丙米嗪作为一种有效的抗抑郁剂，能抑制突触前膜给丙米嗪作为一种有效的抗抑郁剂，能抑制突触前膜给单胺再摄取，使突触前隙单胺含量增高单胺再摄取，使突触前隙单胺含量增高92、神经生化因素中枢单胺类神经递质的变化和相应受体功能的改变n受体功能改变受体功能改变l抑郁发作时患者的肾上腺素能受体敏感性升高，抑郁发作时患者的肾上腺素能受体敏感性升高，而抗抑郁药可降低受体敏感性，抑制其对而抗抑郁药可降低受体敏感性，抑制其对NE的的再摄取再摄取l外周外周5-羟色胺功能研究也发现抑郁患者血小板羟色胺功能研究也发现抑郁患者血小板丙咪嗪受体结合位点密度减少，但随病情缓解丙咪嗪受体结合位点密度减少，但随病情缓解而逐渐恢复正常而逐渐恢复正常10受体功能改变10n第二信使系统功能失调第二信使系统功能失调l研究提示双相心境障碍患者研究提示双相心境障碍患者(cAMP)和和PI代谢异代谢异常常11第二信使系统功能失调11l下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴肾上腺轴(HPA)和下丘脑和下丘脑-垂体垂体-甲甲状腺轴状腺轴(HPT)的改变的改变l抑郁病人的血浆皮质醇增加、尿游离皮质醇排抑郁病人的血浆皮质醇增加、尿游离皮质醇排出量升高出量升高l重度抑郁发作患者脑脊液中促皮质激素释放激重度抑郁发作患者脑脊液中促皮质激素释放激素（素（CRH）含量增加）含量增加l促甲状腺素释放激素兴奋试验促甲状腺素释放激素兴奋试验(TRH-ST)是检验是检验HPT轴功能的方法，抑郁患者多呈迟钝反应轴功能的方法，抑郁患者多呈迟钝反应3 3、神经内分泌功能异常、神经内分泌功能异常12下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)和下丘脑-垂体-甲状腺轴(H4、脑电生理变化、脑电生理变化l脑电图研究发现：抑郁发作时多倾向低脑电图研究发现：抑郁发作时多倾向低频频率，躁狂发作时多为高率，躁狂发作时多为高频率或出现高幅慢频率或出现高幅慢波波l睡眠脑电图研究发现：抑郁发作患者总睡睡眠脑电图研究发现：抑郁发作患者总睡眠时间减少，觉醒次数增多，快动眼睡眠眠时间减少，觉醒次数增多，快动眼睡眠（REM)潜伏期缩短潜伏期缩短134、脑电生理变化脑电图研究发现：抑郁发作时多倾向低频率，躁5、心理社会因素、心理社会因素环性性格特征是发病的基础环性性格特征是发病的基础忧郁素质表现为沉静、严肃、遇事认真、忧郁素质表现为沉静、严肃、遇事认真、多愁善感，遇挫折易陷入消极多愁善感，遇挫折易陷入消极轻躁狂素质表现为开朗乐观、热情好动、轻躁狂素质表现为开朗乐观、热情好动、进取心强、精力充沛，常带有情感高涨色进取心强、精力充沛，常带有情感高涨色彩彩环性素质为上述两种素质特征的交替出现，环性素质为上述两种素质特征的交替出现，每种可历时数月之久每种可历时数月之久145、心理社会因素环性性格特征是发病的基础146 6、负性生活事件、负性生活事件l严重负性生活往往是构成抑郁障碍的致病严重负性生活往往是构成抑郁障碍的致病因素，其他一般负性生活若持续存在也能因素，其他一般负性生活若持续存在也能诱发抑郁障碍诱发抑郁障碍l6 6个月内有重大生活事件发生者，其抑郁发个月内有重大生活事件发生者，其抑郁发作的危险率增高作的危险率增高6 6倍，自杀率增高倍，自杀率增高7 7倍，离倍，离婚家庭中儿童和青少年中婚家庭中儿童和青少年中3737可能患抑郁可能患抑郁症症156、负性生活事件严重负性生活往往是构成抑郁障碍的致病因素，其 临床类型临床类型躁狂发作躁狂发作抑郁发作抑郁发作双相障碍双相障碍16临床类型躁狂发作16总是心情不好是病，好过头了也是病！总是心情不好是病，好过头了也是病！17总是心情不好是病，好过头了也是病！17躁狂发作躁狂发作18躁狂发作18躁狂发作躁狂发作临床症状临床症状“三高三高”：情感高涨、思维奔逸、活动增多：情感高涨、思维奔逸、活动增多睡眠需要减少睡眠需要减少夸大妄想夸大妄想食欲增加，性欲亢进食欲增加，性欲亢进易激惹易激惹精神运动性兴奋精神运动性兴奋病程：持续一周即可确定诊断病程：持续一周即可确定诊断 19躁狂发作临床症状19躁狂综合征的临床表现躁狂综合征的临床表现情感高涨或易激惹（必备）情感高涨或易激惹（必备）内心体验：持续存在的兴奋、喜悦或激惹内心体验：持续存在的兴奋、喜悦或激惹 外在表现：思维敏捷、语流速度明显加快外在表现：思维敏捷、语流速度明显加快 活动增多、活动增多、“主意主意”多、多、“想想 法法”多，但干事有始无终的情况多，但干事有始无终的情况 多，有的患者表现为情绪起伏大多，有的患者表现为情绪起伏大 20躁狂综合征的临床表现情感高涨或易激惹（必备）20躁狂综合征的临床表现躁狂综合征的临床表现 思维奔逸思维奔逸联想迅速，涉及内容多而广联想迅速，涉及内容多而广话题话题“随境转移随境转移”体现为思维敏捷、记忆增强、随境转移、体现为思维敏捷、记忆增强、随境转移、出现音联、意联和韵联出现音联、意联和韵联21躁狂综合征的临床表现思维奔逸21躁狂综合征的临床表现躁狂综合征的临床表现活动增多活动增多精力旺盛精力旺盛被动注意增强被动注意增强对自己的行为缺乏正确判断对自己的行为缺乏正确判断22躁狂综合征的临床表现活动增多22躁狂综合征的临床表现躁狂综合征的临床表现精神病性诊断精神病性诊断 有的患者可出现妄想（常见被害、夸有的患者可出现妄想（常见被害、夸大妄想）还有的患者可以出现其它思大妄想）还有的患者可以出现其它思维形式障碍维形式障碍23躁狂综合征的临床表现精神病性诊断23躁狂综合征的临床表现躁狂综合征的临床表现躯体症状躯体症状很少诉躯体不适，主要表现为面色红很少诉躯体不适，主要表现为面色红润，食欲增加，但可出现消瘦润，食欲增加，但可出现消瘦睡眠少，每日只睡睡眠少，每日只睡23个小时个小时24躁狂综合征的临床表现躯体症状24 【典型病例典型病例】某某男男，3535岁岁，工工人人。患患者者于于19941994年年2 2月月无无明明显显诱诱因因表表现现话话多多,无无故故指指责责他他人人.称称自自己己能能升升官官发发财财,能能当当局局长长,能能做做生生意意赚赚钱钱，无无控控制制买买东东西西，散散发发给给陌陌生生人人。对对人人一一见见如如故故，讲讲话话滔滔滔滔不不绝绝，难难于于打打断断其其语语速速，内内容容多多为为自自吹吹自自擂擂。别别人人稍稍不不如如他他意意，就就发发脾脾气气，骂骂人人，有有时时甚甚至至冲冲动动打打人人。活活动动多多，爱爱管管闲闲事事，整整日日忙忙绿绿，有有时时站站在在马马路路上上指指手手划划脚脚，不不认认为为自自己己有有病病。经经治治疗疗数数周周后后痊痊愈愈出出院院。出出院院后后一一切切正常。正常。患患者者出出院院后后1 1年年多多，之之后后5 5次次复复发发而而住住院院治治疗疗。每每次次症症状状基基本本相相同同。病病情情缓缓解解后后，自自知知力力恢恢复复，生生活劳动基本正常，无残留症状。活劳动基本正常，无残留症状。躁狂发作躁狂发作25【典型病例】躁狂发作25病例：病例：周小姐最近半个月情绪突然高涨，多晚失眠，周小姐最近半个月情绪突然高涨，多晚失眠，并唱歌吵至夜深，邻居忍受不了，最后周小姐给送并唱歌吵至夜深，邻居忍受不了，最后周小姐给送往医院治理。周小姐五年前首次病发，当时刚上大往医院治理。周小姐五年前首次病发，当时刚上大专，没多久因为失恋而情绪低落了数月，功课也追专，没多久因为失恋而情绪低落了数月，功课也追不上，于是非常绝望，并企图自杀。其后进住精神不上，于是非常绝望，并企图自杀。其后进住精神病医院，逐渐康复过来。出院后，周小姐回校复课，病医院，逐渐康复过来。出院后，周小姐回校复课，过了一学期已可应付。可是，到了学期考试前，病过了一学期已可应付。可是，到了学期考试前，病势又转坏。周小姐没有专心温习，反而四处逛街，势又转坏。周小姐没有专心温习，反而四处逛街，购物挥霍，狂签信用卡，又穿得花枝招展，戴着彩购物挥霍，狂签信用卡，又穿得花枝招展，戴着彩色帽子，到处惹来奇异目光。色帽子，到处惹来奇异目光。26病例：26病例分析女性，女性，4141岁，职员。岁，职员。患者自患者自20012001年元旦开始逐渐出现整天兴高采烈，好吹年元旦开始逐渐出现整天兴高采烈，好吹嘘，自诩：嘘，自诩：“我很聪明，最近脑子特别好使。我很聪明，最近脑子特别好使。”在说话时在说话时表情愉快，洋洋自得。在单位好张罗事儿，未经别人求助表情愉快，洋洋自得。在单位好张罗事儿，未经别人求助就主动到其他科室帮别人打字，但是工作时不能专心，错就主动到其他科室帮别人打字，但是工作时不能专心，错误百出又没有常性，干了半截又到别处帮忙。有时在打印误百出又没有常性，干了半截又到别处帮忙。有时在打印合同时甚至将金额打错。领导批评她时，她也满不在乎，合同时甚至将金额打错。领导批评她时，她也满不在乎，反而向领导吹嘘：反而向领导吹嘘：“没关系。没关系。”在家也闲不住，找活儿干。在家也闲不住，找活儿干。自起病后患者出门必须化浓妆，特别爱花钱，乱买东西，自起病后患者出门必须化浓妆，特别爱花钱，乱买东西，有时一次就买一大堆菜回来，可买回来以后根本就不用。有时一次就买一大堆菜回来，可买回来以后根本就不用。进食尚好，但睡眠比平时明显减少。每天只睡进食尚好，但睡眠比平时明显减少。每天只睡1-21-2小时，小时，但精力充沛。但精力充沛。近近2 2周来病情加重且脾气急躁，家里人必须周来病情加重且脾气急躁，家里人必须都听他的，稍不如意就向家人发脾气。都听他的，稍不如意就向家人发脾气。2 2月月1919日下班后在日下班后在自家楼下的菜市场又唱又跳，摊主阻止她，她就躺在地上自家楼下的菜市场又唱又跳，摊主阻止她，她就躺在地上又哭又闹。又哭又闹。27病例分析女性，41岁，职员。诊断标准诊断标准(CCMDCCMD-3)-3)症状标准症状标准 以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列3 3项项（若仅为易激惹，至少需（若仅为易激惹，至少需4 4项项 ）1 1 注意力不集中或随境转移注意力不集中或随境转移2 2 语量增多语量增多 3 3 思维奔逸（语速增快、言语迫促等）、联想加快或意念思维奔逸（语速增快、言语迫促等）、联想加快或意念飘忽的体验飘忽的体验4 4 自我评价过高或夸大自我评价过高或夸大5 5 精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变计划和活动变计划和活动6 6 鲁莽行为（如挥霍、不负责任，或不计后果的行为等）鲁莽行为（如挥霍、不负责任，或不计后果的行为等）7 7 睡眠需要减少睡眠需要减少 8 8 性欲亢进性欲亢进 28诊断标准(CCMD-3)症状标准以情绪高涨或易激惹诊断标准诊断标准 严重标准严重标准 严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果后果 病程标准病程标准 1 1 符合症状标准和严重标准至少已持续符合症状标准和严重标准至少已持续1 1周周2 2 可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准。可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足躁狂发作标准至少躁狂发作标准至少1 1周周 排除标准排除标准 排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂瘾物质所致躁狂 说明说明 本躁狂发作标准仅适用于单次发作的诊断本躁狂发作标准仅适用于单次发作的诊断29诊断标准严重标准严重损害社会功能，或给别人造成危险或 抑郁发作抑郁发作30抑郁发作3031313232梦露梦露 美丽与忧愁美丽与忧愁梦露是一个严重的精神分裂症患者的私生女梦露是一个严重的精神分裂症患者的私生女19421942年年6 6月月1919日，与詹姆斯日，与詹姆斯爱泽尔爱泽尔多尔蒂结婚。多尔蒂结婚。19461946年年9 9月月1313日，梦露日，梦露结束了她的第一段婚结束了她的第一段婚19541954年年1 1月月1414日，梦露与乔日，梦露与乔狄马乔在旧金山的旅馆举行婚礼，并于狄马乔在旧金山的旅馆举行婚礼，并于2 2月月2 2日前往东京度蜜月。在他们结婚登记日前往东京度蜜月。在他们结婚登记274274天之后，梦露终于提出了离婚的天之后，梦露终于提出了离婚的要求要求19561956年年6 6月月2929日，梦露与剧作家阿瑟日，梦露与剧作家阿瑟米勒秘密结婚。米勒秘密结婚。19601960年年8 8月月2828日，玛日，玛丽莲丽莲梦露住院接受精神治疗。梦露住院接受精神治疗。19611961年年1 1月月2020日，两人在墨西哥正式离婚日，两人在墨西哥正式离婚19621962年年8 8月月1515日，梦露在洛杉矶布莱登木寓所的卧室内被发现已经去世，日，梦露在洛杉矶布莱登木寓所的卧室内被发现已经去世，终年终年3636岁，死因是过量服用安眠药岁，死因是过量服用安眠药梦露被抑郁症所困，曾有跳楼的念头，最后她带着感情的伤痛撒手人寰梦露被抑郁症所困，曾有跳楼的念头，最后她带着感情的伤痛撒手人寰33梦露美丽与忧愁梦露是一个严重的精神分裂症患者的私生女3334343535费雯丽费雯丽魂断蓝桥魂断蓝桥19991999年，她被美国电影学会选为百年来最伟大的年，她被美国电影学会选为百年来最伟大的女演员第女演员第1616名名一个完美主义者，为了自己的理想和目标全力付一个完美主义者，为了自己的理想和目标全力付出的人出的人几乎每时每刻都在担忧自己哪些地方做得不够好几乎每时每刻都在担忧自己哪些地方做得不够好一些尖酸批评给让她内心受到煎熬并埋下了病根一些尖酸批评给让她内心受到煎熬并埋下了病根严重的躁狂抑郁，不只折磨自己，也折磨着他的严重的躁狂抑郁，不只折磨自己，也折磨着他的丈夫劳伦斯奥利弗和身边的朋友丈夫劳伦斯奥利弗和身边的朋友19671967年，因肺结核在英国病逝年，因肺结核在英国病逝36费雯丽魂断蓝桥1999年，她被美国电影学会选为百年来最伟大情绪低落持续两周以上情绪低落持续两周以上影响生活、工作影响生活、工作有反复发作倾向有反复发作倾向全球患病率全球患病率5-10%世界卫生组织估计：中国世界卫生组织估计：中国 90%90%的抑郁症患者未得到的抑郁症患者未得到正规治疗正规治疗抑郁发作抑郁发作37情绪低落持续两周以上抑郁发作37抑郁的基本症状抑郁的基本症状l“三低三低”：情绪低落，思维迟缓，意志减退：情绪低落，思维迟缓，意志减退l“三无三无”：无用，无助，无望无用，无助，无望l“三自三自”：自责、自罪、自杀自责、自罪、自杀38抑郁的基本症状“三低”：情绪低落，思维迟缓，意志减退38抑郁症自杀的危险因素l严重的抑郁情绪，顽固而持久的睡眠障严重的抑郁情绪，顽固而持久的睡眠障碍碍l伴有自罪妄想、严重自责及紧张激越伴有自罪妄想、严重自责及紧张激越l家庭支持系统差家庭支持系统差l有抑郁和自杀家族史有抑郁和自杀家族史l有强烈的自杀观念，或曾经有过自杀史有强烈的自杀观念，或曾经有过自杀史39抑郁症自杀的危险因素严重的抑郁情绪，顽固而持久的睡眠障碍39自杀迹象自杀迹象l写遗书写遗书l整理旧物整理旧物l突然关心他人突然关心他人l了断社会关系了断社会关系l收藏药品、刀、绳等收藏药品、刀、绳等40自杀迹象写遗书40典型的典型的“三低三低”症状症状l闷闷不乐，无愉快感，凡事缺乏兴趣闷闷不乐，无愉快感，凡事缺乏兴趣l情情绪绪低低沉沉、悲悲观观绝绝望望，有有度度日日如如年年，生生不如死之感不如死之感 l伴有焦虑伴有焦虑l抑郁心境具有昼重夜轻的特点抑郁心境具有昼重夜轻的特点l自我评价低自我评价低心境低落心境低落 41典型的“三低”症状闷闷不乐，无愉快感，凡事缺乏兴趣心境低落典型的典型的“三低三低”症状症状思维联想过程受到抑制，反应迟钝思维联想过程受到抑制，反应迟钝表现为言语减少、语音低、语速慢表现为言语减少、语音低、语速慢思维迟缓思维迟缓 42典型的“三低”症状思维联想过程受到抑制，反应迟钝思维迟缓4典型的典型的“三低三低”症状症状l行为缓慢、生活被动行为缓慢、生活被动l兴趣缺乏、回避社交兴趣缺乏、回避社交l严重抑郁患者常伴有严重抑郁患者常伴有消极自杀的观念和行消极自杀的观念和行为为意志活动减退意志活动减退43典型的“三低”症状行为缓慢、生活被动意志活动减退43典型的典型的“三低三低”症状症状l睡眠障碍（早醒）、乏力、便秘睡眠障碍（早醒）、乏力、便秘l食欲减退、体重减轻食欲减退、体重减轻l身体任何部位的疼痛、性欲减退等身体任何部位的疼痛、性欲减退等l躯体不适主诉可涉及各脏器：如恶心、躯体不适主诉可涉及各脏器：如恶心、呕吐、心慌、胸闷等呕吐、心慌、胸闷等躯体症状躯体症状 44典型的“三低”症状睡眠障碍（早醒）、乏力、便秘躯体症状44伴发症状伴发症状l睡眠障碍：入睡困难、早醒、多梦、嗜睡等睡眠障碍：入睡困难、早醒、多梦、嗜睡等l食欲下降、性欲下降、体重减轻食欲下降、性欲下降、体重减轻l焦虑：与现实不符的紧张、恐惧焦虑：与现实不符的紧张、恐惧l躯体不适感：可涉及各个脏器躯体不适感：可涉及各个脏器l精神病性症状：罪恶妄想、被害妄想精神病性症状：罪恶妄想、被害妄想l躯体症状重或焦虑症状重时可能掩盖抑郁症状躯体症状重或焦虑症状重时可能掩盖抑郁症状45伴发症状睡眠障碍：入睡困难、早醒、多梦、嗜睡等45发生抑郁症的风险因素发生抑郁症的风险因素 -儿童期的经历儿童期的经历l儿童期双亲的丧失儿童期双亲的丧失l儿童期缺乏双亲的关爱儿童期缺乏双亲的关爱l儿童期受到虐待，特别是性虐待儿童期受到虐待，特别是性虐待l儿童期的其它经历，例如由于各种原因失儿童期的其它经历，例如由于各种原因失去朋友或不能与成年人保持正常的关系和去朋友或不能与成年人保持正常的关系和进行正常的交流进行正常的交流46发生抑郁症的风险因素发生抑郁症的风险因素发生抑郁症的风险因素 -人格因素人格因素l较为明显的焦虑、强迫、冲动等特征的个体较为明显的焦虑、强迫、冲动等特征的个体 l具体表现为：具体表现为：p过分疑虑及谨慎，力求完美过分疑虑及谨慎，力求完美p道德感过强道德感过强p过分看重工作成效而不顾乐趣和人际关系过分看重工作成效而不顾乐趣和人际关系 p出出于于维维护护躯躯体体安安全全感感的的需需要要，在在生生活活风风格格上上有有许许多多限限或或回回避避那那些些与与人人密密切切交交往往的的社社交交或或职职业业活动等活动等47发生抑郁症的风险因素发生抑郁症的风险因素发生抑郁症的风险因素 -社会环境社会环境l婚婚姻姻状状况况的的不不满满意意（离离异异或或、分分居居或或丧丧偶偶的的个个体体发发生生抑抑郁郁症症的的危危险险性性明明显显高高于于婚婚姻姻状况良好者，其中男性更为突出）状况良好者，其中男性更为突出）l经济状况经济状况l生生活活事事件件，特特别别是是持持续续时时间间在在2-32-3个个月月以以上上的的生生活活事事件件对对个个体体抑抑郁郁症症的的发发生生构构成成重重要要的影响的影响48发生抑郁症的风险因素发生抑郁症的风险因素发生抑郁症的风险因素 -躯体疾病躯体疾病慢性中枢神经系统疾病（如帕金森氏病慢性中枢神经系统疾病（如帕金森氏病癫痫）癫痫）慢性躯体疾病（如心肌梗塞、糖尿病、慢性躯体疾病（如心肌梗塞、糖尿病、甲减、恶性肿瘤等）甲减、恶性肿瘤等）49发生抑郁症的风险因素 【病例】某女，32岁，会计。患者首次发病与2003年底,单位领导在总结会上提出要各个部门进行工作考核，对财务工作进行审核。当晚患者难以入眠。几天后少言寡语、闷闷不乐、少食少动、自己轻语：我有罪，我不该吃饭，我贪污，该枪毙等。语言缓慢简单，声音低。入院后经治疗2个月后，症状消失，能正常工作和生活 2005年1月第二次复发，无明显诱因心闷心烦，语言少，语速慢，活动少到整日卧床。给医生和同事下跪，称有罪，夜间不用药不能入睡，早醒。经再次住院治疗后症状消失，自知力恢复出院50【病例】50抑郁发作的诊断标准抑郁发作的诊断标准(CCMD-3)(CCMD-3)症状标准症状标准 以心境低落为主，并至少有下列以心境低落为主，并至少有下列4 4项项 1 1 兴趣丧失、无愉快感兴趣丧失、无愉快感 2 2 精力减退或疲乏感精力减退或疲乏感3 3 精神运动性迟滞或激越精神运动性迟滞或激越 4 4 自我评价过低、自责，或有内疚感自我评价过低、自责，或有内疚感 5 5 联想困难或自觉思考能力下降联想困难或自觉思考能力下降6 6 反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为7 7 睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多8 8 食欲降低或体重明显减轻食欲降低或体重明显减轻 9 9 性欲减退性欲减退 51抑郁发作的诊断标准(CCMD-3)症状标准以心境低落 严重标准严重标准 社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果 病程标准病程标准 1 1 符合症状标准和严重标准至少已持续符合症状标准和严重标准至少已持续2 2周周2 2 可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少发作标准至少2 2周周 排除标准排除标准 排除器质性精神障碍或，精神活性物质和非成排除器质性精神障碍或，精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁瘾物质所致抑郁 说明说明 本抑郁发作标准仅适用于单次发作的诊断本抑郁发作标准仅适用于单次发作的诊断52严重标准社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果52双相障碍l反复出现心境和活动水平紊乱的发作，反复出现心境和活动水平紊乱的发作，时而情感高涨，时而情感低落，发作时而情感高涨，时而情感低落，发作期缓解期缓解l病程病程2W2W53双相障碍反复出现心境和活动水平紊乱的发作，时而情感高涨，时而情感性精神障碍的治疗情感性精神障碍的治疗54情感性精神障碍的治疗54心境障碍的药物治疗心境障碍的药物治疗-最主要最主要情感稳定剂情感稳定剂l碳酸锂碳酸锂、丙戊酸钠、卡马西平、妥泰丙戊酸钠、卡马西平、妥泰l首选抗躁狂药，尤其适用于双相障碍首选抗躁狂药，尤其适用于双相障碍l作用温和，治疗急性躁狂时，需合并抗精神作用温和，治疗急性躁狂时，需合并抗精神病药病药l副作用轻微，可用于长期维持治疗副作用轻微，可用于长期维持治疗55心境障碍的药物治疗-最主要情感稳定剂55 锂盐锂盐-碳酸锂是治疗躁狂症的首选药碳酸锂是治疗躁狂症的首选药l剂量：发作时剂量：发作时6002000mg/d6002000mg/dl 维持时维持时5001500mg/d5001500mg/dl注意：治疗剂量与中毒剂量非常接近需注意：治疗剂量与中毒剂量非常接近需 测血锂浓度测血锂浓度l不良反应：胃肠道反应和中枢神经系统反不良反应：胃肠道反应和中枢神经系统反应应56锂盐-碳酸锂是治疗躁狂症的首选药56抗抑郁药：抗抑郁药：l新药层出不穷新药层出不穷l安全性更高，服用简便，价格更贵安全性更高，服用简便，价格更贵l起效时间起效时间2 2周左右周左右l维持治疗维持治疗u首次发作：半年首次发作：半年-1-1年年u反复发作：维持时间更长反复发作：维持时间更长57抗抑郁药：57 类别类别 中文名中文名 国外通用国外通用 名剂量名剂量mg/日日 类别类别 中文名中文名 国外通用国外通用 名剂量名剂量mg/日日三环或 阿米替林 amitriptyline 75-300 MAOI 氯吉兰 clorgyline 1.5-10多环类 阿莫沙平 amoxapine 100-500 抗抑郁 异卞波肼 isocarboxide 10-60抗抑郁 氯米帕明 clomipramine 75-300 药 吗氯贝胺 meclobemide 100-400剂 (氯丙咪嗪)尼亚拉胺n ialamide 75-150 地西帕明 desipramine 75-300 (烟肼酰胺)(去甲咪嗪)苯乙肼 phenelzine 45-75 二苯西平 dibenzepine 240-720 反苯环丙胺 tranylcypromin 10-90 多塞平 doxepin 75-300 新一代 布普品 bupropion 150-450 (多虑平)抗抑郁 西酞普兰 citalopram 20-60 多硫平 dothiepin 75-150 药 非莫西汀 femoxetine 200-600 米帕明 mipramine 75-300 氟西汀 fluoxetine 20-80 (丙咪嗪)氟伏沙明 fluvoxamine 50-300 依平多 iprindole 30-150 奈法唑酮 nefazodone 50-600 洛夫帕明 lofepramine 100-300 欧奋那经 orphenadrine 50-500 马普替林 maprotiline 75-200 帕罗西汀 paroxetine 10-75 (麦普替林)罗利普仑 rolipram 米安舍林 mianserin 30-90 舍曲林 sertraline 50-150 去甲替林 nortriptyline 75-300 噻萘普汀 tianeptine 25-100 奥匹哌醇 opipramol 50-300 屈唑酮 trazodone 100-600 普罗替林 protriptyline 15-60 (三唑酮)曲米帕明 trimipramine 75-400 万拉法星 venlafexine 75-375 (三甲咪嗪)维洛沙秦 viloxazine 150-300 58类别中文名国外通抗抑郁药的临床运用抗抑郁药的临床运用1）抗抑郁药的运用原则）抗抑郁药的运用原则a,尽可能单一用药尽可能单一用药b,剂量从小开始递增，最后要保证达到治疗剂剂量从小开始递增，最后要保证达到治疗剂量和足够的疗程。量和足够的疗程。(新型抗抑郁药由于副作用新型抗抑郁药由于副作用小，开始剂量可以是治疗剂量小，开始剂量可以是治疗剂量)c,对患者及其家属说明药物的作用，特征与可对患者及其家属说明药物的作用，特征与可能有的副反应，取得他们的配合。不是特别能有的副反应，取得他们的配合。不是特别要要说明，抗抑郁药的显效是服用说明，抗抑郁药的显效是服用1-2周后周后d,有自杀企图的患者，避免一次处方给大量的有自杀企图的患者，避免一次处方给大量的药物，以防止意外药物，以防止意外59抗抑郁药的临床运用59抗抑郁药的选择依据抗抑郁药的选择依据a，按照临床表现及药物的特性选择抗抑郁药。如，按照临床表现及药物的特性选择抗抑郁药。如，伴有伴有精神运动性抑制的选择镇静作用较小的米帕明或者氯精神运动性抑制的选择镇静作用较小的米帕明或者氯米帕明：相反则可以用阿米替林或曲米帕明米帕明：相反则可以用阿米替林或曲米帕明(三甲咪嗪三甲咪嗪)b，按照患者的年龄及躯体情况以及药物的副反应选择，按照患者的年龄及躯体情况以及药物的副反应选择抗抑郁药抗抑郁药.如，年纪大且有心脏病的，或有青光眼可能如，年纪大且有心脏病的，或有青光眼可能的，最好不用三环类抗抑郁药的，最好不用三环类抗抑郁药c，按照抗抑郁药的药理作用选择药物。如，根据抗抑，按照抗抑郁药的药理作用选择药物。如，根据抗抑郁药对郁药对NA和和5-HT的不同的影响程度选择药物的不同的影响程度选择药物d，参考患者及其家属成员既往对某种抗抑郁药的效应，参考患者及其家属成员既往对某种抗抑郁药的效应，包括疗效和副反应包括疗效和副反应60抗抑郁药的选择依据a，按照临床表现及药物的特性选择抗抑郁药。抑郁药的服药期间抑郁药的服药期间初发病者：症状改善后原剂量维持初发病者：症状改善后原剂量维持4-6月，然后逐渐减月，然后逐渐减少药量，在少药量，在2-3月内停药月内停药第二次发作者：原剂量维持第二次发作者：原剂量维持1-5年年三次以上发作者：原剂量长期维持，预防复发三次以上发作者：原剂量长期维持，预防复发抗抑郁药的疗效出现过程抗抑郁药的疗效出现过程首先是失眠、食欲不振、体重减轻等植物神经紊乱症首先是失眠、食欲不振、体重减轻等植物神经紊乱症状得到改善状得到改善其次是精神运动机能的改善，表现为动作灵敏、言语其次是精神运动机能的改善，表现为动作灵敏、言语流畅、接触改善等流畅、接触改善等最后才是情绪改善最后才是情绪改善抑郁症患者出现以上规律颠倒时，应该注意自杀的可抑郁症患者出现以上规律颠倒时，应该注意自杀的可能能61抑郁药的服药期间61抗抑郁药的适应症和禁忌抗抑郁药的适应症和禁忌症症1)适应症适应症各种抑郁症，包括隐匿型抑郁症各种抑郁症，包括隐匿型抑郁症遗尿症，主要使用米帕明或马普替林遗尿症，主要使用米帕明或马普替林慢性疼痛，主要使用阿米替林或马普替林慢性疼痛，主要使用阿米替林或马普替林强迫症，主要使用氯米帕明或强迫症，主要使用氯米帕明或SSRI恐怖症，主要使用米帕明恐怖症，主要使用米帕明,MAOI或或SSRI发作性睡病的猝倒发作，主要使用米帕明发作性睡病的猝倒发作，主要使用米帕明儿童多动症，主要使用米帕明或马普替林儿童多动症，主要使用米帕明或马普替林2)禁忌症禁忌症(主要对传统的三环类药物主要对传统的三环类药物)：禁用症：闭角型青光眼，心肌梗塞的恢复期，以及对本品有过敏禁用症：闭角型青光眼，心肌梗塞的恢复期，以及对本品有过敏者禁用者禁用慎用症：排尿困难、眼压增高、心绞痛、心率不齐、甲亢、癫慎用症：排尿困难、眼压增高、心绞痛、心率不齐、甲亢、癫痫等痉挛性疾病、脑器质性精神障碍、精神分裂症、儿童痫等痉挛性疾病、脑器质性精神障碍、精神分裂症、儿童及老年、及老年、严重的肝或肾疾病、前列腺肥大等严重的肝或肾疾病、前列腺肥大等62抗抑郁药的适应症和禁忌症1)适应症62心境障碍电休克治疗心境障碍电休克治疗疗效肯定，起效快捷疗效肯定，起效快捷安全性好安全性好适用于适用于极度兴奋状态极度兴奋状态强烈自杀观念强烈自杀观念木僵状态木僵状态病程越短，疗效越好病程越短，疗效越好缺点：疗效维持时间短，病情易复发缺点：疗效维持时间短，病情易复发63心境障碍电休克治疗疗效肯定，起效快捷63心理治疗对抑郁症必不可少心理治疗对抑郁症必不可少了解疾病性质，减少心理负担了解疾病性质，减少心理负担纠正负性认知，建立积极心态纠正负性认知，建立积极心态学会自我减压，客观面对挫折学会自我减压，客观面对挫折培养兴趣爱好，为所当为培养兴趣爱好，为所当为64心理治疗对抑郁症必不可少了解疾病性质，减少心理负担64预防复发65预防复发65护理护理-1.-1.护理评估护理评估l健健康康史史：个个人人成成长长发发育育史史、既既往往史史、生生活活史、特殊嗜好、家属史、过敏史史、特殊嗜好、家属史、过敏史l心心理理社社会会功功能能方方面面：病病前前个个性性特特点点、病病前前生生活活事事件件、应应付付挫挫折折与与压压力力的的行行为为方方式式及及效果对住院治疗的态度社会支持系统效果对住院治疗的态度社会支持系统l重点评估患者的危险行为重点评估患者的危险行为l精神状态：精神检查，心理评定量表精神状态：精神检查，心理评定量表66护理-1.护理评估健康史：个人成长发育史、既往史、生90秒询问筛查抑郁症状灵敏度灵敏度96，特异度，特异度57-67Ballenger JC,Davidson JRT,Lecrubier Y et al.A proposed algorithm for improved recognition and treatment of the depression/anxiety spectrum in primary careJ,Primary Care Companion J Clin Psychiatry.2001,3:44-52.问题阳性过去几周（或几月）是否感到无精打采、伤感，或对生活的乐趣减少了？是除了不开心之外，是否比平时更悲观或想哭？是经常有早醒吗（事实上并不需要那么早醒来）？每月1次以上为阳性近来是否经常想到活着没意思？“经常”或“是”如果回答皆为阳性，则建议需作进一步精神检查或转诊专科医师诊治如果回答皆为阳性，则建议需作进一步精神检查或转诊专科医师诊治6790秒询问筛查抑郁症状灵敏度96，特异度57-67Bal病人健康问卷抑郁量表(PHQ-9)没有有几天一半以上时间几乎天天1.做什么事都没兴趣，没意思01232.感到心情低落，抑郁，没希望01233.入睡困难，总是醒着，或睡得太多，嗜睡01234.常感到很疲倦，没劲01235.胃口不好，或吃的太多01236.自己对自己不满，觉得自己是个失败者，或让家人丢脸了01237.无法集中精力，即便是读报纸或看电视，记忆力下降01238.行动或说话缓慢到引起人们的注意，或刚好相反，坐立不安，烦躁易怒，到处走动01239.有不如一死了之的念头，或想怎样伤害自己一下0123 总分 _在过去的两周里，你生活中以下症状出现的频率有多少？把相应的数字总和加起来。在过去的两周里，你生活中以下症状出现的频率有多少？把相应的数字总和加起来。总分分类：总分分类：0-4 没有抑郁症没有抑郁症5-9 可能有轻微抑郁症（建议咨询心理医生或心理工作者）可能有轻微抑郁症（建议咨询心理医生或心理工作者）10-14 可能有中度抑郁症可能有中度抑郁症（最好咨询心理医生或心理工作者）（最好咨询心理医生或心理工作者）15-19 可能有中重度抑郁症可能有中重度抑郁症（建议咨询心理医生或精神科医生）（建议咨询心理医生或精神科医生）20-27 可能有重度抑郁症可能有重度抑郁症（一定要看心理医生或精神科医生）（一定要看心理医生或精神科医生）68病人健康问卷抑郁量表(PHQ-9)没有有几天一半以上时间几乎医院焦虑抑郁量表(HADS)HAD量表由14个条目组成，其中7个评定焦虑（A），7个评定抑郁(D)。每个条目分值为0-3分，总分0-7分者属无症状，8-10分属症状可疑，11-21分属肯定存在症状。69医院焦虑抑郁量表(HADS)HAD量表由14个条目组成，其中常用护理诊断躁狂症营养失调睡眠形态紊乱便秘思维过程障碍感知改变有暴力行为的危险生活自理能力下降抑郁症睡眠形态紊乱营养失调便秘自我形象紊乱思维过程改变焦虑个人应对无效有外伤的危险生活自理能力下降自我防护能力下降70常用护理诊断躁狂症抑郁症70躁狂发作的护理措施躁狂发作的护理措施l提供安全的生活环境提供安全的生活环境l建立良好的护患关系建立良好的护患关系l提供高营养，易消化食物提供高营养，易消化食物l引导患者朝建设性方面消耗过剩精力引导患者朝建设性方面消耗过剩精力l预防患者暴力行为预防患者暴力行为l保证药物治疗顺利实施保证药物治疗顺利实施71躁狂发作的护理措施提供安全的生活环境71抑郁发作的护理措施抑郁发作的护理措施l加强饮食调理，保证营养供给加强饮食调理，保证营养供给l改善睡眠改善睡眠l改善抑郁情绪改善抑郁情绪l防止暴力行为发生防止暴力行为发生l做好日常生活护理做好日常生活护理72抑郁发作的护理措施加强饮食调理，保证营养供给72护理评价护理评价l患者是否造成自身或他人躯体或物品损坏患者是否造成自身或他人躯体或物品损坏l是否学会控制疏导情绪是否学会控制疏导情绪l是否维持适当生理功能是否维持适当生理功能l睡眠是否改善睡眠是否改善l情感症状是否控制情感症状是否控制l能否认识分析自己的病态行为能否认识分析自己的病态行为l能否恰当与他人交往能否恰当与他人交往73护理评价患者是否造成自身或他人躯体或物品损坏73病例分析病例分析女性，49岁，退休。患者于1993年8月搬入新居，住6层，感觉上下楼不方便，该楼地处使馆区，物价较贵，患者总觉得钱不够化，担心自己退休后没有经济能力供养孩子念书，觉得日子要过不下去，后悔当初不该搬家。并总觉得搬家活的太累，见什么都烦，有时在自己打自己，打完自己后就哭，常说：“我现在算什么人呢，后脑勺发木，胳膊发麻，蒸馒头做米饭都弄不熟了。”患者自称觉得活着没意思，经常想跳楼，但又想跳楼自杀后名声不好，会影响孩子的前途，希望去医院打一针，想“安乐死”。总唠叨过去的事情，认为自己过去做的事不对，食欲明显下降，夜间入睡明显延迟，有时在上床2-3小时也不能入睡74病例分析女性，49岁，退休。74病例介绍：王王某某某某，男男性性，2121岁岁，未未婚婚，某某军军校校学学员员。因因情情绪绪低低落落、少少语语少少动动、悲悲观观消消极极与与话话多多、夸夸大大、易易激激惹惹反反复复交交替替发发作作2 2年，兴奋、话多、夸大年，兴奋、话多、夸大2 2周，于周，于20002000年年5 5月月1414日首次入本院日首次入本院 患患者者缘缘于于高高考考后后认认为为军军校校不不理理想想而而出出现现严严重重失失眠眠，难难以以入入睡睡，并并经经常常早早醒醒。后后渐渐起起情情绪绪低低落落，认认为为活活着着很很累累，自自己己没没用用，不不如如死死了了算算。自自感感大大脑脑反反应应慢慢，不不能能胜胜任任学学习习，故故多多次次写写退退学学申申请请。不不愿愿讲讲话话，后后出出现现怕怕见见人人，对对什什么么也也不不感感兴兴趣趣，并并感感到到烦烦躁躁不不安安，胸胸闷闷。因因上上述述症症状状导导致致学学习习成绩下降，期终考试有四门课不及格成绩下降，期终考试有四门课不及格（抑郁状态）（抑郁状态）75病例介绍：王某某，男性，21岁，未婚，某军校学员 20032003年年5 5月月始始无无明明显显诱诱因因出出现现有有时时整整夜夜不不能能入入睡睡，白白天天仍仍感感精精力力充充沛沛。喜喜欢欢外外跑跑，喜喜与与人人交交往往，给给以以前前很很少少交交往往的的朋朋友友写写信信；情情绪绪不不稳稳，易易激激动动，常常为为小小事事与与人人争争吵吵，话话多多，并并经经常常用用英英语语和和领领导导讲讲话话，称称自自己己的的脑脑子子特特别别聪聪明明，可可以以考考研研究究生生，又又找找到到了了高高三三时时的的感感觉觉，有有时时特特别别兴兴奋奋，手手舞舞足足蹈蹈，上上课课时时质质问问教教员员；乱乱花花钱钱，并并到处借钱到处借钱（躁狂状态）（躁狂状态）诊断为双相情感障碍（躁狂相）诊断为双相情感障碍（躁狂相）治疗为碳酸锂、氯氮平治疗为碳酸锂、氯氮平 762003年5月始无明显诱因出现有时整夜不能入睡，白天仍感