院前及院内卒中急救体系的建立与管理--课件

院前及院内卒中急救体系的建立与管理 急诊科急诊科 1ppt课件院前及院内卒中急救体系的建立与管理 急诊科 一、建立卒中急救流程体系的意义急急性性卒卒中中治治疗疗从从紧紧急急反反应应系系统统启启动动那那一一刻刻起起，高高效效合合理理的的急急救救医医疗疗服服务务（emergency emergency medical medical serviceservice，EMSEMS）对对于于改改善善长长期期生生存存率率十十分分重重要要。大大血血管管闭闭塞塞的的缺缺血血性性卒卒中中若若得得不不到到及及时时的的救救治治，平平均均每每位位患患者者每每分分钟钟降降丧丧失失190190万万个个神神经经元元。调调查查 显显 示示，卒卒 中中 患患 者者 由由 发发 病病 后后 到到 达达 急急 诊诊 科科（emergency emergency departmentdepartment，EDED）的的平平均均时时间间是是7-7-8 8小小时时，据据此此，大大的的卒卒中中事事件件患患者者仅仅仅仅在在院院前前转转运运过程中就会损失估计高达过程中就会损失估计高达8 8亿亿-9-9亿个神经元。亿个神经元。2ppt课件一、建立卒中急救流程体系的意义急性卒中治疗从紧急反应系统启动二、国际卒中急救体系的发展趋势国国际际复复苏苏学学会会将将卒卒中中急急救救流流程程概概括括为为“7D”7D”系系统统，卒卒中中急急救救生生命命链链“7D”“7D”系系统统的的发发展展正正是是由由于于其其通通过过纳纳入入院院前前及及院院内内系系统统管管理理而而改改善善了了卒卒中中患患者者的的预后，预后，“7D”7D”包括：包括：1.detection1.detection（发现）（发现）2.dispatch2.dispatch（派遣）（派遣）3.delivery3.delivery（转运）（转运）4.door4.door（门（门-急诊）急诊）5.data5.data（收集资料）（收集资料）6.decision6.decision（临床决策）（临床决策）7.drug7.drug（药物治疗）（药物治疗）3ppt课件二、国际卒中急救体系的发展趋势国际复苏学会将卒中急救流程概括卒中卒中发作发作120/EMS派遣派遣EMS到现场到现场院前卒中筛检表院前卒中筛检表确定发病时间确定发病时间ABC监测监测/Glu快速通知医院快速通知医院IV溶栓溶栓血管内急血管内急诊治疗诊治疗初级卒中初级卒中中心中心高级卒中高级卒中中心中心公众早期公众早期识别症状识别症状EMS根据根据卒中卒中中心中心认证认证分诊分诊目标时间目标时间发现患者发现患者派遣派遣EMS到达到达EMS转运转运症状发生症状发生5分钟内分钟内5分钟内分钟内20分钟分钟如果需要溶栓，如果需要溶栓，30分钟到达卒中中心分钟到达卒中中心院前卒中急救系统院前卒中急救系统4ppt课件卒中发作120/EMS派遣EMS到现场IV溶栓血管内急诊治疗患者患者到院到院急诊急诊医师医师卒中小组卒中小组不符溶栓标不符溶栓标准准符合溶栓符合溶栓标准标准常规治疗常规治疗IV溶栓溶栓IA溶栓溶栓分诊02，IV通道监测体征 实验室检查CT排除出血MR检查NIHSS发病时间符合溶栓无溶栓禁忌证目标时间目标时间40min10min70min10minIAIVDrugDoorDoor-IV thrombolysis（PTA）60minDoor-IA thrombolysis（PTA）90minDataDecision院内卒中急救系统院内卒中急救系统5ppt课件患者到院急诊医师卒中小组不符溶栓标准符合溶栓标准常规治疗IV三、卒中院前识别及转运路径没没有有院院前前救救治治系系统统的的这这一一生生命命链链条条的的关关键键“环环节节”，任任何何公公众众的的早早期期呼呼救救和和医医院院急急诊诊的的卒卒中中团团队队的的工工作作都都是是徒徒劳劳的的，因因此此，首首先先介介绍绍急急性性卒卒中中的的院院前前急急救救的的流流程程和和操操作作规规程程，旨旨在在为为急急性性卒卒中中患患者者提提供供合合理理、高效的院前急救服务。高效的院前急救服务。急性可疑卒中院前识别、转运路径及目标时间见下图：急性可疑卒中院前识别、转运路径及目标时间见下图：6ppt课件三、卒中院前识别及转运路径没有院前救治系统的这一生命链条的关目标时间到达到达PSC/CSC5分钟5分钟完成与ER护士或医师的交谈 EMSEMS派遣救护车派遣救护车EMSEMS到达现场到达现场 EMSEMS快速转运快速转运可疑卒中发作可疑卒中发作公众教育，早期识别症状ABC监测快速拨打“120”EMS电话就近转运注射高糖就近转运 血糖3mmol/L EMS卒中筛检表 鉴别（病史、用药史）确定发病时间3小时3-9小时9小时伴有神经症状或有意识障碍CSC会诊，最好转运至CSC确定非急性卒中，根据病情转运两者均无否低血糖非卒中其他转运途径完成EMS卒中转运规程确定就近的PSC/CSC预先通知拟转运PSC/CSC电话*20分钟30分钟卒中院前识别及转运途径卒中院前识别及转运途径注：ABC：气道、呼吸机循环7ppt课件目标时间到达PSC/CSC5分钟5分钟完成与ER护士或医师的四、卒中院前处理及转运规程的要点ABC(ABC(标准气道、呼吸、循环管理标准气道、呼吸、循环管理)首要原则。首要原则。监监测测任任何何可可能能过过分分降降低低血血压压的的干干预预措措施施，应应意意识识到到急急性性期期过低的血压不利于脑灌注可能加重脑损害。过低的血压不利于脑灌注可能加重脑损害。慎慎重重管管理理血血压压，若若收收缩缩压压高高于于220mmHg220mmHg，或或舒舒张张压压高高于于130mmHg130mmHg者者，或或是是收收缩缩压压低低于于80mmHg80mmHg者者，考考虑虑给给予予干干预措施。预措施。可可疑疑卒卒中中患患者者第第一一瓶瓶液液体体应应给给予予生生理理盐盐水水，滴滴速速为为100ml/h100ml/h左右。左右。因可能增加神经元坏死几率，应避免葡萄糖溶液输注。因可能增加神经元坏死几率，应避免葡萄糖溶液输注。除非有禁忌证，否则最好抬高患者仰卧头位至除非有禁忌证，否则最好抬高患者仰卧头位至20-3020-30。根根据据血血氧氧饱饱和和度度监监测测水水平平决决定定是是否否给给予予吸吸氧氧，一一般般采采用用鼻鼻导导管管吸吸氧氧，5L/min5L/min，保保持持血血氧氧饱饱和和度度在在95%95%以以上上，应应意意识识到低氧可加重脑缺血性损害。到低氧可加重脑缺血性损害。8ppt课件四、卒中院前处理及转运规程的要点ABC(标准气道、呼吸、循环可疑卒中患者的查体应重点突出可疑卒中患者的查体应重点突出 根据根据FASTFAST量表重点评价量表重点评价 ：Face dropFace drop（面纹不对称）（面纹不对称）Arm Arm and and leg leg weaknessweakness（肢肢体体力力弱弱，上上肢肢水水平平9090抬抬举举无无法法坚坚持持1010秒秒而而下下降降或或坠坠落落，下下肢肢水水平平抬抬举举4545无无法法坚坚持持5 5秒秒而而下下降降或或坠坠落落者者定定义义为为肢体力弱）。肢体力弱）。Speech impairmentSpeech impairment（任何语言交流障碍）（任何语言交流障碍）TimingTiming（时间就是大脑）（时间就是大脑）9ppt课件可疑卒中患者的查体应重点突出 根据FAST量表重点评价：根据根据GlasgowGlasgow评分重点评价患者意识水平。评分重点评价患者意识水平。根根据据近近期期病病史史、用用药药史史、病病程程（症症状状发发生生时时间间）、血血压压、血血糖糖协协助助鉴鉴别别诊诊断断，尽尽可可能能排排除除卒卒中中类类似似的的常常见见病病症症（如如酒酒精精或或药药物物中中毒毒、低低血血糖状态、痫性发作、偏头痛、痴呆、代谢性脑病等）。糖状态、痫性发作、偏头痛、痴呆、代谢性脑病等）。密切观察并处理癫痫发作，确定癫痫病史及服药史。密切观察并处理癫痫发作，确定癫痫病史及服药史。有条件者监测心率并给予相应治疗。有条件者监测心率并给予相应治疗。10ppt课件根据Glasgow评分重点评价患者意识水平。10ppt课件预预先先通通知知转转运运医医院院急急诊诊，通通知知其其估估计计到到达达时时间间及及患患者者基基本本信信息息，为为预预约约CTCT、溶栓药物及卒中小组会诊作前期准备。、溶栓药物及卒中小组会诊作前期准备。现现场场发发现现卒卒中中患患者者的的人人员员可可能能为为社社区区医医生生/急急救救中中心心医医务务人人员员/急急救救中中心心接接线线员员/公公众众（如如出出租租车车司司机机）或或家家属属；应应通通过过教教育育使使上上述述人人员员掌掌握握并并完完成成最最初初的的关关键键问问题题评评价价，包包括括：突突发发的的单单侧侧无无力力、突突发发的的意意识识障障碍、突发的言语障碍及症状是否在碍、突发的言语障碍及症状是否在2424小时内。小时内。11ppt课件预先通知转运医院急诊，通知其估计到达时间及患者基本信息，为预五、卒中院前筛检表1.患者信息 姓名 年龄 性别 电话 2.意识障碍 否 不详3.言语障碍 否 不详4.面纹变浅 否 不详5.上肢力弱 否 不详6.下肢力弱 否 不详7.发病时间（最后正常）日期 时间 （24小时前）是是左 右左 右左 右 任何一项异常被选中，应尽快转运至PSC或CSC注：CSC:高级卒中中心；PSC初级卒中中心；EMS医疗急救系统12ppt课件五、卒中院前筛检表1.患者信息 姓名 8.发病时间3小时 否 不详9.血糖3mmol/L 否 不详是是10.口服华法林 否 不详 是 11.3个月内患MI 否 不详 是12.3个月内患者卒中 否 不详 是13.3个月内有创伤 否 不详 是14.3个月内有手术 否 不详 是15.3个月内有出血 否 不详 是两项被选中加之2-4项任何一项异常，符合初筛溶栓标准，继续评估下列病史及服药史n16.发病时间3-9小时 否 不详 是n17.EMS派遣时间 日期 时间 （24小时制）n18.EMS到达急诊时间 日期 时间 （24小时制）CSC会诊，最好转运至CSCEMS卒中院前筛检表卒中院前筛检表13ppt课件8.发病时间3小时 否 不详是10.口六、与卒中症状类似的病症对对神神志志不不清清且且病病史史不不清清的的患患者者应应该该注注意意外外伤伤的的可可能能。颅颅脑脑肿肿瘤瘤、硬硬模模下下血血肿肿和和感感染染性性脑脑病病的的病病史史一一般般长长于于卒卒中中。低低血血糖糖可可能能会会出出现现部部分分局局灶灶性性症症状状，特特别别是是对对于于胰胰岛岛素素依依赖赖的的糖糖尿尿病病患患者者。还还应应除除外外复复杂杂性性偏偏头痛和抽搐伴发作后瘫痪。可能与卒中症状类似的病症。如下表：头痛和抽搐伴发作后瘫痪。可能与卒中症状类似的病症。如下表：14ppt课件六、与卒中症状类似的病症对神志不清且病史不清的患者应该注意外与卒中症状类似的常见病症复杂型偏头痛复杂型偏头痛颅脑损伤颅脑损伤硬模下血肿硬模下血肿脑炎脑炎癫痫发作癫痫发作晕厥晕厥周围神经病周围神经病其他颅内占位，如肿瘤、脓肿（经常通过其他颅内占位，如肿瘤、脓肿（经常通过CTCT鉴别）鉴别）功能性疾病功能性疾病 如焦虑症或惊恐性障碍如焦虑症或惊恐性障碍代代谢谢性性疾疾病病 低低血血糖糖是是可可以以出出现现类类似似卒卒中中的的神神经经系系统统症症状状的最常见的代谢性疾病的最常见的代谢性疾病15ppt课件与卒中症状类似的常见病症复杂型偏头痛15ppt课件七、北京天坛医院卒中急救的目标与流程 北北京京天天坛坛医医院院卒卒中中急急救救的的诊诊治治涉涉及及一一系系列列互互相相协协作作的的医医疗疗团团队队，这这些些人人包包括括救救护护人人员员、急急诊诊医医师师、神神经经内内科科、神神经经外外科科、神神经经介介入入和和神神经经影影像像学学专专家和护理人员。卒中急救流程建立的目的在于：家和护理人员。卒中急救流程建立的目的在于：稳定患者的生命体征。稳定患者的生命体征。迅迅速速有有效效地地诊诊断断卒卒中中，初初步步确确定定卒卒中中分分型型及及可可能能的发病机制。的发病机制。利用辅助检查和临床表现决定最佳的治疗策略。利用辅助检查和临床表现决定最佳的治疗策略。评价并预防卒中恶化、复发和并发症。评价并预防卒中恶化、复发和并发症。16ppt课件七、北京天坛医院卒中急救的目标与流程 北京天坛医院卒中急 卒中急救流程的目标时间：卒中急救流程的目标时间：患者到急诊患者到急诊-接触首诊医师目标值在接触首诊医师目标值在1010分钟内；分钟内；患者到急诊患者到急诊-开始开始CTCT扫描目标值在扫描目标值在2525分钟内；分钟内；患者到急诊患者到急诊-溶栓治疗目标值在溶栓治疗目标值在6060分钟内。分钟内。可可疑疑卒卒中中患患者者、短短暂暂性性脑脑缺缺血血发发作作患患者者、缺缺血血性性卒中患者急诊抢救流程卒中患者急诊抢救流程：17ppt课件 卒中急救流程的目标时间：17ppt课件 急诊分诊可疑卒中患者急诊分诊可疑卒中患者立即一般评估：自到院后10分钟l 生命体征l 血标本：血常规/血型凝血功能/血糖/血糖/肾功能l ECGl 全身检查l 卒中小组到达l 开辟静脉通道立即神经功能评估：自到院后25分钟l 回顾病史l 确定发病时间l 一般神经功能评估l 神经系统检查：确定昏迷程度（Glasgow昏迷量表）确定卒中严重程度（NIHSS）l 急诊CT（door-CT完成：25分钟）l 读CT（door-读CT：30分钟）根据根据CT及症状、病史明确卒中类型及症状、病史明确卒中类型可疑卒中患者急诊初筛与处理流程可疑卒中患者急诊初筛与处理流程图图18ppt课件 急诊分诊可疑卒中患者立即一般评估：自到院后10分钟立CT及病史提示非卒中停止血管神经病学评价CT提示颅内出血出血性卒中流程患者症状提示SAH腰穿提示血性CSF排出SAH离心后CSF变黄腰穿损伤出血性卒中流程病史及影像学提示TIATIA急诊流程AIS急诊流程明确AIS是是是是是是否否否否可疑卒中患者急诊初筛与处理流程可疑卒中患者急诊初筛与处理流程图图注：ECG：心电图；NIHSS：美国国立卫生院卒中量表；door：急诊；CSF：脑脊液；SAH：蛛网膜下腔出血；TIA：短暂性脑缺血发作；AIS：急性缺血性卒中19ppt课件CT及病史提示非卒中停止血管神经病学评价CT提示颅内出血出血 急诊缺血性卒中急诊缺血性卒中 神经功能症状持续神经功能症状持续1小时以上不缓解小时以上不缓解TIA症状出现在症状出现在24小时内小时内 急诊室诊断评价：急诊室诊断评价：全血细胞计数全血细胞计数血糖血糖电解质电解质血沉血沉心电图心电图脑成像：脑成像：MRI或或CT启动卒中急诊流程：在启动卒中急诊流程：在到达急诊室到达急诊室25分钟内完分钟内完成相应检查，筛查静脉成相应检查，筛查静脉rt-PA的适应证的适应证 病史及查体提示病史及查体提示TIA？TIA症状出现在症状出现在7天前天前TIA症状出现在症状出现在24小时小时至至7天内天内是否存在卒中高危因素：是否存在卒中高危因素：年龄大于年龄大于60岁岁糖尿病病史糖尿病病史单侧力弱单侧力弱语言障碍语言障碍TIA持续时间等于或大于持续时间等于或大于10分钟分钟DWI或或CT显示急性损害显示急性损害是是是否否20ppt课件 急诊缺血性卒中 神经功能症状持续1小时以上不缓解T是急诊尽快收入卒中单元评价：急诊尽快收入卒中单元评价：颈动脉成像：超声，颈动脉成像：超声，CTA或或MRA，TCDCTP/PWI超声心动图（如果怀疑心源性栓塞）超声心动图（如果怀疑心源性栓塞）48小时内收入院快速的评价：小时内收入院快速的评价：颈动脉成像术：超声，颈动脉成像术：超声，CTA或或MRA,TCDCTP/PWI超声心动图（如果怀疑心源性超声心动图（如果怀疑心源性栓塞）栓塞）一周之内神经科一周之内神经科门诊作出临床评门诊作出临床评价价可疑可疑TIA急诊评价及分诊流程急诊评价及分诊流程注：rt-PA：重组组织型纤溶酶原激活剂；DWI：弥散加权成像；CTP：CT灌注成像；PWI：灌注加权成像；TCD：经颅彩色多普勒；TIA：短暂性脑缺血发作；CTA：CT血管成像；MRA：磁共振血管成像21ppt课件是急诊尽快收入卒中单元评价：48小时内收入院快速的评价：一周可疑急性缺血性卒中患者可疑急性缺血性卒中患者急诊抢救室急诊抢救室神内急诊室神内急诊室急诊患者危重患者急诊医师初步评价与干预急诊医师初步评价与干预评价（应该与干预措施同时进行）评价（应该与干预措施同时进行）回顾病史、基线回顾病史、基线NIHSS、初筛、初筛r-PA治疗治疗指证和禁忌证（指证和禁忌证（3小时，小时，NIHSS4，年龄年龄18-80岁等）岁等）监测（每隔监测（每隔15分钟）生命体征分钟）生命体征/神经功能神经功能（不是（不是NIHSS）记录体重（如果需要的话估算）记录体重（如果需要的话估算）急查：血常规急查：血常规/凝血功能凝血功能/血糖血糖/电解质电解质/肾功能肾功能心电图心电图急查头急查头CT进行内科和初步神经科检查进行内科和初步神经科检查考虑是否可以动脉内溶栓考虑是否可以动脉内溶栓干预措施（应该与评价同时进行）干预措施（应该与评价同时进行）与患者与患者/家属沟通及教育家属沟通及教育血压的管理（溶栓者与未溶栓者）血压的管理（溶栓者与未溶栓者）开发两条静脉通道，留置套管针开发两条静脉通道，留置套管针开始静脉内补液（开始静脉内补液（0.9%NS）治疗高热治疗高热治疗低血糖或高血糖治疗低血糖或高血糖治疗低氧治疗低氧治疗低血压治疗低血压22ppt课件可疑急性缺血性卒中患者急诊抢救室神内急诊室急诊患者危重患者急卒中小组评估卒中小组评估 符合溶栓标准，发病时间仍符合溶栓标准，发病时间仍3小时小时获取知情同意获取知情同意记录未溶栓原因记录未溶栓原因早期口服阿司匹林或抗早期口服阿司匹林或抗凝药物（无禁忌证）凝药物（无禁忌证）血压仍控制在血压仍控制在180/105mmHgrt-PA溶栓溶栓（0.9mg/kg，90mg），），10%静脉静脉1-2分钟团注，分钟团注，余静点余静点1小时小时AIS入院后的处理流程入院后的处理流程AIS入院后的处理流程入院后的处理流程收入卒中单元收入卒中单元/NICU否否否是急性缺血性卒中急诊评价及处理流程急性缺血性卒中急诊评价及处理流程注：rt-PA：重组组织型纤溶酶原激活剂；NIHSS：美国国立卫生院卒中量表；NS：生理盐水；AIS：急性缺血性卒中；NICU：神经重症监护室23ppt课件卒中小组评估 符合溶栓标准，发病时间仍3小时获取知情同意记八、北京天坛医院卒中急救流程的建立与管理经验统统一一培培训训 卒卒中中急急救救全全体体人人员员必必须须经经过过严严格格的的统统一一培培训训，经经考考核核获获得得资资质质认认证证后后方方可可“上上岗岗”，同同时时应应实实行行“滚滚动动式式”考考核核管管理理办办法法。培培训训内内容容如如“卒卒中中临临床床评评定定量量表表的的统统一一培培训训”、“CTCT超超早早期缺血征象的识别期缺血征象的识别”等。等。文文件件化化管管理理与与质质控控 100100年年来来，工工业业化化流流水水线线生生产产取取得得的的管管理理理理念念和和经经验验集集中中体体现现在在文文件件化化管管理理体体系系中中，即即用用规规章章制制度度管管理理代代替替人人治治，用用文文件件规规范范每每一一个个成成员员的的行行为为。体体现现在在卒卒中中急急救救流流程程的的文文件件化化管管理理实实际际上上就就是是要要制制定定三三个个方方面面的的文文件件进进行行管管理理与与质质控控：1.1.根根据据现现有有的的卒卒中中指指南南，把把卒卒中中急急救救各各个个环环节节以以临临床床路路径径的的形形式式贯贯穿穿相相连连，最最大大限限度度地将循证医学指南落实到临床实践；地将循证医学指南落实到临床实践；24ppt课件八、北京天坛医院卒中急救流程的建立与管理经验统一培训 卒 2.2.制制定定临临床床路路径径中中各各个个环环节节的的具具体体操操作作规规程程及及相相关关工工具具（如如溶溶栓栓箱箱），按按照照统统一一的的标标准准操操作作规规程程完完成成各各项项救救治治工工作作；3.3.建建立立标标准准统统一一的的数数据据库库（包包括括病病例例报报告告表表或或卒卒中中急急救流程病历），及时、完整、规范地收集信息。救流程病历），及时、完整、规范地收集信息。“责责、权权、利利”明明确确 在在多多学学科科合合作作中中，最最易易出出现现的的问问题题就就是是交交接接环环节节，因因此此在在建建立立流流程程前前，明明确确各各学学科科小小组组的的“责责、权权、利利”十十分分关关键键，如如“由由谁谁来来确确定定发发病病时时间间”、“危危重重患患者者谁谁负负责责陪陪同同行行CTCT或或MRIMRI检检查查”等等。这这里里值值得得借借鉴鉴的的办办法法包包括括召召开开多多学学科科小小组组会会议议，由由团团队队共共通通制制订订不不同同小小组组的的职职责责文文件件，形形成成奖奖惩惩制制度度，每每个个成成员员在在完完成成规规定定任任务务后及时签字，责任到人等。后及时签字，责任到人等。持持续续质质量量改改进进 任任何何组组织织化化得得多多学学科科流流程程管管理理都都不不可可能能是是一一劳劳永永逸逸的的，总总是是不不断断地地磨磨合合、改改进进、再再磨磨合合、再再改改进进的的，因因此此，及及时时召召开开阶阶段段工工作作总总结结，发发现现问问题题，及及时时改改进进，也是保持团队良好工作效率的有效策略。也是保持团队良好工作效率的有效策略。25ppt课件 2.制定临床路径中各个环节的具体操作规程及相关工具（如九、急性脑梗死溶栓治疗现状急急性性脑脑梗梗死死溶溶栓栓治治疗疗的的临临床床研研究究已已经经2020多多年年了了。但但是是，直直到到 19961996年年，美美 国国 国国 立立 神神 经经 疾疾 病病 和和 卒卒 中中 研研 究究 所所（nationalinstitutes nationalinstitutes of of neurological neurological disorders disorders and and strokestroke，NINDSNINDS）试试验验证证明明应应用用重重组组组组织织型型纤纤溶溶酶酶原原激激活活剂剂 （recombinan recombinan ttissue ttissue plasminogen plasminogen activatoractivator，rt-PA rt-PA）对对脑脑梗梗死死患患者者进进行行溶溶栓栓治治疗疗是是有有效效的的，可可以以使使50%50%的的患患者者获获益。益。20022002年年我我国国药药监监局局正正式式批批准准应应用用rt-PArt-PA进进行行急急性性脑脑梗梗死死的的溶溶栓栓治治疗疗。目目前前，对对于于1818岁岁-80-80岁岁缺缺血血性性卒卒中中患患者者【美美国国国国立立卫卫生生研研究究院院卒卒中中量量表表（national national institute institute of of health health stroke stroke scalescale，NIHSSNIHSS）评评分分大大于于4 4分分】,若若发发病病4.54.5小小时时内内来来院院且且症症状状持持续续3030分分钟钟以以上上，在在患患者者及及家家属属知知情情同同意意下下可可考虑考虑rt-PArt-PA静脉溶栓治疗（增加的适应证）。静脉溶栓治疗（增加的适应证）。26ppt课件九、急性脑梗死溶栓治疗现状急性脑梗死溶栓治疗的临床研究已经21010年年来来，已已经经有有数数千千例例患患者者从从中中受受益益，但但是是更更多多的的患患者者却却没没有有接接受受溶溶栓栓治治疗疗。国国外外的的研研究究显显，能能够够接接受受溶溶栓栓治治疗疗的的患者占脑梗死患者的患者占脑梗死患者的4%4%，而我国没有确切的统计数字。，而我国没有确切的统计数字。20062006年年在在我我国国疗疗条条件件最最好好的的上上海海市市的的大大型型的的三三甲甲医医院院，溶溶栓栓率率不不到到1%1%。我我国国“十十一一五五”期期间间的的研研究究显显示示，只只有有1.3%1.3%的的急急性性脑脑梗梗死死患患者者接接受受了了溶溶栓栓治治疗疗。大大连连医医科科大大学学附附属属第第一一医医院院是是东东北北地地区区开开展展溶溶栓栓治治疗疗较较好好的的医医院院之之一一，20122012年年共共收收治治脑脑梗梗死死患患者者14841484人人，溶溶栓栓154154人人，溶溶栓栓率率仅仅有有10.4%10.4%，可可想想而而知知，在在医医疗疗条条件件不不甚甚完完备备的的三三线线城城市市和和广大的乡村，溶栓率将会更低。广大的乡村，溶栓率将会更低。27ppt课件10年来，已经有数千例患者从中受益，但是更多的患者却没有接受老百姓的知晓率太低，关于溶栓治疗的宣传不够。老百姓的知晓率太低，关于溶栓治疗的宣传不够。发病后未能及时来到医院。发病后未能及时来到医院。城市急救系统运力不足。城市急救系统运力不足。卒中中心的建设不够卒中中心的建设不够医源性原因医源性原因十、溶栓治疗率低的原因28ppt课件老百姓的知晓率太低，关于溶栓治疗的宣传不够。十、溶栓治疗率低 一项在我国一项在我国1515个大型城市的调查显示，只有约个大型城市的调查显示，只有约1/41/4的患者知道脑卒中后需要马上到医院诊治和进行溶栓治的患者知道脑卒中后需要马上到医院诊治和进行溶栓治疗。疗。一方面，我国仍处于社会主义初级阶段，老百姓的一方面，我国仍处于社会主义初级阶段，老百姓的精力更多地集中在衣食住行等方面，对于健康仍不够重精力更多地集中在衣食住行等方面，对于健康仍不够重视；视；另一方面，虽然现在是信息社会，各种新媒体如微博另一方面，虽然现在是信息社会，各种新媒体如微博 微信等层出不穷，但是出现最多的仍是商业广告，而真正微信等层出不穷，但是出现最多的仍是商业广告，而真正的公益宣传太少，涉及溶栓治疗的普及性教育几乎没有，的公益宣传太少，涉及溶栓治疗的普及性教育几乎没有，一旦发病，老百姓大多没有意识到时间对于脑梗死治疗一旦发病，老百姓大多没有意识到时间对于脑梗死治疗的重要性，往往因的重要性，往往因“怕麻烦怕麻烦”等等再看或等等再看或“因儿女不在因儿女不在身边，先把儿女叫回来再看病，而错过了治疗时间窗。身边，先把儿女叫回来再看病，而错过了治疗时间窗。老百姓的知晓率太低，关于溶栓治疗的宣传不够。29ppt课件 一项在我国15个大型城市的调查显示，只有约1/4 目目前前我我国国发发病病2 2小小时时到到院院率率为为9%9%，而而美美国国为为70%70%，差差距距明显明显 。对于农村的患者，这个现象尤为突出。对于农村的患者，这个现象尤为突出。其其一一，农农村村患患者者的的经经济济条条件件相相对对较较差差，且且医医疗疗保保障障机机制制并并不不完完备备，患患病病后后家家属属怕怕承承担担不不起起高高昂昂的的医医疗疗费费用用不不愿愿意去医院就医，而选择让乡村保健医生处理；意去医院就医，而选择让乡村保健医生处理；其其二二，现现在在农农村村患患者者的的就就医医模模式式是是先先到到乡乡镇镇医医院院，然然后后转转到到当当地地县县级级医医院院，最最后后到到大大型型三三甲甲医医院院，而而乡乡镇镇及及县县级级医医院院目目前前无无法法开开展展溶溶栓栓治治疗疗，时时间间就就这这样样浪浪费费在在了了求求医医的路上；的路上；其其三三，未未能能充充分分使使用用急急救救医医疗疗系系统统，城城市市人人群群发发生生脑脑卒卒中中后后使使用用急急救救电电话话和和急急救救车车的的比比例例仅仅为为27.2%27.2%。而而这这是是影影响响脑脑卒卒中中患患者者到到达达医医院院前前时时间间（院院前前时时间间）最最重重要要的的因因素素之之一一。现现在在很很多多老老人人对对于于120120急急救救系系统统了了解解的的不不多多甚甚至至不不知知道道，发发病病时时不不少少人人求求助助于于儿儿女女、亲亲属属、邻邻居居等等，而而没没有充分利用国家急救医疗系统，耽误了治疗时间。有充分利用国家急救医疗系统，耽误了治疗时间。发病后未能及时来到医院30ppt课件发病后未能及时来到医院30ppt课件 傅傅瑜瑜等等研研究究显显示示，呼呼叫叫120120急急救救车车可可以以显显著著减减少少就就诊诊延延迟迟，增增加加溶溶栓栓的的机机会会 ，对对于于广广大大的的农农村村居居民民来来说说，急急救救车车有有点点“鞭鞭长长莫莫及及”，但但即即使使是是城城市市居居民民，也也不不容容易易在在时时间窗内到达医院。间窗内到达医院。以以笔笔者者所所在在的的北北方方某某一一线线大大城城市市为为例例，市市区区人人口口300300多多万万人人，共共有有120120急急救救车车3030辆辆，平平均均1 1辆辆/1010万万人人，距距离离1 1辆辆/5/5万万人人的的国国家家标标准准仍仍有有不不小小的的差差距距。虽虽然然现现在在均均为为满满负负荷荷运转，但仍满足不了当前患者的急救需求。运转，但仍满足不了当前患者的急救需求。往往往往在在患患者者呼呼救救后后3030分分钟钟以以上上才才能能到到达达现现场场，对对于于在在城城市市周周边边居居住住的的广广大大人人群群来来说说，需需要要的的时时间间更更长长，因因此此，即即使使患患者者在在发发病病的的第第一一时时间间拨拨打打了了120120。大大部部分分患患者者到到达达医医院院时时已已经经将将近近3 3个个小小时时。而而目目前前的的溶溶栓栓治治疗疗的的时时间间窗窗是是4.54.5小小时时，而而患患者者还还要要完完善善血血液液学学、心心电电图图及及影影像像学学检检查查，还还要要跟跟家家属属充充分分沟沟通通及及办办理理入入院院手手续续，因因此此，留留给给医医生生的的时间已经非常有限，其他城市的情况也大同小异。时间已经非常有限，其他城市的情况也大同小异。城市急救系统动力不足31ppt课件城市急救系统动力不足31ppt课件 即即使使患患者者在在时时间间窗窗内内到到达达医医院院，也也不不一一定定能能够够溶溶栓栓，因为不同等级医院溶栓率也不同。因为不同等级医院溶栓率也不同。如如我我国国北北京京某某三三甲甲医医院院的的溶溶栓栓率率为为29.7%29.7%。而而某某省省的的二二甲甲医医院院同同期期的的溶溶栓栓率率为为0%0%，差差别别非非常常明明显显，而而两两地地就就诊诊的急性脑梗死患者数量和所占比例却基本相同。的急性脑梗死患者数量和所占比例却基本相同。提提示示仍仍需需对对二二甲甲医医院院进进行行溶溶栓栓的的推推广广和和培培训训。即即使使在在三三甲甲医医院院，溶溶栓栓的的情情况况也也不不尽尽相相同同，我我市市三三甲甲医医院院有有近近1010家家，只只有有3 3家家有有神神经经科科急急诊诊，2 2家家有有神神经经科科重重症症病病房房，有有专专职职溶溶栓栓小小组组的的极极少少，正正式式开开展展溶溶栓栓的的医医院院不不超超过过5 5家家，如如果患者不能送到这几家医院，则很难进行溶栓治疗；果患者不能送到这几家医院，则很难进行溶栓治疗；而而如如果果这这几几家家医医院院的的床床位位已已满满，患患者者同同样样很很难难得得到到溶溶栓栓治治疗疗。联联想想到到前前段段时时间间北北京京一一位位患患者者辗辗转转5 5家家医医院院都都没没住住上上院院的的情情况况，大大医医院院床床位位紧紧张张已已经经是是个个不不争争的的事事实实，我我院神经科周末满床已经持续多年，其他三甲医院也是如此。院神经科周末满床已经持续多年，其他三甲医院也是如此。卒中中心的建设不够32ppt课件 即使患者在时间窗内到达医院，也不一定能够溶 笔笔者者所所在在医医院院是是当当地地开开展展溶溶栓栓治治疗疗较较好好的的医医院院之之一一，神神经经科科急急诊诊是是由由各各个个神神经经科科病病房房的的年年轻轻医医生生来来出出诊诊。因因为为一一些些医医生生的的研研究究方方向向不不是是脑脑血血管管病病，对对溶溶栓栓治治疗疗认认识识不不够够 往往往往因因为为经经验验不不足足，无无法法判判断断是是否否符符合合溶溶栓栓治治疗疗而而错错过过了了溶栓机会；溶栓机会；另另一一方方面面，因因为为溶溶栓栓治治疗疗有有一一定定的的出出血血风风险险，而而目目前前的的医医疗疗环环境境及及层层出出不不穷穷的的医医疗疗纠纠纷纷让让一一些些医医生生心心生生畏畏惧惧，怕怕承承担担风风险险而而不不愿愿意意溶溶栓栓还还有有就就是是医医疗疗费费用用的的影影响响，我我们们当当地地医医保保给给予予脑脑梗梗死死患患者者每每人人53005300元元，超超支支部部分分医医院院承承担担，可可仅仅溶溶栓栓费费用用就就在在万万元元左左右右，加加上上后后续续治治疗疗，可可谓谓“治治一个赔一个一个赔一个”，所以有些医院和医生不愿意开展。，所以有些医院和医生不愿意开展。医源性原因33ppt课件医源性原因33ppt课件十一、提高溶栓治疗率的建议和措施加强溶栓的宣传加强溶栓的宣传加强卒中中心的建设加强卒中中心的建设开开展展急急救救知知识识宣宣传传教教育育，提提高高急急性性脑脑卒卒中中患患者者使使用用急急救救电电话话/急急救救车车的的比例。比例。加强医师相关知识培训加强医师相关知识培训医院、科室领导要重视，并给予支持医院、科室领导要重视，并给予支持建立相应的制度保障建立相应的制度保障34ppt课件十一、提高溶栓治疗率的建议和措施加强溶栓的宣传34ppt课件加强溶栓宣传加强溶栓宣传 通通过过传传统统媒媒体体与与新新媒媒体体来来宣宣传传“时时间间就就是是大大脑脑，时时间间就就是是生生命命”这这一一理理念念。医医生生可可以以通通过过电电视视健健康康讲讲座座报报纸纸健健康康专专栏栏、医医院院网网站站甚甚至至是是微微信信等等来来告告知知普普通通人人群群脑脑梗梗死死后后进进行行溶溶栓栓治治疗疗的的必必要要性性和和时时间间性性。让让更更多多的的人人了了解解溶溶栓栓的的含含义义及及价价值值，尤尤其其是是广广大大农农村村人人群群，使使他他们们能能少少走走弯弯路路，少少走冤枉路。走冤枉路。开开展展急急救救知知识识宣宣传传教教育育，提提高高急急性性脑脑卒卒中中患患者者使使用用急急救救电电话话/急救车的比例。急救车的比例。国国外外有有研研究究指指出出 拨拨打打急急救救电电话话启启动动急急救救系系统统是是减减少少院院前前时时间间延延误误的的关关键键因因素素。让让120120急急救救人人员员对对患患者者进进行行初初步步判判断断，并并及及时时送送达达有有溶溶栓栓条条件件的的卒卒中中中中心心是是能能够够成成功功溶溶栓栓的前提，这样可以减少中间环节，节省宝贵的时间。的前提，这样可以减少中间环节，节省宝贵的时间。35ppt课件加强溶栓宣传 35ppt课件加强卒中中心建设加强卒中中心建设 加加强强卒卒中中中中心心建建设设，尤尤其其是是在在二二线线、三三线线城城市市建建立立卒卒中中中中心心，从从而而打打破破所所有有人人都都挤挤入入大大医医院院的的怪怪圈圈，让让更更多多的的人人，尤尤其其是是农农村村患患者者能能够够得得以以进进行行溶溶栓栓治治疗疗。如如本本市市20132013年年在在市市政政府府的的支支持持下下，成成立立了了1 1个个卒卒中中中中心心和和4 4个个缺缺血血性性脑脑血血管管病病基基地地，集集中中优优势势资资源源和和力力量量来来进进行行脑脑卒卒中中的的治治疗疗。我我院院有有幸幸成成立立卒卒中中中中心心，并并专专门门建建立立了了溶溶栓栓小小组组及及相相应应的的绿绿色色通通道道，来来保保障障溶溶栓栓治治疗疗的的及及时时实实施施。下下一一步步拟拟建建立立各各医医院院之之间间专专门门的的溶溶栓栓网网络络通通道道，由由我我们们的的医医生生对对下下级级医医院院进进行行溶溶栓栓的的相相关关培培训训，遇遇到到外外地地患患者者由由下下级级医医院院医医生生直直接接与与中中心心医医生生联联系系，有有条条件件应应直直接接转转来来本本中中心心治治疗疗 无无条条件件转转诊诊者者我我们们可可以以帮帮助助判判断断是是否否有有溶溶栓栓适适应应证证，并并指指导导其其实实施施溶溶栓栓治治疗疗。笔笔者者曾曾看看到到国国外外的的医医生生为为了了抢抢时时间间 可可以以动动用用直直升升飞飞机机来来运运送送患患者者，我我想想随随着着我我国国综综合合实实力力的的提高，这样的救治方式离我们也不会太远了。提高，这样的救治方式离我们也不会太远了。36ppt课件加强卒中中心建设36ppt课件加强医生相关知识培训加强医生相关知识培训 对对神神经经科科普普通通医医生生进进行行培培训训，因因为为许许多多医医院院目目前前的的机机制制是是年年轻轻医医生生轮轮流流出出急急诊诊，可可能能其其他他神神经经科科方方向向的的医医生生对对溶溶栓栓的的认认识识不不够够，要要定定期期培培训训，提提高高他他们们的的认认识识。总总住住院院医医师师的的培培训训要要加加强强，担担当当总总住住院院以以前前要要参参加加溶溶栓栓小小组组，增增加加经验，从而保证溶栓绿色通道的实行和畅通。经验，从而保证溶栓绿色通道的实行和畅通。医院、科室领导要重视，并给予支持医院、科室领导要重视，并给予支持 溶溶栓栓是是没没有有“上上、下下班班”概概念念的的，这这给给本本来来就就满满负负荷荷工工作作的的医医生生增增加加了了额额外外负负担担，影影响响了了医医生生的的休休息息，应应当当给给予予相相应应的的休休假假与与补补助助；更更重重要要的的是是，在在出出现现医医疗疗纠纠纷纷时时，科科室室及及院院领领导导能能够够挺挺身身而而出出，从从而而打打消消医医生生的的顾顾虑虑，为为此此项项治治疗的顺利实施提供保障。疗的顺利实施提供保障。37ppt课件加强医生相关知识培训37ppt课件建立相应的制度保障建立相应的制度保障 神神经经科科应应预预留留出出专专门门的的床床位位或或者者可可以以加加床床，保保证证此此类类患患者者能能够够顺顺利利入入院院治治疗疗。医医保保中中心心也也应应该该设设立立单单独独的的单单病病种种，提提高高费费用用额额度度，避避免免因因为为医医保保超超标标而而影影响响溶溶栓栓治治疗疗的的开展。开展。38ppt课件建立相应的制度保障38ppt课件 谢谢！39ppt课件 谢谢！39ppt课件