产后出血-助产技术课件

产后出血预防、评估及治疗产后出血预防、评估及治疗适宜的助产技术适宜的助产技术北京协和医院产科北京协和医院产科北京协和医院产科北京协和医院产科马良坤马良坤马良坤马良坤5/24/20241适宜的助产技术适宜的助产技术l会阴切开会阴切开/撕裂修补术撕裂修补术l产钳助产产钳助产术术l胎头吸引术胎头吸引术5/24/20242外阴局部浸润麻醉的要点外阴局部浸润麻醉的要点l1%利多卡因利多卡因20mll在坐骨结节与肛门连线外在坐骨结节与肛门连线外1/2 1/3处进针处进针l进针处打皮丘进针处打皮丘l刺向坐骨棘方向，在坐骨棘处注入药物刺向坐骨棘方向，在坐骨棘处注入药物l并在其内侧、后侧分别注射并在其内侧、后侧分别注射l然后抽回在皮下及皮肤行扇形浸润麻醉然后抽回在皮下及皮肤行扇形浸润麻醉l每次注射之前都要回吸，以避免刺入血管每次注射之前都要回吸，以避免刺入血管l5 10分钟后麻醉起效分钟后麻醉起效5/24/202435/24/202445/24/20245会阴切开时机会阴切开时机l产妇会阴体弹性差产妇会阴体弹性差l需要缩短第二产程需要缩短第二产程l阴道助产前辅助手术阴道助产前辅助手术l减轻早产儿、低体重儿压迫，防止减轻早产儿、低体重儿压迫，防止颅内出血颅内出血不建议常规会阴侧切不建议常规会阴侧切5/24/20246会阴侧斜切开技术要点会阴侧斜切开技术要点l使用侧切剪刀，钝头在阴道内使用侧切剪刀，钝头在阴道内l避免操作时损伤阴道组织及儿头避免操作时损伤阴道组织及儿头l左手食指、中指深入阴道后壁撑起会阴体左手食指、中指深入阴道后壁撑起会阴体l自会阴后联合中点向左倾斜自会阴后联合中点向左倾斜4560 剪切剪切l侧切剪应与切面保持垂直侧切剪应与切面保持垂直l不宜过大过深不宜过大过深l在宫缩时一次剪开在宫缩时一次剪开5/24/202475/24/20248会阴正中切开技术要点会阴正中切开技术要点l使用侧切剪刀，钝头在阴道内使用侧切剪刀，钝头在阴道内l避免操作时损伤阴道组织及儿头避免操作时损伤阴道组织及儿头l左手食指、中指深入阴道后壁撑起会阴体左手食指、中指深入阴道后壁撑起会阴体l自会阴后联合中点向下剪切自会阴后联合中点向下剪切l侧切剪应与切面保持垂直侧切剪应与切面保持垂直l不宜过大过深，勿损伤肛门不宜过大过深，勿损伤肛门l皮肤与粘膜切口长度一致皮肤与粘膜切口长度一致l在宫缩时一次剪开在宫缩时一次剪开5/24/20249会阴切开术的选择会阴切开术的选择l会阴侧切术，常用会阴侧切术，常用可以避免损伤肛门括约肌可以避免损伤肛门括约肌但会剪开球海绵体肌、会阴浅横肌、但会剪开球海绵体肌、会阴浅横肌、肛提肌肛提肌l会阴正中切开术，有把握不会出现会阴正中切开术，有把握不会出现撕裂时选择撕裂时选择切口两侧解剖学对称，易于手术修补切口两侧解剖学对称，易于手术修补出血量少出血量少缺点在于切口容易延伸进入直肠缺点在于切口容易延伸进入直肠5/24/2024105/24/202411会阴切开会阴切开/撕裂缝合手术修补的原则撕裂缝合手术修补的原则l血管丰富、容易愈合，组织对合应牢固、血管丰富、容易愈合，组织对合应牢固、无张力，否则继发水肿导致坏死无张力，否则继发水肿导致坏死l连续缝合限制针数和打结数目，减少组织连续缝合限制针数和打结数目，减少组织的异物反应的异物反应l使用可吸收的缝线，如使用可吸收的缝线，如Vicryl，Vicryl rapide，Dexon，优于肠线，疼痛轻、伤口，优于肠线，疼痛轻、伤口裂开少裂开少l钳夹、结扎可辨别的出血点，连续缝合、钳夹、结扎可辨别的出血点，连续缝合、纱布压迫控制渗血纱布压迫控制渗血l清点纱布和缝针，避免遗漏清点纱布和缝针，避免遗漏5/24/202412会阴切开会阴切开/撕裂缝合术撕裂缝合术l器械的准备器械的准备无菌纱布和手套无菌纱布和手套消毒冲洗液体消毒冲洗液体持针器，组织剪，线剪持针器，组织剪，线剪有齿卵圆钳，艾丽斯，阴道拉勾有齿卵圆钳，艾丽斯，阴道拉勾1利多卡因利多卡因2-0、3-0、4-0 可吸收线可吸收线5/24/202413会阴切开会阴切开/撕裂缝合术要点撕裂缝合术要点l带尾纱布上推宫颈，阻止血液流出带尾纱布上推宫颈，阻止血液流出l2-0可吸收线缝合阴道粘膜及粘膜下层，可吸收线缝合阴道粘膜及粘膜下层，直至浅筋膜直至浅筋膜l在顶端上方在顶端上方0.5cm缝合第一针，如果顶缝合第一针，如果顶端很深无法达到，则先在可见的最远处端很深无法达到，则先在可见的最远处缝合一针，用缝线牵引以暴露阴道顶端缝合一针，用缝线牵引以暴露阴道顶端l缝合阴道粘膜直至对合处女膜缘，在后缝合阴道粘膜直至对合处女膜缘，在后联合联合“黑白交界处黑白交界处”缝合一针后打结缝合一针后打结5/24/202414会阴切开会阴切开/撕裂缝合术要点撕裂缝合术要点l3-0可吸收线间断缝合会阴体筋膜和肌肉可吸收线间断缝合会阴体筋膜和肌肉l彻底止血，活动出血点必须结扎彻底止血，活动出血点必须结扎l皮肤切口以皮内缝合（推荐）或丝线缝合，皮肤切口以皮内缝合（推荐）或丝线缝合，72小时后拆线小时后拆线l术毕取出阴道填塞用的纱布术毕取出阴道填塞用的纱布l肛查确认有无缝线穿过直肠粘膜并记录肛查确认有无缝线穿过直肠粘膜并记录l裂伤如累及子宫下段时，缝合时应注意避裂伤如累及子宫下段时，缝合时应注意避免损伤膀胱、输尿管及直肠，必要时应经免损伤膀胱、输尿管及直肠，必要时应经腹修补腹修补5/24/202415会阴切开会阴切开/撕裂缝合术要点撕裂缝合术要点l注意事项注意事项缝合时进针和出针方向要与切面垂直缝合时进针和出针方向要与切面垂直肌层缝合不宜过紧过密肌层缝合不宜过紧过密每针缝合都要兜底，避免遗留死腔每针缝合都要兜底，避免遗留死腔缝合粘膜、肌肉时避免缝扎直肠粘膜缝合粘膜、肌肉时避免缝扎直肠粘膜常规肛查并记录，如穿透应拆除重新常规肛查并记录，如穿透应拆除重新缝合缝合预防会阴切口子宫内膜异位症预防会阴切口子宫内膜异位症5/24/202416会阴的解剖会阴的解剖球海绵球海绵体肌体肌会阴浅会阴浅横肌横肌肛提肌肛提肌肛门外肛门外括约肌括约肌 5/24/202417缝缝合合阴阴道道粘粘膜膜和和肌肌层层5/24/202418缝缝合合肌肌层层5/24/202419缝缝合合皮皮肤肤5/24/202420会阴会阴III度撕裂修补术度撕裂修补术l良好的麻醉效果和照明设施良好的麻醉效果和照明设施l直肠粘膜直肠粘膜确定断裂的直肠粘膜的顶端确定断裂的直肠粘膜的顶端3-0或或4-0可吸收线间断或连续缝合肛门直肠可吸收线间断或连续缝合肛门直肠粘膜下层和肌层粘膜下层和肌层不得穿透直肠粘膜而进入肛管内，以免肠不得穿透直肠粘膜而进入肛管内，以免肠瘘形成瘘形成连续缝合直至距肛门皮肤连续缝合直至距肛门皮肤0.5cm处处5/24/202421会阴会阴III度撕裂修补术度撕裂修补术l识别缝合肛门内括约肌识别缝合肛门内括约肌珠白色、在直肠粘膜和外括约肌之间珠白色、在直肠粘膜和外括约肌之间对控制排便的功能至关重要对控制排便的功能至关重要艾丽斯钳夹，艾丽斯钳夹，0或或2-0可吸收线间断缝合可吸收线间断缝合l缝合肛门外括约肌缝合肛门外括约肌艾丽斯钳夹，端端缝合，艾丽斯钳夹，端端缝合，12、3、6、9四个四个象限对合，间断贯穿缝合象限对合，间断贯穿缝合重叠缝合，分离外括约肌，从上到下缝合重叠缝合，分离外括约肌，从上到下缝合重叠部分三针，打结不能太紧重叠部分三针，打结不能太紧5/24/2024225/24/202423缝缝合合肛肛门门外外括括约约肌肌5/24/202424会阴会阴III度撕裂修补术度撕裂修补术l术中手指在肛门指引术中手指在肛门指引l术后肛门检查粘膜对合是否平整，肛门术后肛门检查粘膜对合是否平整，肛门有无收缩感，有无收缩感，l术后保持会阴部清洁、止痛术后保持会阴部清洁、止痛l给予肠蠕动抑制剂或大便软化剂，无渣给予肠蠕动抑制剂或大便软化剂，无渣饮食饮食l术后术后3 5天拆线天拆线5/24/202425阴道助产的指征阴道助产的指征l二程延长（经二程延长（经/初产妇无初产妇无/有镇痛有镇痛1/2/2/3小时）小时）产妇衰竭、产间镇痛、软产道阻力产妇衰竭、产间镇痛、软产道阻力胎头不下降胎头不下降l母亲原因需缩短第二产程母亲原因需缩短第二产程产妇疾病（心、肺、颅内病变）产妇疾病（心、肺、颅内病变）大出血大出血l可疑胎儿缺氧状态可疑胎儿缺氧状态羊水异常、胎心监护可疑羊水异常、胎心监护可疑l母胎相对指征母胎相对指征相对头盆不称，胎位异常（相对头盆不称，胎位异常（OT/OP），先露异常），先露异常5/24/202426阴道助产的禁忌症阴道助产的禁忌症l巨大儿巨大儿明显头盆不称，胎儿未入盆明显头盆不称，胎儿未入盆l产妇及家属不签字或不配合产妇及家属不签字或不配合l可疑胎儿疾病可疑胎儿疾病血液系统疾病：血友病、免疫性血小板减低血液系统疾病：血友病、免疫性血小板减低等等骨骼脆性异常：成骨不全骨骼脆性异常：成骨不全5/24/202427阴道助产的先决条件阴道助产的先决条件l胎头已衔接胎头已衔接，最好是低位（，最好是低位（S+3）l胎儿顶先露胎儿顶先露 l宫口已开全，胎膜已破宫口已开全，胎膜已破 l无头盆不称无头盆不称 l如果进展仍不顺利，愿意放弃助产如果进展仍不顺利，愿意放弃助产 吸引器吸引器CS，产钳，产钳-CS X 吸引器吸引器产钳产钳 CSl胎头吸引器只用于大于胎头吸引器只用于大于34周的胎儿周的胎儿5/24/202428阴道助产的分类阴道助产的分类l出口产钳（吸引器）出口产钳（吸引器）不分开会阴体可见胎头不分开会阴体可见胎头胎头骨性部分达到盆底胎头骨性部分达到盆底胎位为胎位为OA或或OP胎头达或到会阴体水平胎头达或到会阴体水平旋转不超过旋转不超过45l低位产钳（吸引器）低位产钳（吸引器）胎头骨性部分达到或低于胎头骨性部分达到或低于S+2水平，但未达盆底水平，但未达盆底旋转旋转 45或或 45 l中位产钳（吸引器）中位产钳（吸引器）胎头着冠，在腹部可扪及胎头着冠，在腹部可扪及 1/5，最低点在，最低点在S+2水平以水平以上但不高于坐骨棘上但不高于坐骨棘旋转旋转 45或或 45 ACOG，19885/24/202429吸引器吸引器应用简单应用简单自动顺应产道轴自动顺应产道轴胎头受力小胎头受力小宫颈和阴道撕裂少宫颈和阴道撕裂少胎头位置不明确时也能应用胎头位置不明确时也能应用阴道助产方式的选择阴道助产方式的选择 产钳产钳快速快速可用于先露异常可用于先露异常可实施旋转可实施旋转5/24/202430吸引吸引 器器 助产助产产钳助产产钳助产A请求帮助请求帮助 Ask与产妇与产妇 谈话谈话 Address麻醉麻醉 AnesthesiaB排空膀胱排空膀胱 BladderC宫口开全宫口开全CervixD 确定确定 Determine 胎位（囟门、耳背）及塑形胎位（囟门、耳背）及塑形肩难产？肩难产？E 准备器械准备器械 Equipment (如负压泵如负压泵)准备器械准备器械 (产钳、吸痰器、脐带钳、产钳、吸痰器、脐带钳、器械桌器械桌)F 摸清囟门摸清囟门 Fontanel（前囟下（前囟下3cm放置，俯曲点）放置，俯曲点）放置产钳放置产钳（确保安全（确保安全:囟门、缝隙、骨缝）囟门、缝隙、骨缝）吸引器吸引器-产钳助产操作产钳助产操作5/24/202431吸引器助产吸引器助产产钳助产产钳助产G轻柔牵引轻柔牵引 Gental（垂直牵（垂直牵，宫缩时牵，盆轴方向）宫缩时牵，盆轴方向）轻柔牵引，轴牵引轻柔牵引，轴牵引J形下形下+外合力作用外合力作用H宫缩间期暂停宫缩间期暂停(Halt)牵引牵引、放松或、放松或减低负压减低负压（滑脱（滑脱3次、连续牵引次、连续牵引3次无进展，次无进展，总时间不总时间不10-20分钟）分钟）将柄抬起，将柄抬起，顺着顺着J形盆曲形盆曲I会阴侧切会阴侧切 Incision（可选，肩难产时要考虑）（可选，肩难产时要考虑）J见胎儿颌骨（见胎儿颌骨（Jaw）停牵引）停牵引，放负压，放负压当看到颌骨时，当看到颌骨时，移走产钳移走产钳吸引器吸引器-产钳助产操作产钳助产操作5/24/2024325/24/202433吸引器助产的利弊吸引器助产的利弊l优点优点不需很深的麻醉不需很深的麻醉 减少了会阴撕裂减少了会阴撕裂或会阴侧切的需或会阴侧切的需要要 减少了面神经损减少了面神经损伤机会伤机会 胎儿自身定向，胎儿自身定向，可以自动旋转，可以自动旋转，胎头受外力较小胎头受外力较小l缺点缺点比产钳需要时间长，需比产钳需要时间长，需配合宫缩，除外头盆不配合宫缩，除外头盆不称！称！正确放置和正确的牵引正确放置和正确的牵引是避免滑脱的关键是避免滑脱的关键，易出现胎儿头皮损伤易出现胎儿头皮损伤与产钳助产相比更容易与产钳助产相比更容易出现头皮血肿出现头皮血肿 轻度新生儿黄疸和视网轻度新生儿黄疸和视网膜出血发生率增多膜出血发生率增多5/24/202434胎头吸引术胎头吸引术l吸引器分类吸引器分类：金属、硅胶、一次性：金属、硅胶、一次性l术前准备术前准备确认指征，知情同意书，孕周确认指征，知情同意书，孕周 34周周排空膀胱，宫口开全、全消，已破膜，阴部神排空膀胱，宫口开全、全消，已破膜，阴部神经阻滞麻醉、必要时会阴侧切经阻滞麻醉、必要时会阴侧切明确胎儿先露部的位置和方位，评估胎儿大小明确胎儿先露部的位置和方位，评估胎儿大小无面先露、臀先露、横位等禁忌症无面先露、臀先露、横位等禁忌症体外核对负压，检查器械有无漏气体外核对负压，检查器械有无漏气调整宫缩、孕妇补充能量调整宫缩、孕妇补充能量5/24/202435胎头吸引术胎头吸引术l步骤步骤正确放置吸引器，前囟下正确放置吸引器，前囟下3cm俯屈点俯屈点检查无母体组织，保持部分负压检查无母体组织，保持部分负压100 200mmHg在宫缩期加压至在宫缩期加压至300 400mmHg，开始计时，开始计时沿盆轴方向牵拉吸引器，不要旋转、摇晃，手柄沿盆轴方向牵拉吸引器，不要旋转、摇晃，手柄与杯口垂直与杯口垂直确认牵引有向下的趋势确认牵引有向下的趋势若一次宫缩未引出，保持胎头不回缩，等待下次若一次宫缩未引出，保持胎头不回缩，等待下次宫缩继续牵引宫缩继续牵引见胎儿颌骨停牵引，放负压见胎儿颌骨停牵引，放负压5/24/202436正正确确的的吸吸引引器器作作用用点点5/24/202437胎胎头头吸吸引引术术5/24/202438胎头吸引术胎头吸引术l吸引器漏气的原因吸引器漏气的原因负压不足负压不足牵引过早牵引过早牵引力或方向不当牵引力或方向不当头盆不称头盆不称胎位不正胎位不正先露过高先露过高产力不足产力不足l终止操作的时机终止操作的时机三次滑脱三次滑脱出现胎儿损伤出现胎儿损伤达到达到20分钟分钟没有下降趋势没有下降趋势5/24/202439胎头吸引术胎头吸引术l术后处理术后处理宫颈和阴道的检查宫颈和阴道的检查新生儿产伤的证据：头皮气肿，头塑形，头皮新生儿产伤的证据：头皮气肿，头塑形，头皮血肿，帽状腱膜下血肿，颅内出血，高胆红素血肿，帽状腱膜下血肿，颅内出血，高胆红素血症血症病例书写：指征，吸引器时间、压力、滑脱次病例书写：指征，吸引器时间、压力、滑脱次数，数，Apgar评分，母婴检查及处理评分，母婴检查及处理交代病情，必要时新生儿转儿科交代病情，必要时新生儿转儿科5/24/202440胎头吸引术胎头吸引术l注意事项注意事项仅在有指征时应用仅在有指征时应用操作者必须了解其指征、禁忌症及注意事项操作者必须了解其指征、禁忌症及注意事项必须遵从标准的操作模式，如放置位置、力量、必须遵从标准的操作模式，如放置位置、力量、持续时间、滑脱次数持续时间、滑脱次数切忌旋转、摇晃吸引器切忌旋转、摇晃吸引器儿科医生要了解新生儿可能出现的风险儿科医生要了解新生儿可能出现的风险向向FDA及时报告不良事件，便于统计及时报告不良事件，便于统计Need for caution when using vaccum assisted delivery devices.FDA，1998年年5/24/202441产钳助产产钳助产l产钳种类：产钳种类：Simpsons产钳，产钳，Kiellands产产钳，钳，Tucker-Maclean产钳，剖宫产产钳产钳，剖宫产产钳l区别：盆弯、锁扣、轴牵引工具区别：盆弯、锁扣、轴牵引工具l组成：手柄、指槽、锁扣、钳颈、钳叶根组成：手柄、指槽、锁扣、钳颈、钳叶根部、钳窗、钳角部、钳窗、钳角l指征指征同吸引器助产同吸引器助产臀位助产胎头娩出困难臀位助产胎头娩出困难可用于先露异常可用于先露异常可实施旋转可实施旋转5/24/202442钳角钳角钳窗钳窗钳叶根部钳叶根部钳颈钳颈锁扣锁扣指槽指槽手柄手柄5/24/202443产钳助产产钳助产l术前准备术前准备确认指征，获得产妇及家属的知情同意确认指征，获得产妇及家属的知情同意排空膀胱，宫口开全、全消，已破膜，排空膀胱，宫口开全、全消，已破膜，阴部神经阻滞麻醉、会阴侧切阴部神经阻滞麻醉、会阴侧切明确胎儿先露部的位置和方位，胎头塑明确胎儿先露部的位置和方位，胎头塑形程度，评估胎儿大小形程度，评估胎儿大小如有可能，手转胎头如有可能，手转胎头检查器械，按照左右顺序放好检查器械，按照左右顺序放好选择出口和低位产钳选择出口和低位产钳5/24/202444产钳助产产钳助产l步骤步骤左手执笔式拿住左叶手柄，右手示指、左手执笔式拿住左叶手柄，右手示指、中指指引、大拇指向里、侧面推入放置中指指引、大拇指向里、侧面推入放置左侧盆腔，左侧盆腔，“三左三左”按胎耳方向将左钳匙置于左侧颞部按胎耳方向将左钳匙置于左侧颞部放置过程要温柔、顺利、不要用力过猛放置过程要温柔、顺利、不要用力过猛放置右叶产钳放置右叶产钳如为枕横位，用如为枕横位，用Kiellands产钳以特殊产钳以特殊手法放置，然后实施旋转（不推荐）手法放置，然后实施旋转（不推荐）5/24/202445产钳助产产钳助产l步骤步骤合拢钳锁，检查放置的位置是否合适合拢钳锁，检查放置的位置是否合适先试着拉产钳，评估能否松动先试着拉产钳，评估能否松动牵引产钳牵引产钳按照自然分娩机转牵出胎体按照自然分娩机转牵出胎体牵引时用力均匀、适当、速度不宜过牵引时用力均匀、适当、速度不宜过快，避免宫颈等软产道裂伤快，避免宫颈等软产道裂伤5/24/202446产产钳钳助助产产技技术术5/24/202447l后囟中部位于手柄中间后囟中部位于手柄中间l后囟在手柄平面上后囟在手柄平面上1cml矢状缝与钳颈的平面垂直矢状缝与钳颈的平面垂直位于中间位于中间l钳窗和胎头的缝隙不能容钳窗和胎头的缝隙不能容1指尖（指尖（1cm）l上部为人字缝，每叶到上上部为人字缝，每叶到上部人字缝的距离相等部人字缝的距离相等产钳助产产钳助产检查产钳的安全位置检查产钳的安全位置5/24/202448产钳助产产钳助产牵引产钳手法牵引产钳手法l牵引产钳牵引产钳术者站术者站/坐在产妇中间偏右处坐在产妇中间偏右处伴随宫缩期产妇屏气用力，合拢轻柔牵引伴随宫缩期产妇屏气用力，合拢轻柔牵引沿骨盆轴牵拉沿骨盆轴牵拉主力作用的手拉力先向下主力作用的手拉力先向下非主力作用的手向下施力，引起水平向外非主力作用的手向下施力，引起水平向外及垂直向下两个方向及垂直向下两个方向当看到顶骨时垂直上抬手柄，随骨盆轴呈当看到顶骨时垂直上抬手柄，随骨盆轴呈“J”形牵拉形牵拉5/24/202449产产钳钳助助产产牵牵引引方方向向5/24/202450牵牵引引产产钳钳的的手手法法5/24/202451产钳助产产钳助产l术后处理术后处理宫颈和阴道的检查，重点检查撕裂，必要时留宫颈和阴道的检查，重点检查撕裂，必要时留置尿管置尿管如产后诉肛周疼痛，检查血肿；如如产后诉肛周疼痛，检查血肿；如HR、BP 或突然或突然HCT，检查显性或隐性出血，检查显性或隐性出血新生儿产伤的证据：锁骨骨折，颅内出血，撕新生儿产伤的证据：锁骨骨折，颅内出血，撕裂或擦伤，面神经瘫，正常产钳痕裂或擦伤，面神经瘫，正常产钳痕病例书写：指征，产钳，病例书写：指征，产钳，Apgar评分，母婴检评分，母婴检查及处理查及处理交代病情，必要时新生儿转儿科交代病情，必要时新生儿转儿科5/24/2024525/24/202453