呼吸系统疾病病人的护理课件

v原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌 简称肺癌简称肺癌（肺癌）指起肺癌）指起源于支气管粘膜或腺体的癌症。源于支气管粘膜或腺体的癌症。是目前最常是目前最常见、发展最快的恶性肿瘤见、发展最快的恶性肿瘤。全球肺癌发病率（男性）居癌症发生的全球肺癌发病率（男性）居癌症发生的榜首榜首。占癌症死亡原因的第一位全世界死亡。占癌症死亡原因的第一位全世界死亡 134 万万/年。年。概念概念1v概念1病因病因(病因学病因学)v、吸烟吸烟。v、职业致癌因素职业致癌因素。v、大气污染、大气污染。、电离辐射。、电离辐射。v、饮食与营养、饮食与营养。、其他。、其他。病因病因2v病因(病因学)、吸烟。病因2vv病理分类病理分类 vv 中心型：发生在段支气管至主支气管的癌中心型：发生在段支气管至主支气管的癌肿。肿。vv 以鳞癌和小细胞未分化癌常见以鳞癌和小细胞未分化癌常见vv 周围型：发生于段支气管以下以腺癌常见周围型：发生于段支气管以下以腺癌常见vv 组织学分类组织学分类 vv 非小细胞肺癌：鳞癌、腺癌、大细胞癌非小细胞肺癌：鳞癌、腺癌、大细胞癌vv 小细胞肺癌小细胞肺癌 病理和分类病理和分类3v病理分类 4v4vv1由原发肿瘤引起的症状和体征由原发肿瘤引起的症状和体征vv （1）咳嗽）咳嗽vv 早期早期刺激性干咳刺激性干咳vv 晚期晚期支气管狭窄支气管狭窄咳嗽加重、带有咳嗽加重、带有vv 金属音调金属音调vv （2）咯血：持续性，不易控制）咯血：持续性，不易控制vv （3）喘鸣）喘鸣vv （4）胸闷、气短：气管受压、胸水、心包）胸闷、气短：气管受压、胸水、心包积液积液vv （5）体重下降：晚期恶液质）体重下降：晚期恶液质临床表现临床表现5v1由原发肿瘤引起的症状和体征临床表现5vv2肿瘤局部扩散引起的症状和体征肿瘤局部扩散引起的症状和体征 vv （1）胸痛：咳嗽、深呼吸加重）胸痛：咳嗽、深呼吸加重vv （2）呼吸困难：压迫大气道）呼吸困难：压迫大气道vv （3）咽下困难：压迫食管）咽下困难：压迫食管vv （4）声音嘶哑：压迫喉返神经）声音嘶哑：压迫喉返神经vv （5）上腔静脉阻塞综合征）上腔静脉阻塞综合征：压迫上腔静脉：压迫上腔静脉vv （6）Horner综合征：压迫颈交感神经节综合征：压迫颈交感神经节6v2肿瘤局部扩散引起的症状和体征 6霍纳综合征7v霍纳综合征78v8vv3肺外转移引起的症状和体征肺外转移引起的症状和体征 vv-颅内高压、共济失调、偏瘫颅内高压、共济失调、偏瘫vv-骨骼疼痛、局部压痛骨骼疼痛、局部压痛vv-肝区疼痛、肝大、黄疸、腹水肝区疼痛、肝大、黄疸、腹水vv-锁骨上淋巴结肿大锁骨上淋巴结肿大v9v3肺外转移引起的症状和体征 94伴癌综合征伴癌综合征 vv-肥大性骨关节病和杵状指肥大性骨关节病和杵状指肥大性骨关节病和杵状指肥大性骨关节病和杵状指vv -Cushing-Cushing综合征综合征综合征综合征 vv -稀释性低钠血症稀释性低钠血症稀释性低钠血症稀释性低钠血症vv -高钙血症高钙血症高钙血症高钙血症 vv -小脑皮质变性小脑皮质变性小脑皮质变性小脑皮质变性vv -脊髓小脑变性脊髓小脑变性脊髓小脑变性脊髓小脑变性vv -重症肌无力重症肌无力重症肌无力重症肌无力vv -周围神经病变周围神经病变周围神经病变周围神经病变 10v4伴癌综合征-肥大性骨关节病和杵状指10 1 1X X线检查线检查 2 2CTCT检查检查 3 3磁共振显像磁共振显像 （MRIMRI）4 4痰脱落细胞学检查痰脱落细胞学检查 5 5纤维支气管经检查纤维支气管经检查 6 6其他其他 ：胸壁细针穿刺活检、纵隔镜：胸壁细针穿刺活检、纵隔镜 检查、胸腔镜检查检查、胸腔镜检查 辅助检查辅助检查11v 1X线检查 辅助检查1112v1213v1314v1415v1516v1617v1718v1819v1920v202、CT：分辨率更高21v2、CT：分辨率更高2122v2223v2324v2425v25v 40 岁男性、吸烟者出现下列情况应疑及肺癌：岁男性、吸烟者出现下列情况应疑及肺癌：1)刺激性咳嗽、持续刺激性咳嗽、持续 2-3 周以上，治疗无效者；周以上，治疗无效者；v 2)持续或间断痰中带血，无其他原因可解释者持续或间断痰中带血，无其他原因可解释者；v3)反复同一部位肺炎；反复同一部位肺炎；v4)单侧局限性哮鸣音，不因咳嗽改变单侧局限性哮鸣音，不因咳嗽改变；v5)X 线胸片示局限性肺气肿、肺不张、孤立性圆形线胸片示局限性肺气肿、肺不张、孤立性圆形病灶或单侧肺门增大；病灶或单侧肺门增大；v6)血性胸水，增长迅速，无毒性症状；血性胸水，增长迅速，无毒性症状；v7)原因不明的四肢关节疼痛、杵状指；原因不明的四肢关节疼痛、杵状指；诊断诊断26v 40 岁男性、吸烟者出现下列情况应疑及肺癌：1)刺激治疗vv方法方法：手术治疗、化学药物治疗、放射治疗：手术治疗、化学药物治疗、放射治疗、vv 其他局部治疗方法其他局部治疗方法、生物反应调节剂、生物反应调节剂、vv 中医药治疗中医药治疗vv 原则：原则：vv 小细胞肺癌：化疗为主，辅以手术和（或）小细胞肺癌：化疗为主，辅以手术和（或）放疗放疗 vv 非小细胞肺癌：早期以手术治疗为主非小细胞肺癌：早期以手术治疗为主 治疗治疗27v治疗方法：手术治疗、化学药物治疗、放射治疗、治疗27v1、营养失调：低于机体需要量、营养失调：低于机体需要量 与癌肿致机体过度与癌肿致机体过度消耗有关。消耗有关。v2、.疼痛疼痛 与癌细胞浸润、肿瘤压迫或转移有关与癌细胞浸润、肿瘤压迫或转移有关v3、有皮肤完整性受损的危险、有皮肤完整性受损的危险 与接受放疗损伤皮肤与接受放疗损伤皮肤组织有关。组织有关。v4、潜在并发症：肺部感染、呼吸衰竭、潜在并发症：肺部感染、呼吸衰竭、放射性食放射性食管炎、放射性肺炎、管炎、放射性肺炎、化疗药物的毒性反应化疗药物的毒性反应v5、恐惧恐惧 与死亡威胁有关。与死亡威胁有关。常用护理诊断常用护理诊断28v1、营养失调：低于机体需要量 与癌肿致机体过度消耗有关。常v（一）一般护理（一）一般护理v1、休息和体位：指导并协助胸痛病人用手或、休息和体位：指导并协助胸痛病人用手或枕头保护胸部，以减轻深呼吸、咳嗽、或变枕头保护胸部，以减轻深呼吸、咳嗽、或变换体位所引起的胸痛。换体位所引起的胸痛。护理措施护理措施29v（一）一般护理护理措施292、营养护理、营养护理v（1）评估：评估病人的饮食习惯、营养状态、饮食）评估：评估病人的饮食习惯、营养状态、饮食摄入情况等，以制定合理的饮食计划。摄入情况等，以制定合理的饮食计划。v（2）饮食护理：）饮食护理：v1）制订饮食计划：一般给予高蛋白、高热量、高维）制订饮食计划：一般给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物。生素、易消化的食物。v2）食物准备：）食物准备：v3）增进食欲：）增进食欲：v4)帮助进餐：帮助进餐：v（3)其他支持疗法：其他支持疗法：30v2、营养护理（1）评估：评估病人的饮食习惯、营养状态、饮食（二）病情观察（二）病情观察v注注意意观观察察病病人人常常见见症症状状，注注意意是是否否有有肿肿瘤瘤转转移移症症状状，监监测测体体重重、尿尿量量、血血白白蛋蛋白白及及血血红红蛋蛋白白等等。严严密密观观察察是是否否有有化化疗疗、放放疗疗的的副副反反应，同时注意手术病人的观察和护理。应，同时注意手术病人的观察和护理。31v（二）病情观察31（三）疼痛护理（三）疼痛护理v1、评估疼痛：、评估疼痛：v 胸胸痛痛的的部部位位、性性质质和和程程度度等等，以以及及各各种种止止痛方法的效果。痛方法的效果。v注注意意观观察察疼疼痛痛加加重重或或减减轻轻的的因因素素；疼疼痛痛持持续、缓解或再发的时间。续、缓解或再发的时间。v 影影响响病病人人表表达达疼疼痛痛的的因因素素，如如性性别别、年年龄龄、文化背景、教育程度、性格等。文化背景、教育程度、性格等。32v（三）疼痛护理1、评估疼痛：32v2、避免加重疼痛因素、避免加重疼痛因素 v预预防防止止呼呼吸吸道道感感染染，尽尽量量避避免免咳咳嗽嗽，必必要要时时给止咳剂。给止咳剂。v保保持持大大便便通通畅畅，2日日以以上上未未解解大大便便应应采采取取有有效效措施。措施。v指指导导病病人人进进行行有有效效的的呼呼吸吸方方法法，如如腹腹式式呼呼吸吸，缩缩唇唇呼呼吸吸等等，以以减减少少呼呼吸吸时时给给病病人人带带来来的的疼疼痛。痛。33v2、避免加重疼痛因素 33v3、控制疼痛、控制疼痛v（1）药物止痛，）药物止痛，v尽量口服给药。尽量口服给药。v按时给药：即按时给药：即36小时给药一次。小时给药一次。v按阶梯给药。按阶梯给药。v用药应个体化。用药应个体化。34v3、控制疼痛3435v35v（2）病人自控镇痛（）病人自控镇痛（PCA）：）：v该该方方法法是是用用计计算算机机化化的的注注射射泵泵，经经由由静静脉脉、皮皮下下或或椎椎管管内内连连续续性性输输注注止止痛痛药药，并并且且病病人人可自行间歇性给药。可自行间歇性给药。v不不能能口口服服或或口口含含用用药药的的病病人人，最最合合适适的的给给药药途径是皮下或静脉连续给药。途径是皮下或静脉连续给药。36v（2）病人自控镇痛（PCA）：36（四）皮肤护理（四）皮肤护理v1、皮肤评估。v2、化疗后皮肤的护理。37v（四）皮肤护理1、皮肤评估。373、放疗照射部位皮肤的护理：、放疗照射部位皮肤的护理：v保保持持照照射射部部位位的的于于燥燥，切切勿勿擦擦去去照照射射部部位位的标志。的标志。照射部位只能用清水洗。照射部位只能用清水洗。v照照射射部部位位不不可可热热敷敷，避避免免直直接接阳阳光光照照射射或或冷冷风风。不不可可在在放放射射部部位位擦擦任任何何药药粉粉、乳乳液液、油油膏膏。同同时时局局部部禁禁涂涂凡凡士士林林等等难难以以清清洗洗的的软软膏、红汞、乙醇或碘酊等，忌贴胶布。膏、红汞、乙醇或碘酊等，忌贴胶布。v 病病人人宜宜穿穿宽宽松松柔柔软软的的衣衣服服，避避免免摩摩擦擦或或擦擦伤皮肤。伤皮肤。38v3、放疗照射部位皮肤的护理：保持照射部位的于燥，切勿擦去照（五）用药护理（五）用药护理v1、化疗药物护理。、化疗药物护理。v2、止痛药物护理：应用止痛药物后要注意观、止痛药物护理：应用止痛药物后要注意观察用药的效果，有无药物不良反应等。一般察用药的效果，有无药物不良反应等。一般非肠道用药者应在用药后非肠道用药者应在用药后1530分钟、口服分钟、口服给药给药1小时后开始评估，了解疼痛缓解程度和小时后开始评估，了解疼痛缓解程度和镇痛作用持续时间。阿片类药物有便秘、恶镇痛作用持续时间。阿片类药物有便秘、恶心、呕吐、镇静和精神错乱等副作用，应嘱心、呕吐、镇静和精神错乱等副作用，应嘱病人多进富含纤维素的蔬菜和水果，或饮且病人多进富含纤维素的蔬菜和水果，或饮且番泻叶冲剂等措施，缓解和预防便秘。番泻叶冲剂等措施，缓解和预防便秘。39v（五）用药护理1、化疗药物护理。39（六）放疗护理v1、放射性食管炎的护理：有吞咽疼痛的病人，、放射性食管炎的护理：有吞咽疼痛的病人，可给予氢氧化铝凝胶口服，必要时应用利多可给予氢氧化铝凝胶口服，必要时应用利多卡因胶浆，注意采用流食或半流食，避免刺卡因胶浆，注意采用流食或半流食，避免刺激性饮食。激性饮食。v2、放放射射性性肺肺炎炎的的护护理理：协协助助病病人人进进行行有有效效的的排排痰痰，可可给给予予适适当当镇镇咳咳药药，早早期期给给予予抗抗生生素素、糖皮质激素治疗。糖皮质激素治疗。40v（六）放疗护理1、放射性食管炎的护理：有吞咽疼痛的病人，可（七）心理护理（七）心理护理v1、评估。、评估。v2、病情告知、病情告知。v3、增强战胜疾病的信念、增强战胜疾病的信念。v4、病情变化时的心理护理。、病情变化时的心理护理。v5、治疗过程中的心理护理。、治疗过程中的心理护理。v6、疼痛病人的心理护理、疼痛病人的心理护理。41v（七）心理护理1、评估。41（八）健康指导八）健康指导v1、疾病知识宣教、疾病知识宣教v2、生活指导、生活指导 v3、心理指导、心理指导 v4、出院指导、出院指导 42v（八）健康指导1、疾病知识宣教42(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSk#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVn$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6ePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%uB3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYqx+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjU$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUl!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnu(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr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