糖尿病的诊断与治疗课件

DM诊断与治疗DM诊断与治疗糖尿病病因学分类q1型糖尿病q免疫介导糖尿病q特发性糖尿病q2型糖尿病q其他特殊类型糖尿病q妊娠期糖尿病糖尿病病因学分类1型糖尿病1型糖尿病2型糖尿病遗传易感HLA有关联强环境病毒感染危险因素自身免疫ICA、IAA、GAD65未发现机制胰岛素绝对不足胰岛素抵抗、分泌缺陷胰腺病理残存10%B细胞残存30%B细胞以上胰岛素低释放延迟；高；低年龄青少年成年人症状三多一少明显不明显体型少肥胖肥胖/脂分布异常酮症易发生不易发生治疗胰岛素口服药；胰岛素1型糖尿病2型糖尿病遗传易感各种状态下胰岛素的分泌情况正常正常T1DMT2DM胰岛素分泌量胰岛素分泌量时间时间各种状态下胰岛素的分泌情况正常T1DMT2DM胰岛素分泌量时实验室检查q尿糖测定尿糖测定q血糖测定血糖测定q是诊断是诊断DM重要依据，氧化酶法重要依据，氧化酶法q静脉血浆测定：静脉血浆测定：3.96.0mmol/Lq便携式血糖仪便携式血糖仪实验室检查尿糖测定检测指标目标值mmol/L意义检查说明空腹3.97.2反映降糖药物对基础血糖的效果，前一天晚间用药是否可以控制血糖到次日晨禁食812小时后于次日早餐前所测的血糖（通常不超过早晨8:00）餐前10.0指导患者调整进食量和餐前注射胰岛素（或口服药）的量午餐和晚餐前的血糖餐后2小时10.0反映患者胰岛细胞的储备功能及饮食控制和药物治疗的综合疗效从吃第一口饭起至满2小时睡前10.0指导夜间加餐、用药，避免发生夜间低血糖通常为22:00的血糖凌晨3.97.2鉴别空腹高血糖的原因，及是否有夜间低血糖通常为3:00的血糖随机3.910.0怀疑有低血糖或明显高血糖时随时检查中国2型糖尿病防治指南2010 讨论稿检测指标目标值mmol/L意义检查说明空腹3.97.2q葡萄糖耐量试验qOGTTqIVGTTq糖化血红蛋白A1和糖化血浆白蛋白qHbA1C，可反映取血前812周血糖的总水平，约36%qFA（果糖胺）正常1.72.8mmol/L，近23周血糖水平实验室检查实验室检查葡萄糖耐量试验实验室检查q血浆胰岛素、C-肽测定（判断胰岛细胞功能）q血浆胰岛素正常空腹基础520mU/LqC肽正常为400pmol/L实验室检查实验室检查血浆胰岛素、C-肽测定（判断胰岛细胞功能）实验室检查实验室检查实验室检查q其他其他q血脂、血压、血脂、血压、肾功能、电解肾功能、电解质等质等实验室检查其他治疗q原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化。疗措施个体化。q治疗目标：使血糖达到或接近正常水平，纠治疗目标：使血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并发症。发症。q方案：方案：“五套马车五套马车”q饮食、运动、药物、糖尿病教育、自我血饮食、运动、药物、糖尿病教育、自我血糖监测糖监测治疗原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化。糖尿病的诊断与治疗课件糖尿病教育了解糖尿病基本知识和治疗控制要求了解糖尿病基本知识和治疗控制要求良好生活方式良好生活方式配合饮食、运动和药物治疗配合饮食、运动和药物治疗学会测定尿糖、血糖学会测定尿糖、血糖学会胰岛素注射方法学会胰岛素注射方法糖尿病教育了解糖尿病基本知识和治疗控制要求饮食控制第一步确立每日饮食总热量q计算标准体重q理想体重（kg）=身高（cm）105q计算每日所需食物总热量q食物总热量（kcal）=理想体重每公斤体重所需热量休息状态2530kcal中度体力劳动3540kcal轻体力劳动3035kcal重体力劳动者40kcal以上饮食控制第一步确立每日饮食总热量第二步：第二步：营养要素占总热量的比例 产生的热量碳水化合物50%60%4kcal/g蛋白质0.81.2g/kg/天4kcal/g脂肪20%30%9kcal/g每日所需的各营养要素的比例每日所需的各营养要素的比例第二步：营养要素占总热量的比例产生的热量碳水化合物50%6A：尽量少吃的食：尽量少吃的食物物-糖、脂肪、酒糖、脂肪、酒类类B：蛋白质类，是：蛋白质类，是每天重要的副食每天重要的副食C：主食（淀粉类）：主食（淀粉类）蔬菜和适当水果蔬菜和适当水果A：尽量少吃的食物-糖、脂肪、酒类第三步：合理分配餐次第三步：合理分配餐次 三餐热量分配一般为三餐热量分配一般为1/5，2/5，2/5或或1/3，1/3，1/3 随访调整随访调整第三步：合理分配餐次运动治疗q目的目的 减轻体重减轻体重 改善胰岛素抵抗改善胰岛素抵抗q制定运动计划、循序渐进、长期坚持制定运动计划、循序渐进、长期坚持q年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不同条件同条件q注意安全注意安全控制血糖控制血糖运动治疗目的控制血糖糖尿病的诊断与治疗课件药物治疗口服药物治疗促分泌剂磺脲类口服降糖药苯甲酸衍生物双胍类葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮（TZD）胰岛素治疗药物治疗口服药物治疗口服降糖药物的作用机理模拟图高血糖高血糖磺脲类药物磺脲类药物和苯甲酸衍和苯甲酸衍生物刺激胰生物刺激胰岛素分泌岛素分泌-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂延迟碳水化合物的延迟碳水化合物的分解吸收分解吸收双胍抑制糖异生双胍抑制糖异生及糖原分解及糖原分解双胍类促进双胍类促进外周组织无外周组织无氧糖酵解氧糖酵解TZD增加外周增加外周组织对胰岛素组织对胰岛素的敏感性的敏感性 口服降糖药物的作用机理模拟图高血糖磺脲类药物-糖苷酶抑制剂口服药物治疗磺脲类口服降糖药q适应症q无急性并发症qT2DM用饮食、体育锻炼，不能良好控制q胰岛素每日用量20-30/Uq对胰岛素抗药性或不敏感q作用机制：胰岛B细胞表面受体促进胰岛素释放口服药物治疗磺脲类口服降糖药适应症q与药物相互作用与药物相互作用q增强：水杨酸类、磺胺药、保泰松、增强：水杨酸类、磺胺药、保泰松、氯霉素、利血平氯霉素、利血平 B受体阻滞剂受体阻滞剂q降低：噻嗪类利尿剂、呋塞米、利尿降低：噻嗪类利尿剂、呋塞米、利尿酸、糖皮质激素酸、糖皮质激素与药物相互作用药 名 商 品 名 瑞格列奈 诺和龙、孚来迪 （苯甲酸衍生物）那格列奈 唐力 （D D 苯丙氨酸衍生物）口服药物治疗口服药物治疗 非磺脲类促分泌剂非磺脲类促分泌剂药名商品名口服药物治疗双胍类q机制q提高外周组织对糖的摄取和利用q抑制糖异生和糖原分解，降低HGOq降低脂肪酸氧化率；提高葡萄糖的转运能力q改善胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗q适应症q是肥胖或超重的2型糖尿病人第一线药物q1型糖尿病，应用胰岛素，血糖波动大者口服药物治疗双胍类机制q常用药q二甲双胍q副作用q胃肠道反应，乳酸酸中毒q禁忌症常用药口服药物治疗葡萄糖苷酶抑制剂q适应症：可作2型糖尿病的第一线药物q副作用：胃肠反应，单独不引起低血糖，一旦发生应直接用葡萄糖处理q常用：阿卡波糖（拜糖平）；伏格列波糖口服药物治疗葡萄糖苷酶抑制剂适应症：可作2口服药物治疗噻唑烷二酮（TZD）q适应症：2型糖尿病有胰岛素抵抗者q代表药q罗格列酮文迪雅q帕格列酮q曲格列酮口服药物治疗噻唑烷二酮（TZD）适应症：2型口服降糖药应用q任何一类口服降糖药中的一种均可与另一类口服降糖药中的一种合用q同类口服降糖药不宜合用q任何一类口服降糖药均可与胰岛素合用q严格掌握适应症和禁忌症口服降糖药应用任何一类口服降糖药中的一种均可与另一类口服降糖胰岛素治疗q适应症q制剂类型和作用时间q使用原则和剂量调节q胰岛素的抗药性和副作用胰岛素治疗适应症1型糖尿病，必须持续接受外源性胰岛素2型糖尿病，口服药无效或过敏者。急性并发症如酮症酸中毒，高渗性昏迷等合并严重感染：外伤、手术、心肌梗死、脑血管意外、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等。肝肾功能不全。明显消瘦伴营养不良妊娠或哺乳期1型糖尿病，必须持续接受外源性胰岛素胰岛素种类动物胰岛素猪胰岛素牛胰岛素 人胰岛素半生物合成人胰岛素人胰島素 胰岛素类似物胰岛素种类动物胰岛素胰岛素根据其作用时间特点可分为超短效胰岛素短效胰岛素中效胰岛素长效胰岛素(包括长效胰岛素类似物)超长效胰岛素制剂类似物预混胰岛素胰岛素根据其作用时间特点可分为超短效胰岛素一、超短效胰岛素（胰岛素类似物）门冬胰岛素-诺和锐（把胰岛素B链上第28位的脯氨酸替换成门冬氨酸，结果其生物活性没有改变，但吸收更快、达峰效应早，可于餐前或餐后立即注射，应用更方便）重组赖脯胰岛素-优泌乐：美国礼来公司产品是将胰岛素B链28位上的脯氨酸与29位上的赖氨酸对换，重组成一种新的人胰岛素类似物。一、超短效胰岛素（胰岛素类似物）糖尿病的诊断与治疗课件二、短效胰岛素（正规胰岛素RugularInsulin）常用的制剂有普通猪胰岛素（简称RI）；基因重组人胰岛素有国产的人胰岛素有甘舒霖R二、短效胰岛素（正规胰岛素RugularInsulin）三、中效胰岛素：低精鱼精蛋白锌胰岛素（NPH，N代表中性，P代表鱼精蛋白，H代表发明人HansChristanHagedorn博士）：内含鱼精蛋白、短效胰岛素与锌离子，其中鱼精蛋白与胰岛素比例为1：1.目前有：精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵N）三、中效胰岛素：低精鱼精蛋白锌胰岛素（NPH，N代表中性，P四、长效胰岛素又称鱼精蛋白锌胰岛素注射液（PZI），吸收速度更慢，降糖作用长而持久，由于常常吸收不规则，剂量很难调整，因此很少单独用。其中鱼精蛋白与短效胰岛素混合比例为2：1.四、长效胰岛素又称鱼精蛋白锌胰岛素注射液（PZI），吸五、预混胰岛素（mix）是依据不同比例把短效和中效胰岛素预先混合好而制成制剂。混合后的两种胰岛素按其比例各自发挥作用。诺和灵30R（普通胰岛素的30%中效胰岛素的70%）精蛋白生物合成人胰岛素注射液诺和灵50R（普通胰岛素的50%中效胰岛素的50%）精蛋白生物合成人胰岛素注射液优泌乐25为赖脯胰岛素（超短效胰岛素类似物）25%+精蛋白锌赖脯胰岛素75%（NPL中效胰岛素类似物）的混悬预混剂。精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液诺和锐30为30门冬胰岛素（速效人胰岛素类似物）+70精蛋白门冬胰岛素（中效人胰岛素类似物）组成的双时相混悬液。门冬胰岛素30注射液.五、预混胰岛素（mix）是依据不同比例把短效和中效胰岛素预先六、超长效胰岛素（甘精胰岛素）通过重组DNA技术形成的一种超长效人胰岛素类似物。具有长效、平稳、无峰值的特点,是胰岛素制剂中替代基础胰岛素最好的一种。常用的甘精胰岛素“长秀霖”“来得时”。六、超长效胰岛素（甘精胰岛素）各种胰岛素制剂的药物动力学特点类别名称来源浓度（单位/毫升）起效时间（分钟）最强作用时间（小时）持续作用时间速效诺和锐基因重组10010-201-33-5短效R甘舒霖R基因重组100301-34-8胰岛素注射液猪4030-602-45-7中效N诺和灵N基因重组100904-1224超长效长秀霖基因重组100120无24来得时预混诺和灵30R基因重组100302-824诺和灵50R诺和锐30优泌乐25各种胰岛素制剂的药物动力学特点类别名称来源浓度（单位/毫升）中国2型糖尿病的控制目标中国2型糖尿病防治指南2010 讨论稿项目目标值血糖（mmol/L）*空腹3.97.2mmol/L(70130mg/dl)非空腹10.0mmol/L(180mg/dl)HbA1C（%）7.0血压（mmHg）1.0(40mg/dl)女性1.3(50mg/dl)TG（mmol/l）1.7(150mg/dl)LDL-C（mmol/l）未合并冠心病2.6(100mg/dl)合并冠心病1.8(70mg/dl)体重指数(BMI，kg/m2)24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性2.5(22mg/g)女性3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率20g/min(30mg/d)主动有氧活动（分钟/周）150*毛细血管血糖中国2型糖尿病的控制目标中国2型糖尿病防治指南2010讨论各种胰岛素的作用特点及注意短效胰岛素主要用于控制进餐后的高血糖；中效胰岛素主要用于补充基础胰岛素，控制空腹状态下的基础血糖；长效胰岛素也是主要用来补充基础胰岛素；超短效人胰岛素类似物可以在餐前即刻甚至在餐后立即注射既能有效控制餐后血糖，又很少发生低血糖。各种胰岛素的作用特点及注意短效胰岛素主要用于控制进餐后的高血各种胰岛素的作用特点及注意笔试胰岛素注射器拔下针头才能放入冰箱.特充注射液的针头需另行配置。中效胰岛素或预混胰岛素要轻柔地摇匀后再注射，因其中吸附胰岛素的“鱼精蛋白锌”比重大，长时间放置会沉淀，使用前要轻柔地混匀，切勿快速摇动，否则会将鱼精蛋白锌吸附的胰岛素分离开，使中效胰岛素的剂量不准确。各种胰岛素的作用特点及注意笔试胰岛素注射器拔下针头才能放入冰各种胰岛素制剂的外观特点每次注射前应检查胰岛素液的外观，正常情况下速效和短效胰岛素外观清亮（除了甘精胰岛素），一旦混浊或颜色变黄就不得使用了。其他规格的胰岛素呈均匀的雾状，出现团块状沉淀物则不能使用。各种胰岛素制剂的外观特点每次注射前应检查胰岛素液的外观，正常贮藏条件未开瓶使用的胰岛素应在210下冷藏保存。已开瓶使用的胰岛素注射液可在室温(最高25)保存最长46周，使用中的胰岛素笔芯不要放在冰箱里，室温最长保存4周。冷冻后的胰岛素不可使用。贮藏条件未开瓶使用的胰岛素应在210下冷藏保存。注射胰岛素注意要点注射胰岛素注意要点胰岛素应用q胰岛素分泌类型q糖尿病类型qT T1 1DMDMq一般初始剂量 0.5-1.0U/0.5-1.0U/公斤/天qT T2 2DMDMqFBGFBG7.8mmol/L7.8mmol/LqFBG 7.8-11.1mmol/LFBG 7.8-11.1mmol/LqFBG11.1mmol/LFBG11.1mmol/LqFBG 13.9-16.7mmol/LFBG 13.9-16.7mmol/Lq0.3U/0.3U/公斤/天（20U20U）可改口服胰岛素应用胰岛素分泌类型胰岛素使用原则饮食治疗及运动疗法为基础从小剂量开始剂量个体化监测血糖，防治低血糖反应短效制剂可皮下或静脉注射,其余均只能皮下注射胰岛素使用原则饮食治疗及运动疗法为基础胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗q多次胰岛素注射多次胰岛素注射q三次三次/日日 早早40%中中30%晚晚30%（R）q四次四次/日日 早、中、晚餐前早、中、晚餐前+4AM（R）q四次四次/日日 早、中、晚餐前早、中、晚餐前R+睡前睡前N或超长效或超长效q二次二次/日日 预混（预混（30R30R；50R50R）q胰岛素泵持续胰岛素输注胰岛素泵持续胰岛素输注胰岛素治疗胰岛素治疗胰岛素强化治疗胰岛素治疗胰岛素治疗胰岛素治疗q注意注意 q清晨高血糖原因清晨高血糖原因q夜间胰岛素作用不足夜间胰岛素作用不足q黎明现象黎明现象 q Somogyi现象现象胰岛素治疗注意胰岛素治疗胰岛素治疗 抗药物和副作用抗药物和副作用q在无酮症酸中毒也无拮抗胰岛素因素在无酮症酸中毒也无拮抗胰岛素因素存在的情况下，每日胰岛素需要量超存在的情况下，每日胰岛素需要量超过过100或或200u，表现为胰岛素抗药性，表现为胰岛素抗药性q副作用：低血糖反应、过敏、水肿、副作用：低血糖反应、过敏、水肿、视力模糊、注射部位局部异常视力模糊、注射部位局部异常胰岛素治疗在无酮症酸中毒也无拮抗胰岛素因素存在的情况下，每日其他治疗q中医治疗中医治疗q胰腺移植胰腺移植q人工胰人工胰q展望（基因诊断和治疗）展望（基因诊断和治疗）其他治疗中医治疗糖尿病的诊断与治疗课件