CAP诊治指南解读ppt课件

CAPCAP诊治指南解读诊治指南解读CAP诊治指南解读1CAP诊治指南的制定诊治指南的制定 CAPCAP是严重威胁人类健康常见感染性疾病之一是严重威胁人类健康常见感染性疾病之一是严重威胁人类健康常见感染性疾病之一是严重威胁人类健康常见感染性疾病之一,在全球各在全球各在全球各在全球各个国家均有很高的发病率和死亡率个国家均有很高的发病率和死亡率个国家均有很高的发病率和死亡率个国家均有很高的发病率和死亡率 为了全面、系统规范为了全面、系统规范为了全面、系统规范为了全面、系统规范CAPCAP诊治策略，提供合理、科学的诊诊治策略，提供合理、科学的诊诊治策略，提供合理、科学的诊诊治策略，提供合理、科学的诊治方案，包括我国在内的多个国家权威机构已陆续制定了治方案，包括我国在内的多个国家权威机构已陆续制定了治方案，包括我国在内的多个国家权威机构已陆续制定了治方案，包括我国在内的多个国家权威机构已陆续制定了CAPCAP诊治指南诊治指南诊治指南诊治指南(以下简称指南以下简称指南以下简称指南以下简称指南)致死因素致死因素致死因素致死因素患者罹患患者罹患CAPthth1.1.Mandell LA et al.Clin infect dis.2007;44:S27-44Mandell LA et al.Clin infect dis.2007;44:S27-442.2.Miyashita N et al.Inter Med.2005;45:419-428Miyashita N et al.Inter Med.2005;45:419-4283.3.中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。20062006年年年年1010月第月第月第月第2929卷第卷第卷第卷第1010期期期期指南制定的基本原则指南制定的基本原则指南制定的基本原则指南制定的基本原则 大多数大多数大多数大多数CAPCAP患者可给予经验治疗患者可给予经验治疗患者可给予经验治疗患者可给予经验治疗,尤尤尤尤其是门诊患者其是门诊患者其是门诊患者其是门诊患者.一旦明确致病菌后一旦明确致病菌后一旦明确致病菌后一旦明确致病菌后,应应应应立即根据药敏结果修正为目标性治疗立即根据药敏结果修正为目标性治疗立即根据药敏结果修正为目标性治疗立即根据药敏结果修正为目标性治疗 治疗方案均基于本地区的流行病学特治疗方案均基于本地区的流行病学特治疗方案均基于本地区的流行病学特治疗方案均基于本地区的流行病学特点及临床研究做出推荐点及临床研究做出推荐点及临床研究做出推荐点及临床研究做出推荐 CAP诊治指南的制定CAP是严重威胁人类健康常见感染性疾病之2 2社区获得性肺炎社区获得性肺炎(CAP)许多国家均根据本国病原流行病学情况制定了许多国家均根据本国病原流行病学情况制定了许多国家均根据本国病原流行病学情况制定了许多国家均根据本国病原流行病学情况制定了CAPCAP诊治指南诊治指南诊治指南诊治指南1999-1999-中华呼吸病分会中华呼吸病分会中华呼吸病分会中华呼吸病分会2004-2004-卫生部抗菌药物卫生部抗菌药物卫生部抗菌药物卫生部抗菌药物 临床应用指导原则临床应用指导原则临床应用指导原则临床应用指导原则2006-2006-中华呼吸病分会中华呼吸病分会中华呼吸病分会中华呼吸病分会1993 CIDS1993 CIDS1993 ATS1993 ATS1993 BTS1993 BTS1998 IDSA1998 IDSA2000 IDSA/CDC2000 IDSA/CDC2000 CIDS/CTS2000 CIDS/CTS2001 ATS2001 ATS2003 IDSA2003 IDSA2005 ERS2005 ERS2006-JRS2006-JRS我国我国1999年版指南在缺少国内资年版指南在缺少国内资料的情况下，主要参照国外资料料的情况下，主要参照国外资料和集中国内专家意见写成。和集中国内专家意见写成。对指南的遵循和执行尚待提高。对指南的遵循和执行尚待提高。CIDS:加拿大感染性疾病协会加拿大感染性疾病协会;ATS:美国胸科协会美国胸科协会;BTS:英国胸科协会英国胸科协会;IDSA:美国感染性疾病协会美国感染性疾病协会;CDC:美国疾病预防及控制中心美国疾病预防及控制中心;CTS:加拿大胸科协会加拿大胸科协会;ERS:欧洲呼吸病协会欧洲呼吸病协会;JRS:日本呼吸病协会日本呼吸病协会 社区获得性肺炎(CAP)许多国家均根据本国病原流行病学情况制3 3治疗失败和死亡率与是否遵循指南的关系治疗失败和死亡率与是否遵循指南的关系n%遵循126/97412.9不遵循49/24919.7治疗失败治疗失败死亡率死亡率Menendez R et al.AJRCCM 2005;757-62n%遵循52/9605.4不遵循22/2458.9p=0.03p=0.008治疗失败和死亡率与是否遵循指南的关系n%遵循126/97414指南解读的意义指南解读的意义了解了解CAP病原构成的现状及规律病原构成的现状及规律病原耐药特性的演变规律病原耐药特性的演变规律经验治疗所选择药物的原则经验治疗所选择药物的原则指南解读的意义了解CAP病原构成的现状及规律5目录目录疾病严重程度分类疾病严重程度分类患者初始治疗场所的细分患者初始治疗场所的细分病原学和耐药菌株流行病学的变化病原学和耐药菌株流行病学的变化指南对抗菌药物的推荐建议指南对抗菌药物的推荐建议目录疾病严重程度分类6按照规范性流程，可按照规范性流程，可快速区分患者疾病严重程度快速区分患者疾病严重程度,采取最合理的治疗策略，使患者获益采取最合理的治疗策略，使患者获益准确评价准确评价CAPCAP严重程度仍是临床面临的巨大挑战严重程度仍是临床面临的巨大挑战,在各国指南更新历程中，主要采用在各国指南更新历程中，主要采用3 3个评价标准个评价标准予以实现予以实现疾病严重程度分类疾病严重程度分类按照规范性流程，可快速区分患者疾病严重程度,采取最合理的治疗73大评分标准的区别大评分标准的区别评分标准评分标准评分标准评分标准PSIPSI1 1CURBCURB2 2CURB-65CURB-653 3年代年代年代年代199719971996199620032003主要内容主要内容主要内容主要内容 2020个临床及实验室指标分个临床及实验室指标分个临床及实验室指标分个临床及实验室指标分为为为为5 5个风险等级个风险等级个风险等级个风险等级 分为轻度，中度，重症分为轻度，中度，重症分为轻度，中度，重症分为轻度，中度，重症 4 4项临床易于观察的评项临床易于观察的评项临床易于观察的评项临床易于观察的评价指标价指标价指标价指标,包括意识，尿素包括意识，尿素包括意识，尿素包括意识，尿素，呼吸频率，血压，呼吸频率，血压，呼吸频率，血压，呼吸频率，血压在在在在CUBRCUBR基础上添加基础上添加基础上添加基础上添加“年龄年龄年龄年龄6565岁作为第岁作为第岁作为第岁作为第5 5项项项项评价标准评价标准评价标准评价标准”优点优点优点优点可很好的区分患者应接受可很好的区分患者应接受可很好的区分患者应接受可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗门诊治疗还是住院治疗门诊治疗还是住院治疗门诊治疗还是住院治疗易于执行易于执行易于执行易于执行简单易行简单易行简单易行简单易行局限局限局限局限 在繁忙临床实际工作中，在繁忙临床实际工作中，在繁忙临床实际工作中，在繁忙临床实际工作中，及急诊科室和初级社区护及急诊科室和初级社区护及急诊科室和初级社区护及急诊科室和初级社区护理中心等场所难以完成理中心等场所难以完成理中心等场所难以完成理中心等场所难以完成 由于设计缺陷，对低危患由于设计缺陷，对低危患由于设计缺陷，对低危患由于设计缺陷，对低危患者和重症患者的评估存在者和重症患者的评估存在者和重症患者的评估存在者和重症患者的评估存在误差误差误差误差难以识别低危患者及可提难以识别低危患者及可提难以识别低危患者及可提难以识别低危患者及可提前出院并接受口服治疗的前出院并接受口服治疗的前出院并接受口服治疗的前出院并接受口服治疗的患者患者患者患者中度，重症患者区分的中度，重症患者区分的中度，重症患者区分的中度，重症患者区分的灵敏性较差灵敏性较差灵敏性较差灵敏性较差既往指南既往指南既往指南既往指南IDSAIDSA等大多数国家的指南等大多数国家的指南等大多数国家的指南等大多数国家的指南BTSBTSJRSJRS1.1.Fine MJ et al.N Engl J Med.1997;336:243-250.Fine MJ et al.N Engl J Med.1997;336:243-250.2.2.Neill AM et al.Thorax.1996;51:1010-1016.Neill AM et al.Thorax.1996;51:1010-1016.3.3.Lim WS et al.Thorax.2003;58:377-382.Lim WS et al.Thorax.2003;58:377-382.3大评分标准的区别评分标准PSI1CURB2CURB-6538 8CURB-65CURB-65评分系统评分系统评分为评分为0101分：死亡率分：死亡率 2%22分：高死亡率（分：高死亡率（19%19%）考虑重症考虑重症CAPCAP患者，给予住院患者，给予住院治疗治疗0 0 或或 1 1分分2 2分分3+3+分分下述任何项目：Confusion 意识障碍*Urea 血尿素氮 7 mmol/lRespiratory Rate 呼吸频率 30/minBlood pressure 血压（收缩压90 mmHg 或舒张压 60 mm Hg）年龄 65 岁组组 1 1死亡风险低死亡风险低（1.5%1.5%）（n=324，死亡=5）组组 2 2中度死亡风险中度死亡风险（9.2%9.2%）（n=184，死亡=17）组组 3 3死亡风险高死亡风险高（22%22%）（n=210，死亡=47）可能适合进行家庭治可能适合进行家庭治疗疗应考虑住院监护治疗应考虑住院监护治疗治疗方案可包括：短期住院治疗；医院-监护门诊治疗考虑严重肺炎患者，考虑严重肺炎患者，给予住院治疗给予住院治疗尤其是CURB-65 评分=4或5时，应进行ICU治疗评估CURB-65 CURB-65 评分评分治疗方案治疗方案*被定义为心理测评分被定义为心理测评分 8分，或分，或出现新的人物、地点或时间定向力障碍。出现新的人物、地点或时间定向力障碍。Lim WS et al.Thorax.2003;58:377-82.CURB-65评分系统评分为01分：死亡率 130 分）分）II 级级（70 分）分）对下述项目评分：对下述项目评分：人口统计变异值人口统计变异值合并疾病情况合并疾病情况医生观察结果医生观察结果实验室及实验室及X X线检查结线检查结果果患者年龄患者年龄 50 岁吗？岁吗？患者是否合并有下述疾病：患者是否合并有下述疾病：肿瘤；充血性心力衰竭；脑血管疾病；肿瘤；充血性心力衰竭；脑血管疾病；肾脏疾病；肝脏疾病肾脏疾病；肝脏疾病患者是否伴有下述异常情况：患者是否伴有下述异常情况：精神状态改变；脉搏精神状态改变；脉搏 125/125/分；呼吸频分；呼吸频率率 3030次次/分；收缩压分；收缩压 90 mmHg；体；体温温 3535C C 或或 4040C CFine MJ et al.N Engl J Med.1997;336:243-250.肺炎PSI评分系统第1步第2步否否 I 级否是是是III 级10各国指南推荐意见变迁各国指南推荐意见变迁美国美国IDSA指南等大多数国家均多年来均采用指南等大多数国家均多年来均采用PSI评价标评价标准，准，2007年最新版指南则推荐同时采用年最新版指南则推荐同时采用PSI及及CURB-65评价标准评价标准1英国英国BTS最早采用最早采用BURB评价标准，评价标准，2005年最新版指南年最新版指南推荐为推荐为CURB-65评价标准评价标准2日本日本JRS指南则推荐基于指南则推荐基于BURB-65修正的评分标准修正的评分标准我国指南则结合我国指南则结合PSI评分标准制定评分标准制定3包括年龄在内包括年龄在内(65岁岁)的的4大项、共计大项、共计25个小项的诊个小项的诊断标准区分门诊与住院患者断标准区分门诊与住院患者对于重症患者另有对于重症患者另有7项指标进行评价项指标进行评价 1.Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases.2007;44:S27-442.Paul Ehrlich Society for Chemotherapy and the German Respiratory Association.Chemother J.2000;9:3-23.3.Miyashita N et al.Inter Med.2005;45:419-428各国指南推荐意见变迁美国IDSA指南等大多数国家均多年来均采11联合联合PSI与与CUBR-65评价标准的局限评价标准的局限 PSI与与CUBR-65评价标准可很好的区分患者应接受评价标准可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗，但其仍存在一定局限性门诊治疗还是住院治疗，但其仍存在一定局限性预测患者是否需要入住预测患者是否需要入住ICU的准确性较差的准确性较差导致不必入住导致不必入住ICU的患者接受大量有创检查和治的患者接受大量有创检查和治疗疗降低了患者的生存质量并使患者的治疗周期延降低了患者的生存质量并使患者的治疗周期延长长Patrick G.P.Charles et al.Clinical Infectious Diseases 2008;47:37584联合PSI与CUBR-65评价标准的局限 PSI与CUBR12目录目录疾病严重程度分类疾病严重程度分类患者初始治疗场所的细分患者初始治疗场所的细分病原学和耐药菌株流行病学的变化病原学和耐药菌株流行病学的变化指南对抗菌药物的推荐建议指南对抗菌药物的推荐建议目录疾病严重程度分类13治疗场所细分的原因治疗场所细分的原因治疗场所细分的原因治疗场所细分的原因1 1门诊与住院门诊与住院CAP患者病原学构成不同患者病原学构成不同 一项对一项对一项对一项对106106例门诊例门诊例门诊例门诊CAPCAP患者及患者及患者及患者及400400例住院例住院例住院例住院CAPCAP患者病患者病患者病患者病原学构成情况调研的结果显示：原学构成情况调研的结果显示：原学构成情况调研的结果显示：原学构成情况调研的结果显示：门诊门诊门诊门诊CAPCAP患者患者患者患者 住院住院住院住院CAPCAP患者患者患者患者 Miyashita N et al.J Med Microbiol.2005;54:395-400.Miyashita N et al.J Med Microbiol.2005;54:395-400.门诊门诊门诊门诊CAPCAP患者病原学构成还包括：卡他莫拉菌，金黄色葡萄球菌，病毒患者病原学构成还包括：卡他莫拉菌，金黄色葡萄球菌，病毒患者病原学构成还包括：卡他莫拉菌，金黄色葡萄球菌，病毒患者病原学构成还包括：卡他莫拉菌，金黄色葡萄球菌，病毒住院住院住院住院CAPCAP患者病原学构成还包括：厌氧菌，卡他莫拉菌，金黄色葡萄球菌，病毒，肺炎克雷伯菌，铜绿患者病原学构成还包括：厌氧菌，卡他莫拉菌，金黄色葡萄球菌，病毒，肺炎克雷伯菌，铜绿患者病原学构成还包括：厌氧菌，卡他莫拉菌，金黄色葡萄球菌，病毒，肺炎克雷伯菌，铜绿患者病原学构成还包括：厌氧菌，卡他莫拉菌，金黄色葡萄球菌，病毒，肺炎克雷伯菌，铜绿假单胞菌，沙门氏杆菌等假单胞菌，沙门氏杆菌等假单胞菌，沙门氏杆菌等假单胞菌，沙门氏杆菌等治疗场所细分的原因1门诊与住院CAP患者病原学构成不同 一1414治疗场所细分的原因治疗场所细分的原因治疗场所细分的原因治疗场所细分的原因2 2病情严重程度与死亡率之间的关系病情严重程度与死亡率之间的关系指标指标肺炎严重程度肺炎严重程度PSI分级分级Class I Class IIClass Class Class 死亡率死亡率0.10.40.60.70.92.88.29.327.031.1ATS分级分级Group IGroup IIGroup Group 死亡率死亡率1311.829.1CURB分级分级0123死亡率死亡率1.01.59.222IDSA分级分级Low-riskIntermediate-riskHigh-risk死亡率死亡率10.338.151.5PSI:PSI:肺炎严重指数肺炎严重指数肺炎严重指数肺炎严重指数;治疗场所细分的原因2病情严重程度与死亡率之间的关系指标肺炎1515区分患者初始接受治疗场所的意义区分患者初始接受治疗场所的意义流行病学流行病学流行病学流行病学患者接受诊治过程患者接受诊治过程患者接受诊治过程患者接受诊治过程预后预后预后预后可能导致可能导致可能导致可能导致CAPCAP的致病菌的致病菌的致病菌的致病菌入院后接受抗菌药物治疗的时间入院后接受抗菌药物治疗的时间入院后接受抗菌药物治疗的时间入院后接受抗菌药物治疗的时间入院入院入院入院4h4h内接受抗菌内接受抗菌内接受抗菌内接受抗菌治疗的患者预后治疗的患者预后治疗的患者预后治疗的患者预后1 1目标性治疗目标性治疗目标性治疗目标性治疗 痰培养极易污染，阳性率较低痰培养极易污染，阳性率较低痰培养极易污染，阳性率较低痰培养极易污染，阳性率较低 免疫层析法检测肺炎链球菌尿免疫层析法检测肺炎链球菌尿免疫层析法检测肺炎链球菌尿免疫层析法检测肺炎链球菌尿抗原价格过于昂贵，难以推广抗原价格过于昂贵，难以推广抗原价格过于昂贵，难以推广抗原价格过于昂贵，难以推广 诊断诊断诊断诊断门诊患者门诊患者门诊患者门诊患者住院患者住院患者住院患者住院患者经验性治疗经验性治疗经验性治疗经验性治疗诊断诊断诊断诊断目标性治疗目标性治疗目标性治疗目标性治疗经验性治疗经验性治疗经验性治疗经验性治疗4h4h内接受抗菌治疗内接受抗菌治疗内接受抗菌治疗内接受抗菌治疗 4h4h后接受抗菌治疗后接受抗菌治疗后接受抗菌治疗后接受抗菌治疗 3030天死亡率天死亡率天死亡率天死亡率(%)(%)0 0 50%50%住院死亡率住院死亡率住院死亡率住院死亡率(%)(%)延长住院时间超过延长住院时间超过延长住院时间超过延长住院时间超过5 5天天天天(%)(%)患者可更早接受合理的抗菌药物治疗患者可更早接受合理的抗菌药物治疗患者可更早接受合理的抗菌药物治疗患者可更早接受合理的抗菌药物治疗1.1.Peter M.Houck et al.Arch Intern Med 2004;164:637-44.Peter M.Houck et al.Arch Intern Med 2004;164:637-44.区分患者初始接受治疗场所的意义流行病学患者接受诊治过程预后可1616患者接受初始治疗场所的分类方法患者接受初始治疗场所的分类方法 我国及IDSA/ATS指南采用的分类方法门诊患者(无基础疾病)住院患者(合并基础疾病或老年患者)需住院治疗但不必入住ICU的患者需入住ICU的重症患者无合并特殊耐药菌株感染危险因素患者合并特殊耐药菌株感染危险因素患者患者接受初始治疗场所的分类方法 我国及IDSA/ATS指南采17通过细分患者初始治疗场所，有助于临床更为合通过细分患者初始治疗场所，有助于临床更为合理经验性选择抗菌药物治疗，理经验性选择抗菌药物治疗，避免抗菌药物的滥避免抗菌药物的滥用及耐药菌株的过度产生用及耐药菌株的过度产生通过细分患者初始治疗场所，有助于临床更为合理经验性选择抗菌药18目录目录疾病严重程度分类疾病严重程度分类患者初始治疗场所的细分患者初始治疗场所的细分病原学和耐药菌株流行病学的变化病原学和耐药菌株流行病学的变化指南对抗菌药物的推荐建议指南对抗菌药物的推荐建议目录疾病严重程度分类19检测手段检测手段检测手段检测手段特点特点特点特点培养培养培养培养(包括痰包括痰包括痰包括痰培养、血培养培养、血培养培养、血培养培养、血培养)痰培养是目前最常用的诊断方法痰培养是目前最常用的诊断方法痰培养是目前最常用的诊断方法痰培养是目前最常用的诊断方法 总体效果低且对临床积极影响少；只有在获得高质量的痰标本时，方总体效果低且对临床积极影响少；只有在获得高质量的痰标本时，方总体效果低且对临床积极影响少；只有在获得高质量的痰标本时，方总体效果低且对临床积极影响少；只有在获得高质量的痰标本时，方可进行治疗前的痰革兰染色和培养可进行治疗前的痰革兰染色和培养可进行治疗前的痰革兰染色和培养可进行治疗前的痰革兰染色和培养经纤维支气管经纤维支气管经纤维支气管经纤维支气管镜检测镜检测镜检测镜检测 更适用于病原体复杂的重症肺部感染的诊断更适用于病原体复杂的重症肺部感染的诊断更适用于病原体复杂的重症肺部感染的诊断更适用于病原体复杂的重症肺部感染的诊断 应用免疫抑制的应用免疫抑制的应用免疫抑制的应用免疫抑制的CAPCAP患者或治疗失败的患者或治疗失败的患者或治疗失败的患者或治疗失败的CAPCAP患者可应用支气管镜支患者可应用支气管镜支患者可应用支气管镜支患者可应用支气管镜支气管肺泡灌洗、保护性毛刷或经胸针吸肺活检气管肺泡灌洗、保护性毛刷或经胸针吸肺活检气管肺泡灌洗、保护性毛刷或经胸针吸肺活检气管肺泡灌洗、保护性毛刷或经胸针吸肺活检血清学检测血清学检测血清学检测血清学检测 用于诊断非典型病原体用于诊断非典型病原体用于诊断非典型病原体用于诊断非典型病原体 血清特异性抗体检测已成为目前应用最广泛的诊断方法血清特异性抗体检测已成为目前应用最广泛的诊断方法血清特异性抗体检测已成为目前应用最广泛的诊断方法血清特异性抗体检测已成为目前应用最广泛的诊断方法抗原检测抗原检测抗原检测抗原检测 对非典型病原体早期诊断具有重要意义对非典型病原体早期诊断具有重要意义对非典型病原体早期诊断具有重要意义对非典型病原体早期诊断具有重要意义 对重症患者的尿抗原检测可检测肺炎链球菌和嗜肺军团菌血清型对重症患者的尿抗原检测可检测肺炎链球菌和嗜肺军团菌血清型对重症患者的尿抗原检测可检测肺炎链球菌和嗜肺军团菌血清型对重症患者的尿抗原检测可检测肺炎链球菌和嗜肺军团菌血清型I I型型型型PCRPCR检测检测检测检测 用于检测患者急性期痰中军团菌的所有血清型用于检测患者急性期痰中军团菌的所有血清型用于检测患者急性期痰中军团菌的所有血清型用于检测患者急性期痰中军团菌的所有血清型目前目前CAP病原学常用检测手段病原学常用检测手段检测手段特点培养(包括痰培养、血培养)痰培养是目前最常用的诊2020IDSA/ATSIDSA/ATS指南指南CAPCAP常见病原体常见病原体 注意：来源于最近一些研究的数据总和。注意：来源于最近一些研究的数据总和。ICUICU：重症监护病房：重症监护病房 a a：流感病毒：流感病毒A A和和B B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒门诊患者门诊患者住院患者住院患者（非（非ICUICU）住院患者住院患者（ICUICU）病病原原肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎支原体肺炎支原体流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体肺炎衣原体呼吸道病毒呼吸道病毒a a肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌军团菌属军团菌属口咽部定植菌口咽部定植菌呼吸道病毒呼吸道病毒a a肺炎链球菌肺炎链球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌军团菌属军团菌属革兰阴性菌革兰阴性菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌发发生生频频率率依依次次降降低低IDSA/ATS指南CAP常见病原体 注意：来源于最近一些研21青壮年、青壮年、无基础疾无基础疾病患者病患者老年人或老年人或有基础疾有基础疾病患者病患者需入院治疗、但不需入院治疗、但不必收住必收住ICU的患者的患者需入住需入住ICU的重症患者的重症患者A组：无铜绿组：无铜绿假单胞菌感染假单胞菌感染危险因素危险因素B组：有铜绿假组：有铜绿假单胞菌感染危单胞菌感染危险因素险因素病病原原肺炎链球肺炎链球菌、肺炎菌、肺炎支原体、支原体、流感嗜血流感嗜血杆菌、肺杆菌、肺炎衣原体炎衣原体肺炎链球肺炎链球菌、流感菌、流感嗜血杆菌、嗜血杆菌、需氧革兰需氧革兰阴性杆菌、阴性杆菌、金黄色葡金黄色葡萄球菌、萄球菌、卡他莫拉卡他莫拉菌等菌等肺炎链球菌、流感肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）染（包括厌氧菌）需氧革兰阴性杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病衣原体、呼吸道病毒等毒等肺炎链球菌、肺炎链球菌、需氧革兰阴性需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支团菌、肺炎支原体、流感嗜原体、流感嗜血杆菌、金黄血杆菌、金黄色葡萄球菌色葡萄球菌A组常见病原体组常见病原体+铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌中华医学会指南中华医学会指南CAP常见病原体常见病原体青壮年、无基础疾病患者老年人或有基础疾病患者需入院治疗、但不22两指南中两指南中CAPCAP病原体主要相似特征病原体主要相似特征肺炎链球菌肺炎链球菌在国内外在国内外CAPCAP中均为最常见病原体中均为最常见病原体肺炎支原体、肺炎衣原体肺炎支原体、肺炎衣原体在在CAPCAP中均占有重要地位中均占有重要地位轻症轻症CAPCAP最常见的病原为最常见的病原为肺炎链球菌肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体肺炎支原体、肺炎衣原体和和流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌老年患者以及合并有基础疾病的人群中，最常见的致病菌为老年患者以及合并有基础疾病的人群中，最常见的致病菌为肺炎肺炎链球菌链球菌在年龄在年龄50岁且没有合并症或异常生命体征的人群中，岁且没有合并症或异常生命体征的人群中，肺炎支原肺炎支原体体感染最常见感染最常见住院及住院及ICU重症重症CAPCAP患者患者中，中，军团菌军团菌感染不容忽视感染不容忽视两指南中CAP病原体主要相似特征肺炎链球菌在国内外CAP中均23两指南中两指南中CAP病原体主要不同点病原体主要不同点IDSA/ATS指南指南中华医学会指南中华医学会指南门诊患者门诊患者（中华医学会指南（中华医学会指南分为：分为：青壮年、无基青壮年、无基础疾病患者础疾病患者老年人或有基老年人或有基础疾病患者）础疾病患者）（门诊患者未分组）（门诊患者未分组）（门诊患者分为两组）（门诊患者分为两组）青壮年、无基础疾病患者：病原体基本与青壮年、无基础疾病患者：病原体基本与IDSA/ATS指南门诊患者相似指南门诊患者相似 老年人或有基础疾病患者：强调肺炎链球老年人或有基础疾病患者：强调肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等呼吸道病毒呼吸道病毒为常见病原为常见病原体体呼吸道病毒呼吸道病毒非常见病原体非常见病原体住院非住院非ICU患者患者有口咽部定植菌有口咽部定植菌呼吸道病毒呼吸道病毒强调混合感染，包括厌氧菌感染强调混合感染，包括厌氧菌感染呼吸道病毒呼吸道病毒住院住院ICU患者患者无分组无分组肺炎支原体不是常见病肺炎支原体不是常见病原体原体根据有无铜绿假单胞菌感染危险因素分为根据有无铜绿假单胞菌感染危险因素分为A、B两组两组有肺炎支原体感染有肺炎支原体感染两指南中CAP病原体主要不同点IDSA/ATS指南中华医学会24CAP指南对指南对PRSP越发重视越发重视指南指南年代年代对对PRSPPRSP的推荐意见的推荐意见IDSAIDSA20002000 仅提及：应考虑抗菌药物对肺炎链球菌的敏感性仅提及：应考虑抗菌药物对肺炎链球菌的敏感性 门诊患者可能存在门诊患者可能存在PRSPPRSP的高危风险的高危风险IDSAIDSA20032003 在推荐意见标注中提及如存在在推荐意见标注中提及如存在PRSPPRSP的应注意的应注意IDSA/ATSIDSA/ATS20072007 越发重视，明确分为越发重视，明确分为2 2种情况进行推荐种情况进行推荐 PRSP(MIC16ug/mL)PRSP(MIC16ug/mL)PNSP(MICPNSP(MIC16ug/mL)16ug/mL)中国中国20062006 分分为为3 3种情况推荐种情况推荐 青霉素敏感青霉素敏感 青霉素中介水平青霉素中介水平(MIC 0.1-1.0mg/L)(MIC 0.1-1.0mg/L)高水平耐高水平耐药药或存在耐或存在耐药药高危高危险险因素因素 CAP指南对PRSP越发重视指南年代对PRSP的推荐意见ID25国外耐药肺炎链球菌（国外耐药肺炎链球菌（国外耐药肺炎链球菌（国外耐药肺炎链球菌（DRSPDRSP）状况）状况）状况）状况 IDSA/ATSIDSA/ATSIDSA/ATSIDSA/ATS指南指南指南指南肺炎链球菌对大环内酯类耐药率持续上升肺炎链球菌对大环内酯类耐药率持续上升DRSP对大环内酯类和早期喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙对大环内酯类和早期喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）的耐药将导致临床失败沙星）的耐药将导致临床失败迄今为止，无迄今为止，无DRSP对新喹诺酮类药物（莫西沙星和吉米对新喹诺酮类药物（莫西沙星和吉米沙星）的耐药报告沙星）的耐药报告应用强力抗肺炎链球菌药物（如喹诺酮类的莫西沙星和吉应用强力抗肺炎链球菌药物（如喹诺酮类的莫西沙星和吉米沙星），可使得米沙星），可使得DRSP耐药发生率稳定甚至总体上减少耐药发生率稳定甚至总体上减少Waterer GW et al.Chest 2003;124:51925.Musher DM,et al.N Engl J Med 2002;346:6301.Chen DK et al.N Engl J Med 1999;341:2339.国外耐药肺炎链球菌（DRSP）状况 26我国耐药肺炎链球菌（我国耐药肺炎链球菌（DRSP）状况）状况 中华医学会指南中华医学会指南中华医学会指南中华医学会指南我国成人我国成人CAP致病肺炎链球菌对青霉素不敏感率（包括中致病肺炎链球菌对青霉素不敏感率（包括中介与耐药）在介与耐药）在20左右左右（最新？）（最新？）我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60以上以上（最（最新？），且多呈高水平耐药新？），且多呈高水平耐药赵铁梅，刘又宁，中国抗感染化疗杂志，2003，6：325327王辉，俞云松等，中华结核和呼吸杂志，2004，27：155160我国耐药肺炎链球菌（DRSP）状况 272005.9-2006.9我国9 家医院413肺炎链球菌对青霉素耐药性51.623.524.7我国肺炎链球菌耐药高达我国肺炎链球菌耐药高达48.4%48.4%2005.9-2006.9我国9 家医院413肺炎链球菌对青28我国肺链对大环内酯类耐药现状我国肺链对大环内酯类耐药现状肺炎链球菌对红霉素呈高水平耐药2003年中国CHINET：超过70%2005年升至83.7%肺炎链球菌对阿奇霉素的不敏感率也很高20032004年：75%王辉,等.中华检验医学杂志.2006;29(10):873-877.刘又宁，陈民钧等 中华结核和呼吸杂志 2006;(29)1:3-8.17.我国肺链对大环内酯类耐药现状肺炎链球菌对红霉素呈高水平耐药王29全球非典型病原菌发生率总体为全球非典型病原菌发生率总体为全球非典型病原菌发生率总体为全球非典型病原菌发生率总体为22%22%1 1欧洲欧洲欧洲欧洲:21%:21%美国美国美国美国:22%:22%加拿大加拿大加拿大加拿大:22%:22%拉丁美洲拉丁美洲拉丁美洲拉丁美洲:21%:21%亚洲亚洲亚洲亚洲:23.5%:23.5%2 2非洲非洲非洲非洲:20%:20%1.1.Forest W.A et al.Am J Respir Crit Care Med.2007;175:1086-1093.Forest W.A et al.Am J Respir Crit Care Med.2007;175:1086-1093.2.2.Ngeow YF et al.Inter J Infect Dis.2005;9:144-153.Ngeow YF et al.Inter J Infect Dis.2005;9:144-153.(N=4337)(N=4337)非典型病原体越发引人关注非典型病原体越发引人关注全球非典型病原菌发生率总体为22%1欧洲:21%美国:223030未覆盖非典型病原菌患者死亡率更高未覆盖非典型病原菌患者死亡率更高P0.01P0.01Forest WA et al.Am J Respir Crit Care Med.2007;175:1086-1093.Forest WA et al.Am J Respir Crit Care Med.2007;175:1086-1093.治疗治疗治疗治疗CAPCAP时覆盖时覆盖时覆盖时覆盖/未覆盖非典型病原菌患者总体死亡率比较未覆盖非典型病原菌患者总体死亡率比较未覆盖非典型病原菌患者总体死亡率比较未覆盖非典型病原菌患者总体死亡率比较1 1N=2220N=2220N=658N=658覆盖覆盖覆盖覆盖未覆盖未覆盖未覆盖未覆盖 死亡率死亡率死亡率死亡率(%)(%)一项回顾性分析全球一项回顾性分析全球一项回顾性分析全球一项回顾性分析全球2121个国家的个国家的个国家的个国家的43374337例非典型病原体所致例非典型病原体所致例非典型病原体所致例非典型病原体所致CAPCAP患者荟萃研究患者荟萃研究患者荟萃研究患者荟萃研究.研究数据来自研究数据来自研究数据来自研究数据来自19961996年年年年9 9月月月月-2004-2004年年年年4 4月月月月期间接受治疗的患者信息期间接受治疗的患者信息期间接受治疗的患者信息期间接受治疗的患者信息.本结果为亚组分析患者接受覆盖或未覆盖非典型病原体治疗方案死亡率差异比值的数据本结果为亚组分析患者接受覆盖或未覆盖非典型病原体治疗方案死亡率差异比值的数据本结果为亚组分析患者接受覆盖或未覆盖非典型病原体治疗方案死亡率差异比值的数据本结果为亚组分析患者接受覆盖或未覆盖非典型病原体治疗方案死亡率差异比值的数据未覆盖非典型病原菌患者死亡率更高P128ug/mlMICs128ug/ml 所有耐大环内酯类肺炎支原体均在所有耐大环内酯类肺炎支原体均在所有耐大环内酯类肺炎支原体均在所有耐大环内酯类肺炎支原体均在23S rRNA23S rRNA的的的的20632063蛋蛋蛋蛋白结合位点发生突变白结合位点发生突变白结合位点发生突变白结合位点发生突变 展望展望Liu Yang et al.AAC Accepts,published online ahead of print on 9 March 2009Liu Yang et al.AAC Accepts,published online ahead of print on 9 March 2009非典型病原体对大环内酯类耐药率显著增高 展望非典型病原体对大5353