中美欧进展期乳腺癌治疗共识与争议课件

中美欧进展期乳腺癌治疗共识与争议 进展期乳腺癌的治疗越来越受到重视l乳腺癌的发病率逐年升高，进展期乳腺癌患者的治疗越来越受乳腺肿瘤科医生的重视l在新发乳腺癌患者的患者初次诊断即为进展期乳腺癌l最初诊断为早期乳腺癌的患者辅助治疗后会出现复发转移l这部分复发及转移性乳腺癌患者的治疗更需要对疾病层面因素和患者因素两方面的综合考虑追求更好疗效从理解疾病，到追求最好的治疗效果，再到患者要经历的不良反应、承担的费用等各个方面考虑更多患者获益在治疗过程中，在循证医学的指导下制定的指南和规范，使患者得到最好的治疗、更长的生存时间并保持良好的生活质量中国进展期乳腺癌共识指南()，癌症进展，年月第卷第期晚期乳腺癌的治疗原则l晚期乳腺癌包括复发和转移性乳腺癌，是不可治愈的疾病l治疗的主要目的是缓解症状、提高生活质量和延长患者生存期l应尽可能在决定治疗方案前对复发或转移部位进行活检l尤其是孤立性病灶，以明确诊断和重新评估肿瘤、和状态l局部治疗，如手术和放疗在初治为期乳腺癌中的价值还不明确l只有当全身药物治疗取得很好的疗效时，才可考虑姑息性的局部治疗，以巩固全身中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.中国癌症杂志().亚型治疗策略样多数患者只需要内分泌治疗下述情况考虑化疗：肿瘤负荷高(个淋巴结阳性，或更高)肿瘤细胞分级级样(阴性)多数患者需要内分泌治疗化疗样(阳性)所有患者化疗抗内分泌治疗阳性化疗抗三阴性化疗,.():.乳腺癌的治疗已经进入分子时代激素受体阳性晚期乳腺癌内分泌与化疗治疗选择时机内分泌治疗流程内分泌药物选择欧洲:优先化疗还是优先内分泌？.,;.美国：优先化疗还是优先内分泌？.内脏危象考虑初始化疗内脏危象考虑初始化疗中国：内分泌和化疗的治疗选择时机癌症进展.中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.中国癌症杂志().中美欧三地：内脏危象定义癌症进展()，.,.激素受体阳性晚期乳腺癌内分泌治疗流程中国抗癌协会绝经前他莫昔芬卵巢去势卵巢去势+他莫昔芬绝经后他莫昔芬AI氟维司群AI换AI依维莫司氟维司群氟维司群他莫昔芬辅助治疗失败的绝经后患者可选择或氟维司群既往接受过抗雌激素治疗且距抗雌激素治疗年内复发转移的绝经后患者，是首选的一线治疗既往没有接受过抗雌激素治疗或者无复发时间较长的绝经后患者，他莫昔芬、或氟维司群都是合理的选择一线:二线:中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.中国癌症杂志().激素受体阳性晚期乳腺癌内分泌治疗流程年内有内分泌治疗绝经前卵巢抑制后按照绝经后原则处理后续内分泌治疗绝经后年内无内分泌治疗绝经前卵巢抑制后按照绝经后原则处理他莫昔芬绝经后AI他莫昔芬氟维司群一线一线 .激素受体阳性晚期乳腺癌内分泌治疗流程绝经前卵巢抑制+他莫昔芬绝经后AI他莫昔芬换AI氟维司群AI+依维莫司他莫昔芬氟维司群一线二线.,.中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.中国癌症杂志().,.内分泌药物选择的建议绝经前他莫昔芬为主；绝经后地位重要l在卵巢功能抑制的基础上他莫昔芬是首选的，除非已经证明他莫昔芬无效l他莫昔芬辅助治疗失败的绝经后患者可选择或氟维司群l既往接受过抗雌激素治疗且距抗雌激素治疗年内复发转移的绝经后患者，是首选的一线治疗l既往没有接受过抗雌激素治疗或者无复发时间较长的绝经后患者，他莫昔芬、或氟维司群都是合理的选择l失效后，可以换用另外一种机制的或者联合依维莫司或者氟维司群等等l还没有充分证据证实氟维司群可用于绝经前妇女l内分泌耐药后新药：抑制剂,.;.内分泌药物选择的建议晚期乳腺癌一线内分泌治疗的数据比较.().().()()中位(月)内分泌药物选择的建议失败后如何二线内分泌治疗？氟维司群依西美坦依维莫司抑制剂联合内分泌共识均区别对待了绝经前和绝经后的治疗方案药物选择和使用的原则大体一致二线内分泌治疗的最佳方案均未明确差异美国重点考虑了既往内分泌治疗效果的情况(分层了内分泌治疗年内和年以上复发)内脏危象患者应当优先化疗欧洲更倾向序贯治疗的理念认为化疗后内分泌治疗可行认为同步化疗和内分泌治疗没有生存获益对于广泛有症状的内脏转移推荐化疗中国优先选择毒性较小的治疗方案（例如内分泌治疗）无疾病进展时间50岁(n-92)CR+PR(n=143)SD(n=88)内脏转移(n=155)非内脏转移(n=76)HR+(n=172)HR-(n=59)1(n=70)2(n=161)(n=231)绝经状态体力状态年龄PG化疗缓解疾病类型肿瘤亚型转移数量总体HR维持治疗组更好观察组更好,.().多中心随机化期研究l健择;卡铂,l,l在初步分析时有()的患者交叉至组N=261N=261GC+Iniparibq3wN=258GC,q3w期三阴性乳腺癌允许稳定的转移灶存在之前接受过次化疗根据之前接受化疗情况进行分层一线二三线共同主要终点：,（到达其中任何一个终点都视为研究结果阳性）次要终点：，安全性，耐受性组药代动力学疾病进展后允许交叉至组,.：健择联合卡铂.健择联合卡铂对于的疗效，个月，个月,.尽管在卡铂联合健择方案中加入治疗三阴性乳腺癌未超越卡铂联合健择方案的疗效但卡铂联合健择方案在三阴性乳腺癌疗效（,个月，个月）获得指南推荐。推荐用于复发及转移性乳腺癌治疗.关联的内分泌耐药关联的 内分泌耐药的，既往使用过蒽环及紫衫类（辅助复发转移），铂类方案可被考虑。每周期天岁女性患者组织学确诊为三阴性复发或转移性乳腺癌既往未接受一线治疗;紫杉醇新辅辅助治疗个月个可测量的病灶()足够骨髓、肝肾功能生存期预计超过周既往无严重的心、肺、肝、肾疾病治疗至疾病进展或个周期；每周进行一次疾病评价组紫杉醇()吉西他滨)组吉西他滨，顺铂()主要终点：次要终点：，,安全性,.:全球第一项针对晚期三阴性乳腺癌的期多中心化疗临床研究()实验结果:探索性分析显示均有显著差异，得到一个优效结果:().(),;,.卡铂联合健择方案在三阴性乳腺癌疗效同样得到中国专家组的认可，获得版指南推荐中国癌症杂志年第卷第期：指南、指南与中国抗癌协会乳腺癌诊疗规范版推荐方案对比中国抗癌协会诊疗规范推荐单药蒽环、紫杉、健择、卡培他滨、长春瑞滨、艾日布林蒽环、紫杉蒽环、紫杉、健择、卡培他滨、长春瑞滨、艾日布林推荐联合化疗方案健择紫杉醇健择卡铂卡培他滨多西他赛紫杉醇贝伐未积极推荐健择紫杉醇卡培他滨多西他赛化疗方案未明确推荐；但基于健择联合卡铂在的疗效，推荐健择联合卡铂治疗相关的，可考虑铂类方案健择联合铂类唯一推荐中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.中国癌症杂志().,.阳性晚乳腺癌阳性晚期乳腺癌治疗推荐中国抗癌协会l一线治疗原则：含曲妥珠单抗为基础的治疗l曲妥珠单抗化疗l曲妥珠单抗内分泌治疗l二线治疗原则：继续抗治疗中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.中国癌症杂志().阳性晚期乳腺癌治疗推荐l治疗原则l抗联合化疗l持续抗治疗 .帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+紫杉类（优选）或T-DM1或曲妥珠单抗+化疗HER2靶向治疗3线靶向治疗无效或ECOGPS3考虑化疗和姑息治疗阳性晚期乳腺癌治疗推荐l治疗原则：抗化疗l双重抗更优指南投票既往治疗过(辅助阶段)或未经曲妥珠单抗治疗过的阳性一线治疗曲妥珠单抗化疗优于拉帕替尼化疗，前者在和方面都优于后者赞同弃权(票)曲妥珠单抗.拉帕替尼指南投票未治疗的阳性一线治疗帕妥珠单抗曲妥珠单抗化疗优于曲妥珠单抗化疗；三药联合方案的可以显著延长赞同弃权(票)帕妥珠单抗.,.阳性晚期乳腺癌的方案推荐推荐类型证据质量推荐强度一线：紫杉类循证高强二线：循证高强三线：其他抗治疗(未用过)(未用过)非正式共识不充分弱疗程：化疗：至少个月抗:直到进展循证中中治疗：紫杉类内分泌抗单纯内分泌循证循证循证高高中强中弱,.;:.指南、指南与中国抗癌协会乳腺癌诊疗规范的共识与差异共识三大指南都推荐抗化疗作为治疗原则差异中国没有帕妥珠单抗和上市一线优选方案和欧美不同：曲妥珠单抗化疗二线可选方案：拉帕替尼卡培他滨；曲妥珠单抗卡培他滨；曲妥珠单抗拉帕替尼欧美有帕妥珠单抗和上市一线优选方案：曲妥珠单抗帕妥珠单抗化疗二线优选方案：中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.中国癌症杂志().,.总结l激素受体阳性的晚期乳腺癌中美欧三国均区别绝经前和绝经后的治疗方案，药物选择和使用的原则大体一致二线内分泌治疗的最佳方案仍然没有明确l晚期乳腺癌的化疗单药和联合化疗均为MBC的合理选择，可根据疾病进展、临床症状、内脏危象选择联合化疗方案健择联合紫杉醇对于内脏转移患者缓解率高，疗效明确，是联合方案中的优选健择联合铂类得到国内外专家一致认可，NCCN、CBCSG指南治疗TNBC唯一推荐lHER2阳性晚期乳腺癌中美欧三国均推荐抗HER2+化疗作为治疗原则