专家共识-洛阳心血管网课件

老年高血压治疗进展老年高血压治疗进展从循证、指南、专家共识到临床实践从循证、指南、专家共识到临床实践从循证、指南、专家共识到临床实践从循证、指南、专家共识到临床实践 重庆医科大学附属第一医院老年病科重庆医科大学附属第一医院老年病科重庆医科大学附属第一医院老年病科重庆医科大学附属第一医院老年病科李法琦李法琦李法琦李法琦 教授教授教授教授2011-12-182011-12-18洛阳洛阳洛阳洛阳老年高血压治疗进展从循证、指南、专家共识到临床实践重庆1.老年的定义老年的定义 2006年世界卫生组织（年世界卫生组织（WHO）：）：发达国家（如欧美国家）年龄发达国家（如欧美国家）年龄65岁为老年人，而发展中国家年龄岁为老年人，而发展中国家年龄60岁为岁为老年人。老年人。1982年我国采用年我国采用60岁作为老年期年岁作为老年期年龄切点，此标准一直沿用至今。龄切点，此标准一直沿用至今。1.老年的定义2006年世界卫生组织（WHO）：2.老年高血压的定义老年高血压的定义 1999年年WHO/ISH高血压防治指南：高血压防治指南：年龄年龄60岁、血压持续或岁、血压持续或3次以上非次以上非 同日坐位收缩压同日坐位收缩压140mmHg和和(或或)舒张压舒张压90mmHg，定义为老年高血压。，定义为老年高血压。若收缩压若收缩压140mmHg，舒张压，舒张压90mmHg，则定义为老年单纯收缩期高血，则定义为老年单纯收缩期高血压（压（ISH）。）。但但2010中国高血压防治指南将其年龄中国高血压防治指南将其年龄定为定为65岁。岁。2.老年高血压的定义1999年WHO/ISH高血压防50%的中国的中国老年人老年人罹患罹患高血压高血压，超过约占总高血压患者数的一半超过约占总高血压患者数的一半一项选取中国南北方共一项选取中国南北方共14 省市的自然人群进行整群抽样的调查，采用国际通用的省市的自然人群进行整群抽样的调查，采用国际通用的标准化调查方法，在人群中进行以高血压为主要内容的心血管流行病学调查并统标准化调查方法，在人群中进行以高血压为主要内容的心血管流行病学调查并统计结果。计结果。赵秀丽等赵秀丽等.中华医学杂志中华医学杂志.2006;86(16):1148-1152.中国中国14 省市高血压现状的流行病学研究省市高血压现状的流行病学研究（n=29076；年龄；年龄35岁）岁）50%的中国老年人罹患高血压，超过约占总高血压患者数的一半老年高血压患者的老年高血压患者的血压控制率不到血压控制率不到50%回归分析了来自回归分析了来自1999-2004年年NHANES调查中年龄调查中年龄65岁受访者（岁受访者（n=3810）的数）的数据，调查在据，调查在65岁的人群中高血压、血脂异常和糖尿病的患病率、知晓率、治疗率岁的人群中高血压、血脂异常和糖尿病的患病率、知晓率、治疗率及控制率。及控制率。McDonald M,et al.J Gerontol A Biol Sci Med Sci.2009;64A(2):256-63.*血压血压140/90mm Hg老年高血压患者的血压控制率不到50%回归分析了来3.老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点1）收缩压增高为主）收缩压增高为主 2）脉压增大）脉压增大 3）血压波动大）血压波动大 4）容易发生体位性低血压）容易发生体位性低血压 5）常见血压昼夜节律异常）常见血压昼夜节律异常 6）常与多种疾病并存，并发症多）常与多种疾病并存，并发症多 7）诊室高血压（白大衣高血压）多）诊室高血压（白大衣高血压）多 8）容易漏诊的高血压：）容易漏诊的高血压：继发性高血压、隐匿性高血压继发性高血压、隐匿性高血压李法琦李法琦,司良毅司良毅 主编主编.老年医学老年医学(第第2版版).北京北京:科学出版社科学出版社.2008,129-146.3.老年高血压的临床特点1）收缩压增高为主李法琦,司良老年高血压患者以老年高血压患者以SBP升高为主升高为主Aronow WS,et al.Circulation.2011;123(21):2434-506.老年高血压患者以SBP升高为主AronowWS,eta随着年龄增加，脉压增大随着年龄增加，脉压增大女性女性男性男性年龄（岁）年龄（岁）Skurnick,JH,et al.Hypertension 2010,55:40-47.随着年龄增加，脉压增大女性男性年龄（岁）Skurnick,老年高血压患者常见血压昼夜节律异常老年高血压患者常见血压昼夜节律异常研究入选了研究入选了575例日本老年高血压患者（例日本老年高血压患者（72.6 9.8 岁），在未经治疗下经岁），在未经治疗下经24小小时动态血压监测来诊断高血压，并分析老年高血压患者中夜间血压下降的异常情时动态血压监测来诊断高血压，并分析老年高血压患者中夜间血压下降的异常情况。况。Kario K,et al.J Cardiovasc Pharmacol.2003;41(Suppl 1):S61-6.老年高血压患者常见血压昼夜节律异常研究入选了57老年高血压患者的心脑血管事件老年高血压患者的心脑血管事件发生风险增加发生风险增加年龄、收缩压和卒中发生风险之间年龄、收缩压和卒中发生风险之间的相关性的相关性110 120 130 140 150 160 170收缩压收缩压64.032.016.08.04.02.01.00.50.25风险率风险率年龄年龄70岁岁60-69岁岁60岁岁Asia Pacific Cohort Studies Collaboration.J Hypertens.2003;21(4):707716.年龄、收缩压和缺血性心脏病发生风险之间年龄、收缩压和缺血性心脏病发生风险之间的相关性的相关性110 120 130 140 150 160 170收缩压收缩压64.032.016.08.04.02.01.00.50.25风险率风险率年龄年龄70岁岁60-69岁岁60岁岁亚太队列研究（亚太队列研究（n=425,325）老年高血压患者的心脑血管事件发生风险增加年龄、收缩压和卒中4.老年高血压的治疗进展老年高血压的治疗进展4.老年高血压的治疗进展1）循证证据）循证证据老年收缩期高血压研究老年收缩期高血压研究(Systolic Hypertension in the Elderly Program,SHEP），），瑞典老年高血压研究（瑞典老年高血压研究（Swedish Trial in Old Patients with Hypertension,STOP-H），），欧洲收缩期高血压试验（欧洲收缩期高血压试验（Systolic Hypertension in Europe,Syst-Eur），），中国收缩期高血压试验（中国收缩期高血压试验（Systolic Hypertension in China,Syst-China），），1）循证证据老年收缩期高血压研究(SystolicHype1）循证证据）循证证据老年人认知功能和预后研究（老年人认知功能和预后研究（The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly,SCOPE），），高龄老年人高血压试验（高龄老年人高血压试验（Hypertension in the Very Elderly Trial,HYVET），），日本老年高血压患者最佳收缩压研究（日本老年高血压患者最佳收缩压研究（Japanese Trial to Assess Optimal Systolic Blood Pressure in Elderly Hypertensive Patients,JATOS），），Blood pressure and outcomes in very old hypertensive coronary artery disease patients:an INternational VErapamil ST-Trandolapril(INVEST)substudy。1）循证证据老年人认知功能和预后研究（TheStudyo 在在Syst-China研究中，降压治疗使老年高血压患研究中，降压治疗使老年高血压患者的死亡率降低者的死亡率降低55%。对老年高血压临床试验的荟萃分析表明，降压治对老年高血压临床试验的荟萃分析表明，降压治疗可使老年人卒中减少疗可使老年人卒中减少40%，心血管事件减，心血管事件减30%。1）循证证据）循证证据在Syst-China研究中，降压治疗使老年高血压患11）循证证据）循证证据 多个大规模临床试验证实，老年患者无论是收缩多个大规模临床试验证实，老年患者无论是收缩/舒张期高舒张期高血压，还是单纯收缩期高血压，降压治疗可降低心脑血管病血压，还是单纯收缩期高血压，降压治疗可降低心脑血管病的发生率及死亡率。的发生率及死亡率。降压治疗使老年人持久获益，平均降低降压治疗使老年人持久获益，平均降低10mmHg的收缩的收缩压和压和4mmHg的舒张压使治疗组卒中的危险降低的舒张压使治疗组卒中的危险降低30%、心血、心血管事件和死亡率降低管事件和死亡率降低13%，70岁以上的老年男性、脉压增大岁以上的老年男性、脉压增大或存在心血管系统合并症者获益更多。或存在心血管系统合并症者获益更多。1）循证证据多个大规模临床试验证实，老年患者无论是收缩/1）循证证据）循证证据 在上述研究中只有在上述研究中只有JATOS研究将患者的收缩压降低至研究将患者的收缩压降低至140 mmHg以下，虽然将平均收缩压降至以下，虽然将平均收缩压降至138mmHg，但与对照，但与对照组患者相比（收缩压降低至组患者相比（收缩压降低至147mmHg），较低的血压水平），较低的血压水平并未能给患者带来更多的临床获益。并未能给患者带来更多的临床获益。新近发表的新近发表的INVEST研究显示老年人收缩压研究显示老年人收缩压70-79岁控制岁控制在在135mmHg、80岁控制在岁控制在140mmHg比比60 岁岁无老年高血压的明确定义无老年高血压的明确定义年龄年龄65岁、血压持续或岁、血压持续或3次以上非次以上非同日坐位血压同日坐位血压升高升高:收缩压收缩压140mmHg和和/或或 舒张压舒张压90mmHg)老年高血老年高血压的临床压的临床特点特点无无收缩压增高，脉压增大，血压波动大，收缩压增高，脉压增大，血压波动大，常见血压昼夜节律异常，白大衣高血常见血压昼夜节律异常，白大衣高血压增多，假性高血压增多压增多，假性高血压增多降压目标降压目标150mmHg，如能耐受，还可进一，如能耐受，还可进一步降低步降低;80 岁以上的病人降压治疗的效果尚岁以上的病人降压治疗的效果尚待评估待评估150/90mmHg，如能耐受可降至，如能耐受可降至140/90mmHg以下；以下；80岁的高血压患者的降压目标值岁的高血压患者的降压目标值为为150/90mmHg降压药物降压药物选择选择无特别推荐无特别推荐老年高血压的理想降压药物条件老年高血压的理想降压药物条件平稳、有效；安全、不良反应少；平稳、有效；安全、不良反应少；服药简便、依从性好。服药简便、依从性好。5类降压药物均可以选用，提出类降压药物均可以选用，提出CCB、利尿剂尤其适用于老年高血、利尿剂尤其适用于老年高血压、单纯压、单纯收缩期高血压收缩期高血压患者。患者。中国高血压防治指南修订委员会中国高血压防治指南修订委员会.高血压杂志高血压杂志.2005.13;(suppl):2-41.2005.13;(suppl):2-41.中国高血压防治指南修订委员会中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616.2011;39(7):579-616.2010版vs.2005版指南：关于老年高血压的修订2020112011版版版版NICENICE指南指南指南指南引用的新循证引用的新循证引用的新循证引用的新循证HYVETHYVET研究研究研究研究一项国际、多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，入选了一项国际、多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，入选了3845名患者（年龄名患者（年龄80岁、收缩压岁、收缩压160-199mmHg+舒张压舒张压110mmHg），活性治疗组以吲达帕胺），活性治疗组以吲达帕胺缓释剂为基础，必要时加用培哚普利，其降压目标值为缓释剂为基础，必要时加用培哚普利，其降压目标值为150/80mmHg。主要终点主要终点：致死性或非致死性卒中事件发生率致死性或非致死性卒中事件发生率。Beckett NS,et al.N Engl J Med.2008;358(18):1887-98.http:/guidance.nice.org.uk/CG127.0 02 20.50.50.20.20.10.10.0010.0010.0190.060.0120.020.0460.06PHR95%CI0.70(0.49,1.01)0.61(0.38,0.99)0.79(0.65,0.95)0.81(0.62,1.06)0.77(0.60,1.01)0.71(0.42,1.19)0.36(0.22,0.58)0.66(0.53,0.82)致死性或非致死性卒中致死性或非致死性卒中因卒中而死亡因卒中而死亡全因死亡全因死亡非心血管非心血管/未知死亡未知死亡心血管死亡心血管死亡心脏死亡心脏死亡*心衰心衰任何心血管事件任何心血管事件主要致死性和非致死性终点事件（主要致死性和非致死性终点事件（ITT人群）人群）*:心脏死亡定义为致死性心梗、致死性心衰或猝死8080岁的岁的高龄老年高龄老年高血压患者高血压患者接受药物治疗可接受药物治疗可降低卒中、心血管事件和心衰的风险降低卒中、心血管事件和心衰的风险2011版NICE指南引用的新循证HYVET研究20112011版版版版NICENICE指南指南指南指南引用的新循证引用的新循证引用的新循证引用的新循证INVESTINVEST研究研究研究研究DenardoSJ,etal.AmJMed.2010;123:71926.http:/guidance.nice.org.uk/CG127.血压水平与主要终点事件的风险率血压水平与主要终点事件的风险率风险率风险率(经校正经校正)血压（血压（mmHg）舒张压舒张压收缩压收缩压INVEST研究的后续分析，将入选的研究的后续分析，将入选的22,576例年龄例年龄50岁的高血压伴冠脉疾病患者岁的高血压伴冠脉疾病患者按年龄分为按年龄分为4组，分别给予以维拉帕米组，分别给予以维拉帕米SR为基础或以阿替洛尔为基础的治疗方案，为基础或以阿替洛尔为基础的治疗方案，目标血压为目标血压为140/90mmHg(伴糖尿病或肾功能不全的患者伴糖尿病或肾功能不全的患者130/85mmHg)，评估，评估对于对于80岁的高龄老年高血压患者血压与预后的相关性。主要终点：首次发生的全岁的高龄老年高血压患者血压与预后的相关性。主要终点：首次发生的全因死亡、非致死性心梗或非致死性脑卒中。因死亡、非致死性心梗或非致死性脑卒中。年龄年龄 SBP DBP与其他年龄组相比，与其他年龄组相比，8080岁的岁的高龄老年高龄老年高血压患者高血压患者理想的治疗是达到理想的治疗是达到较高的较高的SBPSBP目标值和较低的目标值和较低的DBPDBP目标值目标值2011版NICE指南引用的新循证INVEST研究Dena2011版版NICE指南指南对对老年和高龄老年老年和高龄老年患者的治疗推荐患者的治疗推荐伴伴1个危险因素个危险因素(靶器官受损、确诊的心血管疾病、肾病、糖尿病、靶器官受损、确诊的心血管疾病、肾病、糖尿病、10年心血管危险年心血管危险20%)的的80岁岁的的1期高血压患者应接受降压药物治疗；期高血压患者应接受降压药物治疗；任何年龄的任何年龄的2期高血压患者均应接受降压药物治疗。期高血压患者均应接受降压药物治疗。80岁的高血压患者的降压目标值为岁的高血压患者的降压目标值为140/90mmHg；80岁的高血压患者的降压目标值为岁的高血压患者的降压目标值为55岁的高血压患者初始降压治疗首选钙拮抗剂岁的高血压患者初始降压治疗首选钙拮抗剂(CCBs)，若不能耐受，若不能耐受CCBs，可选择噻嗪类利尿剂，可选择噻嗪类利尿剂。治疗目标治疗药物http:/guidance.nice.org.uk/CG127.2011版NICE指南对老年和高龄老年患者的治疗推荐治疗时2011年年ACCF/AHA联合发布老年高血压联合发布老年高血压专家共识专家共识Aronow WS,et al.Circulation.2011;123(21):2434-506.2011年ACCF/AHA联合发布老年高血压专家共识AroACCF/AHA老年高血压专家共识老年高血压专家共识老年高血压的降压目标老年高血压的降压目标Aronow WS,et al.Circulation.2011;123(21):2434-506.无并发症的老年高血压患者无并发症的老年高血压患者靶目标血压：靶目标血压：140/90mmHg，目前尚不清楚这一血压值是否适目前尚不清楚这一血压值是否适用于用于80岁以上老年人群岁以上老年人群伴并发症的老年高血压患者伴并发症的老年高血压患者伴心衰：伴心衰：130/80mmHg伴糖尿病：伴糖尿病：130/80mmHg伴代谢综合征：伴代谢综合征：140/90mmHg伴慢性肾脏病：伴慢性肾脏病：130/80mmHgACCF/AHA老年高血压专家共识老年高血压的降压目标ArACCF/AHAACCF/AHA老年高血压专家共识老年高血压治疗流程老年高血压专家共识老年高血压治疗流程老年高血压专家共识老年高血压治疗流程老年高血压专家共识老年高血压治疗流程Aronow WS,et al.Circulation.2011;123(21):2434-506.改善生活方式改善生活方式血压未达标血压未达标初始药物治疗初始药物治疗无强制性适应证无强制性适应证伴强制性适应证伴强制性适应证1期高血压期高血压SBP：140-159 mmHgDBP：90-99 mmHgACEI、ARB、CCB、利、利尿剂或联合治疗尿剂或联合治疗2期高血压期高血压SBP：160mmHgDBP：100 mmHg如果血压较目标血压高如果血压较目标血压高20mmHg，则大部分，则大部分患者需要至少患者需要至少2种药物治种药物治疗以达标。疗以达标。应考虑初始联合治疗。应考虑初始联合治疗。CCB与一个与一个RAS阻断剂阻断剂联合优于利尿剂联合，联合优于利尿剂联合，尽管两者均可接受尽管两者均可接受强制性适应证强制性适应证心力衰竭心力衰竭心梗后心梗后冠心病或冠心病或CVD高危患者高危患者心绞痛心绞痛主动脉病主动脉病/主动脉瘤主动脉瘤糖尿病糖尿病慢性肾病慢性肾病卒中复发预防卒中复发预防早期痴呆早期痴呆初始的治疗选择初始的治疗选择*THIAZ,BB,ACEI,ARB,CCB,ALDO ANTBB,ACEI,ALDO ANT,ARBTHIAZ,BB,ACEI,CCBBB,CCBBB,ARB,ACEI,THIAZ,CCBACEI,ARB,CCB,THIAZ,BBACI,ARBTHIAZ,ACEI,ARB,CCB控制血压控制血压*联合治疗联合治疗目标目标SBP:55-79岁：岁：140mmHg80+岁：岁：140mmHg对于对于79岁者达到岁者达到 140mmHg是理想的，但对是理想的，但对于于85岁，岁，140-145mmHg如能耐受也可接受。如能耐受也可接受。ACEI：血管紧张素转：血管紧张素转换酶抑制剂；换酶抑制剂；ALDO ANT：醛固酮拮抗剂；：醛固酮拮抗剂；ARB：血管紧张素受体：血管紧张素受体拮抗剂；拮抗剂；BB：受体阻受体阻滞剂；滞剂；CCB：钙拮抗剂。：钙拮抗剂。血压未达标血压未达标优化剂量或增加药物直至达到目标血压。若仍未达标则请临床高血压专家会诊。优化剂量或增加药物直至达到目标血压。若仍未达标则请临床高血压专家会诊。ACCF/AHA老年高血压专家共识老年高血压治疗流程Aron钙拮抗剂对心肌及房室传导的作用有较大差异钙拮抗剂对心肌及房室传导的作用有较大差异钙拮抗剂对心肌及房室传导的作用有较大差异钙拮抗剂对心肌及房室传导的作用有较大差异20112011年年年年ACCF/AHAACCF/AHA老年高血压专家共识老年高血压专家共识老年高血压专家共识老年高血压专家共识Aronow WS,et al.Circulation.2011;123(21):2434-506.钙拮抗剂对心肌、窦房结功能、房室传导、外钙拮抗剂对心肌、窦房结功能、房室传导、外周动脉和冠脉循环的效应存在较大的差异。周动脉和冠脉循环的效应存在较大的差异。钙拮抗剂对心肌及房室传导的作用有较大差异2011年ACC第一代钙拮抗剂应避免用于左室收缩功能异常的患者第一代钙拮抗剂应避免用于左室收缩功能异常的患者第一代钙拮抗剂应避免用于左室收缩功能异常的患者第一代钙拮抗剂应避免用于左室收缩功能异常的患者20112011年年年年ACCF/AHAACCF/AHA老年高血压专家共识老年高血压专家共识老年高血压专家共识老年高血压专家共识第一代钙拮抗剂第一代钙拮抗剂(硝苯地平硝苯地平、维拉帕米、维拉帕米和地尔硫和地尔硫)应避免用于伴有应避免用于伴有左室收缩左室收缩功能异常功能异常的患者。的患者。Aronow WS,et al.Circulation.2011;123(21):2434-506.第一代钙拮抗剂应避免用于左室收缩功能异常的患者2011年 非洛地平:血管选择性为血管选择性为118:1118:1，高于硝苯地平，负性心，高于硝苯地平，负性心 脏效应更小脏效应更小负性心脏效应：负性心脏效应：l心肌收缩性减弱心肌收缩性减弱l心脏传导阻滞心脏传导阻滞 Ljung B.Drugs.1985;29 Suppl 2:46-58.非洛地平非洛地平：118:1118:1硝苯地平：硝苯地平：14:114:1地尔硫地尔硫:7:1维拉帕米：维拉帕米：1.4:11.4:1血管血管/心脏选择性心脏选择性负性心脏效应负性心脏效应一项大鼠体外模型研究。采用大鼠门静一项大鼠体外模型研究。采用大鼠门静脉作为血管标本，心肌标本则采用了大脉作为血管标本，心肌标本则采用了大鼠左室乳头肌。鼠左室乳头肌。研究连续记录大鼠门静脉的自发收缩和研究连续记录大鼠门静脉的自发收缩和乳头肌肉收缩的步调，之后把不同钙拮乳头肌肉收缩的步调，之后把不同钙拮抗剂加入器官池，并提高药物浓度。抗剂加入器官池，并提高药物浓度。以产生静脉和乳头肌以产生静脉和乳头肌 50%抑制作用的药抑制作用的药物浓度的负对数值物浓度的负对数值(PIC50)的比值代表其的比值代表其血管血管/心肌选择性心肌选择性研究获得了维拉帕米研究获得了维拉帕米(1.4:1)、地尔硫、地尔硫(7:1)、硝苯地平、硝苯地平(14:1)和非洛地平和非洛地平(118:1)的血管的血管/心肌选择性心肌选择性氨氯地平：氨氯地平：60:1非洛地平:血管选择性为118:1，高于硝苯地平，不同血管选择性的CCB对主要心血管事件的影响不同1.Drugs 1985;29(Suppl.2):46-58;2.Am J Med.2004;116:35-43;3.Lancet 2000;356:359-65;4.Circulation.1995;92:1326-31;5.Lancet 2004;364:849-57;6.JAMA 2004;292:2217-25;7.J Hypertens.2005;23:2157-72.不同血管选择性的CCB对主要心血管事件的影响不同1.Dru20112011年年ACCF/AHAACCF/AHA老年高血压老年高血压专家共识专家共识对于中国老年高血压治对于中国老年高血压治疗的启示疗的启示有借鉴意义但需结合中国患者有借鉴意义但需结合中国患者特点及循证特点及循证2011年ACCF/AHA老年高血压专家共识对于中国老年高血中国老年高血压的中国老年高血压的流行病学与防治现状流行病学与防治现状患病率患病率(%)治治疗(%)32.2%32.2%控制率控制率治治疗率率患病率患病率(60岁人群岁人群)控制率控制率(%)7.6%7.6%中国居民营养与健康状况调查技术执行组中国居民营养与健康状况调查技术执行组.中华流行病学杂志中华流行病学杂志2005;26(7):478-484.2005;26(7):478-484.高高低低低低中国老年高血压的流行病学与防治现状患病率(%)49%治疗(%2011版中国老年高血压专家共识版中国老年高血压专家共识2008版版老年高血压的诊断与治疗老年高血压的诊断与治疗中国专家共识中国专家共识国外高血国外高血压指南指南国外老年高国外老年高血血压共共识中国老年中国老年高血高血压现状状中国老年中国老年高血高血压循循证老年高血压的诊断与治疗中国专家共识老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2011版）版）中国中国专家家经验中国高血中国高血压防治指南防治指南Adapted from GWICC 2011.2011版中国老年高血压专家共识2008版老年高血压的诊断与2）治疗目标）治疗目标治疗老年高血压的主要目标是保护靶器官，治疗老年高血压的主要目标是保护靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的风险。最大限度地降低心血管事件和死亡的风险。血压血压150/90mmHg作为老年高血压患者的作为老年高血压患者的血压控制目标值，若患者能够耐受可将血压血压控制目标值，若患者能够耐受可将血压进一步降低至进一步降低至140/90mmHg以下。以下。2）治疗目标治疗老年高血压的主要目标是保护靶器官，2）治疗目标）治疗目标对于高血压合并心、脑、肾等靶器官损害的老年患者，本共对于高血压合并心、脑、肾等靶器官损害的老年患者，本共识建议采取个体化治疗、分级达标的治疗策略：识建议采取个体化治疗、分级达标的治疗策略：首先将血压降低至首先将血压降低至150/90mmHg，如果患者能够良好的耐，如果患者能够良好的耐受，可继续降低到受，可继续降低到140/90mmHg；对于年龄对于年龄80岁且健康状况良好、能耐受降压的老年患者，岁且健康状况良好、能耐受降压的老年患者，可在密切观察下将血压进一步降低到可在密切观察下将血压进一步降低到130/80mmHg；对于对于80岁及以上的高龄患者，本共识建议将岁及以上的高龄患者，本共识建议将140/90mmHg作为血压控制目标。作为血压控制目标。2）治疗目标对于高血压合并心、脑、肾等靶器官损害的老年患者，3）治疗策略）治疗策略降压药应从小剂量开始，降压速度不宜过快，治疗过程中降压药应从小剂量开始，降压速度不宜过快，治疗过程中需密切观察有无脑循环低灌注及心肌缺血相关症状、药物不需密切观察有无脑循环低灌注及心肌缺血相关症状、药物不良反应。良反应。多数老年高血压患者需要联合应用两种以上降压药物才能多数老年高血压患者需要联合应用两种以上降压药物才能达到降压目标，强调老年人降压治疗应为多种药物联合、逐达到降压目标，强调老年人降压治疗应为多种药物联合、逐步使血压达标，多数患者联合应用降压药物时需从小剂量开步使血压达标，多数患者联合应用降压药物时需从小剂量开始，逐渐增加药物种类及剂量。始，逐渐增加药物种类及剂量。3）治疗策略降压药应从小剂量开始，降压速度不宜过快4）非药物治疗）非药物治疗减少钠盐的摄入减少钠盐的摄入 调整膳食结构调整膳食结构控制总热量摄入并减少膳食脂肪及饱和脂肪酸摄入控制总热量摄入并减少膳食脂肪及饱和脂肪酸摄入 戒烟、避免吸二手烟戒烟、避免吸二手烟限制饮酒限制饮酒适当减轻体重适当减轻体重规律适度的运动规律适度的运动减轻精神压力，避免情绪波动，保持精神愉快、心减轻精神压力，避免情绪波动，保持精神愉快、心理平衡和生活规律理平衡和生活规律 4）非药物治疗减少钠盐的摄入5）药物治疗）药物治疗治疗老年高血压的理想降压药物应符合以治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件：下条件：平稳、有效；平稳、有效；安全性好，不良反应少；安全性好，不良反应少；服用简便，依从性好。服用简便，依从性好。5）药物治疗治疗老年高血压的理想降压药物应符合以共识推荐的常用降压药物共识推荐的常用降压药物老年人使用利尿剂和老年人使用利尿剂和长效钙拮抗剂降压疗长效钙拮抗剂降压疗效好、副作用较少，效好、副作用较少，推荐用于无明显并发推荐用于无明显并发症的老年高血压患者症的老年高血压患者的初始治疗。的初始治疗。若患者已存在靶器官若患者已存在靶器官损害，或并存其他疾损害，或并存其他疾病和病和/或心血管危险因或心血管危险因素，则应根据具体情素，则应根据具体情况选择降压药物。况选择降压药物。钙拮抗剂钙拮抗剂利尿剂利尿剂ACEIARB受体阻滞受体阻滞剂剂临床常用的临床常用的5类降压药物类降压药物Adapted from GWICC 2011.共识推荐的常用降压药物老年人使用利尿剂和长效钙拮抗剂降压疗效CCB:目前推荐长效二氢吡啶类目前推荐长效二氢吡啶类CCB作为老年高血压患者作为老年高血压患者降压治疗的基本药物。降压治疗的基本药物。此类药物降压疗效好，作用平稳，无绝对禁忌证，此类药物降压疗效好，作用平稳，无绝对禁忌证，与其他与其他4类基本降压药物均可联合使用。类基本降压药物均可联合使用。长效长效CCB的副作用较少，主要不良反应包括外周水的副作用较少，主要不良反应包括外周水肿、头痛、面色潮红、便秘等。肿、头痛、面色潮红、便秘等。CCB:CCB类药物的特点类药物的特点（1）对代谢无不良影响，更适用于糖尿病与代谢）对代谢无不良影响，更适用于糖尿病与代谢 综合征患者的降压治疗；综合征患者的降压治疗；（2）降压作用不受高盐饮食影响，尤其适用于盐）降压作用不受高盐饮食影响，尤其适用于盐 敏感性高血压；敏感性高血压；（3）对于低肾素活性或低交感活性的患者疗效好。）对于低肾素活性或低交感活性的患者疗效好。CCB类药物的特点（1）对代谢无不良影响，更适用于糖尿病与代CCB的异质性的异质性CCB对心肌、窦房结功能、房室传导、外周动脉和对心肌、窦房结功能、房室传导、外周动脉和冠脉循环存在明显差异。冠脉循环存在明显差异。硝苯地平、维拉帕米与地尔硫应避免用于左室收硝苯地平、维拉帕米与地尔硫应避免用于左室收缩功能不全的老年高血压患者，必须用时可用氨氯缩功能不全的老年高血压患者，必须用时可用氨氯地平或非洛地平地平或非洛地平存在心脏房室传导功能障碍或病态窦房结综合征的存在心脏房室传导功能障碍或病态窦房结综合征的老年高血压患者应慎用维拉帕米、地尔硫。老年高血压患者应慎用维拉帕米、地尔硫。CCB的异质性CCB对心肌、窦房结功能、房室传导、外周动脉和利尿剂：利尿剂：利尿剂应作为老年人高血压联合用药时的基本药物，可利尿剂应作为老年人高血压联合用药时的基本药物，可用于治疗老年单纯收缩期高血压，尤其适用于合并心力衰用于治疗老年单纯收缩期高血压，尤其适用于合并心力衰竭、水肿的老年高血压患者。竭、水肿的老年高血压患者。由于长期应用利尿剂增加电解质紊乱、糖脂代谢异常的由于长期应用利尿剂增加电解质紊乱、糖脂代谢异常的风险并可能影响肾脏血流灌注，需监测肾功能的变化及电风险并可能影响肾脏血流灌注，需监测肾功能的变化及电解质水平、预防发生低钾血症和高尿酸血症。解质水平、预防发生低钾血症和高尿酸血症。老年高血压患者使用利尿剂应从小剂量开始，肌酐清老年高血压患者使用利尿剂应从小剂量开始，肌酐清除率除率30ml/min/1.73m2的患者应使用袢利尿剂如托拉塞的患者应使用袢利尿剂如托拉塞米或呋塞米。米或呋塞米。利尿剂：ACEI：ACEI对于高肾素活性的高血压患者具有良好对于高肾素活性的高血压患者具有良好的降压疗效及具有明确肾脏保护作用，适用于伴的降压疗效及具有明确肾脏保护作用，适用于伴有冠状动脉疾病、心肌梗死、心绞痛、左心功能有冠状动脉疾病、心肌梗死、心绞痛、左心功能不全、糖尿病、慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高不全、糖尿病、慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高血压患者。血压患者。ACEI对糖脂代谢无不利影响，不增加心率、对糖脂代谢无不利影响，不增加心率、不影响心排血量，副作用较少；主要不良反应包不影响心排血量，副作用较少；主要不良反应包括咳嗽、皮疹，少部分患者可出现味觉异常、肾括咳嗽、皮疹，少部分患者可出现味觉异常、肾功能恶化；偶见血管神经性水肿，重者可危及患功能恶化；偶见血管神经性水肿，重者可危及患者生命。者生命。ACEI：ARB：ARB类药物的降压及肾脏保护作用与类药物的降压及肾脏保护作用与ACEI相相似，咳嗽等副作用较少，血管神经性水肿罕见，似，咳嗽等副作用较少，血管神经性水肿罕见，尤其适用于不能耐受尤其适用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者。咳嗽等副作用的患者。老年患者常存在动脉粥样硬化性肾血管疾病或老年患者常存在动脉粥样硬化性肾血管疾病或其他肾脏病变，需要使用其他肾脏病变，需要使用ACEI或或ARB治疗的老年治疗的老年患者，需除外双侧重度肾动脉狭窄。在用药过程患者，需除外双侧重度肾动脉狭窄。在用药过程中需要密切监测血钾及血肌酐水平的变化。中需要密切监测血钾及血肌酐水平的变化。ARB：-阻滞剂：阻滞剂：虽然近年对虽然近年对-阻滞剂在降压治疗中的地位存在争阻滞剂在降压治疗中的地位存在争议，如无禁忌症，仍推荐作为高血压合并冠心病、慢议，如无禁忌症，仍推荐作为高血压合并冠心病、慢性心力衰竭老年患者的首选药物。性心力衰竭老年患者的首选药物。-阻滞剂禁用于病窦综合征、阻滞剂禁用于病窦综合征、II度及度及II度以上房室度以上房室传导阻滞、支气管哮喘的患者，长期大量使用可引起传导阻滞、支气管哮喘的患者，长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱。老年人常存在心动过缓、窦房结功能糖脂代谢紊乱。老年人常存在心动过缓、窦房结功能异常，应根据适应证决定是否使用异常，应根据适应证决定是否使用-阻滞剂及用量。阻滞剂及用量。-阻滞剂：ARB是最有效逆转LVH的抗高血压药物0-5-10-15-20利尿剂阻滞剂CCBsACEIARBsLVMI降低百分数(%)P=0.01P=0.04Klingbeil,et al.Am J Med.2003;115(1):41-6.P=0.04针对针对80项针对原发性高血压患者进行治疗的随机、双盲对照研究进行项针对原发性高血压患者进行治疗的随机、双盲对照研究进行meta分析，检测各种类型分析，检测各种类型降压药物对于左心室重量的影响降压药物对于左心室重量的影响ARB是最有效逆转LVH的抗高血压药物0-5-10-15-2荟萃分析荟萃分析：ACEI冠心病终点最佳冠心病终点最佳0.81.01.11.21.31.41.5安慰剂安慰剂ARB受体阻滞剂受体阻滞剂CCB利尿剂利尿剂ACEI1.18(1.06-1.32)1.11(0.94-1.32)1.03(0.92-1.15)1.00(0.89-1.11)对照对照0.92(0.81-1.05)危险比危险比0.9William Elliott.ASH 2009,San Francisco.95%置信区间置信区间荟萃分析：ACEI冠心病终点最佳0.81.01.11.21.联合治疗：联合治疗：降压药物联合治疗利用多种不同机制降压，降压效果好、降压药物联合治疗利用多种不同机制降压，降压效果好、不良反应少、更有利于靶器官保护，同时具有提高患者用不良反应少、更有利于靶器官保护，同时具有提高患者用药依从性和成本药依从性和成本/效益比的优点。当使用单药常规剂量不能效益比的优点。当使用单药常规剂量不能降压达标时，应采用多种药物联合治疗。降压达标时，应采用多种药物联合治疗。确定联合治疗方案时应考虑到患者的基线血压水平、并存确定联合治疗方案时应考虑到患者的基线血压水平、并存的其他心血管危险因素以及靶器官损害情况。近年的临床的其他心血管危险因素以及靶器官损害情况。近年的临床研究表明，以长效二氢吡啶类研究表明，以长效二氢吡啶类CCB为基础的联合降压治疗为基础的联合降压治疗副作用小、疗效好，副作用小、疗效好，CCB与与ACEI或或ARB联合使用有更多联合使用有更多临床获益。临床获益。联合治疗：20102010年年年年AHAAHA降压联合治疗指南：降压联合治疗指南：降压联合治疗指南：降压联合治疗指南：钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂是联合降压治疗的核心药物是联合降压治疗的核心药物是联合降压治疗的核心药物是联合降压治疗的核心药物之一，适用范围广之一，适用范围广之一，适用范围广之一，适用范围广GradmanAH,etal.JAmSocHypertens.2010;4(1):42-50.ACEI利尿剂利尿剂受体阻滞剂受体阻滞剂ARB钙拮抗剂钙拮抗剂优选联合优选联合可选联合可选联合2010年AHA降压联合治疗指南：钙拮抗剂是联合降压治疗的合并其他疾病时的合并其他疾病时的降压目标及药物选择降压目标及药物选择合并其他疾病时的降压目标及药物选择合并脑卒中合并脑卒中（1）急性缺血性脑卒中发病）急性缺血性脑卒中发病24小时内降压治疗应谨慎，小时内降压治疗应谨慎，一般先处理焦虑、疼痛、恶心呕吐和颅压增高等情一般先处理焦虑、疼痛、恶心呕吐和颅压增高等情 况。若血压持续升高况。若血压持续升高200/110mmHg，可选择静，可选择静 脉降压药物缓慢降压（脉降压药物缓慢降压（24小时降压幅度小时降压幅度15%），），并严密观察血压变化。并严密观察血压变化。（2）准备溶栓治疗者，血压应控制在）准备溶栓治疗者，血压应控制在180/100mmHg以以 下。下。（3）急性脑出血）急性脑出血SBP180/100mmHg时应给予降压治时应给予降压治 疗，目标血压为疗，目标血压为160/90mmHg。合并脑卒中（1）急性缺血性脑卒中发病24小时内降压治疗应谨慎合并脑卒中合并脑卒中（4）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平 稳，可于卒中发病稳，可于卒中发病24小时后开始恢复使用降压小时后开始恢复使用降压 药物。药物。（5）缺血性脑卒中和）缺血性脑卒中和TIA患者应评估脑血管病变情患者应评估脑血管病变情 况，血压控制目标为况，血压控制目标为140/90mmHg。（6）双侧颈动脉狭窄）双侧颈动脉狭窄70%或存在严重颅内动脉狭或存在严重颅内动脉狭 窄时降压治疗应谨慎，收缩压一般不应窄时降压治疗应谨慎，收缩压一般不应150 mmHg。合并脑卒中（4）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平合并脑卒中合并脑卒中药物选择：药物选择：常用常用5 5类降压药物均可以选用，类降压药物均可以选用，但利尿剂、但利尿剂、CCB、ARB可能效果好一些。可能效果好一些。合并脑卒中药物选择：合并冠心病合并冠心病血压控制目标为血压控制目标为140/90mmHg。如无禁忌症，首选如无禁忌症，首选-阻滞剂，对于血压难以阻滞剂，对于血压难以控制的冠心病患者，可使用控制的冠心病患者，可使用CCB。合并冠心病血压控制目标为140/90mmHg。合并慢性心力衰竭合并慢性心力衰竭血压控制目标为血压控制目标为130/80mmHg，80岁以上岁以上高龄老年患者高龄老年患者140/90mmHg。若无禁忌证，首选若无禁忌证，首选ACEI、-阻滞剂、利尿阻滞剂、利尿剂及醛固酮拮抗剂治疗。剂及醛固酮拮抗剂治疗。ACEI不能耐受时不能耐受时可用可用ARB替代。替代。若血压不能达标，可加用非洛地平缓释剂若血压不能达标，可加用非洛地平缓释剂或氨氯地平。或氨氯地平。合并慢性心力衰竭血压控制目标为130/80mmHg，合并糖尿病合并糖尿病血压控制目标为血压控制目标为140/90mmHg，若能耐受，若能耐受可进一步降低。可进一步降低。首选首选ACEI或或ARB，不能耐受或血压不达标，不能耐受或血压不达标时可选用或加用长效时可选用或加用长效CCB。合并糖尿病血压控制目标为140/90mmHg，若能耐合并肾功能不全合并肾功能不全血压控制目标为血压控制目标为140/90mmHg，若能耐受，若能耐受可进一步降低。可进一步降低。首选首选ACEI或或ARB，不能耐受或血压不达标，不能耐受或血压不达标时可选用或加用长效时可选用或加用长效CCB。合并肾功能不全血压控制目标为140/90mmHg，若高龄老年高血压高龄老年高血压8080岁以上高龄老年高血压患者血压控制目标岁以上高龄老年高血压患者血压控制目标为为150/90mmHg150/90mmHg，如能良好耐受，可降低到如能良好耐受，可降低到140/90mmHg140/90mmHg，但，但目前尚不清楚是否有更大获益。目前尚不清楚是否有更大获益。高龄老年高血压80岁以上高龄老年高血压患者血压控制目标老年老年ISHISHSBPSBP高高DBPDBP不高甚至低的老年不高甚至低的老年ISHISH患者治疗有一定难度。患者治疗有一定难度。DBP60mmHgDBP60mmHg，SBP150mmHgSBP150mmHg宜观察，可不用药物治疗；宜观察，可不用药物治疗；SBP 150-179mmHgSBP 150-179mmHg，可谨慎给予小剂量降压药治疗；，可谨慎给予小剂量降压药治疗；SBP180mmHgSBP180mmHg，则给予小剂量降压药治疗。，则给予小剂量降压药治疗。老年ISHSBP高DBP不高甚至低的老年ISH患者治疗有一定老年老年ISHISH或高龄老年高血压或高龄老年高血压药物选择应更谨慎，从小剂量开始，遵循平药物选择应更谨慎，从小剂量开始，遵循平稳缓慢适度的原则，尽量避免血压波动；稳缓慢适度的原则，尽量避免血压波动；常用常用5 5类降压药物均可以选用，根据患者对降类降压药物均可以选用，根据患者对降压药的反应情况调整剂量或治疗药物种类。压药的反应情况调整剂量或治疗药物种类。老年ISH或高龄老年高血压药物选择应更谨慎，从小剂量开6）心血管病危险因素的综合管理）心血管病危险因素的综合管理（1）血脂异常的老年人可从他汀的治疗中获益。常规剂量）血脂异常的老年人可从他汀的治疗中获益。常规剂量他汀治疗可使多数患者总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇达他汀治疗可使多数患者总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇达标，一般无需服用大剂量他汀；标，一般无需服用大剂量他汀；（2）与一般成年患者相比，低血糖对老年人危害更大。一）与一般成年患者相比，低血糖对老年人危害更大。一般糖尿病患者糖化血红蛋白的目标值为般糖尿病患者糖化血红蛋白的目标值为7.0%，但对于老，但对于老年患者（特别是一般健康状况较差或并存严重心血管疾病年患者（特别是一般健康状况较差或并存严重心血管疾病者）的血糖控制目标宜适当宽松；者）的血糖控制目标宜适当宽松；（3）应用阿司匹林或其他抗血栓药物可显著降低老年人血）应用阿司匹林或其他抗血栓药物可显著降低老年人血栓事件的风险，但老年高血压患者需要认真评估抗栓治疗栓事件的风险，但老年高血压患者需要认真评估抗栓治疗出血的风险，谨慎使用。出血的风险，谨慎使用。6）心血管病危险因素的综合管理（1）血脂异常的老年人可从他临床实践临床实践病例病例1 1：张某，女，：张某，女，7272岁，血压高岁，血压高10+10+年，发作性胸痛年，发作性胸痛5+5+年，年，心累、气促心累、气促3+3+年；年；血压血压170/70mmHg170/70mmHg，HR106HR106次次/分，分，LA36mmLA36mm，LV62mmLV62mm，EF26.2%EF26.2%。诊断：高血压病、冠心病、慢性心衰。诊断：高血压病、冠心病、慢性心衰。病例病例2 2：刘某，男，：刘某，男，4040岁，血压高岁，血压高6+6+年；年；血压血压160/100mmHg160/100mmHg，HR98HR98次次/分，分，LVHLVH（28mm28mm，27mm27mm），），EF69.8%EF69.8%。诊断：高血压病、高血压心脏病。诊断：高血压病、高血压心脏病。临床实践病例1：张某，女，72岁，血压高10+年，发作性胸痛临床实践临床实践病例病例1 1：ACEIARBACEIARB（雅施达（雅施达4mg,qd4mg,qd代文代文80-160mg,80-160mg,qdqd），），BBBB（康可（康可1.25-5mg,qd1.25-5mg,qd），氢氯噻嗪），氢氯噻嗪12.5mg,12.5mg,qdqd，螺内酯，螺内酯20mg,qd20mg,qd，地高辛，地高辛0.125mg,qd 0.125mg,qd，万爽力，万爽力20mg,tid20mg,tid，再佳，再佳60mg60mg，病例病例2 2：ARB+ACEIARB+ACEI（科素亚（科素亚100mg,qd+100mg,qd+雅施达雅施达4mg,qd4mg,qd），），BBBB（博苏（博苏5-10mg,qd5-10mg,qd），络活喜），络活喜5mg,qd5mg,qd，临床实践病例1：ACEIARB（雅施达4mg,qd代文8临床实践临床实践病例病例3 3：谢某，男，：谢某，男，4848岁，血压高岁，血压高1212年，心累、气促年，心累、气促3 3年，加年，加重伴左侧肢体活动障碍重伴左侧肢体活动障碍4 4天入院，降压药为安博诺；天入院，降压药为安博诺；血压血压154/110mmHg154/110mmHg，HR150HR150次次/分，双下肢轻度浮肿，肝淤血，分，双下肢轻度浮肿，肝淤血，AfAf；LA51mmLA51mm，LV61mmLV61mm，LVHLVH（15mm15mm，15mm15mm），），EF42.0%EF42.0%，RA44mmRA44mm，PA-SBP65mmHgPA-SBP65mmHg；Cr474Cr474mol/Lmol/L，尿蛋白，尿蛋白1+1+；头颅头颅MRI:MRI:双侧额颞顶叶、双侧脑室周围、右侧丘脑、胼子体双侧额颞顶叶、双侧脑室周围、右侧丘脑、胼子体压部偏右侧及右侧枕叶多发缺血灶及脑梗塞灶，其中右侧丘压部偏右侧及右侧枕叶多发缺血灶及脑梗塞灶，其中右侧丘脑、胼子体压部偏右侧及右侧枕叶者为新鲜脑梗塞灶。脑、胼子体压部偏右侧及右侧枕叶者为新鲜脑梗塞灶。临床实践病例3：谢某，男，48岁，血压高12年，心累、气促3临床实践临床实践病例病例3 3：代文：代文80mg,qd80mg,qd，博苏博苏1.25mg,qd1.25mg,qd，速尿速尿20mg,qd20mg,qd，螺内酯螺内酯20mg,qd20mg,qd，地高辛地高辛0.125mg,qd0.125mg,qd，万爽力万爽力20mg,qd20mg,qd，华法林华法林1.25mg,qd1.25mg,qd，临床实践病例3：代文80mg,qd，谢谢 谢谢谢谢