病历书写中的常见错误课件

病历书写中的常见错误中南大学湘雅二医院内科教研室中南大学湘雅二医院内科教研室 蒋云生蒋云生病历书写中的常见错误中南大学湘雅二医院内科教研室1 1定 义病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字，符号，图表，影像切片等资料的总和。定 义2 2分 类门(急)诊病历：就诊时病人的全部诊疗资料住院病历：住院期间病人的全部资料，医疗护理记录，检查报告等病案：归入病案室的病历住院志：入院记录 再次或多次入院记录 24小时内入院院记录 24小时内入院死亡记录分 类3 3 病历的作用实施诊疗、护理的原始资料；医疗水平的评估依据；再次患病的重要参考；直接、生动的教学资料；临床科研的重要资料；医疗事故鉴定的法律依据。病历的作用4 4病历书写的基本规定客观、真实、准确、及时、完整蓝墨、碳素墨水书写字迹清晰，语句通顺，标点准确入院、再入院记录，入院后24h内完成24h内入出院记录，出院后24h内完成24h内入院死亡记录，于患者死亡后24h完成病历书写的基本规定5 5病历书写中的常见错误一、入院记录一、入院记录一般项目中的错误举例：一般项目中的错误举例：住院病例住院病例姓名姓名 张爱民张爱民 出生地：湖南长沙出生地：湖南长沙性别性别 男男 民族：汉民族：汉年龄年龄 23 23岁岁 职业：工人职业：工人住址：长沙市芙蓉区朝阳新村住址：长沙市芙蓉区朝阳新村5 5栋二门栋二门401401入院时间：入院时间：2003.4.2 2003.4.2 记录日期：记录日期：2003.4.22003.4.2现史陈述者：患者本人现史陈述者：患者本人病历书写中的常见错误6 6改错：1.住院病例，“例”为错别字，应双线划在错字上。2.住院病历，是统称，应标明入院记录或完全病历等。3.一般项目11项，缺婚姻状况。4.职业“工人”应标出工种，建筑，煤碳等。改错：7 7主诉的错误举例1.每到冬季出现上腹部隐痛5年，有时吐酸水，打嗝。2.风心病10年，活动后心悸气促1年，下肢浮肿3月。3.胸闷痛2天，咳嗽咳痰一周。主诉的错误举例8 8改错：主诉应为最主要的症状，最明显的体征+持续时间1.语言不精炼，每到冬季属发病情况在现病史中描述。改为反复出现或间歇性上腹痛5年。2.“有时打嗝，吐酸水”属通俗语应改为“嗳气反酸”，“有时出现”的症状。不列入主诉。3.多项主诉，应按出现的先后排列。改错：主诉应为最主要的症状，9 9现病史中的常见错误举例主诉：间歇性上腹隐痛5年，呕血3小时。现病史：患者于昨天在朋友家聚会时，感上腹隐痛不适，继则恶心呕吐，呕出暗红色血水。现病史中的常见错误举例10101.主诉与现病史时间描述不一致，应从五年前开始描述。2.起病时间不具体，急诊应具体到小时甚至分钟。3.诱因不明确：聚会或聚餐饮酒史。4.起病情况：虽有暗示急起感上腹隐痛，用词欠准确，渐感或突感。1.主诉与现病史时间描述不一致，应从五年前开始描述。1111现病史主要症状特点患者5年前开始感上腹疼痛1,2，多为隐痛，每次约为半小时。3本次于昨天在朋友家聚会开始感上腹疼痛4,5,6，呕出暗红色血水约一饭碗7，内有食物8，即送到当地医院急诊，诊为上消化道大出血，静脉滴注甲氰咪呱和止血敏9，未继续出血而做急诊胃镜10，诊断为“gastric ulcer”并做“BR”结果Hb为100g/L11,12。患者起病来食欲及睡眠不佳13，大小便基本正常。现病史主要症状特点患者5年前开始感上腹疼痛1,2，多为隐痛，1212改错：1.缺诱因(气候、进食)2.疼痛的部位：欠具体。3.病情描述不连续，5年时间，转折无交代。4.疼痛的性质、程度，有无放射，放射部位。5.缓解及加重因素，饮酒，刺激性食物加重，进食缓解。6.伴随症状：嗳气，反酸，恶心，呕吐。改错：13137.症状描述用医学术语，出血量一饭碗应判断多少毫升，如为血块约多少克。8.伴随症状：出血是否伴头昏，乏力，出冷汗，反映病情轻重。9.所用药名，剂量，疗程，效果，药名用“”括出。7.症状描述用医学术语，出血量一饭碗应判断多少毫升，如为血块1414诊治经过10.就诊做过何种检查，结果如何，作出的诊断用“”括出。11.应用中文描写，通用缩语，如Hb，无正式译名的症状，体征，病病可用外文书写等。12.病情的发展与演变：加重，减轻，止血，一瘢症状，生命征。诊治经过151513.一般情况：包括饮食，睡眠，大小便，精神状态，体力，体重等六方面。前三项已基本成习惯，后三种易遗漏。13.一般情况：包括饮食，睡眠，大小便，精神状态，体力，体重1616既往史错误举例患者以往健康状况尚可，否认传染病史1，无外伤及手术史，有过输血2和药物过敏3史。既往史错误举例1717改错：1.传染病根据病人现患“消化道出血”，应特别提示“否认”肝炎，结核等。2.输血史应记录输血时间，次数，血量。3.药物过敏：药物种类，过敏类型，皮疹，休克。改错：1818个人史错误举例曾到过广洲、深圳，无疫水接触史1，有烟酒嗜好2，无毒物接触史。能胜任本职工作。个人史错误举例1919改错：1.疫水接触，应具体如血吸虫，消化道出血有关。2.烟酒嗜好，每天饮酒量，吸多少烟，有多少酒龄和烟龄。改错：1.疫水接触，应具体如血吸虫，消化道出血有关。2020体格检查 T37.5，R21次/分，BP100/60mmHg，P90次/分1发育一般，营养中等，神清合作，自动体位，慢性重病容，皮肤巩膜无黄染2，浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常3，五官端正，胸廓对称4，呼吸自如，气管居中，甲状腺无肿大。体格检查 T37.5，R21次/分，BP100/602121改错：1.T、P、R、BP应有固定顺序。2.皮肤有无出血点蜘蛛痣，对消化道出血是重要的阴性体片，不能一带而过。3.头颅大小正常，不代表无畸形，不能省。4.体查应按头颈、胸腹、脊柱四肢的顺序，不能先描写胸再返回至颈部。改错：1.T、P、R、BP应有固定顺序。2222（二）24小时出入院记录1姓名姓名彭彭年龄年龄 36 36岁岁性别性别男男职业职业 农民农民入院日期入院日期2005.3.7.8:30Am2005.3.7.8:30Am出院日期出院日期2005.3.8.4:40Pm2005.3.8.4:40Pm2 2主诉：腹胀纳差间歇主诉：腹胀纳差间歇8 8年，呕血黑便年，呕血黑便3 3天天现病史：腹胀纳差间歇现病史：腹胀纳差间歇8 8年。年。住院经过：病人入院时病情一度平稳，住院经过：病人入院时病情一度平稳，3 3晚晚1111时病时病情急剧恶化，病人感腹痛，继则呕吐暗红色血约情急剧恶化，病人感腹痛，继则呕吐暗红色血约400ml400ml，经输液止血，升压等综合治疗，病情时好时坏，今上午经输液止血，升压等综合治疗，病情时好时坏，今上午1010时病情加剧时病情加剧4 4，家属要求出院。，家属要求出院。5 5（二）24小时出入院记录1姓名彭年龄 36岁2323改错1.24小时入出院记录，不能“出入院”表示2.入院与出院时间应24h以内为例，超过24h3.住院经过太简短，应包括：入院时病人情况；入院诊断；做过何种检查，主要结论是什么？用过何种药物，药名，剂量，给药途径，治疗效果。4.出院时病情程度，生命征。5.出院诊断，出院医嘱，途中护送措施，医师签名改错1.24小时入出院记录，不能“出入院”表示2424再入院记录第四次入院记录第四次入院记录姓名姓名 张张 性别性别 女女 1 1其他见第一次入院记录其他见第一次入院记录主诉：因活动后心悸气促主诉：因活动后心悸气促1010年年2 2，加重伴下肢浮肿，加重伴下肢浮肿1 1月于月于20052005年年7 7月月5 5日第四次入院。日第四次入院。现病史：患者于现病史：患者于19951995年年5 5月因发热关节痛第一次住本院，月因发热关节痛第一次住本院，诊为风湿热诊为风湿热3 3，9898年因活动后气促第二次住院诊为风心病，年因活动后气促第二次住院诊为风心病，第第3 3次因受凉咳嗽发热，再度出现心悸气促于次因受凉咳嗽发热，再度出现心悸气促于20022002年年5 5月入月入住本院住本院4 4 。本次上述症状加重，并出现双下肢浮肿而第四。本次上述症状加重，并出现双下肢浮肿而第四次入院。次入院。再入院记录第四次入院记录2525改错：1.1.一般资料每次住院都写，因年龄、身份、婚姻等会出现一般资料每次住院都写，因年龄、身份、婚姻等会出现变化。变化。2.2.主诉应写本次入院的症状应改为主诉应写本次入院的症状应改为“心悸气促伴下肢浮肿心悸气促伴下肢浮肿1 1月月”，于，于20052005年年7 7月第四次入院前面有交代，可省略。月第四次入院前面有交代，可省略。3.3.各次住院小结各次住院小结 不能按时间记流水帐，应将前次住院到不能按时间记流水帐，应将前次住院到就近一次住院作简短交代，时间上不脱节，如就近一次住院作简短交代，时间上不脱节，如“出院后出院后病情尚稳定，因感冒而上述症状又出现病情尚稳定，因感冒而上述症状又出现”。4.4.本次入院的前一次，如本例第三次的住院到出院情况作本次入院的前一次，如本例第三次的住院到出院情况作重点小结。重点小结。改错：1.一般资料每次住院都写，因年龄、身份、婚姻等会出现2626病程记录常见错误首次病程记录错误举例首次病程记录错误举例 2005 2005年年3 3月月5 5日日患者因间歇性发热患者因间歇性发热4 4月入院。体查见病人一般情况月入院。体查见病人一般情况尚可，无明显贫血，浅表淋巴结不大，睑结膜可尚可，无明显贫血，浅表淋巴结不大，睑结膜可见出血点，双肺清，心尖区可闻及双期杂音，腹见出血点，双肺清，心尖区可闻及双期杂音，腹平软，肝脾未及。入院诊断暂考虑平软，肝脾未及。入院诊断暂考虑FouFou，感染性心，感染性心内膜炎，准备作血培养，心脏超声及胸片检查，内膜炎，准备作血培养，心脏超声及胸片检查，暂行对症治疗，观察体温变化，待检查结果出来暂行对症治疗，观察体温变化，待检查结果出来再定特殊治疗方案。再定特殊治疗方案。记录者：张记录者：张病程记录常见错误首次病程记录错误举例 2005年3月5日2727改错：格式不对1.1.首次病程记录内容包括病例特点（应根据入院记首次病程记录内容包括病例特点（应根据入院记录，总结病人的临床特点，包括门诊及外院实验录，总结病人的临床特点，包括门诊及外院实验室检查日期和结果）。室检查日期和结果）。2.2.诊断依据及鉴别诊断，并列出需鉴别的疾病及鉴诊断依据及鉴别诊断，并列出需鉴别的疾病及鉴别要点别要点3.3.病例分型及诊疗计划，包括应进一步的检查及治病例分型及诊疗计划，包括应进一步的检查及治疗疗4.“4.“记录者记录者”改为改为“医师签名医师签名”改错：格式不对1.首次病程记录内容包括病例特点（应根据入院记2828首次病程记录格式一、病例特点1.临床症状；2.体查发现；3.辅助检查项目、日期、结果。二、拟诊讨论 诊断依据、鉴别诊断、入院诊断三、病历分型四、诊疗计划五、医师签名首次病程记录格式一、病例特点2929日常病程记录错误举例 病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳1，不能平卧，平卧感气促，刺激性干咳2，上午10时作胸腔穿刺，抽出草黄色液体700ml，送生化及常规检查，结果LDH185U/L，蛋白5g/L，糖50mg/L，细胞总数25700个/L，白细胞占240个/L3，下午将先锋霉素停用，改为链霉素及利福平4。张日常病程记录错误举例 病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳13030改错1.病程记录包括病人症状，思想情绪，睡眠饮食等，及新症状出现。2.胸腔穿刺应单独记录，包括操作过程，病人反应。3.实验结果除列出有重要意义的数据，并应加以分析。4.作了医嘱更改或停用药物，更改处方应说明更改理由。改错1.病程记录包括病人症状，思想情绪，睡眠饮食等，及新症状3131上级医师查房记录错误举例 今天陈副主任医师查房1,2，病人自觉病情好转，但仍感左胸隐痛，干咳，陈副主任医师认为目前的诊断治疗合理3，故同意目前处理。张上级医师查房记录错误举例 今天陈副主任医师查3232改错 上级医师查房记录属病程记录的单独内容，记录应详细，包括:1.补充询问病史;2.体格检查;3.对诊断、鉴别、治疗的分析应有具体记录，不能以总结性，提纲式的记录。改错 上级医师查房记录属病程记录的单独内容，记录应详细3333抢救记录 上午9时病人突感心前区剧痛1，继则出现心跳停止，即给予人工呼吸，胸外心脏按摩，电击除颤，静脉输液管内注入“心三联”2，抢救30分钟，心脏始终未复跳，而停止抢救，9:35Am死亡3。抢救记录 上午9时病人突感心前区剧痛1，继则出现心跳停3434改错：抢救记录属病情记录的单独内容1.病情变化情况及可能原因2.抢救时间，措施，用药剂量，途径，效果3.参加抢救人员的姓名，技术职务等作详细记录4.忌不治之症，未预抢救。改错：抢救记录属病情记录的单独内容1.病情变化情况及可能原因3535谢谢3636