中心静脉插管课件

中心静脉插管中心静脉插管北京协和医院杜斌内内容容中心静脉插管的简单介绍1中心静脉插管的一般知识2中心静脉插管的基本操作34中心静脉插管的其他问题内内容容中心静脉插管的一般知识2中心静脉插管的基本操作34中心静脉插管的其他问题中心静脉插管的简单介绍1中心静脉插管中心静脉插管:历史回顾历史回顾1900s肘静脉与股静脉置管的病例报告1929:Werner Forssmann经左肘窝粗针置入4 F尿管1956年诺贝尔医学奖中心静脉插管中心静脉插管:历史回顾历史回顾1952:Aubaniac1960s:Wilson:CVP1970s:Dudrick:TPN危重病患者的中心静脉插管危重病患者的中心静脉插管百分位百分位ICU种类种类住院日住院日均值均值10%25%50%75%90%CCU305,9110.380.150.220.360.510.60心胸外科230,4870.790.550.700.830.870.93MICU596,5880.520.310.370.520.640.75综合教学医院759,4640.570.360.470.560.660.74其他979,5500.500.290.380.490.580.66神经外科116,9310.480.230.330.500.550.65PICU349,2580.460.200.310.460.570.64SICU115,0990.610.240.520.630.720.81National Nosocomial Infections Surveillance(NNIS)System Report,data summary from January 1992 through June 2004,issued October 2004.Am J Infect Control 2004;32:470-85.内内容容中心静脉插管的基本操作34中心静脉插管的其他问题中心静脉插管的简单介绍1中心静脉插管的一般知识2中心静脉插管中心静脉插管:适应证适应证外周静脉不能耐受的药物nTPN,万古霉素,强心药物,化疗药物,抗真菌药物及抗病毒药物长期抗生素治疗急性透析治疗/血浆交换血流动力学监测外周静脉通路不佳中心静脉插管中心静脉插管:相对禁忌证相对禁忌证操作者缺乏经验,且无人监督穿刺局部感染局部解剖结构改变凝血功能障碍既往接受放疗怀疑近端血管损伤中心静脉插管中心静脉插管:导管材料导管材料聚氨酯n长度可变n生物相容性高,不易打折或形成血栓n体内柔软中心静脉插管中心静脉插管:管腔管腔7 Fr8.5 Fr12 Fr8.5 Fr中心静脉插管中心静脉插管:管腔用途管腔用途远端远端(最大腔最大腔)中间中间近端近端输注血液制品TPN或药物输注药物快速输液采血输注胶体液用药用药监测CVP中心静脉插管中心静脉插管:管腔颜色管腔颜色双腔双腔三腔三腔四腔四腔近端中间(1)中间(2)远端中心静脉插管中心静脉插管:管腔大小管腔大小中心静脉插管中心静脉插管:管腔大小管腔大小外径外径GaugeFrench英寸英寸毫米毫米146.300.0832.10164.950.0651.65183.720.0491.24202.670.0350.89222.130.0220.71241.680.0180.56de la Roche MRP,Gauthier L.Rapid transfusion of packed red blood cells:effects of dilution,pressure,and catheter size.Ann Emerg Med 1993;22:1551-1555.中心静脉插管中心静脉插管:输液速度输液速度主要由导管内径和长度决定n与留置导管的静脉大小无关常常错误认为与导管外径相关输液速度根据从40”(106 cm)高处输注生理盐水的速度测定内内容容中心静脉插管的一般知识24中心静脉插管的其他问题中心静脉插管的简单介绍1中心静脉插管的基本操作3中心静脉插管中心静脉插管:一般准备一般准备体位nTrendelenberg:颈内静脉或锁骨下静脉n平卧位:股静脉确认体表标记无菌操作技术n操作者:无菌隔离衣,口罩,帽子,无菌手套n插管部位:洗必太消毒,充分无菌铺巾局部麻醉n利多卡因:穿刺部位及缝线部位中心静脉插管中心静脉插管:安全操作基本要求安全操作基本要求掌握所用技术保证完全无菌了解所选穿刺部位的优缺点熟悉可能并发症的处理措施辅助人员掌握相关医疗及护理知识完整记录操作过程及并发症插管操作过程中及随后能够进行充分监测中心静脉插管中心静脉插管:辅助设备辅助设备氧气脉搏氧饱和度仪及无创血压监测能够保证头低位的病床心脏监护设备无菌手套,隔离衣,口罩,帽子中心静脉插管n根据适应证不同所有区别中心静脉插管中心静脉插管:所需物品所需物品1%利多卡因26 G穿刺针2 ml注射器(局部麻醉用)10 ml注射器(穿刺用)纱布敷料洗必太手套铺巾静脉输液管路静脉液体针持4-0丝线或尼龙线剪刀中心静脉插管中心静脉插管:所需物品所需物品不应使用10 ml以下的注射器较小的注射器能够产生较大负压,导致导管,血管和(或)脏器破裂中心静脉插管中心静脉插管:解剖解剖中心静脉插管中心静脉插管:解剖解剖中心静脉插管中心静脉插管:解剖解剖中心静脉插管中心静脉插管:解剖解剖中心静脉插管中心静脉插管:解剖解剖中心静脉插管中心静脉插管:解剖解剖需要注意使穿刺针向头侧方向,紧贴锁骨下方进入锁骨下静脉穿刺针尾端抬高可能进入锁骨下间隙,导致气胸发生气胸时,注射器内可能有(没有)空气ClavicleSubclavian V.1st RibPneumothorax中心静脉插管中心静脉插管:解剖解剖中心静脉插管中心静脉插管:Seldinger技术技术中心静脉插管中心静脉插管:Seldinger技术技术中心静脉插管中心静脉插管:颈内静脉颈内静脉优点优点缺点缺点与心脏距离短且路径直接(右侧)不适于长期置管成功率高(58 99%)感觉欠舒适在床头容易操作敷料难以固定气胸罕见左侧穿刺可能损伤胸导管容易控制出血肥胖或水肿时体表标记欠佳CPR持续胸外按压时也可置管气管切开时影响插管低血容量或休克时更容易塌陷建立气道后穿刺困难颈动脉穿刺常见颅内高压为禁忌中心静脉插管中心静脉插管:锁骨下静脉锁骨下静脉优点优点缺点缺点敷料容易固定气胸发生率高感觉舒适出血部位压迫困难肥胖时体表标记明确皮肤穿刺点距静脉距离长低血容量时大血管不易塌陷内内容容中心静脉插管的一般知识2中心静脉插管的基本操作3中心静脉插管的简单介绍14中心静脉插管的其他问题中心静脉插管中心静脉插管:患者体位患者体位Trendelenberg(15 30)静脉回流增加约37%增加胸腔内压有助于防止意外气栓心脏病患者可能耐受不佳如平卧位时颈静脉充盈则无需改变体位中心静脉插管中心静脉插管:患者体位患者体位Valsalva动作声门关闭时用力呼气颈静脉横截面积增加约25%机械通气时利用球囊进行用力通气也可达到锁骨下静脉插管锁骨下静脉插管:患者体位患者体位Fortune JB,Feustel P.Effect of patient position on size and location of the subclavian vein for percutaneous puncture.Arch Surg 2003;138:996-1000平卧平卧,头肩头肩中立位中立位平卧平卧,头中立头中立位位,肩部抬高肩部抬高平卧平卧,头对头对侧侧,肩抬高肩抬高Trendelenberg,头对侧头对侧,肩部抬肩部抬高高Trendelenberg,头肩中立头肩中立位位SCV直径,cm0.90 0.070.84 0.050.85 0.050.88 0.050.99 0.06SCV面积,cm20.66 0.090.57 0.080.57 0.060.63 0.080.78 0.10流量,ml/min275 50245 37221 32267 39268 38与锁骨距离,cm0.94 0.080.84 0.090.77 0.060.75 0.070.89 0.11锁骨下静脉插管锁骨下静脉插管:患者体位患者体位结论肩部抬高及头转向对侧减小锁骨下静脉横截面积单纯的Trendelenberg体位有助于插管操作Fortune JB,Feustel P.Effect of patient position on size and location of the subclavian vein for percutaneous puncture.Arch Surg 2003;138:996-1000锁骨下静脉插管锁骨下静脉插管:患者体位患者体位肩部抬高肩部中立肩部放低Kitagawa N,Oda M,Totoki T,et al.Proper shoulder position for subclavian venipuncture.A prospective randomized clinical trial and anatomical perspectives using multislice computed tomography.Anesthesiology 2004;101:1306-1312锁骨下静脉插管锁骨下静脉插管:患者体位患者体位Kitagawa N,Oda M,Totoki T,et al.Proper shoulder position for subclavian venipuncture.A prospective randomized clinical trial and anatomical perspectives using multislice computed tomography.Anesthesiology 2004;101:1306-1312锁骨下静脉插管锁骨下静脉插管:患者体位患者体位肩部放低*n使锁骨与锁骨下静脉更加靠近且相互重叠n不影响静脉直径n增加锁骨下静脉穿刺的安全性与成功率Kitagawa N,Oda M,Totoki T,et al.Proper shoulder position for subclavian venipuncture.A prospective randomized clinical trial and anatomical perspectives using multislice computed tomography.Anesthesiology 2004;101:1306-1312*肩部抬高或降低指受检查者将右中指在支架中由中立位向头侧或尾侧分别移动5 cm颈内静脉插管颈内静脉插管:患者体位患者体位穿刺路径前路 vs.中路体位平卧位 vs.Trendelenberg(25)头部角度中立位 vs.20 vs.最大角度(68 58 71)Suarez t,Baerwald JP,Kraus C.Central venous access:the effects of approach,position,and head rotation on internal jugular vein cross-sectional area.Anesth Analg 2002;95:1519-1524颈内静脉插管颈内静脉插管:患者体位患者体位前路前路中路中路体位体位旋转旋转横截面积横截面积比较比较横截面积横截面积比较比较平卧00.78 0.460,20 最大0.84 0.460 20 前路不能耐受Trendelenberg体位者头部旋转角度最大?20?Suarez t,Baerwald JP,Kraus C.Central venous access:the effects of approach,position,and head rotation on internal jugular vein cross-sectional area.Anesth Analg 2002;95:1519-1524中心静脉插管中心静脉插管:静脉血静脉血 vs.动脉血动脉血观察血的颜色观察血流特点(搏动性,流速)通过压力传感器测定血管内压力使用超声检查输液中心静脉插管中心静脉插管:导管尖端位置导管尖端位置右心房与上腔静脉交界处如无影像学证实,保证导管尖端位置适当非常困难即使有透视引导,尖端位置仍可能不理想Funaki B.Central venous access:a primer for the diagnostic radiologist.AJR 2002;179:309-318中心静脉插管中心静脉插管:导管尖端位置导管尖端位置Ryu HG,Bahk JH,Kim JT,et al.Bedside prediction of the central venous catheter insertion depth.Br J Anaesth 2007隆突=心脏与大血管连接处中心静脉插管中心静脉插管:导管尖端位置导管尖端位置插管部位插管部位距离距离(cm)右侧右侧左侧左侧颈内静脉14 1616 18锁骨下静脉14 1616 18中心静脉插管中心静脉插管:导管尖端位置导管尖端位置平均平均长长度度(cm)血管血管右右侧侧左左侧侧锁骨下或颈内静脉插管部分55头臂静脉2.56.5上腔静脉77至右心房距离14.518.5中心静脉插管中心静脉插管:导管尖端位置导管尖端位置身高身高左侧颈外静脉左侧颈外静脉右侧颈外静脉右侧颈外静脉/颈内静脉颈内静脉右侧锁骨下静脉右侧锁骨下静脉1902319171802218161702117151602016141501915131009990888077706660555044中心静脉插管中心静脉插管:导管尖端位置导管尖端位置设计:前瞻,非随机观察研究背景:三级医院放射介入科患者:100名透视下放置中心静脉插管的成年患者(45名女性,55名男性)方法:通过透视及血管内导丝测定IJV或SCV穿刺部位至SVC-心房交界处的距离结果:n右侧IJV(n=40):16.0 2.0 cmn左侧SCV(n=16):21.2 1.6 cmn右侧SCV(n=31):18.4 2.8 cmn左侧IJV(n=13):19.1 1.9 cmAndrews RT,Bova DA,Venbrux AC.How much guidewire is too much?Direct measurement of the distance from subclavian and internal jugular vein access sites to the superior vena cava-atrial junction during central venous catheter placement.Crit Care Med 2000;28:138-142中心静脉插管中心静脉插管:导管尖端位置导管尖端位置Andrews RT,Bova DA,Venbrux AC.How much guidewire is too much?Direct measurement of the distance from subclavian and internal jugular vein access sites to the superior vena cava-atrial junction during central venous catheter placement.Crit Care Med 2000;28:138-142中心静脉插管中心静脉插管:导管尖端位置导管尖端位置插管深度插管深度=穿刺点至锁骨上窝距离穿刺点至锁骨上窝距离+锁骨上窝至隆突的垂直距离锁骨上窝至隆突的垂直距离Ryu HG,Bahk JH,Kim JT,et al.Bedside prediction of the central venous catheter insertion depth.Br J Anaesth 2007中心静脉插管中心静脉插管:导管尖端位置导管尖端位置右侧颈内静脉右侧颈内静脉(n=100)右侧锁骨下静脉右侧锁骨下静脉(n=153)穿刺点至锁骨上窝距离(cm)6.4 0.8(4.0 8.0)6.7 0.9(4.2 9.0)锁骨上窝至隆突距离(cm)7.0 1.4(3.8 10.5)7.0 1.3(3.6 10.7)CVC插管深度(cm)13.5 1.5(11.0 18.0)13.8 1.7(10.5 18.0)Ryu HG,Bahk JH,Kim JT,et al.Bedside prediction of the central venous catheter insertion depth.Br J Anaesth 2007中心静脉插管中心静脉插管:导管尖端位置导管尖端位置右侧颈内静脉(n=100)n隆突以下0.1 1.1 cmn隆突以下0.3 cm 隆突以上0.2 cm右侧锁骨下静脉(n=153)n隆突以下0.0 1.2 cmn隆突以下0.2 cm 隆突以上0.2 cmRyu HG,Bahk JH,Kim JT,et al.Bedside prediction of the central venous catheter insertion depth.Br J Anaesth 2007中心静脉插管中心静脉插管:导管尖端位置导管尖端位置结论按照上述公式确定插管深度能够保证导管尖端位于隆突水平Ryu HG,Bahk JH,Kim JT,et al.Bedside prediction of the central venous catheter insertion depth.Br J Anaesth 2007中心静脉插管中心静脉插管:导管尖端位置导管尖端位置部位部位计算公式计算公式CVC数目数目尖端位于尖端位于SVC尖端位于尖端位于RARSC(Ht/10)2 cm7673(96)3(4)LSC(Ht/10)+2 cm6159(97)1(2)RIJHt/104944(90)5(10)LIJ(Ht/10)+4 cm4441(94)2(5)Czepizak CA,OCallaghan JM,Venus B.Evaluation of formulas for optimal positioning of central venous catheters.Chest 1995;107:1662-1664中心静脉插管中心静脉插管:EKG引导引导Cavatorta F,Zollo A,Galli S,et al.Central venous catheter placement in hemodialysis:evaluation of electrocardiography using a guide-wire.J Vasc Access 2001;2:45-50中心静脉插管中心静脉插管:EKG引导引导Simon,L.et al.Central venous catheter placement in children:evaluation of electrocardiography using J-wire.Paediatr Anaesth 1999,9:501-504中心静脉插管中心静脉插管:EKG引导引导中心静脉插管中心静脉插管:EKG引导引导中心静脉插管中心静脉插管:EKG引导引导EKG引导下中心静脉插管的局限性(可能需要超过20 cm的中心静脉插管)颈内静脉穿刺点较高或于左侧进行穿刺心脏病变肺气肿的老年患者中心静脉插管中心静脉插管:超声引导超声引导Hind D,Calvert N,McWilliams R,et al.Ultrasonic locating devices for central venous cannulation:meta-analysis.BMJ 2003;327:361-367中心静脉插管中心静脉插管:超声引导超声引导Hind D,Calvert N,McWilliams R,et al.Ultrasonic locating devices for central venous cannulation:meta-analysis.BMJ 2003;327:361-367中心静脉插管中心静脉插管:超声引导超声引导结论循证医学证据支持使用二维超声引导下留置中心静脉插管Hind D,Calvert N,McWilliams R,et al.Ultrasonic locating devices for central venous cannulation:meta-analysis.BMJ 2003;327:361-367中心静脉插管中心静脉插管:操作培训操作培训第一天夜间:中心静脉通路中心静脉通路:幻灯片 45分钟nSeldinger法,解剖,适应证,禁忌证,并发症超声引导:幻灯片 45分钟n文献复习与技术介绍Seldinger技术操作 45分钟n模型操作超声引导操作 90分钟n确认目标血管,超声引导静脉穿刺模型Tabas JA,Rosenson J,Price DD,et al.A comprehensive,unembalmed cadaver-based course in advanced emergency procedures for medical students.Acad Emerg Med 2005;12:782-785中心静脉插管中心静脉插管:操作培训操作培训第二天夜间:尸体操作讲座:介绍/物品/防护 20分钟胸腔引流管:教授/演示 15分钟尸体操作:中心静脉通路与胸腔引流管 45分钟环甲膜穿刺:幻灯片 25分钟骨内穿刺导管:教授/演示 15分钟尸体解剖复习 60分钟大隐静脉切开:教授/演示 15分钟尸体操作及清洁 45分钟Tabas JA,Rosenson J,Price DD,et al.A comprehensive,unembalmed cadaver-based course in advanced emergency procedures for medical students.Acad Emerg Med 2005;12:782-785中心静脉插管中心静脉插管:操作培训操作培训Tabas JA,Rosenson J,Price DD,et al.A comprehensive,unembalmed cadaver-based course in advanced emergency procedures for medical students.Acad Emerg Med 2005;12:782-785中心静脉插管中心静脉插管:技巧技巧若超过3次插管失败,机械并发症增加6倍以上区分动脉与静脉插管n压力传感器n留取血标本进行血气分析,并与已知动脉标本比较注意穿刺针斜面的方向,以便导丝方向正确进行锁骨下或颈内静脉穿刺时,注意导丝进入的深度,以免刺激心肌导致心律失常中心静脉插管中心静脉插管:技巧技巧始终注意导丝的位置扩张器深度以扩张皮肤为宜,以减少血管损伤估计颈内与锁骨下静脉插管的深度(与患者体格有关)n胸骨柄右缘作为体表标记为减少气栓危险,穿刺针或导管暴露于空气时,应当堵住开口,并可让患者发出哼声