妊娠合并病毒性肝炎课件

妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并病毒性肝炎 南南南南郑县妇郑县妇郑县妇郑县妇幼保健院幼保健院幼保健院幼保健院 李李李李 云云云云 2013.9.292013.9.291.妊娠合并病毒性肝炎 南郑县病毒性肝炎是妊娠妇女肝病和黄疸的最常见原因，妊娠合并病毒性肝炎发病率为0.8%-17.8%，分为甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）、戊型（HEV）、庚型和输血传播型肝炎7个类型。前5种肝炎病毒已经确定。第6型、第7型最近才发现，其致病性尚不明确，本节不予讨论2.病毒性肝炎是妊娠妇女肝病和黄疸的最常见原因，妊娠合并病毒性肝目目录录疾病介绍传播途径 诊断鉴别疾病治疗疾病预防3.目录疾病介绍3.疾病介疾病介绍绍妊娠的任何时期都有被肝炎病毒感染的可能，其中乙型肝炎病毒感染最常见。在妊娠的这一特殊时期，病毒性肝炎不仅使病情复杂化，重症肝炎也仍是我国孕产妇死亡的主要原因之一；同时对胎儿也产生一定的影响，围生儿患病率、死亡率增高；流产、早产、死产和胎儿畸形发病率增高；而且胎儿可通过垂直传播而感染肝炎病毒，尤以乙肝病毒的母婴垂直传播率为高，围生期感染的婴儿容易成为慢性携带状态，以后更容易发展为肝硬化及原发性肝癌。4.疾病介绍妊娠的任何时期都有被肝炎病毒感染的可能，其中乙型肝炎疾病介疾病介绍绍妊娠期肝妊娠期肝脏脏的生理的生理变变化化孕期肝脏未见明显增大，胎盘循环的出现使肝脏血流量相对减少，肝细胞大小和形态略有改变，但无特异性；肝功能无明显改变，由于血液稀释所致，血清总蛋白降低，6065g/L，主要以白蛋白降低为主；凝血因子有所改变，使血液处于高凝状态，纤维蛋白原明显增加；血清胆固醇、甘油三酯等均增加。5.疾病介绍妊娠期肝脏的生理变化5.疾病介疾病介绍绍 妊娠妊娠对对病毒性肝炎的影响病毒性肝炎的影响妊娠并不增加对肝炎病毒的易感性，但由于其生理变化及代谢特点，肝脏负担加重，同时肝脏抗病能力下降，使病毒性肝炎病情加重，使诊断和治疗难度增加，以致造成妊娠期重症肝炎及肝性脑病的发生率显著增高，达到非孕期的37-65倍。例如：（1）妊娠期新陈代谢率高，营养物质消耗过多，糖原储存降低；（2）妊娠早期食欲不振，体内营养物质相对不足，蛋白质缺乏，使肝脏抗病能力降低；（3）妊娠期肾上腺皮质、卵巢、胎盘等产生多量雌激素需在肝脏内灭活，并妨碍肝脏对脂肪的转运和胆汁的排泄；（4）胎儿代谢产物需经母体肝内解毒；（5）分娩时体力消耗、缺氧、酸性代谢物质产生增加，产后出血，加重肝脏负担；（6）并发妊娠高血压疾病性肝损害、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期急性脂肪肝时，极易与急性病毒性肝炎混淆使这段治疗难度增加。6.疾病介绍 妊娠对病毒性肝炎的影响6.疾病介疾病介绍绍病毒性肝炎病毒性肝炎对对母儿的影响母儿的影响妊娠与肝炎互为不利因素，即肝炎可影响妊娠的正常发展，对母儿可产生不良后果，如流产、早产、妊娠期高血压综合征、产后出血；胎儿畸形、胎儿窘迫、胎儿生长发育受限、死胎、死产等的发生率均明显增高；妊娠期高血压综合征可引起小血管痉挛，使肝脏、肾脏血流减少,而肾功能损害，代谢产物排泄受阻，又进一步加重肝损害，易致肝细胞大块坏死，易诱发成为重型肝炎，DIC.7.疾病介绍病毒性肝炎对母儿的影响7.传传播途径播途径各型肝炎病毒感染的母婴传播，以乙型肝炎的母婴传播为主。甲型病毒性肝炎：经粪口途径传播，甲型肝炎病毒不能通过胎盘，故孕期不用人工流产或引产，但妊娠晚期患病，分娩过程中母体血液受粪便污染可使新生儿感染。8.传播途径各型肝炎病毒感染的母婴传播，以乙型肝炎的母婴传播为主传传播途径播途径乙型病毒性肝炎：母婴传播是是乙型病毒性肝炎感染的主要途径。主要有三种途径：1）宫内传播：占9%-36%，2）产时传播：是母婴传播的主要途径，占40%-60%，胎儿可通过母血、羊水、阴道分泌物或母血进入胎儿体内感染。3）产时感染：与接触母乳及母体唾液有关。9.传播途径乙型病毒性肝炎：母婴传播是是乙型病毒性肝炎感染的主要传传播途径播途径丙型病毒肝炎：母婴传播的比率为4%-10%，仅当母血在中检测到较高浓度的病毒量是才发生母婴传播，且有许多宫内感染的新生儿在生后一年内自然转阴。丁型病毒肝炎：是在乙型肝炎病毒感染的基础上发生，传播途径与乙型病毒性肝炎相同，但母婴传播较少见。10.传播途径丙型病毒肝炎：母婴传播的比率为4%-10%，仅当母血传传播途径播途径戊型病毒性肝炎：孕妇一旦感染病情常常很危重，妊娠晚期母亲的死亡率达15%-25%，在疾病的急性期诊断较难，亦有一定的母婴传播。庚型肝炎输血传播病毒引起的肝炎11.传播途径戊型病毒性肝炎：孕妇一旦感染病情常常很危重，妊娠晚期诊诊断断妊娠期病毒肝炎诊断与非孕期相同，但比非孕期困难。1）病史：有于病毒性肝炎患者密切接触史，半年内曾接受输血、注射血制品史。2）临床表现：消化道症状，食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、肝区痛、乏力、畏寒、发热等，部分患者有皮肤瘙痒、尿色深黄，孕早中期肝肿大、并有肝区叩击痛。3）实验室检查：血清ALT增高，持续时间较长，排除其他原因，血清胆红素增高，尿胆红素阳性，凝血酶原的测定等均有助于肝炎的诊断。12.诊断妊娠期病毒肝炎诊断与非孕期相同，但比非孕期困难。12.THANK YOUSUCCESS13.2024/5/18THANK YOUSUCCESS13.2023/8/鉴别诊鉴别诊断断1、妊娠剧吐引起的肝损害：妊娠早期反复呕吐和长期饥饿，可出现肝功能受损，病情好转后，肝功正常，病毒学标志有助于鉴别。2、妊娠期高血压疾病引起的肝损害：在高血压、蛋白尿及肝功能受损的基础上合并肝损害。HELLP综合征是妊娠期高血压疾病肝损害的一种严重并发症，往往是在妊娠期高血压疾病的基础上伴有溶血、肝酶升高和血小板降低三大特征。14.鉴别诊断1、妊娠剧吐引起的肝损害：妊娠早期反复呕吐和长期饥饿鉴别诊鉴别诊断断3、妊娠期急性脂肪肝：为妊娠晚期特有的疾病，表现为急性肝细胞脂肪变性所引起的肝功能障碍，多见于妊娠30周后，以初产妇居多，早期表现与肝炎相似，1-2周后病情迅速恶化，出现少尿，DIC、肝性脑病、昏迷和休克。肝脏穿刺有助于明确诊断。4、药物性肝损害：孕妇因服药发生肝损害及黄疸较非孕期多见。药物性肝损害均有服药史而无病毒性肝炎史，服药后迅速出现黄疸及ALT升高，可伴有皮疹、皮肤瘙痒。停药后多可恢复。15.鉴别诊断3、妊娠期急性脂肪肝：为妊娠晚期特有的疾病，表现为急疾病治疾病治疗疗1、妊娠期轻症肝炎：与非孕期相同，注意休息，加强营养，高纤维素、高蛋白、足量碳水化合物、低脂肪饮食，应用中西药物，积极进行保肝治疗。避免应用可能损害肝脏的药物，注意预防感染，以防感染加重肝脏损害，有黄疸者应立即住院。16.疾病治疗1、妊娠期轻症肝炎：16.疾病治疾病治疗疗2、妊娠期重症肝炎：1）保护肝脏2）预防及治疗肝昏迷3）预防及治疗DIC4）肾脏损害的治疗17.疾病治疗2、妊娠期重症肝炎：17.疾病治疾病治疗疗3、产科处理1）妊娠早期：妊娠早期急性轻症，应积极治疗，可继续妊娠，慢性活动性肝炎，妊娠后对母儿危险性较大，故适当治疗好终止妊娠。2）妊娠中、晚期：尽量避免终止妊娠，避免手术、药物对肝脏的损害，加强胎儿监护，防止妊娠期高血压疾病，避免妊娠延期或过期。3）分娩期：备血、防止滞产，缩短产程，防止产道损伤及胎盘残留。4）产褥期：应用对肝脏损害较小的广谱抗生素控制感染，回奶不能用对肝脏有损害的药物，如雌激素，可口服生麦芽或乳房外敷芒硝。18.疾病治疗3、产科处理18.疾病疾病预预防防1、加强围生期保健：重视孕期监护，加强营养，提取高蛋白、高碳水化合物和高纤维素食物，将肝功及肝炎病毒血清标志物检测列为产前常规检测项目，并定期复查2、甲型肝炎：有密切接触史的孕妇，7日内肌注丙种球蛋白2-3ml，新生儿出生时及出生后1周各注射1次丙种球蛋白可以预防感染，甲型肝炎急性期禁止哺乳。19.疾病预防1、加强围生期保健：重视孕期监护，加强营养，提取高蛋疾病疾病预预防防3、乙型肝炎：预防HBV的母婴传播应从妊娠前着手。患急性肝炎妇女至少应于肝炎痊愈后半年，最好2年后怀孕。夫妻一方患肝炎者应用避孕套以免交叉感染。对所有孕妇应筛查夫妻双方HBsAg，进一步检查无症状携带者的血清标志物。HBsAg及HBeAg阳性孕妇分娩时应注意隔离，防止产程延长、胎儿窘迫、羊水吸入、软产道裂伤。剖宫产可使胎儿接触大量母血，对预防胎儿感染的作用不大。20.疾病预防3、乙型肝炎：预防HBV的母婴传播应从妊娠前着手。患疾病疾病预预防（乙型肝炎）防（乙型肝炎）为阻断乙肝的母婴传播，首先可以进行孕妇的乙型肝炎免疫球蛋白注射，主要针对乙肝病毒阳性的孕妇，于妊娠28周起每4周进行一次HBIG肌内注射，直至分娩，可以起到较好的宫内阻断作用；但关于宫内阻断的价值目前有争议，有学者提出即使不经过宫内阻断治疗，对新生儿出生后严格进行联合免疫也可以起到同样的效果。21.疾病预防（乙型肝炎）为阻断乙肝的母婴传播，首先可以进行孕妇的疾病疾病预预防（乙型肝炎）防（乙型肝炎）主动免疫 新生儿出生后24小时内注射乙型肝炎疫苗30ug，出生后1个月、6个月再分别注射10ug。新生儿对疫苗应答良好，体内产生抗-HBs，有效保护肝脏不受HBV的感染，免疫率达75%。被动免疫 新生儿出生后立即注射HBIG0.5ml，出生1个月、3个月再各注射0.16ml/kg，特别对乙型肝炎母亲所分娩的婴儿，可减少或阻止HBV进入肝脏，免疫率71%。联合免疫 新生儿出生后6小时内和1个月时各肌肉注射1mlHBIG，乙型肝疫苗仍按上述方法进行，联合免疫有效保护率最高，可达95%。一般认为母血HBsAg、HBeAg、抗-HBc三项阳性及后两项阳性孕妇均不宜哺乳；母汁HBV-DNA阳性者不宜哺乳；目前主张只要新生儿接受免疫，仅HBsAg阳性可为婴儿哺乳。22.疾病预防（乙型肝炎）主动免疫 新生儿出生后24小时内注射乙疾病疾病预预防防4、丙型肝炎：尚无特异的免疫方法。保护易感人群可用丙种球蛋白，新生儿1岁内注射免疫球蛋白可对婴儿起保护作用。23.疾病预防4、丙型肝炎：尚无特异的免疫方法。保护易感人群可用丙24.24.THANK YOUSUCCESS25.2024/5/18THANK YOUSUCCESS25.2023/8/