双肺多发空洞病例分享课件

双肺多发空洞病例分享 双肺多发空洞病例分享课件病例特点 患者，男性，73岁，艺术学院退休老师。主诉：反复咳嗽、咳痰7年余，加重伴胸闷10天。既往史：“慢性胃炎”病史10年，对“青霉素”过敏。病例特点 现病史患者7年前受凉后出现咳嗽，咳白色黏痰，偶有轻度胸闷、喘憋，受凉后可加重，自服药物（具体不详）后症状可缓解，未行系统诊疗。10天前患者受凉后咳嗽、咳痰加重，咳黄白色黏痰，痰液不易咳出，伴胸闷、喘憋，剧烈咳嗽时伴胸痛，咽痛，流清涕，头晕明显，卧床状态，自服“强力枇杷露”、“喘咳停”、“十味龙胆花”等药物治疗。患者自发病以来，饮食、睡眠稍差，大小便正常，体重未见明显减轻。入院时体格检查T 36.7 P 104次/min R 22次/min BP 143/76mmHg胸廓对称无畸形，语颤对称,双肺叩诊清音。左肺呼吸音低，可闻及少量湿罗音，未闻及明显干啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起及凹陷，心界无扩大，心率104次/分，节律规整，各瓣膜听诊区无闻及病理性杂音。双下肢轻度凹陷性水肿。入院时体格检查T 36.7 P 104次/min R 22胸部CT（20150113）胸部CT（20150113）双肺多发空洞病例分享课件胸部CT（20150113）胸部CT（20150113）胸部CT（20150113）胸部CT（20150113）胸部CT（20150113）胸部CT（20150113）胸部CT（20150113）胸部CT（20150113）初步诊断及诊治经过初步诊断：1.双肺多发空洞性质待查 2.慢性支气管炎急性发作 3.头晕待查 4.慢性胃炎诊治经过：入院后予头孢唑肟+乳酸左氧氟沙星抗炎、氨溴索化痰、多索茶碱平喘等综合治疗，患者咳嗽、咳痰症状减轻，胸闷、喘憋、头晕缓解不明显初步诊断及诊治经过初步诊断：1.双肺多发空洞性质待查 辅助检查2015-1-14:WBC 7.55*109/L;NEU%0.788;RBC 5.45*1012/L;Hb 123.0 g/L;PLT 250*109/LCRP 33.10 mg/L;ESR 61mm/h;PCT 0.106 ng/ml真菌-D葡聚糖定量 46.4 pg/ml曲霉菌抗原测定 0.34 2015-1-14:痰培养：丝状真菌，似烟曲霉真菌 结核抗体阴性 肺癌系列 癌胚抗原 10.41ng/ml，神经元特异性烯醇化酶 17.65 ng/ml，细胞角蛋白19片断 3.88ng/ml2015-1-14:痰脱落细胞学（2015-1-15）痰脱落细胞学（2015-1-15）大家的诊断意见？下一步需要什么检查呢？*（%Q&*&*%&￥大家的诊断意见？下一步需要什么检查呢？*（%Q详细追问患者病史，自诉7年前开始持续口服“咳喘停”药物治疗注：咳喘停，为患者自购非处方药，非正规厂家生产，具体成分不详详细追问患者病史，自诉7年前开始持续口服“咳喘停”药物治疗胸部CT（2015-1-23）胸部CT（2015-1-23）胸部CT（2015-1-23）胸部CT（2015-1-23）胸部CT（2015-1-23）胸部CT（2015-1-23）胸部CT（2015-1-23）胸部CT（2015-1-23）胸部CT（2015-1-23）胸部CT（2015-1-23）胸部CT（2015-1-23）胸部CT（2015-1-23）增强CT（2015-1-23）：增强CT（2015-1-23）：增强CT（2015-1-23）：增强CT（2015-1-23）：增强CT（2015-1-23）：增强CT（2015-1-23）：2015-2-9行头颅及颈部CTA并神经内科会诊头颅及颈部CTA：1.符合右侧颈内动脉C2段动脉瘤CTA表现2.脑动脉轻度硬化3.颈部CTA未见明显异常神经内科会诊：诊断：右颈动脉瘤建议处理：经呼吸科治疗病情稳定后转入神经内科行脑血管造影检查，必要时行颅内动脉瘤栓塞术2015-2-9行头颅及颈部CTA并神经内科会诊头颅及颈部C大家的诊断意见？下一步所需检查？&*&*%大家的诊断意见？下一步所需检查？&*&经患者同意，于2015-1-26行CT引导下胸部穿刺活检术并送病理检查。经患者同意，于2015-1-26行CT引导下胸部穿刺双肺多发空洞病例分享课件双肺多发空洞病例分享课件治疗氟康唑注射液序贯口服氟康唑胶囊症状好转出院，目前尚未复查影像学检查治疗肺隐球菌病肺隐球菌病：主要是由新型隐球菌感染引起的一种亚急性或慢性肺部真菌病，病变可播散到全身，常见肺外侵犯部位为中枢神经系统。发病率：在所有肺部真菌病变中约占20%，仅次于肺曲菌病、肺念珠菌病。随着人口老龄化、免疫抑制剂及放化疗的广泛应用，其发病率逐年上升。确诊：病理学检查及组织学培养。临床上经支气管镜肺活检及经皮肺穿刺活检为主要诊断手段。肺隐球菌病肺隐球菌病：主要是由新型隐球菌感染引起的一种亚急性患者比例患者比例(%)37.934.215.6040302010706050肺曲霉病肺曲霉病肺念珠菌病肺念珠菌病肺隐球菌病肺隐球菌病肺孢子菌病肺孢子菌病肺毛霉病肺毛霉病回顾性研究我国回顾性研究我国1998-2007年年*肺真菌病流行病学研究肺真菌病流行病学研究患者纳入标准：入选标准参照EORTCMSG制定的侵袭性真菌病共识中的确诊标准与中华医学会呼吸病学分会2007年制定的“肺真菌病诊断和治疗专家共识”中的临床确诊标准4.82.1*后后3年与前年与前7年相比，以上比例无显著变化年相比，以上比例无显著变化入选1998年1月至2007年12月中国10个城市16个中心的所有满足诊断标准的肺真菌病患者。收集临床、微生物学及影像学资料并进行回顾性分析刘又宁等，中华结核和呼吸杂志.2011;34(2):86-90.肺隐球菌病占我国肺真菌感染性疾病中的第三位肺隐球菌病占我国肺真菌感染性疾病中的第三位N=474我国1998-2007年肺真菌病分析显示：肺隐球菌病占我国肺真菌感染性疾病中的第三位肺隐球菌病占我国肺真菌感染性疾病中的第三位患者比例(%)37.934.215.604070肺曲霉病肺我国2001-2009年，为期10年的一项回顾性研究76例通过组织学确诊的肺隐球菌病患者，其中免疫功能正常的患者为41例，对肺隐球菌病患者特征及影像学进行相关临床分析Zhang Y,et al.Eur Respir J.2012;40：11911200.环境暴露史既往曾暴露于鸽生长环境既往曾暴露与真菌孢子生长环境既往曾喂养猫、狗、家禽无暴露史总数总数患者比例(n)34.2%(n=26)25.0%(n=19)21.1%(n=19)19.7%(n=15)100%(n=76)免疫功能正常患者129111041免疫功能缺陷患者14105536肺隐球菌病可能与长期暴露于隐球菌生长环境因素有关肺隐球菌病可能与长期暴露于隐球菌生长环境因素有关 超过超过80%80%肺隐球菌病患者既往曾暴露于隐球菌生长环境肺隐球菌病患者既往曾暴露于隐球菌生长环境 76例肺隐球菌病患者环境暴露史例肺隐球菌病患者环境暴露史我国2001-2009年，为期10年的一项回顾性研究76例肺隐球菌病常见的临床分型肺隐球菌病常见的临床分型1.盛华,等.中国呼吸与危重症杂志.2010;9(1)：107-109.2.施毅.中华结核和呼吸杂志.2007;30(11)：806-810.无症状型无症状型 无症状：常见于免疫免疫健全患者，大多数病健全患者，大多数病例是在接受胸部例是在接受胸部X X线线检查时偶然发现的，检查时偶然发现的，约1/3至1/2的肺部病变者表现为肺部结节影，有时误诊为肺结核或肺癌慢性型慢性型 慢性型：常为隐匿性隐匿性起病起病，表现为咳嗽、咳嗽、咳痰、胸痛、发热、咳痰、胸痛、发热、夜间盗汗、气急、体夜间盗汗、气急、体重减轻、全身乏力和重减轻、全身乏力和咯血等咯血等。查体一般无阳性发现急性型急性型 急性型：偶表现为严严重下呼吸道感染，导重下呼吸道感染，导致急性呼吸衰竭致急性呼吸衰竭，这种情况尤其多见于AIDSAIDS患者患者，临床上表现为高热、显著气高热、显著气促和低氧血症促和低氧血症肺隐球菌病常见的临床分型1.盛华,等.中国呼吸与危重症隐球菌病的影像学表现 肺隐球菌病的X线表现：多种多样，无特异性改变。类型：孤立性块影，多见于原发性肺隐球菌病；单发或多发结节影；单发或多发斑片状影，约10%患者有空洞形成，常为继发性肺隐球菌病；弥漫性粟粒状阴影；急性间质肺炎型，此型少见。所有类型中钙化和干酪性坏死罕见。肺隐球菌病X线表现易与肺癌、肺转移性肿瘤、肺结 核、韦格内肉芽肿等疾病相混淆。尤其是孤立的大球 形灶与肺癌不易鉴别。1.施毅.中华结核和呼吸杂志.2007;30(11)：806-810.隐球菌病的影像学表现 肺隐球菌病的X线表现：多种多样，并发肺炎，高密度肺部浸润并发肺炎，高密度肺部浸润Zhang Y,et al.Eur Respir J.2012;40：11911200.双侧均出现结节影和肺浸润影双侧均出现结节影和肺浸润影低密度多斑片影低密度多斑片影确诊肺隐球菌病患者的影像学特征确诊肺隐球菌病患者的影像学特征(CT)单侧较小的结节影单侧较小的结节影 单侧较大的结节影单侧较大的结节影 多部位结节影多部位结节影并发肺炎，高密度肺部浸润双侧均出现结节影和肺浸润影低密度多治疗1.免疫健全者(1)无症状：无需治疗,密切观察，或氟康唑治疗3-6个月（2）症状轻至中度：氟康唑200-400mg/d治疗6-12个月，或伊曲康唑200-400mg/d治疗6-12个月（3）重症或合并中枢感染者：两性霉素B0.7-1mg/(kg.d)+5-氟胞嘧啶100mg/(kg.d)治疗2周，随后氟康唑400mg/d治疗小于10周，再200mg/d治疗6-12个月。2.免疫缺陷者(1)无症状或轻症：氟康唑治疗6-12个月（2）重症或合并中枢感染 a.氟康唑200-400mg/d终生治疗b.伊曲康 唑 400mg/d终 生 治 疗 c.氟 康 唑 400mg/d+氟 尿 嘧 啶100mg/(kg.d)治疗10周 d.两性霉素B0.7-1mg/(kg.d)+氟尿嘧啶100mg/(kg.d)治疗2周，随后氟康唑400mg/d治疗小于10周，此后根据症状减量至200mg/d治疗6-12个月。其中HIV阳性者，用药至CD4计数200个/ml之后6个月。治疗1.免疫健全者(1)无症状：无需治疗,密切观察，或氟康唑Thank you!Thank you!