主动脉瓣疾病课件

心脏瓣膜病心脏瓣膜病（主动脉瓣疾病）（主动脉瓣疾病）主动脉疾病主动脉疾病主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄（Aortic stenosis AS)Aortic stenosis AS)病因和病理病因和病理 1 1、风心病：瓣膜交界处粘连融合、瓣、风心病：瓣膜交界处粘连融合、瓣 叶纤维化僵硬、钙化、挛缩畸形叶纤维化僵硬、钙化、挛缩畸形多多 为为联合病变联合病变。2 2、先天性畸形：先天性二叶瓣畸形导、先天性畸形：先天性二叶瓣畸形导 致狭窄，易并发感染。致狭窄，易并发感染。3 3、退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄、退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄退行性老年钙化性主动脉病变退行性老年钙化性主动脉病变风心病风心病(RHD)(RHD)年龄位置心衰退行性 大瓣环晚RHD小瓣叶早 病理生理病理生理 1 1、主动脉瓣口、主动脉瓣口S SA A3.0cm3.0cm2 2，1.0cm1.0cm2 2左室左室 收收 缩压明显缩压明显,跨瓣压差显著，压力负跨瓣压差显著，压力负荷荷 。2 2、慢性、慢性ASAS左室压力负荷左室压力负荷代偿性室壁代偿性室壁 向心性肥厚向心性肥厚以平衡以平衡左室收缩压左室收缩压维持维持室室 壁应力正常、排血量正常。壁应力正常、排血量正常。3 3、左室肥厚、左室肥厚顺应性顺应性左室舒张末压左室舒张末压 左房后负荷左房后负荷左房收缩力左房收缩力 左房左房肥肥 厚。厚。4 4、失代偿时、失代偿时左室舒张末容量左室舒张末容量室壁应力室壁应力 、心肌缺血、纤维化、心肌缺血、纤维化左心功能衰竭。左心功能衰竭。严重严重ASAS引起心肌缺血的原因：引起心肌缺血的原因：1 1、左室壁增厚，心室收缩压、左室壁增厚，心室收缩压射血时射血时 间延长，心肌耗氧间延长，心肌耗氧2 2、左室肥厚，毛细血管密度减少。、左室肥厚，毛细血管密度减少。3 3、左室舒张期内压、左室舒张期内压压迫心内膜下冠压迫心内膜下冠 状动脉状动脉4 4、左心室末压、左心室末压，致，致舒张期主动脉、舒张期主动脉、左室压差左室压差，冠状动脉灌注降，冠状动脉灌注降低低 。临床表现临床表现 一、症状一、症状(三联征三联征)1 1、呼吸困难：劳力性或夜间阵、呼吸困难：劳力性或夜间阵发性发性 2 2、心绞痛：劳力性、心绞痛：劳力性 3 3、晕厥：运动多见，休息也可、晕厥：运动多见，休息也可发生发生 体循环动脉压体循环动脉压，脑循环，脑循环，脑，脑 缺血。缺血。晕厥机理晕厥机理1 1、运动后周围血管扩张，、运动后周围血管扩张，COCO限制限制2 2、运动后心肌缺血加重，、运动后心肌缺血加重，COCO 3 3、运动时左室收缩压急剧、运动时左室收缩压急剧，激活室内压力，激活室内压力 感受器通过迷走神经传入纤维兴奋血感受器通过迷走神经传入纤维兴奋血管减管减 压反应，外周血管阻力压反应，外周血管阻力 4 4、运动后突然体循环静脉回流减少，心室充、运动后突然体循环静脉回流减少，心室充 盈盈，左室，左室CO CO 5 5、休息时晕厥主要是心律失常（、休息时晕厥主要是心律失常（AfAf、AVBAVB、VfVf）导致）导致CO CO 体征体征 一、心音：第一心音正常，第二心音常为一、心音：第一心音正常，第二心音常为 单一，有时闻及心音分裂或第四单一，有时闻及心音分裂或第四心心 音；音；二、收缩期喷射性杂音：杂音为吹风样粗二、收缩期喷射性杂音：杂音为吹风样粗 糙递增糙递增递减型，递减型，主动脉第一、主动脉第一、第二第二 听诊区最响听诊区最响，向颈部传导，伴震，向颈部传导，伴震颤，颤，左心衰竭杂音减弱或消失；左心衰竭杂音减弱或消失；三、其他：脉搏呈细迟脉（动脉脉搏上升三、其他：脉搏呈细迟脉（动脉脉搏上升 缓慢，细小而持久），收缩压和缓慢，细小而持久），收缩压和脉压脉压 均下降。均下降。实验室及其他检查实验室及其他检查 1 1、X X线：左室、左房可增大线：左室、左房可增大 2 2、心电图：左室肥厚伴、心电图：左室肥厚伴STTSTT改变改变和和 左心房增大，左心房增大，AVBAVB、AfAf 3 3、超声心动图：二维超声探测主动、超声心动图：二维超声探测主动 脉瓣敏感脉瓣敏感 4 4、心导管检查：计算压力差（左、心导管检查：计算压力差（左心心 室、主动脉收缩期压差），平室、主动脉收缩期压差），平均压均压 差差50mmHg50mmHg，或峰压差，或峰压差70mmHg70mmHg 为重度狭窄。为重度狭窄。检查都有局限性检查检查都有局限性检查诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 1 1、诊断：临床症状、心脏杂音、超、诊断：临床症状、心脏杂音、超 声心动图；单纯声心动图；单纯ASAS，16162525岁，岁，以先天性二叶瓣钙化可能性大；以先天性二叶瓣钙化可能性大；6565岁，以退行性老年钙化性多见。岁，以退行性老年钙化性多见。2 2、鉴别诊断：、鉴别诊断：杂音：应与二尖瓣关闭不全、三尖瓣杂音：应与二尖瓣关闭不全、三尖瓣 关闭不全、室间隔缺损，左心室流出关闭不全、室间隔缺损，左心室流出道道 梗阻的疾病鉴别（先天性主动脉瓣上、梗阻的疾病鉴别（先天性主动脉瓣上、下狭窄，下狭窄，HCMHCM）。）。并发症并发症 1 1、心律失常：、心律失常：AfAf（低血压、晕厥、肺（低血压、晕厥、肺 水肿）、水肿）、AVBAVB、室性期前收缩；、室性期前收缩；2 2、心脏性猝死：是指急性症状后、心脏性猝死：是指急性症状后1 1（24h24h）小时内发生的意识骤然丧失为特征心小时内发生的意识骤然丧失为特征心脏脏 原因的自然死亡；原因的自然死亡；3 3、感染性心内膜炎；、感染性心内膜炎；4 4、体循环栓塞；、体循环栓塞；5 5、心力衰竭；、心力衰竭；6 6、胃肠道出血：退行性老年钙化性多见、胃肠道出血：退行性老年钙化性多见治疗治疗 内科治疗：内科治疗：1 1、抗感染：预防感染性心内膜炎、风湿热；、抗感染：预防感染性心内膜炎、风湿热；2 2、症状轻的动态监测狭窄程度，避免剧烈、症状轻的动态监测狭窄程度，避免剧烈 活动活动3 3、抗心律失常治疗：避免发生、抗心律失常治疗：避免发生AfAf，及时发，及时发 现及时转复现及时转复4 4、抗心绞痛治疗、抗心绞痛治疗5 5、心力衰竭的治疗：禁止使用动脉扩张剂、心力衰竭的治疗：禁止使用动脉扩张剂 -blocker-blocker外科治疗：外科治疗：一、人工瓣膜置换术：一、人工瓣膜置换术：指征：指征：a a、重度狭窄伴心绞痛、跨、重度狭窄伴心绞痛、跨瓣瓣 差差 50mmHg50mmHg、晕厥、心力衰竭者、晕厥、心力衰竭者或或 心脏进行性增大；心脏进行性增大；b b、儿童和青少、儿童和青少年年 的先天性主动脉狭窄无症状者在的先天性主动脉狭窄无症状者在直视直视 下行瓣下行瓣 膜交界处分离。膜交界处分离。二、导管：经皮球囊主动脉瓣成形二、导管：经皮球囊主动脉瓣成形 术，适用高龄、手术高危患者、术，适用高龄、手术高危患者、有有 心力衰竭者，心力衰竭者，结果不满意结果不满意。经皮球囊主动脉瓣成形术适应征：经皮球囊主动脉瓣成形术适应征：严重主动脉狭窄的心源性休克严重主动脉狭窄的心源性休克 严重主动脉狭窄因心力衰竭极高危严重主动脉狭窄因心力衰竭极高危 手术者。手术者。严重狭窄的妊娠妇女严重狭窄的妊娠妇女严重主动脉狭窄拒绝手术严重主动脉狭窄拒绝手术主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全（Aortic incompetence AI)Aortic incompetence AI)病因和生理病因和生理 主动脉瓣或主动脉瓣或/和主动脉根部疾病。和主动脉根部疾病。一、急性一、急性1 1、感染性心内膜炎致主动脉瓣穿孔或、感染性心内膜炎致主动脉瓣穿孔或 瓣周脓肿瓣周脓肿2 2、创伤：瓣叶破损、脱垂、创伤：瓣叶破损、脱垂3 3、主动脉夹层：血肿使瓣环扩大、主动脉夹层：血肿使瓣环扩大4 4、人工瓣撕裂、人工瓣撕裂二、慢性二、慢性 1 1、主动脉瓣叶疾病、主动脉瓣叶疾病风心病：约风心病：约2/32/3为风心病，多有二尖瓣；为风心病，多有二尖瓣；感染性心内膜炎：为单纯感染性心内膜炎：为单纯AIAI常见病因。常见病因。先天性畸形：先天性畸形：二叶主动脉瓣二叶主动脉瓣室缺时室缺时 无冠瓣失去支持。无冠瓣失去支持。主动脉瓣粘液样变性：致瓣叶脱垂或合主动脉瓣粘液样变性：致瓣叶脱垂或合 并主动脉根部中层囊性坏死；并主动脉根部中层囊性坏死；强直性脊柱炎：瓣叶基底部和远端边缘强直性脊柱炎：瓣叶基底部和远端边缘 增厚伴瓣叶缩短。增厚伴瓣叶缩短。2 2、主动脉根部扩张：瓣环扩大。、主动脉根部扩张：瓣环扩大。、梅毒性主动脉炎：、梅毒性主动脉炎：、马凡综合征马凡综合征（MarfanMarfan综合征）：为综合征）：为 遗传性结缔组织病，常伴有遗传性结缔组织病，常伴有MVPMVP；只；只有有 升主动脉瘤样扩张而无其他表现称升主动脉瘤样扩张而无其他表现称综合综合 征顿挫型。征顿挫型。强直性脊柱炎：升主动脉弥漫性扩张强直性脊柱炎：升主动脉弥漫性扩张特发性升主动脉扩张特发性升主动脉扩张严重高血压或动脉粥样硬化导致升主动严重高血压或动脉粥样硬化导致升主动 脉瘤。脉瘤。病理生理病理生理一、急性：左心室舒张时，主一、急性：左心室舒张时，主A A、左心、左心 房血液汇入左心室，左心室容量负房血液汇入左心室，左心室容量负 荷明显增加，左室舒张压急剧升荷明显增加，左室舒张压急剧升 高，左房压升高，肺瘀血、水肿。高，左房压升高，肺瘀血、水肿。舒张早期，左室压很快升高，超过舒张早期，左室压很快升高，超过 左房压时，左房压时，二尖瓣提前关闭二尖瓣提前关闭，有利，有利 于防止左房压过高和肺水肿发生。于防止左房压过高和肺水肿发生。心排血量减少。心排血量减少。（二）慢性（二）慢性：1 1、左心室舒张末容量增加，使总的、左心室舒张末容量增加，使总的 COCO增加。增加。2 2、左室扩张，容量负荷增加但舒张末、左室扩张，容量负荷增加但舒张末 压不增加。压不增加。3 3、心室重量增加左室壁厚度与心腔半、心室重量增加左室壁厚度与心腔半 径比例不变，室壁应力正常。径比例不变，室壁应力正常。4 4、运动时，外周阻力下降、运动时，外周阻力下降HR HR 伴伴 舒张期缩短，反流减轻。舒张期缩短，反流减轻。5 5、失代偿后，心室收缩，收缩力、失代偿后，心室收缩，收缩力 降低，左心衰竭发生。降低，左心衰竭发生。6 6、最终，心肌重量增加，氧耗量、最终，心肌重量增加，氧耗量 增大、主增大、主 A A舒张压降低，冠脉舒张压降低，冠脉 血流减少，心肌缺血，促使左血流减少，心肌缺血，促使左 室收缩功能室收缩功能 。临床表现临床表现：一、症状：一、症状：1 1、急性：轻者无症状，重者左心衰、急性：轻者无症状，重者左心衰 竭，低血压。竭，低血压。2 2、慢性：多无症状，可有心悸，心前、慢性：多无症状，可有心悸，心前 区不适，头痛，晚期左心衰竭区不适，头痛，晚期左心衰竭表表 现，也可有现，也可有心绞痛心绞痛、头晕，、头晕，晕晕厥厥。二、体征二、体征：（一）急性：（一）急性：脉压增大，心动过速。脉压增大，心动过速。第一心第一心 音减弱或消失音减弱或消失，P2P2亢进，第三心亢进，第三心音常音常 见。出现见。出现AustinFlintAustinFlint杂音。杂音。（二）慢性：（二）慢性：1 1、血管：脉压、血管：脉压，周围血管征：点，周围血管征：点头征头征 （De MuseetDe Museet征），水冲脉，股征），水冲脉，股动脉枪动脉枪 击音（击音（TraubeTraube征）、毛细血管征）、毛细血管搏动搏动 征、征、股动脉双期杂音股动脉双期杂音（DuroziezDuroziez 征）。征）。2 2、心尖搏动：左下移位，抬举性搏动、心尖搏动：左下移位，抬举性搏动3 3、心音：、心音：A2A2减弱或缺如，第二心音多减弱或缺如，第二心音多 为单一音，为单一音，S S3 3。4 4、心脏杂音：第二心音后出现的舒张早、心脏杂音：第二心音后出现的舒张早 期的叹气样递减型杂音，坐位前期的叹气样递减型杂音，坐位前倾、倾、深呼气增强。深呼气增强。轻度返流时杂音轻度返流时杂音为舒为舒 张早期，音调高。张早期，音调高。中、重度返中、重度返流流 时，全舒张期，杂音粗糙。时，全舒张期，杂音粗糙。MVPMVP 撕裂穿孔时，杂音为乐音性。撕裂穿孔时，杂音为乐音性。区别：区别：Graham Graham Steell Steell：OS OS、S S1 1亢亢 进、心尖舒张期震颤进、心尖舒张期震颤杂音位置：杂音位置：1 1、主动脉瓣损害、主动脉瓣损害,胸骨左中下缘。胸骨左中下缘。2 2、升主动脉扩张引起，胸骨右上缘。、升主动脉扩张引起，胸骨右上缘。3 3、老年人心尖区最响。、老年人心尖区最响。4 4、重度返流心尖区还可听到舒张中晚、重度返流心尖区还可听到舒张中晚 期隆隆样杂音（期隆隆样杂音（AustinFlintAustinFlint杂杂 音）音）实验室和其他检查实验室和其他检查：1.1.X Xray ray：急性：心脏大小正常，肺淤血急性：心脏大小正常，肺淤血 水肿征。水肿征。慢性：慢性：LV LV、LA LA 。主动。主动脉脉 扩张，严重的瘤样扩张，提示扩张，严重的瘤样扩张，提示MarfanMarfan或或主主 动脉夹层，肺淤血征象。动脉夹层，肺淤血征象。2.EKG2.EKG：窦速和非特异性：窦速和非特异性STTSTT改变，改变，LVLV肥肥 厚劳累。厚劳累。3.UCG3.UCG：M M超示舒张期二尖瓣前叶或室间隔超示舒张期二尖瓣前叶或室间隔 纤细扑动，可靠诊断征象纤细扑动，可靠诊断征象.急性者可见急性者可见二二 尖瓣期前关闭，主动脉瓣纤细扑动，为尖瓣期前关闭，主动脉瓣纤细扑动，为瓣瓣 叶破裂的特征。叶破裂的特征。4.4.放射性核素心室造影：测定左心室放射性核素心室造影：测定左心室收收 缩，舒张末容量，射血量数，判断缩，舒张末容量，射血量数，判断左左 室功能。室功能。5.MRI5.MRI：诊断主动脉疾病准确率极高。：诊断主动脉疾病准确率极高。6.6.主动脉造影：外科术前选择。主动脉造影：外科术前选择。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断：1 1、根据舒张期杂音伴周围血管征可确、根据舒张期杂音伴周围血管征可确 诊。超声心动图有助确诊。诊。超声心动图有助确诊。2 2、主动脉瓣舒张早期杂音应与、主动脉瓣舒张早期杂音应与GrahamGraham Steell Steell杂音鉴别。严重肺动脉杂音鉴别。严重肺动脉高压、高压、肺动脉扩张所致相对肺动脉瓣肺动脉扩张所致相对肺动脉瓣关闭关闭 不全，常伴肺动脉高压征，不全，常伴肺动脉高压征，P2P2亢亢 进。进。并发症并发症：1 1、心力衰竭：晚期、心力衰竭：晚期2 2、SBESBE：常见：常见3 3、心律失常：室性、心律失常：室性4 4、猝死：少见、猝死：少见治疗治疗：一、急性：一、急性：1 1、内科治疗：为外科手术前做准、内科治疗：为外科手术前做准 备，降低肺静脉压，增加心肌备，降低肺静脉压，增加心肌收缩收缩 力，稳定血液动力学。力，稳定血液动力学。（1 1）一般治疗：卧床，吸氧，低盐饮）一般治疗：卧床，吸氧，低盐饮 食，生命体征的监测。食，生命体征的监测。（2 2）药物治疗：）药物治疗：SNPSNP，利尿剂，正性，利尿剂，正性 肌力药物肌力药物。手术治疗适应症：手术治疗适应症：（1 1）血流动力学不稳定，严重肺水）血流动力学不稳定，严重肺水 肿。肿。（2 2）主动脉夹层分离致轻、中度返）主动脉夹层分离致轻、中度返 流。流。（3 3）SBESBE（4 4）创伤性）创伤性（5 5）人工瓣膜撕裂穿孔）人工瓣膜撕裂穿孔（6 6）真菌性心内膜炎）真菌性心内膜炎 二、慢性：二、慢性：1 1、内科治疗：、内科治疗：（1 1）预防感染：预防亚心、风湿活动）预防感染：预防亚心、风湿活动（2 2）梅毒控制。）梅毒控制。（3 3）舒张压）舒张压90mmHg 90mmHg 应用降压药。应用降压药。（4 4）轻者限制重体力活动。应用）轻者限制重体力活动。应用ACEIACEI。（5 5）CHF,ACEICHF,ACEI、利尿剂、利尿剂、洋地黄洋地黄（6 6）心绞痛，）心绞痛，NTGNTG（7 7）控制心律失常，）控制心律失常，AfAf（8 8）有感染及早控制感染）有感染及早控制感染2.2.外科治疗：外科治疗：手术适应征：手术适应征：（1 1）有症状和左心功能不全）有症状和左心功能不全 （2 2）虽无症状但左心室功能低下，）虽无症状但左心室功能低下，左左 心室末容量进行性增加，心室末容量进行性增加，静息时静息时 射血分数射血分数 降低降低 （3 3）有症状而左心功能正常先内科）有症状而左心功能正常先内科治治 疗无效时疗无效时 手术禁忌征：手术禁忌征：1 1、LVEF0.150.20LVEF0.150.20 2 2、LVEDDLVEDD（左室舒张末内径（左室舒张末内径 80mm80mm）3 3、LVEDILVEDI（左室舒张末容量指数（左室舒张末容量指数 300ml 300ml/m2.m2.）预后预后 急性急性AIAI不手术，死亡率很不手术，死亡率很高（急性左心衰）高（急性左心衰）三尖瓣狭窄三尖瓣狭窄（tricuspid stenosis TS)tricuspid stenosis TS)tricuspid stenosis TS)tricuspid stenosis TS)病理生理病理生理 舒张期跨瓣差舒张期跨瓣差1.9mmHg1.9mmHg提示提示TSTS，5mmHg5mmHg，出现体循环障碍，右心衰，出现体循环障碍，右心衰 临床表现临床表现杂音弱、短杂音弱、短 X Xrayray右房缘距中线距离右房缘距中线距离5mm5mm EKGEKGP 0.25mvP 0.25mv，右房大，右房大 手术指征手术指征跨瓣差跨瓣差5mmHg5mmHg，瓣口面，瓣口面 积积2.0cm2.0cm2 2，效果不理想，效果不理想 三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全 （tricuspid incompetence tricuspid incompetence TI)TI)病因病因 1 1、功能性：、功能性：RHDRHD、先天性（、先天性（PSPS、Eisenmenger syndrome)Eisenmenger syndrome)、肺心、肺心病病 2 2、器质性：、器质性：RHDRHD、SBESBE、CHDCHD、三尖、三尖 瓣下畸形（瓣下畸形（EbsteinEbstein畸形）、类畸形）、类癌综癌综 合征合征并发症并发症肺栓、房颤肺栓、房颤你们象早晨八、九点你们象早晨八、九点钟的太阳钟的太阳希望寄托在你们身上希望寄托在你们身上上善若水，厚德上善若水，厚德载物物自自强不息，天道酬勤不息，天道酬勤祝同学祝同学们学学业有成，明天更加美好！有成，明天更加美好！再再 见！