结直肠癌肝转移治疗课件

青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料结直肠癌肝转移结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南诊断和综合治疗指南V 2016V 2016.1青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料诊疗指南诊疗指南肝肝脏是是结直直肠癌血行癌血行转移最主要的靶器官移最主要的靶器官1,2，结直直肠癌肝癌肝转移（移（Colorectal Cancer Liver Metastases）是）是结直直肠癌治癌治疗的重点和的重点和难点之一。点之一。约有有15%25%结直直肠癌患者在确癌患者在确诊时即合并有肝即合并有肝转移，移，而另而另15%25%的患者将在的患者将在结直直肠癌原癌原发灶根治灶根治术后后发生生肝肝转移，其中移，其中绝大多数（大多数（80%90%）的肝）的肝转移灶无法移灶无法获得得根治性切除根治性切除3-7。结直直肠癌肝癌肝转移也是移也是结直直肠癌患者最主要的死亡原因癌患者最主要的死亡原因1，未未经治治疗的肝的肝转移患者的中位生存期移患者的中位生存期仅6.9个月，无法切除个月，无法切除患者的患者的5年生存率接近年生存率接近0%8,9，而肝，而肝转移灶能完全切除患者移灶能完全切除患者的中位生存期的中位生存期为35个月，个月，5年生存率可达年生存率可达30%50%10-14。.诊疗指南肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官1,2，结直2青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料 结直肠癌肝转移的诊断与随访结直肠癌肝转移的诊断与随访结直直肠癌肝癌肝转移的定移的定义;结直直肠癌确癌确诊时肝肝转移的移的诊断常断常规;结直直肠癌根治癌根治术后肝后肝转移的移的监测;结直直肠癌肝癌肝转移灶完全切除移灶完全切除术后的随后的随访;结直直肠癌及其肝癌及其肝转移的相关基因移的相关基因检测;.结直肠癌肝转移的诊断与随访结直肠癌肝转移的定义;.3青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料一一 结直肠癌肝转移的定义结直肠癌肝转移的定义结直直肠癌肝癌肝转移的定移的定义:按照最新国按照最新国际共共识：同：同时性肝性肝转移（移（Synchronous liver metastases）是指）是指结直直肠癌确癌确诊前或确前或确诊时发现的肝的肝转移；移；而而结直直肠癌根治癌根治术后后发生的肝生的肝转移称移称为异异时性肝性肝转移移（Metachronous liver metastases，又可分，又可分为“早期异早期异时性性肝肝转移移”和和“晚期异晚期异时性肝性肝转移移”）17。.一结直肠癌肝转移的定义结直肠癌肝转移的定义:.4青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料二 结直肠癌确诊时肝转移的诊断常规结直肠癌确诊时肝转移的诊断常规对已确已确诊结直直肠癌的患者，除血清癌的患者，除血清CEA、CA19-9检查、病、病理分期理分期评估外，估外，应常常规进行肝行肝脏超声和超声和/或增或增强CT等影像等影像学学检查以了解有无肝以了解有无肝转移的移的发生，生，对于于怀疑肝疑肝转移的患者移的患者可加行血清可加行血清AFP和肝和肝脏MRI检查18,19（1a类证据，据，A级推荐）推荐）。PET-CT检查不作不作为常常规推荐，可在病情需要推荐，可在病情需要时酌情酌情应用用20,21（2a类证据，据，B级推荐）。推荐）。肝肝转移灶的移灶的经皮皮针刺活刺活检仅限于病情需要限于病情需要时应用（用（4类证据，据，C级推荐）推荐）22。结直直肠癌手癌手术中必中必须常常规探探查肝肝脏以以进一步排除肝一步排除肝转移的移的可能可能23，对可疑的肝可疑的肝脏结节可考可考虑术中活中活检（3a类证据，据，B级推荐）。推荐）。.二结直肠癌确诊时肝转移的诊断常规对已确诊结直肠癌的患者，除5青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料三三 结直肠癌根治术后肝转移的监测结直肠癌根治术后肝转移的监测1.每每36个月个月进行一次病史行一次病史询问、体格、体格检查和肝和肝脏超声超声检查，持，持续2年，年，以后每以后每6个月一次直至个月一次直至满5年，年，5年后每年一次。年后每年一次。2.每每36个月个月检测一次血清一次血清CEA、CA19-9等适当的等适当的肿瘤瘤标记物，持物，持续2年，以后每年，以后每6个月一次直至个月一次直至满5年年28（1a类证据，据，A级推荐），推荐），5年后每年后每年一次。年一次。3II期和期和III期的期的结直直肠癌患者，建癌患者，建议每年每年进行一次胸行一次胸/腹腹/盆腔增盆腔增强CT扫描，共描，共35年年29（1b类证据，据，A级推荐），以后每推荐），以后每12年一次。年一次。怀疑疑肝肝转移的患者移的患者应加行加行MRI检查，PET-CT扫描不作常描不作常规推荐。推荐。4术后后1年内年内应进行行电子子结肠镜的的检查，若，若发现异常，需在一年内复异常，需在一年内复查30；否；否则术后第后第3年复年复查，以后每，以后每5年一次。如果患者年一次。如果患者发病年病年龄小于小于50岁则应适当增加适当增加电子子结肠镜的的检查频度。度。对于于结直直肠癌根治癌根治术前因前因梗阻等原因无法行全梗阻等原因无法行全结肠镜检查的患者，的患者，应在在术后后36个月内完成首个月内完成首次次电子子结肠镜检查30（1a类证据，据，A级推荐）。推荐）。.三结直肠癌根治术后肝转移的监测1.每36个月进行一次6青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料四四 结直肠癌肝转移灶完全切除术后的随访结直肠癌肝转移灶完全切除术后的随访1根据根据术前前肿瘤瘤标记物的升高情况，建物的升高情况，建议术后后2年内每年内每3个月随个月随访血清血清CEA、CA19-9等适当的等适当的肿瘤瘤标记物，以后第物，以后第35年内每年内每6个月随个月随访一次（一次（1a类证据，据，A级推荐），推荐），5年后年后每年一次。每年一次。2术后后2年内每年内每36个月个月进行一次胸行一次胸/腹腹/盆腔增盆腔增强CT扫描、描、肝肝脏MRI，以后每，以后每612个月个月进行一次，共行一次，共5年年29（1a类证据，据，A级推荐），以后每年一次。不推荐常推荐），以后每年一次。不推荐常规PET/CT扫描。描。3其他随其他随访内容和内容和频次参照次参照结直直肠癌原癌原发灶根治灶根治术后的后的随随访进行。行。.四结直肠癌肝转移灶完全切除术后的随访1根据术前肿瘤标记物7青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料五五 结直肠癌及其肝转移的相关基因检测结直肠癌及其肝转移的相关基因检测1RAS检测：推荐：推荐对所有所有结直直肠癌肝癌肝转移的患者中移的患者中进行行KRAS第第2、3、4外外显子以及子以及NRAS第第2、3、4外外显子的子的检测31-33。RAS基因是否突基因是否突变不不仅有一定的有一定的预后意后意义，更是抗，更是抗EGFR治治疗有效性的重要生物学有效性的重要生物学标记物物34,35（1a类证据，据，A级推荐）。推荐）。结直直肠癌原癌原发灶和灶和转移灶的移灶的KRAS基因基因状状态大多无差大多无差别36-38。2BRAF检测：建：建议在在KRAS基因第基因第2外外显子野生型的子野生型的结直直肠癌肝癌肝转移移患者中患者中进行行检测39,40，作，作为预后的后的评估指估指标（1b类证据，据，A级推荐）。推荐）。3UGT1A1检测：UGT1A1是伊立替康的是伊立替康的药物代物代谢酶，其基因的多，其基因的多样性性会会显著影响著影响该酶的活性。非野生型的的活性。非野生型的UGT1A1患者接受伊立替康化患者接受伊立替康化疗，可能会增加可能会增加III度以上骨髓抑制以及腹泻的度以上骨髓抑制以及腹泻的风险。4.错配修复基因（配修复基因（MMR）检测：建：建议初治年初治年龄小于小于70岁或或70岁以上但以上但满足足Bethesda标准的准的结直直肠癌患者癌患者进行行检测41,42，以便更精准地制定，以便更精准地制定治治疗策略。策略。.五结直肠癌及其肝转移的相关基因检测1RAS检测：推荐对所8青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料 结直肠癌肝转移的预防结直肠癌肝转移的预防结直直肠癌原癌原发灶根治性切除灶根治性切除术结直直肠癌确癌确诊时无肝无肝转移（及其他移（及其他远处转移）的新移）的新辅助治助治疗无无转移移结直直肠癌患者癌患者术中中门静脉化静脉化疗、腹、腹腔化腔化疗无无转移移结直直肠癌患者根治癌患者根治术后的后的辅助治助治疗.结直肠癌肝转移的预防结直肠癌原发灶根治性切除术.9青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料（一）结直肠癌原发灶根治性切除术（一）结直肠癌原发灶根治性切除术根治性手根治性手术是迄今是迄今为止止结直直肠癌最有效的治愈方法癌最有效的治愈方法43，也是，也是预防肝防肝转移移发生的重要生的重要环节。1.结肠癌根治性手癌根治性手术范范围包括包括肿瘤全部及其两端足瘤全部及其两端足够肠段和周段和周围可能可能被浸被浸润的的组织和器官以及相关系膜、主要供和器官以及相关系膜、主要供应血管和淋巴引流区，具血管和淋巴引流区，具体手体手术方式依照方式依照肿瘤部位不同而异，但均瘤部位不同而异，但均应遵循完整遵循完整结肠系膜切除系膜切除（Complete Mesocolic Excision，CME）原）原则。2.直直肠癌根治性手癌根治性手术范范围应包括包括肿瘤全部及其两端足瘤全部及其两端足够肠段、周段、周围可可能被浸能被浸润的的组织和器官以及相关的和器官以及相关的肠系膜和淋巴系膜和淋巴结。直。直肠中下段的中下段的肿瘤瘤应遵循全直遵循全直肠系膜切除（系膜切除（Total Mesorectal Excision，TME）原）原则。3.术中中发现存在切除范存在切除范围外的可疑淋巴外的可疑淋巴结，应进行行术中活中活检或切除。或切除。.（一）结直肠癌原发灶根治性切除术根治性手术是迄今为止结直肠癌10青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料（二）结直肠癌确诊时无肝转移（及其他远（二）结直肠癌确诊时无肝转移（及其他远处转移）的新辅助治疗处转移）的新辅助治疗术前通前通过新新辅助治助治疗杀灭未被影像学未被影像学检测到的微小到的微小转移灶，可以最大程度地减少根移灶，可以最大程度地减少根治性手治性手术后的后的远处转移移44,45。.（二）结直肠癌确诊时无肝转移（及其他远处转移）的新辅助治疗术11青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料1.1.中低位直肠癌的新辅助治疗（注：高位直肠癌，即肿瘤中低位直肠癌的新辅助治疗（注：高位直肠癌，即肿瘤下缘距肛缘下缘距肛缘12cm12cm以上者，其新辅助治疗参照结肠癌。）以上者，其新辅助治疗参照结肠癌。）（1）联合放化合放化疗或放或放疗：直：直肠为腹膜腹膜间位器官，位置相位器官，位置相对固定、周固定、周围空空间狭小，故放狭小，故放疗可作用于可作用于肿瘤瘤组织而而对周周围正常正常组织损伤较少。少。建建议术前前诊断断为T3期及以上或任何期及以上或任何T、淋巴、淋巴结阳性的直阳性的直肠癌，在不伴癌，在不伴有出血、梗阻症状、无穿孔以及其他有出血、梗阻症状、无穿孔以及其他远处转移等情况移等情况时应用用46-49。（2）肝）肝动脉和脉和肿瘤区域瘤区域动脉脉联合灌注化合灌注化疗：对于于术前分期前分期III期，且不期，且不伴有出血、梗阻症状或无穿孔的患者，在有条件的伴有出血、梗阻症状或无穿孔的患者，在有条件的单位可考位可考虑应用。用。5-FU（或其前体（或其前体药物）并可物）并可联合奥沙利合奥沙利铂，经肝肝动脉、脉、肿瘤区域瘤区域动脉脉分分别灌注，化灌注，化疗后后710天施行根治性切除天施行根治性切除术。目前的。目前的临床研究表明床研究表明该方案方案虽不能明不能明显降期，但降期，但对III期期结直直肠癌患者有癌患者有预防肝防肝转移的作用移的作用62,63，建，建议在有条件的在有条件的单位开展，不作位开展，不作为常常规推荐。推荐。.1.中低位直肠癌的新辅助治疗（注：高位直肠癌，即肿瘤下缘距12青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料联合放化合放化疗：总剂量量4554Gy的放的放疗，采用常，采用常规分割分割剂量（通常每周量（通常每周5天，共天，共5周），并周），并应用以用以5-FU或卡培他或卡培他滨为主的化主的化疗。放化。放化疗治治疗结束后束后68周行直周行直肠癌根治性手癌根治性手术48,50（1a类证据，据，A级推荐）。推荐）。单纯短程放短程放疗：也可考：也可考虑直直肠癌癌肿瘤部位及淋巴引流瘤部位及淋巴引流区短程（区短程（5天）天）总剂量量25Gy的放的放疗49,55-57，并于放，并于放疗后后1周周内行根治性手内行根治性手术。短程放。短程放疗较联合放化合放化疗更少出更少出现急性的急性的毒性反毒性反应59,60，但短程放，但短程放疗不能降期，同不能降期，同时还可能增加手可能增加手术操作操作难度和吻合口漏的机会，度和吻合口漏的机会，应予以重予以重视61.联合放化疗：总剂量4554Gy的放疗，采用常规分割剂量（13青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料2.2.结肠癌的新辅助治疗结肠癌的新辅助治疗结肠癌的新癌的新辅助治助治疗尚无明确的循尚无明确的循证医学医学证据，据，对于于术前判断前判断为III期的患者可考期的患者可考虑肝肝动脉和脉和肿瘤区域瘤区域动脉脉联合灌注化合灌注化疗，以减，以减少肝少肝转移的移的发生生62,63，不作常，不作常规推荐。推荐。.2.结肠癌的新辅助治疗结肠癌的新辅助治疗尚无明确的循证医14青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料（三）无转移结直肠癌患者术中门静脉化疗、（三）无转移结直肠癌患者术中门静脉化疗、腹腔化疗腹腔化疗对于于该治治疗方案的探方案的探讨目前有了一些令人目前有了一些令人鼓舞的数据鼓舞的数据64，如能，如能联合合术后后辅助化助化疗，将可以减少肝将可以减少肝转移的移的发生。但生。但这一一结果仍果仍需需进一步一步临床研究床研究证实，故不作，故不作为常常规手手段推荐，段推荐，临床研究可关注。床研究可关注。.（三）无转移结直肠癌患者术中门静脉化疗、腹腔化疗对于该治疗方15青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料（四）无转移结直肠癌患者根治术后的辅助（四）无转移结直肠癌患者根治术后的辅助治疗治疗1.术后后辅助化助化疗对于于III期以上期以上结肠癌，癌，T3以上或任何以上或任何T、淋巴、淋巴结阳性的阳性的直直肠癌患者能延癌患者能延长5年无病生存率及年无病生存率及总生存率生存率65,66，因此上述，因此上述结直直肠癌患者在手癌患者在手术治治疗后后应进行行6个月的个月的辅助化助化疗，可，可选择的治的治疗方案有：方案有：FOLFOX，CapeOX，5-FU/LV或卡培他或卡培他滨单药66-69（1a类证据，据，A级推推荐）。荐）。II期无期无转移高危因素的患者，移高危因素的患者，术后后辅助化助化疗在在许多多临床研究中未床研究中未见到到明明显的效果，故建的效果，故建议接受接受临床床观察和随察和随访70（1b类证据，据，A级推荐）。推荐）。但但对于于高危高危 II期患者期患者T4、组织分化差（分化差（MSI-H患者除外）、患者除外）、肿瘤周瘤周围淋巴管神淋巴管神经侵犯、侵犯、肠梗阻、或梗阻、或T3伴有局部穿孔、切伴有局部穿孔、切缘不确定或阳性、不确定或阳性、淋巴淋巴结活活检数量少于数量少于12个个应予以予以辅助化助化疗，方案同，方案同III期患者期患者66,71（2a类证据，据，B级推荐）。推荐）。.（四）无转移结直肠癌患者根治术后的辅助治疗1.术后辅助化疗16青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料2.T3及以上和任何及以上和任何T，淋巴，淋巴结阳性的中低位直阳性的中低位直肠癌患者如癌患者如术前没有前没有进行放化行放化疗，术后后辅助放助放疗能提高能提高3年无病生存年无病生存率及降低局部复率及降低局部复发率率72,73，但，但对于能否减少直于能否减少直肠癌肝癌肝转移移方面研究有限，和方面研究有限，和辅助化助化疗的的结合方式也需更多合方式也需更多临床床试验验证。术前接受前接受过放放疗或或联合放化合放化疗的患者，的患者，术后也后也应接接受受辅助治助治疗，但尚无充分的循，但尚无充分的循证医学医学证据据.2.T3及以上和任何T，淋巴结阳性的中低位直肠癌患者如术前17青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料三三 多学科团队在结直肠癌肝转移诊治中的作多学科团队在结直肠癌肝转移诊治中的作用用对于于肿瘤性疾病，多学科瘤性疾病，多学科团队（Multidisciplinary Team，MDT）治）治疗模式是有效的手段模式是有效的手段74,75，因此建，因此建议结直直肠癌肝癌肝转移的患者移的患者应进入入MDT治治疗模式模式76（1a类证据，据，A级推荐）推荐）。结直直肠癌的癌的MDT以患者以患者为中心，成中心，成员应包括胃包括胃肠外科、外科、肝外科肝外科77、肿瘤内科、放瘤内科、放疗科、放射影像科及其它相关科、放射影像科及其它相关专业有一定有一定资质的医生的医生78。其重要作用已其重要作用已经显现：更精确的疾病分期更精确的疾病分期79；较少少的治的治疗混乱和延混乱和延误80,81；更个性化的更个性化的评估体系估体系82;更更好的治好的治疗衔接接83；提高生活提高生活质量量84；最佳的最佳的临床和床和生存生存获益益85-89。.三多学科团队在结直肠癌肝转移诊治中的作用对于肿瘤性疾病，多18青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料四四 结直肠癌肝转移的手术治疗结直肠癌肝转移的手术治疗手手术完全切除肝完全切除肝转移灶仍是目前能治愈移灶仍是目前能治愈结直直肠癌肝癌肝转移的最佳方法移的最佳方法91-95，故符合条，故符合条件的患者均件的患者均应在适当的在适当的时候接受手候接受手术治治疗。部分最初肝部分最初肝转移灶无法切除的患者移灶无法切除的患者经治治疗后后转化化为可切除病灶可切除病灶时也也应适适时接受手接受手术治治疗。.四结直肠癌肝转移的手术治疗手术完全切除肝转移灶仍是目前能治19青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料（一）手术适应证和禁忌证（一）手术适应证和禁忌证1适适应证：是否适合手是否适合手术切除的切除的标准一直在演准一直在演变，但主要，但主要应从以下三从以下三方面来判断方面来判断8,16,48,96,97（2a类证据，据，B级推荐）：推荐）：结直直肠癌原癌原发灶能灶能够或已或已经根治性切除；根治性切除；根据肝根据肝脏解剖学基解剖学基础和病灶范和病灶范围，肝，肝转移灶可完全移灶可完全（R0）切除，且要求保留足）切除，且要求保留足够的肝的肝脏功能（肝功能（肝脏残留容残留容积3050%）；）；患者全身状况允患者全身状况允许，没有不可切除的肝外，没有不可切除的肝外转移病移病变，或或仅为肺部肺部结节性病灶，但不影响肝性病灶，但不影响肝转移灶切除决策的患移灶切除决策的患者。者。.（一）手术适应证和禁忌证1适应证：.20青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料2禁忌禁忌证8,48,96,109（3a类证据，据，B级推荐）：推荐）：结直直肠癌原癌原发灶不能取得根治性切除；灶不能取得根治性切除；出出现不能切除的肝外不能切除的肝外转移移;预计术后残余肝后残余肝脏容容积不不够；患者全身状况不能耐受手患者全身状况不能耐受手术。.2禁忌证8,48,96,109（3a类证据，B级推荐）21青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料（二）结直肠癌确诊时合并肝转移的手术治（二）结直肠癌确诊时合并肝转移的手术治疗疗1 结直直肠癌原癌原发灶和肝灶和肝转移灶一期同步切除：在肝移灶一期同步切除：在肝转移灶小、且多移灶小、且多位于周位于周边或局限于半肝，肝切除量低于或局限于半肝，肝切除量低于50，肝，肝门部淋巴部淋巴结、腹腔或、腹腔或其他其他远处转移均可手移均可手术切除的患者可建切除的患者可建议一期同步切除一期同步切除110-112。2结直直肠癌原癌原发灶和肝灶和肝转移灶二期分移灶二期分阶段切除：段切除：术前前评估不能估不能满足足一期同步切除条件的患者，可以先手一期同步切除条件的患者，可以先手术切除切除结直直肠癌原癌原发病灶，二期病灶，二期分分阶段切除肝段切除肝转移灶，移灶，时机机选择在在结直直肠癌根治癌根治术后后46周；若在肝周；若在肝转移灶手移灶手术前前进行全身治行全身治疗，肝，肝转移灶的切除可延至原移灶的切除可延至原发灶切除后灶切除后3个月内个月内进行。可根治的复行。可根治的复发性性结直直肠癌伴有可切除肝癌伴有可切除肝转移灶的治移灶的治疗按按结直直肠癌确癌确诊时合并肝合并肝转移移处理，但理，但倾向于向于进行二期分行二期分阶段切除肝段切除肝转移灶。移灶。.（二）结直肠癌确诊时合并肝转移的手术治疗1结直肠癌原发灶22青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料二期分二期分阶段或一期同步切除肝段或一期同步切除肝转移灶的移灶的选择标准仍在不断准仍在不断修修订和完善中和完善中113，二期分，二期分阶段切除的弊端在于：段切除的弊端在于：肝肝脏转移灶可能在原移灶可能在原发病灶切除后病灶切除后进展；展；累累积住院住院时间明明显延延长，费用相用相对高昂；高昂；患者必患者必须接受二次手接受二次手术，并，并且在等待肝且在等待肝脏手手术时承受承受较大的心理大的心理压力力119。其。其优点点则在于：在于：手手术风险小于一期同步切除；小于一期同步切除；患者能接受肝患者能接受肝脏转移灶切除前的治移灶切除前的治疗等。等。.二期分阶段或一期同步切除肝转移灶的选择标准仍在不断修订和完善23青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料（三）结直肠癌根治术后发生肝转移的手术（三）结直肠癌根治术后发生肝转移的手术治疗治疗既往既往结直直肠原原发灶灶为根治性切除且不伴有原根治性切除且不伴有原发灶复灶复发，肝，肝转移灶能完全切除且肝切除量低于移灶能完全切除且肝切除量低于70（无肝硬化者），（无肝硬化者），应予以手予以手术切除肝切除肝转移灶，也可考移灶，也可考虑先行新先行新辅助治助治疗129（3b类证据，据，B级推荐）。推荐）。诊断断结直直肠癌根治癌根治术后后发生肝生肝转移移应当有两当有两项以上的影像以上的影像学学检查依据，包括肝依据，包括肝脏超声、增超声、增强CT及及MRI等，必要等，必要时可可结合合PET-CT扫描以确定病描以确定病变的范的范围和有无肝外和有无肝外转移，从而移，从而避免不必要的手避免不必要的手术治治疗130。.（三）结直肠癌根治术后发生肝转移的手术治疗既往结直肠原发灶为24青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料（四）肝转移灶手术方式的选择（四）肝转移灶手术方式的选择129,131-133129,131-133（3b3b类证据，类证据，B B级推荐）级推荐）肝肝转移灶切除后至少保留移灶切除后至少保留3根肝静脉中的根肝静脉中的1根且残肝容根且残肝容积50%（同（同时性肝切除）或性肝切除）或30%（异（异时性肝切除）。性肝切除）。转移灶的手移灶的手术切除切除应符合符合R0原原则，切，切缘至少至少1mm98,134-136。如是局限于左半或右半肝的如是局限于左半或右半肝的较大肝大肝转移灶且无肝硬化者，可行移灶且无肝硬化者，可行规则的半肝切除。的半肝切除。建建议肝肝转移手移手术时采用采用术中超声中超声检查，有助于，有助于发现术前影像学前影像学检查未能未能诊断的肝断的肝转移病灶。移病灶。.（四）肝转移灶手术方式的选择129,131-133（3b25青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料应用用门静脉静脉选择性的栓塞（性的栓塞（PVE）或）或结扎（扎（PVL）可以使肝）可以使肝转移灶移灶切除切除术后后预期剩余肝期剩余肝脏代代偿性增大，增加手性增大，增加手术切除的可能。此方法被切除的可能。此方法被用于用于预计手手术切除后剩余肝切除后剩余肝脏体体积不足不足30%的肝的肝转移患者。移患者。对于那些于那些剩余肝剩余肝脏体体积在在30%40%，并且接受了，并且接受了强烈化烈化疗而有肝而有肝实质损伤的患的患者，同者，同样也可从中得益也可从中得益137-141（4类证据，据，C级推荐）。推荐）。联合肝合肝脏分隔和分隔和门静脉静脉结扎的二步肝切除扎的二步肝切除术（Associating Liver Partition and Portal Vein Ligation for Staged Hepatectomy，ALPPS）142是一种新的手是一种新的手术方式，方式，虽可使残留肝可使残留肝脏的体的体积在在较短短时间内明内明显增大增大而而获得更多得更多II期肝切除的机会期肝切除的机会143，但此手，但此手术复复杂，并，并发症及死亡率均症及死亡率均明明显高于高于传统肝切除肝切除144,145，故，故仅建建议在在严格格选择的患者中由的患者中由经验丰丰富的肝富的肝脏外科医外科医师实施手施手术145-147，不作，不作为常常规推荐。推荐。.应用门静脉选择性的栓塞（PVE）或结扎（PVL）可以使肝转26青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料（五）肝转移灶切除术后复发和肝外转移灶（五）肝转移灶切除术后复发和肝外转移灶的切除的切除 在全身状况和肝在全身状况和肝脏条件允条件允许的情况下，的情况下，对于可切除的肝于可切除的肝转移灶移灶术后的复后的复发病灶，可病灶，可进行二次、三次甚至多次的肝行二次、三次甚至多次的肝转移灶切除，文献移灶切除，文献报道道显示其手示其手术并并发症和死亡率并不高于症和死亡率并不高于第一次肝第一次肝转移灶的切除，而且可移灶的切除，而且可获得相同的得相同的术后生存率后生存率8,148-150（3b类证据，据，B级推荐）。推荐）。同同样，在患者全身状况允，在患者全身状况允许时，如果肺，如果肺151和腹腔和腹腔152,153等等的肝外的肝外转移病灶可完全切除，也移病灶可完全切除，也应进行同步或分行同步或分阶段切除段切除（3b类证据，据，B级推荐）。推荐）。.（五）肝转移灶切除术后复发和肝外转移灶的切除在全身状况和肝27青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料五可切除结直肠癌肝转移的新辅助及辅助五可切除结直肠癌肝转移的新辅助及辅助治疗治疗1.结直直肠癌确癌确诊时合并肝合并肝转移的新移的新辅助治助治疗：在原：在原发灶无出血、梗阻灶无出血、梗阻症状或无穿孔症状或无穿孔时，除肝，除肝转移灶在技移灶在技术上切除容易且不存在不良上切除容易且不存在不良预后因后因素的患者外，均建素的患者外，均建议应用新用新辅助治助治疗16,186-188（2a类证据，据，B级推荐），推荐），尤其是肝尤其是肝转移灶体移灶体积较大、大、转移灶数量移灶数量较多、同多、同时性肝性肝转移或原移或原发灶灶淋巴淋巴结可疑存在可疑存在转移的患者。全身化移的患者。全身化疗的方案包括的方案包括FOLFOX、FOLFIRI、CapeOX或或FOLFOXIRI 189-192。也可。也可联合分子靶向治合分子靶向治疗。2.结直直肠癌根治癌根治术后后发生的肝生的肝转移的新移的新辅助治助治疗：原：原发灶切除灶切除术后未后未接受接受过化化疗的患者，或者的患者，或者发现肝肝转移移12个月前已完成化个月前已完成化疗的患者，可的患者，可采用新采用新辅助治助治疗（方法同上），（方法同上），时间23个月个月67,214（2a证据，据，B级推推荐）。而肝荐）。而肝转移移发现前前12个月内接受个月内接受过化化疗的患者，一般的患者，一般认为新新辅助助化化疗作用可能作用可能较为有限，宜考有限，宜考虑直接切除肝直接切除肝转移灶，移灶，继而而术后后辅助治助治疗186（2a类证据，据，B级推荐）。也可考推荐）。也可考虑术前前联合肝合肝动脉灌注化脉灌注化疗209-211。.五可切除结直肠癌肝转移的新辅助及辅助治疗1.结直肠癌确诊28青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料六六 不可切除的结直肠癌肝转移的综合治疗不可切除的结直肠癌肝转移的综合治疗对于无法切除的于无法切除的结直直肠癌肝癌肝转移的移的综合治合治疗包括全身和介入化包括全身和介入化疗、分子靶向治、分子靶向治疗以以及及针对肝肝脏病灶的局部治病灶的局部治疗如射如射频消融、消融、无水酒精注射、放射治无水酒精注射、放射治疗等，治等，治疗方案的方案的选择应基于基于对患者治患者治疗前的精确前的精确评估。估。.六不可切除的结直肠癌肝转移的综合治疗对于无法切除的结直肠29青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料治疗策略治疗策略1结直直肠癌确癌确诊时合并无法手合并无法手术切除的肝切除的肝转移：（移：（1）结直直肠癌原癌原发灶存在灶存在出血、梗阻症状或穿孔出血、梗阻症状或穿孔时，应先行切除先行切除结直直肠癌原癌原发病灶，病灶，继而全身化而全身化疗（或加用肝（或加用肝动脉灌注化脉灌注化疗221,234-236），可），可联合合应用分子靶向治用分子靶向治疗207,237,238（1b类证据，据，A级推荐）。（推荐）。（2）结直直肠癌原癌原发灶无出血、梗阻症状或无穿孔灶无出血、梗阻症状或无穿孔时可以行全身化可以行全身化疗（或加用肝（或加用肝动脉灌注化脉灌注化疗），），时间为23个月，并可个月，并可联用用分子靶向治分子靶向治疗237（1c类证据，据，B级推荐）。如果推荐）。如果转移灶移灶转化成可切除化成可切除时，即，即手手术治治疗（一期同步切除或分（一期同步切除或分阶段切除原段切除原发病灶和肝病灶和肝转移灶）；如果肝移灶）；如果肝转移移灶仍不能切除，灶仍不能切除，则视具体情况手具体情况手术切除切除结直直肠癌原癌原发病灶，病灶，术后后继续对肝肝转移灶移灶进行行综合治合治疗。2结直直肠癌癌术后后发生的无法手生的无法手术切除的肝切除的肝转移：（移：（1）采用）采用5-FU/LV（或卡培（或卡培他他滨）联合奥沙利合奥沙利铂或伊立替康作或伊立替康作为一一线化化疗9,242,243，并可加用分子靶向治，并可加用分子靶向治疗，或，或联用肝用肝动脉灌注化脉灌注化疗（1b类证据，据，A级推荐）。（推荐）。（2）在肝）在肝转移移发生前生前12个月内使用个月内使用过奥沙利奥沙利铂为基基础的化的化疗作作为辅助治助治疗的患者，的患者，应采用采用FOLFIRI方案；化方案；化疗结束后束后12个月以上个月以上发生肝生肝转移，仍可采用移，仍可采用FOLFOX或或CapeOX化化疗方方案，并可加用分子靶向案，并可加用分子靶向药物治物治疗，或，或联用肝用肝动脉灌注化脉灌注化疗237,244（3a类证据，据，B级推荐）。推荐）。.治疗策略1结直肠癌确诊时合并无法手术切除的肝转移：（1）结30青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料附录附录 结直肠癌分期结直肠癌分期原原发肿瘤瘤（T）Tx原发肿瘤无法评估T0无原发肿瘤Tis原位癌：上皮内或侵犯粘膜固有层T1肿瘤侵犯粘膜下层T2肿瘤侵犯固有肌层T3肿瘤穿透固有肌层抵达浆膜下，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4a肿瘤穿透至脏层腹膜T4b肿瘤与其他器官/组织结构粘连，或直接侵犯.附录结直肠癌分期原发肿瘤（T）.31青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料区域淋巴结区域淋巴结 （N N）Nx区域淋巴结无法评估N0区域淋巴结无转移N113枚区域淋巴结转移N1a1枚区域淋巴结转移N1b23枚区域淋巴结转移N1c无区域淋巴结转移，但肿瘤在浆膜下、肠系膜或无腹膜覆盖的结直肠旁组织中种植N24枚或4枚以上区域淋巴结转移N2a46枚区域淋巴结转移N2b7枚或更多的区域淋巴结转移.区域淋巴结（N）Nx区域淋巴结无法评估32青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料远处转移远处转移 （M M）M0无远处转移M1有远处转移M1a转移局限在单个器官或部位（如：肝脏、肺、卵巢，非区域淋巴结转移）M1b转移超过一个器官/部位或腹膜转移.远处转移（M）33青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料分期分组分期分组分期TNMDukes分期MAC0TisN0M0IT1N0M0AAT2N0M0AB1IIAT3N0M0BB2IIBT4aN0M0BB2IICT4bN0M0BB3IIIAT1T2N1/N1cM0CC1T1N2aM0CC1IIIBT3T4aN1/N1cM0CC2T2T3N2aM0CC1/C2T1T2N2bM0CC1IIICT4aN2aM0CC2T3T4aN2bM0CC2T4bN1N2M0CC3IVA任何T任何NM1aIVB任何T任何NM1b.分期分组分期TNMDukes分34青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料附录附录 化疗方案化疗方案5-FU/LVLV500mg/m2静脉滴注2小时，每周1次65-FU500mg/m2在LV滴注开始1小时后静脉推注，每周1次65-FU370400mg/m2+LV400mg/m2每日1次5，每28天重复卡培他滨卡培他滨1250mg/m2每日2次口服，第114天，每3周重复FOLFOX6奥沙利铂85mg/m2静脉滴注2小时，第1天LV400mg/m2静脉滴注2小时，第1天5-FU400mg/m2静脉推注，第1天，然后1200mg/m2/d2持续静脉输注（总量2,400mg/m2，输注4648小时）每2周重复.附录化疗方案5-FU/LV.35青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料CapeOX奥沙利铂130mg/m2，第1天卡培他滨8501000mg/m2，每日2次，持续14天每3周重复FOLFIRI伊立替康180mg/m2静脉滴注30120分钟，第1天LV400mg/m2与伊立替康同时输注，持续时间相同，在5-FU之前，第1天和第2天5-FU400mg/m2静脉推注，然后600mg/m2持续静脉输注22小时，第1天和第2天每2周重复FOLFOXIRI伊立替康150mg/m2，奥沙利铂85mg/m2，LV400mg/m2静脉滴注，第1天5-FU2400mg/m248小时持续滴注，第1天开始每2周重复.CapeOX.36青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料临床解剖图.临床解剖图.37青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院青岛大学附属医院常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料谢谢倾听！.谢谢倾听！.38