无创呼吸机的使用和护理课件

肝移植术后肝移植术后肝移植术后肝移植术后无创通气患者的护理无创通气患者的护理无创通气患者的护理无创通气患者的护理李萍李萍2016-3-182016-3-18肝移植术后无创通气患者的护理李萍病例介绍 患者黎XX、男、46岁，因发现HBsAg阳性20年、呕吐、尿黄1月余于2016-2-12收入我院器官移植病区，入院诊断：肝衰竭，乙型肝炎后肝硬化失代偿期，完善术前准备与3月5日在全麻下行同种异体原位肝移植术，术程顺利，术后转入TICU加强加护，呼吸机辅助呼吸，给予抗感染抗排斥抗病毒、化痰抑酸、改善内环境极营养等治疗，患者3月6日神志恢复清醒，停用呼吸机并拔出气管插管，呼吸平顺，但患者自主咳嗽咳痰能力弱，加强气道湿化及翻身扣背排痰，指导有效咳嗽，于3月8日出现血氧饱和度下降至94%，给予纤支镜吸痰及无创通气后可改善，并于3月11日行气管切开接高通量加湿加热吸氧。目前患者神清，气切处吸出少量黄白色带血性痰液，停留腹腔引流管固定通畅，均引出少量但血性液，于肠内营养、大小便正常、出入基本平衡，于3月14日转入普通病房继续治疗。体查：患者神清（淡漠）、肝病慢性病面容、SPO2100%、R12-30次/分、HR75-105次/分、T36.2-37.5C，四肢活动力度较弱，无胸闷气促、听诊双肺呼吸音清、少量痰鸣音，腹部伤口敷料干洁、无腹胀腹痛、肠鸣音2-4次/分。2 2病例介绍 患者黎XX、男、46岁，因发现HBsAg阳性病例介绍辅助检查：血气分析：PH 7.44 PO2185mmHg PCO247mmHg 生化常规：ALT 85U/L、AST 51U/L、TBILI 50.42umol/L、WBC 8.29 10E9/L、RBC 2.93 10E12/L、PLT 120 10E9/L、HGB 87.00g/L、APTT 43.8s 胸片：2016.3.9右下肺野炎症并右侧少量胸腔积液 2016.3.12考虑右下肺野炎症较前明显好转，右侧少量胸腔积 液较前减少。B超：肝动静脉、下腔静脉未见明显异常，肠气多、少量腹水、右侧 胸腔少量积液。3 3病例介绍辅助检查：3护理问题气体交换受损：与呼吸道内粘液的堆积、肺部炎症等导致 有效呼吸面积较少有关气力呼吸道无效：与痰液过多、粘稠、咳嗽无力、惧怕切 口裂开及接受能力有关躯体移动障碍：与手术及病情有关潜在并发症：感染、压疮、出血、急性排斥反应等医生提出：给予无创通气4 4护理问题气体交换受损：与呼吸道内粘液的堆积、肺部炎症等导致 无创通气的应用与护理无创通气的应用与护理5 5无创通气的应用与护理5无创正压通气（NPPV）定义：NPPV是指无需建立人工气道的正压通气，常通过鼻/面罩等方法连接病人。无创通气由来已久无创通气由来已久人工呼吸、急救气囊人工呼吸、急救气囊面罩麻醉面罩麻醉BiPAP BiPAP 呼吸机呼吸机优点：可减少气管插管和气管切开的并发症，呼吸道感染，缩短机械通气时间和住院日数。6 6无创正压通气（NPPV）定义：NPPV是指无需建立人工气道的无创通气的适应症轻症呼吸衰竭呼吸衰竭“前期”：已存在明显的呼吸肌 疲劳,但尚未达 到呼吸衰竭的标准,PaO2 60mmHg慢性呼吸衰竭:COPD引起者成人呼吸窘迫综合症(ARDS):早期SARS心源性肺水肿呼吸睡眠暂停肺间质纤维化7 7无创通气的适应症轻症呼吸衰竭7无创呼吸机通气的禁忌症绝对禁忌症绝对禁忌症 相对禁忌症相对禁忌症 心跳呼吸停止心跳呼吸停止 气道分泌物多气道分泌物多/排痰障碍排痰障碍 自主呼吸微弱、昏迷自主呼吸微弱、昏迷严重感染严重感染误吸可能性高误吸可能性高 极度紧张极度紧张合并其他器官功能衰竭（血流动力学不合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血稳定，消化道大出血/穿孔，严重脑部疾穿孔，严重脑部疾病等）病等）严重的缺氧血症严重的缺氧血症/严重酸中毒严重酸中毒（pH7.20pH7.20）面部创伤面部创伤/术后术后/畸形（正压通气）畸形（正压通气）近期上腹部手术后（尤其是需要严格近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者）胃肠减压者）胸腹部手术后创伤（胸外负压通气）胸腹部手术后创伤（胸外负压通气）严重肥胖严重肥胖不合作不合作 上气道阻塞上气道阻塞8 8无创呼吸机通气的禁忌症绝对禁忌症 相对禁忌症 心跳呼吸停止 双水平气道内正压双水平气道内正压（BiPAPBiPAP）：每一次吸气相提供一个较高水平每一次吸气相提供一个较高水平的正压，即的正压，即IPAPIPAP；每一次呼气相提供一个较低水平正压，即每一次呼气相提供一个较低水平正压，即EPAPEPAP。无创通气的模式选择吸气相正压（吸气相正压（吸气相正压（吸气相正压（IPAP IPAP IPAP IPAP）：相当于气道峰压）：相当于气道峰压）：相当于气道峰压）：相当于气道峰压P P P PIPIPIPIP吸气相正压吸气相正压吸气相正压吸气相正压（EPAP EPAP EPAP EPAP）：相当于）：相当于）：相当于）：相当于PEEPPEEPPEEPPEEP或或或或CPAPCPAPCPAPCPAP9 9双水平气道内正压（BiPAP）：每一次吸气相提供一个较高水平无创正压通气的模式选择 特点特点适用对象适用对象自主呼吸自主呼吸（S S）呼吸完全由患者触发呼吸完全由患者触发每次自主呼吸都触发每次自主呼吸都触发IPAPIPAP及及EPAPEPAP的压力的压力支持支持自主呼吸良好的病人自主呼吸良好的病人时间控制时间控制（T T）呼吸完全由呼吸机决定呼吸完全由呼吸机决定(RR)(RR)呼吸周期完全由呼吸机决定呼吸周期完全由呼吸机决定无自主呼吸或自主呼吸弱无自主呼吸或自主呼吸弱的病人的病人自主呼吸自主呼吸/时时间控制自动切间控制自动切换（换（S/TS/T）有自主呼吸时以有自主呼吸时以S S模式进行，模式进行，所设定时间内无自主呼吸则行强制通气所设定时间内无自主呼吸则行强制通气(T)(T)适用于各种病人适用于各种病人持续气道正压持续气道正压通气（通气（CPAPCPAP）有较强的自主呼吸、在吸气相和呼气相有较强的自主呼吸、在吸气相和呼气相提供相同的压力帮助打开气道提供相同的压力帮助打开气道阻塞性睡眠呼吸暂停综合阻塞性睡眠呼吸暂停综合症等自主呼吸较强的病人症等自主呼吸较强的病人辅助压力控制辅助压力控制（APCVAPCV）自主呼吸大于设定时间时，提供自主呼吸大于设定时间时，提供IPEPIPEP和和EPAP,EPAP,控制吸气时间、不控制通气时间；控制吸气时间、不控制通气时间；自主呼吸大于设定时间时为自主呼吸大于设定时间时为T T模式模式呼吸频率快、潮气量低、呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的病人低氧血症的病人1010无创正压通气的模式选择 自主呼吸（S）呼吸完全由患无创通气的参数设置n设置初始通气参数设置初始通气参数模式模式:S/TS/TIPAP:8 cmHIPAP:8 cmH2 2O O EPAP:4 cmHEPAP:4 cmH2 2O OBPM:8BPM:8次次/分分TiTi：1.51.5秒秒 l l设置初始报警参数设置初始报警参数设置初始报警参数设置初始报警参数 High PressureHigh PressureHigh PressureHigh Pressure高压：高压：高压：高压：40404040cmHcmHcmHcmH2 2 2 2O O O O Low PressureLow PressureLow PressureLow Pressure低压：低压：低压：低压：10101010cmHcmHcmHcmH2 2 2 2O O O O Low P TimeLow P TimeLow P TimeLow P Time低压延迟报警：低压延迟报警：低压延迟报警：低压延迟报警：60606060秒秒秒秒 ApneaApneaApneaApnea窒息时间：窒息时间：窒息时间：窒息时间：20202020秒秒秒秒 Low Min VentLow Min VentLow Min VentLow Min Vent低分钟通气量：低分钟通气量：低分钟通气量：低分钟通气量：3 3 3 3L L L L High RateHigh RateHigh RateHigh Rate高呼吸频率：高呼吸频率：高呼吸频率：高呼吸频率：35353535次次次次/分分分分 Low RateLow RateLow RateLow Rate低呼吸频率：低呼吸频率：低呼吸频率：低呼吸频率：8 8 8 8次次次次/分分分分 DisconnectionDisconnectionDisconnectionDisconnection面罩脱落：面罩脱落：面罩脱落：面罩脱落：OnOnOnOn1111无创通气的参数设置设置初始通气参数设置初始报警参数11无创通气的应用准备阶段 具备的条件 选择适应症.禁忌症 患者教育:重要性，放慢呼吸,少说话 摆好体位:半卧位 佩戴面罩吸氧:先适应面罩1212无创通气的应用准备阶段 具备的条件12选择合适的面罩 大小：用量鼻器测量（包装袋或单独配备）鼻罩：鼻梁、两侧鼻翼、上唇上方鼻罩：鼻梁、两侧鼻翼、上唇上方 面罩：鼻梁、两侧鼻翼、下唇下方、嘴微张面罩：鼻梁、两侧鼻翼、下唇下方、嘴微张在鼻梁，鼻翼放纱布垫可以减轻压力,同样可以减轻漏气1313选择合适的面罩13双层两点硅胶额垫双层两点硅胶额垫双层两点硅胶额垫双层两点硅胶额垫多档可调额托，选择多档可调额托，选择多档可调额托，选择多档可调额托，选择最合适的压力支撑点最合适的压力支撑点最合适的压力支撑点最合适的压力支撑点双层可脱卸硅胶鼻垫双层可脱卸硅胶鼻垫双层可脱卸硅胶鼻垫双层可脱卸硅胶鼻垫可脱卸快速搭扣可脱卸快速搭扣可脱卸快速搭扣可脱卸快速搭扣一体化静音漏气口一体化静音漏气口一体化静音漏气口一体化静音漏气口360360360360度旋转接口度旋转接口度旋转接口度旋转接口1414双层两点硅胶额垫多档可调额托，选择最合适的压力支撑点双层可脱无创通气的连接患者-面罩-接管-常规接管-机器 面罩侧孔排面罩侧孔排面罩侧孔排面罩侧孔排(漏漏漏漏)气气气气接管排接管排接管排接管排(漏漏漏漏)气：条纹管气：条纹管气：条纹管气：条纹管1515无创通气的连接面罩侧孔排(漏)气15无创通气的应用程序-上机调整机器:S/T模式:连接患者:尽量减少面罩漏气!疗效判定并调整参数制定疗程及应用时间并发症处理 辅助治疗:湿化.排痰.支持1616无创通气的应用程序-上机调整机器:S/T模式:16无创通气的连接1717无创通气的连接17病人感觉舒适，同步满意呼吸频率下降潮气量增加心率下降PaO2升高，SpO290%上机1-2小时后，PaCO2改善 怎样判断病人无创通气做得好？怎样判断病人无创通气做得好？1818病人感觉舒适，同步满意怎样判断病人无创通气做得好？18肺性脑病加重，病人烦躁不安肺性脑病加重，病人烦躁不安肺性脑病加重，病人烦躁不安肺性脑病加重，病人烦躁不安不能自行清除分泌物不能自行清除分泌物不能自行清除分泌物不能自行清除分泌物没有合适的鼻面罩没有合适的鼻面罩没有合适的鼻面罩没有合适的鼻面罩血液动力学不稳定血液动力学不稳定血液动力学不稳定血液动力学不稳定氧合状况恶化氧合状况恶化氧合状况恶化氧合状况恶化进行性高碳酸血症进行性高碳酸血症进行性高碳酸血症进行性高碳酸血症怎样判断病人无创通气做得不好？怎样判断病人无创通气做得不好？1919肺性脑病加重，病人烦躁不安怎样判断病人无创通气做得不好？19观察及护理体位可取半卧位、坐位等，指导有效咳嗽咳痰，保持呼吸道的通畅病室保持空气流通翻身、拍背,每天保持一定的饮水量给予患者高热量、高蛋白、易消化的半流饮食，防止胃内容物反流一般护理一般护理一般护理一般护理2020观察及护理体位可取半卧位、坐位等，指导有效咳嗽咳痰，保持呼吸观察及护理病情监测严密观察患者的神志、生命体征血氧饱和度及皮肤粘膜紫绀情况患者主诉心率、呼吸频率睡眠监测：评价夜间通气效果及睡眠质量监测血气分析 2121观察及护理病情监测21观察及护理呼吸机的监测添加蒸馏水至刻度线在使用中保持在3234密切观察呼吸机的运转和各项指标，如有报警及时处理检查呼吸机管道的衔接，鼻面罩是否漏气，氧气管道有无脱落等2222观察及护理呼吸机的监测22无创通气并发症的观察病人幽闭症：紧张不耐受面部压迫伤结膜炎口鼻干燥胃胀气：避免用嘴呼吸误吸：忌饱餐后使用排痰障碍2323无创通气并发症的观察病人幽闭症：紧张23总 结 无创治疗既方便又安全，避免了气管插管和气管切开的痛苦，减少并发症降低死亡率，使患者和家属在生理和心理上都容易接受。但在使用中要求医护人员有冷静的头脑，精湛的技术以及良好的职业素，这样才能在治疗中突显其价值。2424总 结 无创治疗既方便又安全，避Thank You!