下颈椎侧块螺钉内固定课件

下颈椎侧块螺钉内固定应用解剖与技术应用解剖与技术1下颈椎侧块螺钉内固定应用解剖与技术1一一 颈椎侧块区域的应用解剖颈椎侧块区域的应用解剖侧块侧块上缘：上关节突关节面最低点下缘：下关节突最远点内缘：椎板与关节突的结合部外缘：骨性边缘2一 颈椎侧块区域的应用解剖侧块2Posterior PlatinguuLateral mass plateparallelogram3Posterior PlatingLateral mass 一一 颈椎侧块区域的应用解剖颈椎侧块区域的应用解剖侧块侧块内侧：椎管前内侧：椎弓根后内侧：椎板正前方：横突4一 颈椎侧块区域的应用解剖侧块4一一 颈椎侧块区域的应用解剖颈椎侧块区域的应用解剖侧块侧块间距个体差异较大平均间距13mm（22例，C3-C7，9-16mm）前后径：无测量数据。但是以15向头侧、30向外侧时，钻入10-11mm不会损伤神经根An HS et alAn HS et al.Anatomic consideration for plat-screw fixation of the cervical spine.Spine 16:S548-Spine 16:S548-551,1991551,19915一 颈椎侧块区域的应用解剖侧块5一一 颈椎侧块区域的应用解剖颈椎侧块区域的应用解剖椎动脉椎动脉来源于锁骨下动脉,在C6-C2的横突孔内上行横突孔的位置代表椎动脉所在了解其解剖对于侧块螺钉的置入具有指导意义6一 颈椎侧块区域的应用解剖椎动脉6一一 颈椎侧块区域的应用解剖颈椎侧块区域的应用解剖横突孔（椎动脉）横突孔（椎动脉）不规则圆形位于横突内椎体侧方侧块前方在神经根沟的前面7一 颈椎侧块区域的应用解剖横突孔（椎动脉）7一一 颈椎侧块区域的应用解剖颈椎侧块区域的应用解剖横突孔横突孔43例干骨，C3-C6u横径横径(D1)：男性5.2-5.4mm 女性4.7-5.2mmEbraheim NAEbraheim NA,et al.The location of the vertebral artery foramen and its relation to posterior lateral mass screw fixation.Spine 21,1291-Spine 21,1291-1295,19961295,19968一 颈椎侧块区域的应用解剖横突孔8一一 颈椎侧块区域的应用解剖颈椎侧块区域的应用解剖横突孔横突孔43例干骨，C3-C6u侧块后方中点至横突侧块后方中点至横突孔垂直间距孔垂直间距：男性12.2-10.4mm 女性9.3-10.8mmEbraheim NAEbraheim NA,et al.The location of the vertebral artery foramen and its relation to posterior lateral mass screw fixation.Spine 21,1291-Spine 21,1291-1295,19961295,19969一 颈椎侧块区域的应用解剖横突孔9一一 颈椎侧块区域的应用解剖颈椎侧块区域的应用解剖横突孔横突孔43例干骨，C3-C5u侧块后方中点至横突孔侧块后方中点至横突孔外缘连线与矢状线的夹外缘连线与矢状线的夹角（向内成角）角（向内成角）：男性6.0 6.3 女性5.3 5.5 Ebraheim NAEbraheim NA,et al.Spine Spine 21,1291-1295,199621,1291-1295,199610一 颈椎侧块区域的应用解剖横突孔10一一 颈椎侧块区域的应用解剖颈椎侧块区域的应用解剖横突孔（椎动脉）横突孔（椎动脉）C3-C5：螺钉方向垂直垂直于侧块后表面C6：螺钉方向1010 向外向外C3-C6侧块后方中点至横突孔垂直间距：9-129-12mmmm 椎动脉没有危险Ebraheim NAEbraheim NA,et al.Spine Spine 21,1291-1295,199621,1291-1295,199611一 颈椎侧块区域的应用解剖横突孔（椎动脉）11一一 颈椎侧块区域的应用解剖颈椎侧块区域的应用解剖神经根神经根位于侧块的前方在椎间孔的下部 Daniels DL,et al.The cervical nerves and foramina:Local-coil MRI imaging.AJNR 1986;7:129-133占据横突间孔的下半部 Pech P,et al.The cervical neural foramina:Correlation of microtomy and CT anatomy.Radiology 1985:155:143-146唯独侧块的外上1/4部远离神经根 Pait TG,et al.Quadrant anatomy of the articular pillars(lateral cervical mass)of the cervical spine.J Neurosurg 1995;82:1011-101412一 颈椎侧块区域的应用解剖神经根121313一一 颈椎侧块区域的应用解剖颈椎侧块区域的应用解剖神经根神经根15例标本，C3-7切除椎板、部分小关节测量侧块后中点至上、下神经根、硬膜的距离Xu R,et al.The location of the cervical nerve roots on the posterior aspect of the cervical spine.Spine 20:2267-2271,199514一 颈椎侧块区域的应用解剖神经根14一一 颈椎侧块区域的应用解剖颈椎侧块区域的应用解剖神经根神经根侧块中点至上位神经根距离：5.7mm侧块中点至下位神经根距离：5.5mm侧块中点至硬膜距离：9.2mmXu R,et al.Spine 20:2267-2271,199515一 颈椎侧块区域的应用解剖神经根15一一 颈椎侧块区域的应用解剖颈椎侧块区域的应用解剖神经根神经根神经根袖距相邻侧块中点最小距离：3mm侧块中点：作为螺钉入点对于神经根、硬膜是最安全的Xu R,et al.Spine 20:2267-2271,199516一 颈椎侧块区域的应用解剖神经根16一一 颈椎侧块区域的应用解剖颈椎侧块区域的应用解剖颈脊神经后枝颈脊神经后枝脊神经出椎间孔后，分为前枝和后枝前枝：较大，在横突前外侧形成颈丛、臂丛后枝：较小，绕过上关节突在其基部转向后方，支配小关节囊、韧带、深部肌肉、颈后皮肤17一 颈椎侧块区域的应用解剖颈脊神经后枝17一一 颈椎侧块区域的应用解剖颈椎侧块区域的应用解剖颈脊神经后枝颈脊神经后枝12例标本，C3-C7显露脊神经前枝、后枝切除关节囊，显露上关节突观察脊神经后枝与上关节突的关系Ebraheim NA,et al.The anatomic location of the dorsal ramus of the cervical nerve and its relation to the superior articular process of the lateral mass.Spine 23:1968-1971,199818一 颈椎侧块区域的应用解剖颈脊神经后枝18一一 颈椎侧块区域的应用解剖颈椎侧块区域的应用解剖颈脊神经后枝颈脊神经后枝后枝宽度上下径（上关节突基部前外侧水平）：C3-C7：2.2-1.2mmEbraheim NA,et al.Spine 23:1968-1971,199819一 颈椎侧块区域的应用解剖颈脊神经后枝19一一 颈椎侧块区域的应用解剖颈椎侧块区域的应用解剖颈脊神经后枝颈脊神经后枝上关节突尖部至 后枝垂直间距：C5：7.4mm C7：5.5mmEbraheim NA,et al.Spine 23:1968-1971,199820一 颈椎侧块区域的应用解剖颈脊神经后枝20一一 颈椎侧块区域的应用解剖颈椎侧块区域的应用解剖颈脊神经后枝颈脊神经后枝后枝延长线与上关节突关节面的夹角：C3：23.7 C5：29.8 C7：23.3Ebraheim NA,et al.Spine 23:1968-1971,199821一 颈椎侧块区域的应用解剖颈脊神经后枝21一一 颈椎侧块区域的应用解剖颈椎侧块区域的应用解剖颈脊神经后枝颈脊神经后枝侧块螺钉方向避免指向上关节突基部的前外角Ebraheim NA,et al.Spine 23:1968-1971,199822一 颈椎侧块区域的应用解剖颈脊神经后枝22一一 颈椎侧块区域的应用解剖颈椎侧块区域的应用解剖小关节对颈椎小关节对颈椎 稳定性的影响稳定性的影响小关节的主要作用：小关节的主要作用：抗屈曲抗屈曲 抗扭转抗扭转23一 颈椎侧块区域的应用解剖小关节对颈椎23一一 颈椎侧块区域的应用解剖颈椎侧块区域的应用解剖小关节对颈椎稳定性的影响小关节对颈椎稳定性的影响抗屈曲：(轴向负荷下的屈伸运动）完整标本、椎板切除、小关节切除25%：应变无差无差异异 小关节切除50%：应变增加增加2.5%2.5%小关节切除75%以上；应变增加增加25%25%Zdeblick TA,et al.Cervical stability after foraminotomy.J Bone and Joint Surg.74-A:22-27,1992小关节小关节的完整对维持颈椎的稳定性有很大的作用的完整对维持颈椎的稳定性有很大的作用24一 颈椎侧块区域的应用解剖小关节对颈椎稳定性的影响24一一 颈椎侧块区域的应用解剖颈椎侧块区域的应用解剖小关节对颈椎稳定性的影响小关节对颈椎稳定性的影响抗屈曲：(承载屈伸负荷能力）单侧小关节切除：降低31.6%双侧小关节切除：降低53.1%Cusick JF,et al.Biomechanics of cervical spine facetectomy and fixation technique.Spine 13:808-812,1988 单侧或双侧小关节切除都明显改变了颈椎功能单单侧或双侧小关节切除都明显改变了颈椎功能单位耐受位耐受屈曲负荷屈曲负荷的能力的能力25一 颈椎侧块区域的应用解剖小关节对颈椎稳定性的影响25一一 颈椎侧块区域的应用解剖颈椎侧块区域的应用解剖小关节对颈椎稳定性的影响小关节对颈椎稳定性的影响抗扭转：(轴向负荷下的旋转运动）小关节切除50%：抗扭能力明显降低Zdeblick TA,et al.Cervical stability after foraminotomy.J Bone and Joint Surg.74-A:22-27,1992 双侧小关节切除50%以上：旋转运动幅度明显增加，同时纤维环所受应力也明显增加Voo LM,et al.Finite element analysis of cervical facetectomy.Spine 22:964-969,1997 单侧或双侧小关节切除都明显改变了颈椎功能单单侧或双侧小关节切除都明显改变了颈椎功能单位耐受位耐受扭转负荷扭转负荷的能力的能力26一 颈椎侧块区域的应用解剖小关节对颈椎稳定性的影响26一一 颈椎侧块区域的应用解剖颈椎侧块区域的应用解剖小关节对颈椎稳定性的影响小关节对颈椎稳定性的影响椎板切除后 小关节融合术（钢丝+植骨）：颈椎重新获得稳定 目的：防止旋转不稳、畸形、滑椎 50/52例坚强融合，未发生畸变和不稳定Callahan RA,et al.Cervical facet fusion for control of instability following laminectomy.J Bone and Joint Surg.59-A:991-1002,1997 小关节稳定术可以弥补因颈椎功能单位结构缺损小关节稳定术可以弥补因颈椎功能单位结构缺损导致的不稳定导致的不稳定27一 颈椎侧块区域的应用解剖小关节对颈椎稳定性的影响27一一 颈椎侧块区域的应用解剖颈椎侧块区域的应用解剖小关节对颈椎稳定性的影响小关节对颈椎稳定性的影响 侧块及小关节：颈椎后方稳定有支柱侧块及小关节：颈椎后方稳定有支柱作用作用 小关节的破坏：颈椎整体稳定性的破小关节的破坏：颈椎整体稳定性的破坏坏 小关节的稳定：颈椎整体的稳定小关节的稳定：颈椎整体的稳定 颈椎侧块颈椎侧块固定固定理论基础理论基础28一 颈椎侧块区域的应用解剖小关节对颈椎稳定性的影响28二二 常用的侧块螺钉置入技术常用的侧块螺钉置入技术uRoy-Camille技术 1970年首先报告 直入法Roy-Camille,et al.In:Fractures du Rachis Cervical.Vol 8.1st ed.Paris:Masson&Cie,1970.175-195uMagerl技术 1979年开始应用 斜入法Magerl F,et al.Stable dorsal fusion of the cervical spine(C2-Th1)using hook plates.Cervical Spine I.Springer-Verlag,198729二 常用的侧块螺钉置入技术Roy-Camille技术29二二 常用的侧块螺钉置入技术常用的侧块螺钉置入技术Roy-Camille技术进钉点进钉点：侧块中点方方 向向：由后内侧指向前外侧 向外侧与矢状面成10夹角30二 常用的侧块螺钉置入技术Roy-Camille技术30二二 常用的侧块螺钉置入技术常用的侧块螺钉置入技术Magerl技术进钉点进钉点：侧块中点内1mm处方方 向向：向头侧与上关节突关节面平行（30 40）向外侧与矢状面成25夹角31二 常用的侧块螺钉置入技术Magerl技术313232三三 两种侧块螺钉置入技术的比较两种侧块螺钉置入技术的比较二组术者二组术者尸体上手术尸体上手术独立的观察者独立的观察者2626例，例，C3-7C3-7侧块螺钉侧块螺钉Ray-CamilleRay-Camille和和MagerlMagerl技术技术X-RayX-Ray（正、侧、斜位）正、侧、斜位）Heller JG,et al.Anatomic comparison of the Roy-Camille and Magerl technique for screw placement in the lower cervical spine.Spine 16:S552-557,199133三 两种侧块螺钉置入技术的比较二组术者33三三 两种侧块螺钉置入技术的比较两种侧块螺钉置入技术的比较螺钉尖的位置螺钉尖的位置uRay-Camille Zone 3uMagerl Zone 1Heller JG,et al.Anatomic comparison of the Roy-Camille and Magerl technique for screw placement in the lower cervical spine.Spine 16:S552-557,199134三 两种侧块螺钉置入技术的比较螺钉尖的位置34三三 两种侧块螺钉置入技术的比较两种侧块螺钉置入技术的比较螺钉尖的偏差率螺钉尖的偏差率 Ray-Camille Magerl P值值u前期（早期前期（早期22例例）10.1 58.8 0.0001u后期后期（最后（最后4例）例）6.7 20.0 0.06535三 两种侧块螺钉置入技术的比较螺钉尖的偏差率 三三 两种侧块螺钉置入技术的比较两种侧块螺钉置入技术的比较1.螺钉尖位置偏差可能性螺钉尖位置偏差可能性uRay-Camille：发生率比较低发生率比较低uMagerl：发生率稍高发生率稍高经验增多，偏差减少经验增多，偏差减少36三 两种侧块螺钉置入技术的比较1.螺钉尖位置偏差可能性36三三 两种侧块螺钉置入技术的比较两种侧块螺钉置入技术的比较2.损伤小关节可能性损伤小关节可能性uRay-Camille 前期前期 22.5 后期后期 13.3 uMagerl 前期前期 2.4 后期后期 3.6 经验增多，损伤减少经验增多，损伤减少37三 两种侧块螺钉置入技术的比较2.损伤小关节可能性37三三 两种侧块螺钉置入技术的比较两种侧块螺钉置入技术的比较3.损伤神经根可能性损伤神经根可能性uRay-Camille 前期前期 1.4 后期后期 0 uMagerl 前期前期 10.3 后期后期 3.6经验增多，损伤减少经验增多，损伤减少38三 两种侧块螺钉置入技术的比较3.损伤神经根可能性38三三 两种侧块螺钉置入技术的比较两种侧块螺钉置入技术的比较对神经根的威胁对神经根的威胁uRay-Camille 前期前期 14.5 后期后期 7.0 uMagerl 前期前期 44.0 后期后期 5.4经验增多，明显减少经验增多，明显减少39三 两种侧块螺钉置入技术的比较对神经根的威胁39三三 两种侧块螺钉置入技术的比较两种侧块螺钉置入技术的比较4.对脊髓的威胁对脊髓的威胁 很小很小 螺钉方向远离椎管螺钉方向远离椎管5.椎动脉的威胁椎动脉的威胁 很小很小 螺钉尖部未及椎动脉螺钉尖部未及椎动脉40三 两种侧块螺钉置入技术的比较4.对脊髓的威胁40三三 两种侧块螺钉置入技术的比较两种侧块螺钉置入技术的比较6.螺钉固定失败可能性螺钉固定失败可能性u26具标本，具标本，C3-6侧块螺钉、钢板固定侧块螺钉、钢板固定u最上端螺钉的抗屈曲力矩最上端螺钉的抗屈曲力矩 Magerl Ray-Camilleu最下端螺钉的抗屈曲力矩最下端螺钉的抗屈曲力矩 Magerl=Ray-CamilleChoueka J,et al.Flexion failure of posterior cervical lateral mass screws.Spine 21(4):462-468,199641三 两种侧块螺钉置入技术的比较6.螺钉固定失败可能性41三三 两种侧块螺钉置入技术的比较两种侧块螺钉置入技术的比较螺钉固定失败螺钉固定失败u抗屈曲力矩：最下端螺钉抗屈曲力矩：最下端螺钉2倍于最上端倍于最上端 Magerl=Ray-Camilleu下关节突破坏：下关节突破坏：Ray-Camille：53%，Magerl：0%u侧块骨折：侧块骨折：Magerl=Ray-Camille Choueka J,et al.Flexion failure of posterior cervical lateral mass screws.Spine 21(4):462-468,199642三 两种侧块螺钉置入技术的比较螺钉固定失败42四四 颈椎侧块钢板螺钉固定术在颈椎外颈椎侧块钢板螺钉固定术在颈椎外科的应用科的应用颈椎骨折、脱位颈椎骨折、脱位颈椎肿瘤颈椎肿瘤颈椎畸形的矫正颈椎畸形的矫正颈椎退行性疾病颈椎退行性疾病43四 颈椎侧块钢板螺钉固定术在颈椎外科的应用颈椎骨折、脱位43颈椎骨折脱位颈椎骨折脱位治疗目的治疗目的u保护脊髓，减轻或防止继发损害u恢复颈椎顺列u提供颈椎长期稳定44颈椎骨折脱位治疗目的44颈椎骨折脱位颈椎骨折脱位传统治疗方法传统治疗方法u闭合复位u持续颅骨牵引u长期卧床u头颈胸石膏固定不完全患者痛苦护理困难45颈椎骨折脱位传统治疗方法固定不完全45颈椎骨折脱位颈椎骨折脱位传统内固定传统内固定u棘突间钢丝环u棘突钢板uLuque棒uLuque环u椎板夹固定不坚强应用范围有限46颈椎骨折脱位传统内固定固定不坚强46颈椎侧块钢板螺钉内固定术颈椎侧块钢板螺钉内固定术u固定点在颈椎侧块上u钢板连接u植骨Roy-Camille等等1970年首先报告年首先报告短节段固定短节段固定坚强内固定坚强内固定永久性稳定永久性稳定47颈椎侧块钢板螺钉内固定术固定点在颈椎侧块上短节段固定47手术方法手术方法u手锥（直径2.0mm）钻开近侧皮质骨u手钻（直径2.0mm，最大钻进深度15mm）钻透对侧皮质骨（轻度的落空感）u测深器确定侧块厚度u丝锥（外径3.5mm、内径2.0mm、螺纹距2.0mm）攻丝48手术方法手锥（直径2.0mm）钻开近侧皮质骨48手术方法手术方法u选取适当螺钉（长度为11、13、15mm，其余同丝锥），按一定方向置入u椎板或关节突植骨（自体髂骨）49手术方法选取适当螺钉（长度为11、13、15mm，其余同丝锥谢谢 谢谢50谢 谢50