上消化道出血课件_002

上消化道出血上消化道出血（upper gastrointestinal upper gastrointestinal hemorrhagehemorrhage）指指Treitz韧带以上的消化以上的消化道，包括食管、胃、十道，包括食管、胃、十二指二指肠或胰胆等病或胰胆等病变引引起的出血。以及胃空起的出血。以及胃空肠吻合吻合术后的空后的空肠病病变出出血。血。一一.概概 述述临床特点床特点主要表现为呕血，血色鲜红（新近主要表现为呕血，血色鲜红（新近出血）或呈棕褐色（稍前的出血），出血）或呈棕褐色（稍前的出血），黑粪症并有恶臭。往往伴有血容量黑粪症并有恶臭。往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。减少引起的急性周围循环衰竭。死亡率死亡率6%12%一一.概概 述述二、病二、病 因因（一）上胃肠道的疾病（一）上胃肠道的疾病1.食管的疾病食管的疾病 （1）食管炎食管炎（一）上胃肠道的疾病（一）上胃肠道的疾病（2）食管癌）食管癌1.食管的疾病食管的疾病 （3）食管贲门粘膜撕裂）食管贲门粘膜撕裂症症 Mallory-Weiss症症（一）上胃（一）上胃肠道的疾病道的疾病1.食管的疾病食管的疾病 2.胃、十二指胃、十二指肠疾病疾病（1）胃溃疡）胃溃疡 慢性反复发慢性反复发作作 周期性发作周期性发作 规律性疼痛规律性疼痛 餐后餐后1/2-2小时小时（一）上胃（一）上胃肠道的疾病道的疾病（2）十二指肠球部溃疡）十二指肠球部溃疡慢性反复性慢性反复性周期性发作周期性发作 规律性疼痛规律性疼痛 饥饿时疼痛饥饿时疼痛 进食缓解进食缓解 午夜痛午夜痛（一）上胃（一）上胃肠道的疾病道的疾病2.胃、十二指肠疾病胃、十二指肠疾病 （3）急性胃粘膜病）急性胃粘膜病 病因病因：药物：药物 急性应激状急性应激状胃镜：糜烂、出血胃镜：糜烂、出血 2.胃、十二指肠疾病胃、十二指肠疾病（一）上胃（一）上胃肠道的疾病道的疾病 （4）胃）胃 癌癌 上腹痛上腹痛 腹部肿块腹部肿块 全身情况全身情况 伴癌综合征伴癌综合征（一）上胃（一）上胃肠道的疾病道的疾病2.胃、十二指肠疾病胃、十二指肠疾病 （5）胃血管异常）胃血管异常胃粘膜下恒径动脉破裂胃粘膜下恒径动脉破裂 Dieulafoy病病(杜氏病杜氏病)（一）上胃（一）上胃肠道的疾病道的疾病2.胃、十二指肠疾病胃、十二指肠疾病（二）门脉高压引起食管、胃底静脉曲张（二）门脉高压引起食管、胃底静脉曲张门脉压门脉压200mmH2O 食管、胃底静脉曲张食管、胃底静脉曲张 腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张 痔静脉曲张痔静脉曲张 （三）上胃肠道邻近器官或组织（三）上胃肠道邻近器官或组织疾病疾病胆道出血胆道出血胰腺疾病胰腺疾病动脉瘤动脉瘤纵隔肿瘤或脓肿纵隔肿瘤或脓肿（四）全身性疾病（四）全身性疾病病因小结病因小结引起上消化道出血常见原因：1.1.胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡2.2.门静脉高压症门静脉高压症3.3.应激性溃疡或出血性胃炎应激性溃疡或出血性胃炎4.4.胃癌胃癌5.5.胆道出血胆道出血6.6.其他少见原因：贲门黏膜撕裂综合征、其他少见原因：贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血。消化道出血。三、症状与体征三、症状与体征 三、临床表现：1.呕血与黑粪：呕血与黑粪：呕血：胃内积血超过呕血：胃内积血超过250ml 鲜红色（鲜血）鲜红色（鲜血）咖啡色（正铁血红素）咖啡色（正铁血红素）黑粪黑粪:日出血量超过日出血量超过50ml 暗红色暗红色 柏油样（硫化铁柏油样（硫化铁)2.失血性周失血性周围循循环衰竭：衰竭：轻度：晕厥、口渴、四肢寒冷、心率加快、轻度：晕厥、口渴、四肢寒冷、心率加快、血压偏低等。血压偏低等。重度：（重度：（休克）烦躁、神志不清、面色苍白、休克）烦躁、神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促，收缩压四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促，收缩压80mmHg80mmHg、脉压差、脉压差25-30mmHg25-30mmHg、心率、心率120120次次/分，尿少甚至无尿。分，尿少甚至无尿。三、三、临床表床表现：3、发热：低热、发热：低热,24小时之内，不超过小时之内，不超过 38.5，持续，持续3-5天。天。原因：血容量减少；原因：血容量减少；周围循环衰竭；周围循环衰竭；贫血；贫血；血分解蛋白的吸收。血分解蛋白的吸收。三、三、临床表床表现：4、血象变化：血象变化：v 急性失血后贫血（大量出血）；急性失血后贫血（大量出血）；v 出血早期血象变化不明显；出血早期血象变化不明显；v 组织液渗入血管内，血液稀释，出现贫组织液渗入血管内，血液稀释，出现贫血（正色素正细胞性）血（正色素正细胞性）v白细胞计数升高达白细胞计数升高达1-2万，持续万，持续2-3天；天；v网织红细胞升高。网织红细胞升高。三、三、临床表床表现：5、氮质血症：、氮质血症：上消化道大量出血后上消化道大量出血后,血液蛋白血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，使的分解产物在肠道被吸收，使 血中尿血中尿素氮浓度增高素氮浓度增高,称为肠性氮质血症。一称为肠性氮质血症。一般不超过般不超过 6.7mmol/L。34天后降至正常。天后降至正常。三、临床表现：症状小结症状小结前驱症状：腹痛、头晕、心悸、恶心呕吐和黑便失血性周围循环衰竭发热氮质血症贫血四四.特殊检查特殊检查胃管及三腔两囊管胃管及三腔两囊管胃镜胃镜X线钡餐造影线钡餐造影选择性肠系膜动脉造影选择性肠系膜动脉造影核素扫描核素扫描B超超吞棉线试验吞棉线试验呕血呕血/黑便黑便休克休克上消化道出血？上消化道出血？病因诊断病因诊断上消化道以外因素上消化道以外因素上消化道出血上消化道出血出血量？出血量？轻轻中中重重治疗治疗出血停止？出血停止？停止停止继续出血继续出血呼吸道出血呼吸道出血口鼻咽喉出血口鼻咽喉出血食物食物下消化道出血下消化道出血反复呕血黑便反复呕血黑便休克未改善休克未改善血血Rt未改善未改善血血BUN继续继续五五诊断断六、治六、治 疗疗六六.一般治疗一般治疗（一）一般急救措施（一）一般急救措施卧床卧床禁食禁食监测生命体征监测生命体征观察呕血及黑粪情况观察呕血及黑粪情况定期化验血象定期化验血象心电监护心电监护出血程度的出血程度的临床分床分级程度 出血量 Hb 脉搏 血压 尿量 主要症状 轻度 500 正常 正常 正常 正常 头晕畏寒 （全身总量 的1015）中度 8001000 10080 100 90607050 尿少 口渴心悸 （全身总量 的20）眩晕晕厥重度 1500 80 120 7050 少尿 烦躁意识 （全身总量 的30以上）尿闭 模糊昏迷 水肿 （mlml）（g gL L）（次（次分）分）（mmHgmmHg）六六.一般治疗一般治疗 （二）二）积极补充血容量积极补充血容量输血指征输血指征改变体位血压下降，心率加快；改变体位血压下降，心率加快；收缩压低于收缩压低于90mmHg（基础血压下降（基础血压下降25）Hgb低于低于70g/L，血细胞比积低于，血细胞比积低于25。在输血之前可先输入生理盐水、林格氏液、右旋糖酐或其它血浆代用品。（三）（三）止血措施止血措施 药物止血药物止血 气囊压迫止血气囊压迫止血 内镜止血内镜止血 TIPS 外科手术外科手术六六.治治疗药物止血药物止血血管加压素（垂体后叶素）血管加压素（垂体后叶素）收缩内脏血管；收缩内脏血管；减少门脉血流；降低门脉压减少门脉血流；降低门脉压力力 0.20.4Umin持续静点，血止后每持续静点，血止后每12h减减0.1Umin 六六.治治疗不良反应：腹痛、血压升高、心绞痛。不良反应：腹痛、血压升高、心绞痛。不良反应：腹痛、血压升高、心绞痛。不良反应：腹痛、血压升高、心绞痛。处理：硝酸甘油含服或静点。处理：硝酸甘油含服或静点。处理：硝酸甘油含服或静点。处理：硝酸甘油含服或静点。药物止血药物止血生长抑素（善得定、奥曲肽）生长抑素（善得定、奥曲肽）首次首次100ug静注，静注，2550ugh持续静点，持续静点，23天天凝血酶凝血酶立止血立止血云南白药云南白药六六.治治疗提高胃内提高胃内pH值控制出血值控制出血 常用的药物有组胺H2受体拮抗剂：雷尼替丁、法莫替丁、西米替丁；作用更强的H+-K+-ATP酶抑制剂：洛赛克、潘妥洛克。l冰冰盐水水洗洗胃胃法法 通过胃管吸净胃内容物后注入4的冰生理盐水灌洗至洗出液清亮，吸净后注入150ml含去甲肾上腺素812mg的生理盐水，停留30min后吸出，每12h重复1次。六六.治治疗三腔二囊管压迫止血三腔二囊管压迫止血六六.治治疗胃囊胃囊5070mmHg食管囊食管囊3545mmHg24h放气放气无出血无出血有出血有出血24h拔管拔管继续加压继续加压内内镜止止血血 局部喷撒凝血酶、孟氏液、组织粘合剂；局部注射止血法使用的药物包括1520高张盐水、无水酒精、1乙氧硬化醇、5鱼肝油酸钠等；凝固止血法，常用YAG激光、微波、热探头和高频电凝；机械止血法：使用Hemoclip钳夹、球囊压迫或结扎法。六六.治治疗手手术治治疗原原则消化性溃疡出血 严重出血经内科积极治疗24h仍不止血，或止血后短期内又再次大出血，血压难以维持正常；年龄50岁以上，伴动脉硬化，经治疗24h出血不止；以往有多次大量出血，短期内又再出血；合并幽门梗阻、穿孔，或怀疑有恶变。胃底食管静脉曲张破裂出血 应尽量避免手术，仅在各种非手术疗法不能止血时，才考虑行简单的止血手术。六六.手手术治治疗手手术方式方式l消化性溃疡出血 迷走神经干切断术选择性迷走神经切断术超选择性迷走神经切断术壁细胞迷走神经切断术胃大部切除术Billroth 吻合术Billroth 吻合术胃空肠R-Y吻合术六六.手手术治治疗手手术方式方式l胃底食管静脉曲张破裂出血断流术分流术六六.手手术治治疗七、急救与护理七、急救与护理救治原则救治原则一般处理 病人卧位头偏向一侧，保持呼吸道通畅。给予吸氧禁食，严密观察病情。积极补充血容量止血措施1）药物止血：Vk1、止血敏、血管加压素、奥美拉唑及生长抑素。2）内镜治疗3）气囊压迫止血：胃囊内压5070mmHg 食道囊内压3545mmHg4）手术治疗七、急救与护理七、急救与护理护理要点：护理要点：严密观察病情：出血程度：记录出血量、色、次数、血压和脉搏的变化。止血效果：监测呕血、黑便次数、量、性质，动态观察各项化验指标，综合判断出血是否停止。心理护理和生活护理。补液护理做好抢救和手术准备判断上消化道判断上消化道还是下消化道出血是下消化道出血鉴别要点鉴别要点 上消化道出血上消化道出血 下消化道出下消化道出血血 既往史既往史 多曾有溃疡病多曾有溃疡病,多曾有下腹部疼痛多曾有下腹部疼痛 肝肝,胆疾患病史胆疾患病史 包包块及排便异常块及排便异常 或有呕血史或有呕血史.病史或便血史病史或便血史.出血先兆出血先兆 上腹部闷胀上腹部闷胀,疼疼 中、下腹中、下腹不适或不适或 痛或绞痛痛或绞痛,呕心呕心 下下坠坠,欲排大便欲排大便 反胃反胃出血方式出血方式 呕血伴柏油样便呕血伴柏油样便 便血便血,无呕血无呕血便血特点便血特点 柏油样便柏油样便,稠或稠或 暗红或鲜暗红或鲜红红,稀稀 成形成形,无血块无血块.多不成形多不成形,大量大量出出 血时可有血块血时可有血块.课堂小结1、概念：上消化道出血、大量出血；2、出血常见病因；3、临床表现；4、诊断：出血前症状判断、出血量的估计、出血是否停止、出血病因部位诊断。5、治疗：消化性溃疡出血、食管静脉曲张破裂出血、其他原因出血。