上消化道出血护理查房课件

上消化道出血护理查房上消化道出血护理查房12三腔二囊管三腔二囊管3【适适应症症】食道、胃底静脉曲食道、胃底静脉曲张破裂大出血破裂大出血【禁忌症禁忌症】冠心病、高血冠心病、高血压，心功能不全者慎用，心功能不全者慎用4【介介绍】门脉高脉高压症引起食管下段静脉及症引起食管下段静脉及 胃底静脉曲胃底静脉曲张破裂大出血，可破裂大出血，可应 用三腔二囊管分用三腔二囊管分别压迫胃底及食迫胃底及食 道下段破裂的静脉，道下段破裂的静脉，以达到止血的目的。以达到止血的目的。56【物品准物品准备】三腔二囊管三腔二囊管石蜡油石蜡油注注射器射器2副（副（50ml）止血止血钳2把把血血压计宽胶布胶布绷带纱布布手套手套换药碗碗 生理生理盐水水胃胃肠减减压器器滑滑轮牵引固定架引固定架0.5kg重沙重沙袋一个或其它同等重量替代物袋一个或其它同等重量替代物 治治疗盘气管切开气管切开盘剪剪刀刀7【压迫止血示意迫止血示意图】8【操作前准操作前准备】1.1.选择合适的三腔二囊管合适的三腔二囊管2.2.三种方法三种方法检查三腔二囊管有无老化或漏气三腔二囊管有无老化或漏气3.3.气囊放入水中看有无气泡逸出气囊放入水中看有无气泡逸出4.4.气囊的注气量与抽气量是否相等气囊的注气量与抽气量是否相等5.5.将气囊放在耳旁将气囊放在耳旁倾听有无漏气声听有无漏气声6.6.正确正确标记三个腔道三个腔道7.7.床床边备气管切开气管切开盘和剪刀和剪刀8.8.解解释放置三腔二囊管的目的、意放置三腔二囊管的目的、意义和方法和方法9【操作方法操作方法】认真真检查三腔二囊管气囊有无松脱、漏气，充气后膨三腔二囊管气囊有无松脱、漏气，充气后膨胀是是否均匀，通向食管囊、胃囊和胃腔的管道是否通否均匀，通向食管囊、胃囊和胃腔的管道是否通畅。找到。找到管壁上管壁上45、60、65cm三三处的的标记及三腔通道的外口及三腔通道的外口抽尽双囊内气体，将三腔管之前端及气囊表面涂以液体石抽尽双囊内气体，将三腔管之前端及气囊表面涂以液体石蜡。将三腔管从病人鼻腔送入，达咽部蜡。将三腔管从病人鼻腔送入，达咽部时嘱病人吞咽，使嘱病人吞咽，使三腔管三腔管顺利送入至利送入至65cm标记处，如能由胃管腔抽出胃内，如能由胃管腔抽出胃内容物，表示管端已至幽容物，表示管端已至幽门。1011【操作方法操作方法】用注射器先向胃气囊注入空气用注射器先向胃气囊注入空气250300ml（囊（囊内内压6.7 9.3kPa即即5070mmHg），使胃气），使胃气囊充气，用血管囊充气，用血管钳将此管腔将此管腔钳住，然后将三腔住，然后将三腔管向外管向外牵拉，感拉，感觉有中等度有中等度弹性阻力性阻力时，表示，表示胃气囊已胃气囊已压于胃底部。再以于胃底部。再以0.5kg重砂袋通重砂袋通过滑滑车持持续牵引三腔管，以达到充分引三腔管，以达到充分压迫之目的。迫之目的。经观察仍未能察仍未能压迫止血者，再向食管囊内注入迫止血者，再向食管囊内注入空气空气100150 ml（囊内（囊内压4.76kPa即即3545 mmHg），然后），然后钳住此管腔，以直接住此管腔，以直接压迫食管迫食管下段的曲下段的曲张静脉。静脉。12【操作方法操作方法】定定时由胃管内抽吸胃内容物，以由胃管内抽吸胃内容物，以观察有否察有否继续出血，并可自胃管出血，并可自胃管进行鼻行鼻饲和有关治和有关治疗。每每2 23 3小小时检查气囊内气囊内压力一次，如力一次，如压力不足力不足应及及时注气增注气增压。每。每1212小小时食管囊放气并放松食管囊放气并放松牵引一次，同引一次，同时将三腔管再稍深入，使胃囊与将三腔管再稍深入，使胃囊与胃底粘膜分离，放气前先口服液体石蜡胃底粘膜分离，放气前先口服液体石蜡151520 20 mlml，以防胃底粘膜与气囊粘，以防胃底粘膜与气囊粘连或坏死。或坏死。3030分分钟后再使气囊充气加后再使气囊充气加压。13【操作方法操作方法】出血停止出血停止2424小小时后，取下后，取下牵引砂袋并将食引砂袋并将食管气囊和胃气囊放气，管气囊和胃气囊放气，继续留置于胃内留置于胃内观察察2424小小时，如未再出血，可嘱病人口服液，如未再出血，可嘱病人口服液体石蜡体石蜡151520 ml20 ml，然后抽尽双囊气体，然后抽尽双囊气体，缓缓将三腔管拔出。将三腔管拔出。14【操作并操作并发症症】呼吸道呼吸道压迫症状，窒息，甚至死亡迫症状，窒息，甚至死亡吸入性肺炎吸入性肺炎鼻腔粘膜鼻腔粘膜损伤、糜、糜烂、坏死、甚至穿孔、坏死、甚至穿孔心律失常、心心律失常、心脏骤停（迷走神停（迷走神经）15勿做旋勿做旋转动作，防止气囊作，防止气囊缠绕在管腔上，充气在管腔上，充气时气囊在胃气囊在胃内或食道内旋内或食道内旋转引起病人的不适。引起病人的不适。观察病人是否有呼吸困察病人是否有呼吸困难、紫、紫绀、胸、胸闷、憋气等表、憋气等表现，防止，防止误入气管。入气管。【注意事注意事项】16 【三腔二囊插入后三腔二囊插入后】表情、神志、呼吸、血表情、神志、呼吸、血压心率的心率的变化化管腔是否有外脱管腔是否有外脱呼吸道迫症及呼吸道迫症及继续出血出血现象象17【护理理】严格交接班，必要格交接班，必要时专人人护理理保持鼻腔清保持鼻腔清洁、湿、湿润每日每日2 2 3 3次滴入液体石蜡，以减次滴入液体石蜡，以减轻管腔管腔对鼻粘鼻粘膜的刺激膜的刺激做好口腔做好口腔护理，及理，及时清除口腔分泌物清除口腔分泌物嘱病人勿下咽，避免嘱病人勿下咽，避免误入气管引起吸入性肺炎入气管引起吸入性肺炎18【护理理】三腔管持三腔管持续压迫迫1224h后后应放气放气30分分钟，放，放气前先气前先让患者口服石蜡油患者口服石蜡油20ml，防止因，防止因压迫迫时间过久久导致食管胃底粘膜缺血糜致食管胃底粘膜缺血糜烂坏死，坏死，根据病情双气囊可同根据病情双气囊可同时放气放气保持管腔通保持管腔通畅，如胃管内注入，如胃管内注入药物后，物后，应同同时用冷开水用冷开水1020ml冲洗胃管并冲洗胃管并夹管管3060分分钟，使，使药液充分吸收，以达到治液充分吸收，以达到治疗的目的的目的19【护理理】通常胃气囊注气即可达到止血的目的（食道曲通常胃气囊注气即可达到止血的目的（食道曲张静脉的血流来自静脉的血流来自贲门及及贲门以下的静脉）以下的静脉）出血出血严重重时，食管气囊，食管气囊应同同时注气注气应严密密观察患者有无胸骨后不适察患者有无胸骨后不适当出当出现恶心及心及频发早搏，早搏，应考考虑胃气囊胃气囊进入食入食管下端管下端挤压心心脏所致，所致，应及及时调整以整以缓解症状，解症状，还应保持患者呼吸道通保持患者呼吸道通畅，防止，防止坠积性肺炎的性肺炎的发生生20【护理理】防止窒息，密切防止窒息，密切观察患者有无胸察患者有无胸闷憋气的憋气的症状，如突然出症状，如突然出现上述症状并伴有紫上述症状并伴有紫绀，而三腔管插入深度已不在原有的刻度上而三腔管插入深度已不在原有的刻度上时，说明管腔脱出明管腔脱出压迫气道，迫气道，应迅速将双气囊迅速将双气囊内的气体抽尽，解除内的气体抽尽，解除压迫症状迫症状21【护理理】每每23小小时检查气囊内气囊内压力一次，如力一次，如压力不力不足足应及及时注气增注气增压。每。每812小小时食管囊放气食管囊放气并放松并放松牵引一次，同引一次，同时将三腔管再稍深入，将三腔管再稍深入，使胃囊与胃底粘膜分离，放气前先口服液体使胃囊与胃底粘膜分离，放气前先口服液体石蜡石蜡1520 ml，以防胃底粘膜与气囊粘，以防胃底粘膜与气囊粘连或或坏死。坏死。30分分钟后再使气囊充气加后再使气囊充气加压。做好口腔做好口腔护理，保持患者口鼻清理，保持患者口鼻清洁，用少量，用少量石蜡油石蜡油润滑鼻腔滑鼻腔2次次/日，以免三腔管粘附鼻日，以免三腔管粘附鼻粘膜粘膜22【护理理】拔管指征：出血停止拔管指征：出血停止4872h后可考后可考虑出血停止出血停止24小小时后，取下后，取下牵引砂袋并将食引砂袋并将食管气囊和胃气囊放气，管气囊和胃气囊放气，继续留置于胃内留置于胃内观察察24小小时，如未再出血，可嘱病人口服液，如未再出血，可嘱病人口服液体石蜡体石蜡1520 ml，然后抽尽双囊气体，然后抽尽双囊气体，缓缓将三腔管拔出。将三腔管拔出。2324【病情病情简介介】姓名:刘某性别：男 年龄：49岁主诉：因“反复呕血、黑便6天”入院既往史：乙肝病史 过敏史：无入院诊断：上消化道出血 脾大伴脾亢 乙肝后肝硬化 门脉高压 食管胃底静脉曲张25【病情病情简介介】现病史：现病史：患者因“反复呕血、黑便6天”入院，6天前无明显诱因出现呕血，量约50ml,遂至我院就诊，急诊予以补液护胃后收入我院感染科（10月21日），于感染科行输血、抑酸、止血等对症支持治疗后，上诉症状未明显缓解，5天前患者再次呕血一次，后间断黑便数次，患者为求进一步手术治疗，转肝胆外科，10月21日全麻下行“食道下段静脉曲张硬化剂闭塞术”。患者术中出血较多，拔管困难随转入我科。26【病情病情简介介】入科查体入科查体 患者神志镇静，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光感敏，予（带入）气管插管接呼吸机辅助呼吸，模式：SIMV+PSV,VT500ml，FIO240%,设f12次/分，PEEP4cmH2O，ps12cmH2O。心电监护示：HR93次/分，R12次/分，BP165/88mmHg，SPO2 99%，T3627【治治疗经过】神经系统神经系统：患者持续予以地佐辛、右美托咪定、咪达唑仑、丙泊酚持续镇痛镇静，RASS评分在-4至0分范围内呼吸系统呼吸系统 :气管插管接呼吸机辅助呼吸，根据血气分析结果予以及时调节呼吸机参数，期间未曾脱机。循环系统循环系统：带入深静脉导管，测CVP q6h；留置左侧桡动脉留置针。患者10月23日出现血压升高，遵医嘱予以硝酸甘油降压后，血压正常。予输红细胞、血浆、冷沉淀。28【治治疗经过】消化系统消化系统：患者术后留置鼻腔内三腔二囊管压迫止血，接胃肠减压。10月22日协助医生放气。泌尿系统泌尿系统：留置尿管，记录每小时尿量体温情况体温情况：10月24日出现高热，最高体温38.6，予持续冰袋物理降温，最低降至37.6。血糖情况血糖情况：住院期间监测血糖q4h，测得血糖在611mmol/L左右29【治治疗经过】电解质电解质：患者住院期间低钙，于静脉补钙；10月24日血气钾2.9mmol/L，予以静脉补钾治疗其他其他：患者入院后持续予以生长抑素0.36mg/h持续静脉泵入。出院：10月24日，患者家属要求转外院治疗，办理出院。3031323334353637【护理问题护理问题】出血的观察三腔二囊管护理气道的护理循环护理管道的护理镇静镇痛的护理水电解质紊乱体温过高营养护理并发症：VAP、DVT、CAUT、CRBSI、输血不良反应等38【护理措施理措施】出血的观察：(1)观察腹部体征，呕血、黑粪的量、次数和性质(肠鸣音是否亢进)(2)神志，生命体征变化，记录每小时尿量。(5)观察口鼻腔有无出血，胃肠减压内引流液体性状(4)肢体温湿度、皮肤、甲床色泽，周围静脉尢其是颈静脉充盈情况。39下列情况应考虑继续出血或再出血：(1)反复呕血或黑粪次数增多，粪质稀薄，呕血色转鲜红，黑粪变暗红，伴肠鸣音亢进。(2)经足量扩容，休克表现(急周循衰竭)未见好转。(3)血RBC、Hb浓度，血细胞比容继续下降，而网红、BUN持续增高。(BUN在补液与尿量足够情况下，持续或再次增高)(4)胃肠减压引流液的性状、颜色及量评价：患者住院期间未发生再出血评价：患者住院期间未发生再出血40【护理措施理措施】三腔二囊管护理：口腔护理，保持口鼻腔湿润 患者镇静抬高床头保持管道通畅，定时挤压检查鼻腔，防止受压，观察口鼻腔分泌物41【护理措施理措施】人工气道的管理：1、妥善固定，班班交接，气囊压维持在 25-30cmH2O2、观察患者呼吸频率节律，面色皮肤及血氧饱和度，血气分析3、保持气道通畅，做好气道湿化，经气道吸出中量血性黏痰，2h翻身 拍背。4、观察呼吸机运行情况，及时处理报警5、预防VAP发生评价：患者住院期间气道通畅，未发生意外拔管及评价：患者住院期间气道通畅，未发生意外拔管及VAP42【护理措施理措施】循环问题：1、观察生命体征、神志、皮肤、血气、末梢循环等变化，异常情况及时通知医生监测动脉血压，及时调整硝酸甘油用量，防止低血压。2、监测每小时尿量及24h出入量3、每2/h镇静评分一次，避免镇静过深。评价：患者住院期间生命体征未出现较大波动评价：患者住院期间生命体征未出现较大波动43【护理措施理措施】管道的护理：1、妥善固定各导管，适当约束患者，预防以外拔管2、防止扭曲受压，保持导管通畅2、严格无菌操作及手卫生规范，预防继发感染3、保持胃肠减压有效，准确记录引出液情况4、保持三腔二囊管有效的牵引，维持有效气囊压，定期监测压力（见上述相关知识）。评价：患者留置导管期间各导管通畅，未发生意外拔管评价：患者留置导管期间各导管通畅，未发生意外拔管 44【护理措施理措施】镇静镇痛护理1、遵医嘱予以右美托咪定，咪达唑仑，丙泊酚，地佐辛镇静镇痛治疗，并予以镇静镇痛评分Q2h，根据评分情况调节镇静镇痛剂量2、严密监测患者生命体征，意识，瞳孔变化3、予以约束带应用，观察约束部位皮肤情况评价：患者住院期间维持评价：患者住院期间维持RASS评分评分-4至至0分，镇痛评分分，镇痛评分0分分45【护理措施理措施】水电解质紊乱1.观察患者电解质及血气结果2.观察低钾低钙低钠及心电图表现 Na+在125130mmol/L之间时，表现为胃肠道症状。血钠降至125mmol/L以下时，易并发脑水肿，此时主要症状为头痛嗜睡、肌肉痛性痉挛、神经精神症状和可逆性共济失调等。低钙血症时神经肌肉的兴奋性升高，可出现肌痉挛，心律失常，严重时可出现心室纤颤等 心肌张力减低可致心脏扩大，重者发生心衰，心电图改变出现u波，有无腹胀，肌无力，心率失常，腱反射消失46【护理措施理措施】体温过高1、实时监测患者体温变化，予以冰块物理降温2、使用冰袋时密切观察患者降温效果及皮肤情况，防止冻疮发生3、监测患者血常规及血培养变化，了解患者感染情况4、更换潮湿衣物床单，保持患者舒适评价：住院期间患者体温最高评价：住院期间患者体温最高38.6 ，最低，最低36 47【护理措施理措施】营养失调：遵医嘱予以肠外营养能量为1050kcal检测血红蛋白，红细胞，白蛋白情况48【护理措施理措施】并发症：1、VAP CRBSI2、DVT3、CAUTI4、输血反应5、三腔二囊管并发症49