NSTEACS指南抗凝部分解读课件

6、纪律是自由的第一条件。黑格尔7、纪律是集体的面貌，集体的声音，集体的动作，集体的表情，集体的信念。马卡连柯8、我们现在必须完全保持党的纪律，否则一切都会陷入污泥中。马克思9、学校没有纪律便如磨坊没有水。夸美纽斯10、一个人应该：活泼而守纪律，天真而不幼稚，勇敢而鲁莽，倔强而有原则，热情而不冲动，乐观而不盲目。马克思NSTE-ACS指南抗凝部分解读6、纪律是自由的第一条件。黑格尔NSTE-ACS指南抗凝1NSTEACS指南抗凝部分解读课件2 2NSTEACS指南抗凝部分解读课件3 3NSTEACS指南抗凝部分解读课件4 4NSTEACS指南抗凝部分解读课件5 5CLASS IIaCLASS IIa1.Use of risk-stratification 1.Use of risk-stratification models,such as the TIMI ormodels,such as the TIMI orGRACE risk score or the GRACE risk score or the PURSUIT risk model,can be PURSUIT risk model,can be useful to assist in decision useful to assist in decision making with regard tomaking with regard totreatment options in patients with treatment options in patients with suspected ACS.suspected ACS.(Level of(Level of Evidence:B)Evidence:B)2007ACC/AHA2007ACC/AHA2007ACC/AHA2007ACC/AHA2007ACC/AHA2007ACC/AHA和和和和和和ESCESCESCESCESCESC指南更新的内容和依据指南更新的内容和依据指南更新的内容和依据指南更新的内容和依据指南更新的内容和依据指南更新的内容和依据-危险评估成为治疗推荐中初始而关键的一环危险评估成为治疗推荐中初始而关键的一环危险评估成为治疗推荐中初始而关键的一环危险评估成为治疗推荐中初始而关键的一环危险评估成为治疗推荐中初始而关键的一环危险评估成为治疗推荐中初始而关键的一环CLASS IIa2007ACC/AHA和ESC指南更新的内6 6最新指南列入的抗凝药物最新指南列入的抗凝药物最新指南列入的抗凝药物最新指南列入的抗凝药物 UFHUFH 依诺肝素依诺肝素依诺肝素依诺肝素 磺达肝癸钠磺达肝癸钠磺达肝癸钠磺达肝癸钠 比伐卢定比伐卢定比伐卢定比伐卢定Bassand JP,et al.Bassand JP,et al.Eur Heart JEur Heart J.28:1598-1660.28:1598-1660.Anderson JL,et al.Anderson JL,et al.CirculationCirculation.2007;116:e148-304.2007;116:e148-304.依诺肝素是唯一被依诺肝素是唯一被依诺肝素是唯一被依诺肝素是唯一被列入列入列入列入ESCESC和和和和ACC/AHAACC/AHA指南指南指南指南的的的的LMWHLMWH最新指南列入的抗凝药物Bassand JP,et al.7 7指南更新依据指南更新依据指南更新依据指南更新依据指南更新依据指南更新依据:依诺肝素抗凝优势明确依诺肝素抗凝优势明确依诺肝素抗凝优势明确依诺肝素抗凝优势明确依诺肝素抗凝优势明确依诺肝素抗凝优势明确 荟萃分析依诺肝素对比荟萃分析依诺肝素对比荟萃分析依诺肝素对比荟萃分析依诺肝素对比荟萃分析依诺肝素对比荟萃分析依诺肝素对比 UFHUFHUFH 疗效的疗效的疗效的疗效的疗效的疗效的 6 6 6 6 6 6 项研究项研究项研究项研究项研究项研究Anderson et al.ACC/AHA UA/NSTEMI Guideline Revision JACC Vol.50,No.7,2007;652:726-689 指南更新依据:依诺肝素抗凝优势明确 荟萃分析依诺肝8 8*Or closest time point available to 30 days.CI=confidence interval;临床净获益：临床净获益：临床净获益：临床净获益：30303030天死亡，非致死性心梗，或非致死性出血天死亡，非致死性心梗，或非致死性出血天死亡，非致死性心梗，或非致死性出血天死亡，非致死性心梗，或非致死性出血*ASSENT-3HART IIBaird et al.ENTIRE-TIMI 23ASSENT-3 PlusExTRACT-TIMI 25STEMI(p=0.018)ESSENCETIMI 11BINTERACTA to ZSYNERGYNSTEACS(p=0.61)Total(p=0.051)Enox.(%)10.29.522.16.314.311.011.110.711.09.57.820.014.112.53,083/24,720UFH(%)11.510.032.517.114.312.812.912.210.614.57.619.414.313.53,292/24,3550.215OR依诺肝素更优依诺肝素更优UFH更优更优OR(95%CI)0.87(0.711.06)0.94(0.491.83)0.59(0.350.99)0.32(0.140.77)1.00(0.761.32)0.84(0.780.92)0.84(0.730.97)0.86(0.691.07)1.04(0.851.27)0.62(0.390.97)1.02(0.801.30)1.04(0.951.15)0.97(0.861.09)0.90(0.811.00)Murphy SA,et al.Eur Heart J.Epub 2007 Jun 28.依诺肝素在依诺肝素在依诺肝素在依诺肝素在STEMISTEMI组显示优于普通肝素，在全部组显示优于普通肝素，在全部组显示优于普通肝素，在全部组显示优于普通肝素，在全部ACSACS人群显示临界净获益人群显示临界净获益人群显示临界净获益人群显示临界净获益*Or closest time point availab9 9-抗凝治疗选择更明确抗凝治疗选择更明确抗凝治疗选择更明确抗凝治疗选择更明确 ACC/AHA ACC/AHA 指南推荐指南推荐指南推荐指南推荐 ESC ESC 指南推荐指南推荐指南推荐指南推荐所有所有所有所有NSTE/ACSNSTE/ACS患者均患者均患者均患者均应接受抗凝治疗应接受抗凝治疗应接受抗凝治疗应接受抗凝治疗（I-AI-A）抗凝药物选择：抗凝药物选择：抗凝药物选择：抗凝药物选择：UFHUFH、LMWHLMWH、磺达肝癸钠和、磺达肝癸钠和、磺达肝癸钠和、磺达肝癸钠和比伐卢定，药物选择视初比伐卢定，药物选择视初比伐卢定，药物选择视初比伐卢定，药物选择视初始治疗而定始治疗而定始治疗而定始治疗而定（I-BI-B）2007ACC/AHA2007ACC/AHA2007ACC/AHA和和和和和和ESCESCESC指南更新的内容和依据指南更新的内容和依据指南更新的内容和依据指南更新的内容和依据指南更新的内容和依据指南更新的内容和依据-抗凝治疗选择更明确ACC/AHA 指南推荐 1010不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛和非和非和非和非QQ波心梗波心梗波心梗波心梗N=3,171依诺肝素依诺肝素依诺肝素依诺肝素1mg/kg q 12 H1mg/kg q 12 H皮下皮下皮下皮下+阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素静脉，调整剂量静脉，调整剂量静脉，调整剂量静脉，调整剂量+阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林1414天天天天1414天天天天3030天天天天3030天天天天治疗期治疗期治疗期治疗期至少至少至少至少4848小时小时小时小时,最长最长最长最长8 8天天天天随访期随访期随访期随访期1 1年年年年1 1年年年年MI,myocardial infarctionASA,acetylsalicylic acid UFH,unfractionated heparinIV,intravenousCohen M,et al.N Engl J Med 1997;337:447-52Goodman SG,et al.J Am Coll Cardiol 2000 ESSENCE ESSENCE 研究研究研究研究 平均治疗时间平均治疗时间平均治疗时间平均治疗时间依诺肝素依诺肝素依诺肝素依诺肝素3.5 3.5 天天天天 UFH 3.7 UFH 3.7 天天天天不稳定型心绞痛N=3,171依诺肝素普通肝素14天14天3011110.30 0.30 0.25 0.25 0.20 0.20 0.15 0.15 0.10 0.10 0.05 0.05 0.00 0.00 Cohen M,et al.N Engl J Med.1997;337:447-52.ESSENCEESSENCEESSENCE研究：依诺肝素与普通肝素相比，研究：依诺肝素与普通肝素相比，研究：依诺肝素与普通肝素相比，研究：依诺肝素与普通肝素相比，研究：依诺肝素与普通肝素相比，研究：依诺肝素与普通肝素相比，141414141414天时显现其优势天时显现其优势天时显现其优势天时显现其优势天时显现其优势天时显现其优势,30,30,30,30,30,30天显著降低终点事件天显著降低终点事件天显著降低终点事件天显著降低终点事件天显著降低终点事件天显著降低终点事件（死亡、（死亡、（死亡、（死亡、（死亡、（死亡、MIMIMIMIMIMI和复发心绞痛）和复发心绞痛）和复发心绞痛）和复发心绞痛）和复发心绞痛）和复发心绞痛）出现事件的患者百分比出现事件的患者百分比出现事件的患者百分比出现事件的患者百分比(%)(%)UFHUFH依诺肝素依诺肝素依诺肝素依诺肝素随机分组后的天数随机分组后的天数随机分组后的天数随机分组后的天数RRR 16.2%P P=0.016=0.0162 24 46 68 810101212141416161818202022222424 262628283030P P=0.019=0.019RRRRRR 15%15%0.30 Cohen M,et al.N Engl J1212 依诺肝素的安全性与普通肝素相当，依诺肝素的安全性与普通肝素相当，依诺肝素的安全性与普通肝素相当，依诺肝素的安全性与普通肝素相当，依诺肝素的安全性与普通肝素相当，依诺肝素的安全性与普通肝素相当，不增加大出血风险不增加大出血风险不增加大出血风险不增加大出血风险不增加大出血风险不增加大出血风险,轻度出血主要由于注射部位瘀斑引起轻度出血主要由于注射部位瘀斑引起轻度出血主要由于注射部位瘀斑引起轻度出血主要由于注射部位瘀斑引起轻度出血主要由于注射部位瘀斑引起轻度出血主要由于注射部位瘀斑引起出血出血出血出血出血出血大出血大出血大出血大出血大出血大出血107(7.0%)107(7.0%)107(7.0%)102(6.5%)102(6.5%)102(6.5%)0.570.570.57小出血小出血小出血小出血小出血小出血 110(7.2%)110(7.2%)110(7.2%)188(11.9%)188(11.9%)188(11.9%)0.001 0.001 50%from baseline)(50%from baseline)(50%from baseline)UFH EnoxaparinUFH EnoxaparinUFH EnoxaparinP P P valuevaluevalue (n nn=1529)=1529)=1529)(n nn=1578)=1578)=1578)Cohen M,et al.N Engl J Med 1997;337:447-52UFH,unfractionated heparinNS,non-significant 依诺肝素的安全性与普通肝素相当，不增加大1313 ESSENCE ESSENCE ESSENCE ESSENCE ESSENCE ESSENCE 入组患者入组患者入组患者入组患者入组患者入组患者1 1 1 1 1 1年追踪观察年追踪观察年追踪观察年追踪观察年追踪观察年追踪观察 仅用依诺肝素最多仅用依诺肝素最多仅用依诺肝素最多仅用依诺肝素最多仅用依诺肝素最多仅用依诺肝素最多8 8 8 8 8 8天，能为患者带来长达天，能为患者带来长达天，能为患者带来长达天，能为患者带来长达天，能为患者带来长达天，能为患者带来长达1 1 1 1 1 1年的保护年的保护年的保护年的保护年的保护年的保护普通肝素普通肝素依诺肝素依诺肝素02468101214月月0510152025303540死死亡，亡，心心梗梗和和再再发发心心绞绞痛痛%RRR=10%RRR=10%P P=0.022=0.02235.7%,35.7%,32.0%,32.0%,Fox KAA.Heart 1998;82:I12-I1440与普通肝素相比与普通肝素相比,依诺肝素组发生死亡、依诺肝素组发生死亡、心梗和再发心绞痛的危险性相对风险下降心梗和再发心绞痛的危险性相对风险下降101040 ESSENCE 入组患者1年追踪观察 1414 ESSENCEESSENCE研究中克赛相对于普通肝素在第研究中克赛相对于普通肝素在第研究中克赛相对于普通肝素在第研究中克赛相对于普通肝素在第1414天和天和天和天和3030天显天显天显天显现的早期治疗优势可保持到现的早期治疗优势可保持到现的早期治疗优势可保持到现的早期治疗优势可保持到1 1年。年。年。年。在在在在1 1年时年时年时年时,同普通肝素治疗组相比，克赛组患者发生死亡、同普通肝素治疗组相比，克赛组患者发生死亡、同普通肝素治疗组相比，克赛组患者发生死亡、同普通肝素治疗组相比，克赛组患者发生死亡、心肌梗死或复发性心绞痛事件风险明显下降心肌梗死或复发性心绞痛事件风险明显下降心肌梗死或复发性心绞痛事件风险明显下降心肌梗死或复发性心绞痛事件风险明显下降1010(P P=0.022)=0.022)克赛组患者持续减少了住院时间、心脏手术率和克赛组患者持续减少了住院时间、心脏手术率和克赛组患者持续减少了住院时间、心脏手术率和克赛组患者持续减少了住院时间、心脏手术率和3030天住院天住院天住院天住院 治疗和占用医生时间花费。治疗和占用医生时间花费。治疗和占用医生时间花费。治疗和占用医生时间花费。ESSENCE ESSENCE 结论结论结论结论ESSENCE研究中克赛相对于普通肝素在第14天和30天显现1515E.Braunwald,MDE.Braunwald,MDHarvard Med.School,Harvard Med.School,Boston,MABoston,MAESSENCE ESSENCE 研究的发表，研究的发表，研究的发表，研究的发表，是是是是19971997年美国心脏年会中最年美国心脏年会中最年美国心脏年会中最年美国心脏年会中最重要的事件，是不稳定性心绞重要的事件，是不稳定性心绞重要的事件，是不稳定性心绞重要的事件，是不稳定性心绞痛治疗的重大突破痛治疗的重大突破痛治疗的重大突破痛治疗的重大突破ESSENCE 专家评价 E.Braunwald,MDESSENCE 研究的发表，1616-延长抗凝未被推荐延长抗凝未被推荐延长抗凝未被推荐延长抗凝未被推荐 ACC/AHA ACC/AHA 指南对于延长抗凝的建议指南对于延长抗凝的建议指南对于延长抗凝的建议指南对于延长抗凝的建议 对于出院后延长对于出院后延长对于出院后延长对于出院后延长LMWHLMWH治疗与急性期抗凝相比，治疗与急性期抗凝相比，治疗与急性期抗凝相比，治疗与急性期抗凝相比，目前的试验研究提示无获益或未带来进一步获益目前的试验研究提示无获益或未带来进一步获益目前的试验研究提示无获益或未带来进一步获益目前的试验研究提示无获益或未带来进一步获益 最终，对于延长抗凝治疗暂最终，对于延长抗凝治疗暂最终，对于延长抗凝治疗暂最终，对于延长抗凝治疗暂未纳入治疗推荐未纳入治疗推荐未纳入治疗推荐未纳入治疗推荐建议建议建议建议2007ACC/AHA2007ACC/AHA2007ACC/AHA和和和和和和ESCESCESC指南更新的内容和依据指南更新的内容和依据指南更新的内容和依据指南更新的内容和依据指南更新的内容和依据指南更新的内容和依据 -延长抗凝未被推荐ACC/AHA 指南对于延长抗凝的建议1717200720072007200720072007ACC/AHAACC/AHAACC/AHA和和和和和和ESCESCESC指南更新的内容和依据指南更新的内容和依据指南更新的内容和依据指南更新的内容和依据指南更新的内容和依据指南更新的内容和依据 ACC/AHAACC/AHAACC/AHAACC/AHA指南对于抗凝交叉的建议指南对于抗凝交叉的建议指南对于抗凝交叉的建议指南对于抗凝交叉的建议从从从从 PCIPCIPCIPCI 前到整个前到整个前到整个前到整个 PCIPCIPCIPCI 治疗过程中应维持一致的抗凝用药治疗过程中应维持一致的抗凝用药治疗过程中应维持一致的抗凝用药治疗过程中应维持一致的抗凝用药 ESCESCESCESC指南对于抗凝交叉的建议指南对于抗凝交叉的建议指南对于抗凝交叉的建议指南对于抗凝交叉的建议无论用哪种抗凝药物，在无论用哪种抗凝药物，在无论用哪种抗凝药物，在无论用哪种抗凝药物，在 PCIPCIPCIPCI 过程中应维持初始用药过程中应维持初始用药过程中应维持初始用药过程中应维持初始用药使用磺达肝癸钠者，可加用标准剂量的使用磺达肝癸钠者，可加用标准剂量的使用磺达肝癸钠者，可加用标准剂量的使用磺达肝癸钠者，可加用标准剂量的 UFHUFHUFHUFH （50-100IU/kg50-100IU/kg50-100IU/kg50-100IU/kg，静推），静推），静推），静推）-抗凝交叉的建议抗凝交叉的建议抗凝交叉的建议抗凝交叉的建议2007ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据ACC/A1818SYNERGY 研究入选病人分组图示研究入选病人分组图示连贯治疗组（更客观可信的结果）连贯治疗组（更客观可信的结果）6138 名患者名患者随机治疗期间随机治疗期间 同样的药物同样的药物非连贯治疗组非连贯治疗组随机治疗期间使用的抗凝药物随机治疗期间使用的抗凝药物 与随机之前的不一致与随机之前的不一致SYNERGY 研究入选病人分组图示连贯治疗组（更客观可信的SYNERGY SYNERGY 研究的事后分析提示：研究的事后分析提示：研究的事后分析提示：研究的事后分析提示：-交叉使用抗凝药增加交叉使用抗凝药增加交叉使用抗凝药增加交叉使用抗凝药增加PCIPCI患者出血危险患者出血危险患者出血危险患者出血危险SYNERGY.JAMA 200415.615.612.812.8P P=0.0029=0.0029RRR=17.9RRR=17.92010累积百分比累积百分比 SYNERGYSYNERGY中连贯治疗组益中连贯治疗组益中连贯治疗组益中连贯治疗组益显著显著显著显著30303030天死亡和心梗二联复合终天死亡和心梗二联复合终天死亡和心梗二联复合终天死亡和心梗二联复合终点发生风险较点发生风险较点发生风险较点发生风险较 UFH UFH UFH UFH 组降低组降低组降低组降低了了了了17.9%17.9%17.9%17.9%，且具有显著统计，且具有显著统计，且具有显著统计，且具有显著统计学意义（学意义（学意义（学意义（P=0.0029)P=0.0029)P=0.0029)P=0.0029)。提示提示提示提示NSTE/ACSNSTE/ACS患者，尤其患者，尤其患者，尤其患者，尤其是初始使用依诺肝素、持续是初始使用依诺肝素、持续是初始使用依诺肝素、持续是初始使用依诺肝素、持续使用依诺肝素和使用依诺肝素和使用依诺肝素和使用依诺肝素和不交替使用不交替使用不交替使用不交替使用抗凝药物的患者抗凝药物的患者抗凝药物的患者抗凝药物的患者接受依诺肝接受依诺肝接受依诺肝接受依诺肝素治疗素治疗素治疗素治疗获益获益获益获益尤为显著。尤为显著。尤为显著。尤为显著。SYNERGY(SYNERGY(SYNERGY(连贯治疗组连贯治疗组连贯治疗组连贯治疗组连贯治疗组连贯治疗组)SYNERGY 研究的事后分析提示：-交2020连贯治疗组依诺肝素安全性与连贯治疗组依诺肝素安全性与连贯治疗组依诺肝素安全性与连贯治疗组依诺肝素安全性与 UFHUFH 相当相当相当相当P=NSP=NSP=NSP=NSESC,MUNICH 28th SEPT 2004连贯治疗组依诺肝素安全性与 UFH 相当P=NSP=2121抗凝治疗作为抗凝治疗作为抗凝治疗作为抗凝治疗作为STEMISTEMISTEMISTEMI再灌注辅助治疗已成共识再灌注辅助治疗已成共识再灌注辅助治疗已成共识再灌注辅助治疗已成共识ACC/AHA 指南指南ACC P7PCI 治疗指南治疗指南 抗凝治疗在抗凝治疗在抗凝治疗在抗凝治疗在STEMISTEMI患者的整个治疗策略中起着重要作用患者的整个治疗策略中起着重要作用患者的整个治疗策略中起着重要作用患者的整个治疗策略中起着重要作用 抗凝治疗有助于促进和维持冠脉再灌注抗凝治疗有助于促进和维持冠脉再灌注抗凝治疗有助于促进和维持冠脉再灌注抗凝治疗有助于促进和维持冠脉再灌注 抗凝治疗可以限制抗凝治疗可以限制抗凝治疗可以限制抗凝治疗可以限制MIMI进展，加强心肌恢复和降低事件再发可能进展，加强心肌恢复和降低事件再发可能进展，加强心肌恢复和降低事件再发可能进展，加强心肌恢复和降低事件再发可能抗凝治疗作为STEMI再灌注辅助治疗已成共识ACC/AHA 22222007200720072007年年年年ACC/AHA STEMIACC/AHA STEMIACC/AHA STEMIACC/AHA STEMI指南抗凝部分更新指南抗凝部分更新指南抗凝部分更新指南抗凝部分更新抗凝治疗作为抗凝治疗作为抗凝治疗作为抗凝治疗作为STEMISTEMISTEMISTEMI再灌注的辅助治疗已成共识再灌注的辅助治疗已成共识再灌注的辅助治疗已成共识再灌注的辅助治疗已成共识对对对对UFHUFHUFHUFH的更新的更新的更新的更新对对对对LMWHLMWHLMWHLMWH的更新的更新的更新的更新增加了抗凝药物增加了抗凝药物增加了抗凝药物增加了抗凝药物2007年ACC/AHA STEMI指南抗凝部分更新抗凝治疗2323I IIa IIb IIIA接受溶栓治疗的患者应在接受溶栓治疗的患者应在接受溶栓治疗的患者应在接受溶栓治疗的患者应在48h48h48h48h内进行抗凝治疗内进行抗凝治疗内进行抗凝治疗内进行抗凝治疗建议建议建议建议建议建议住院期间持续抗凝住院期间持续抗凝住院期间持续抗凝住院期间持续抗凝 8 8 8 8天（天（天（天（因延长因延长因延长因延长UFHUFHUFHUFH治疗时间可增高治疗时间可增高治疗时间可增高治疗时间可增高 HITHITHITHIT危险，危险，危险，危险，如抗凝时间如抗凝时间如抗凝时间如抗凝时间48h48h48h48h，建议非，建议非，建议非，建议非UFHUFHUFHUFH抗凝抗凝抗凝抗凝 ）疗效确定的疗效确定的疗效确定的疗效确定的UFHUFHUFHUFH抗凝方案抗凝方案抗凝方案抗凝方案:初始治疗初始治疗初始治疗初始治疗：静推：静推：静推：静推UFH60U/kg(UFH60U/kg(UFH60U/kg(UFH60U/kg(最大剂量最大剂量最大剂量最大剂量4000U)4000U)4000U)4000U)，继以，继以，继以，继以12U/kg/h 12U/kg/h 12U/kg/h 12U/kg/h 静注静注静注静注(最大剂量最大剂量最大剂量最大剂量1000U/h)1000U/h)1000U/h)1000U/h)，调整剂量控制，调整剂量控制，调整剂量控制，调整剂量控制aPTTaPTTaPTTaPTT在在在在1.5-2.01.5-2.01.5-2.01.5-2.0倍倍倍倍(约约约约50-7050-7050-7050-70秒秒秒秒)()()()(不支持延长不支持延长不支持延长不支持延长UFHUFHUFHUFH静注静注静注静注48h.)48h.)48h.)48h.)PCIPCIPCIPCI患者的抗凝治疗方案患者的抗凝治疗方案患者的抗凝治疗方案患者的抗凝治疗方案：初始接受：初始接受：初始接受：初始接受UFHUFHUFHUFH治疗者，术中需额外静治疗者，术中需额外静治疗者，术中需额外静治疗者，术中需额外静推推推推UFHUFHUFHUFH，应考虑是否接受了，应考虑是否接受了，应考虑是否接受了，应考虑是否接受了GP IIb/IIIaGP IIb/IIIaGP IIb/IIIaGP IIb/IIIa治疗。比伐卢定可能也治疗。比伐卢定可能也治疗。比伐卢定可能也治疗。比伐卢定可能也可以用于初始接受可以用于初始接受可以用于初始接受可以用于初始接受UFHUFHUFHUFH治疗的患者治疗的患者治疗的患者治疗的患者CCuu UFHUFHUFHUFH使用时间不超过使用时间不超过使用时间不超过使用时间不超过48484848小时小时小时小时2007年更新对年更新对UFH的建议的建议I IIa IIb IIIA接受溶栓治疗的患者应2424肝素诱发血小板减少症肝素诱发血小板减少症(HIT)(HIT)肝素肝素/PF/PF4 4抗体介导的免疫反应诱发血小板减少和血栓形成抗体介导的免疫反应诱发血小板减少和血栓形成普通肝素发生率普通肝素发生率1-5%,1-5%,低分子肝素明显低于肝素低分子肝素明显低于肝素用药后用药后6-146-14天发生天发生,之前用肝素会提前发生之前用肝素会提前发生停药后停药后3-73-7天血小板可渐恢复正常天血小板可渐恢复正常,但抗体可持续但抗体可持续100100天天临床表现临床表现:血小板减少、血栓形成、很少发生出血血小板减少、血栓形成、很少发生出血血栓形成：多发生在大血管包括动脉和静脉血栓形成：多发生在大血管包括动脉和静脉 （深静脉、肺静脉、外周动脉、脑动脉、冠状动脉等）（深静脉、肺静脉、外周动脉、脑动脉、冠状动脉等）也可发生在小动脉（皮肤、也可发生在小动脉（皮肤、DICDIC）肝素诱发血小板减少症(HIT)肝素/PF4抗体介导的免疫反应2525l诊断：诊断：（1）用肝素后血小板减少和血栓形成）用肝素后血小板减少和血栓形成 （2）AHPF4（+）l治疗：治疗：（1）停用所有肝素）停用所有肝素 （2）不能输血小板制剂（如引发大出血，）不能输血小板制剂（如引发大出血，可考虑输血小板）可考虑输血小板）（3）不用）不用“华法令华法令”（可引起肢体坏疽和皮肤坏死），（可引起肢体坏疽和皮肤坏死），血小板恢复正常后可考虑用血小板恢复正常后可考虑用 （4）可选择药物）可选择药物-GPIIb/IIIa -直接凝血酶抑制剂（阿加曲班）直接凝血酶抑制剂（阿加曲班）-去纤酶去纤酶肝素诱发血小板减少症肝素诱发血小板减少症(HIT)(HIT)诊断：（1）用肝素后血小板减少和血栓形成肝素诱发血小板减少症262620062006年年年年 ACC ACC 公布了公布了公布了公布了ExTRACT-TIMI 25ExTRACT-TIMI 25STEMISTEMI抗凝治疗的里程碑研究抗凝治疗的里程碑研究抗凝治疗的里程碑研究抗凝治疗的里程碑研究ExTRACT-TIMI 25ExTRACT-TIMI 25新的循证医学证据新的循证医学证据新的循证医学证据新的循证医学证据2006年 ACC 公布了ExTRACT-TIMI 25Ex27研研研研 究究究究 设设设设 计计计计STEMI 6 小时小时符合溶栓指征符合溶栓指征医生根据情况选择溶栓剂医生根据情况选择溶栓剂(TNK,TPA,rPA,SK)普通肝素普通肝素60 U/kg 负荷剂量负荷剂量12 U/kg/h 维持维持 48 小时以上小时以上 依诺肝素依诺肝素 75 y:30 mg 负荷剂量负荷剂量 皮下皮下 1.0 mg/kg q12h(Hosp DC)75 y:无负荷剂量无负荷剂量 皮下皮下 0.75 mg/kg q12h(Hosp DC)肌酐清除率肌酐清除率 30:1.0 mg/kg q24 h双盲双模拟期双盲双模拟期30天随访天随访主要有效性终点：死亡或非致命性心梗主要有效性终点：死亡或非致命性心梗主要安全性终点：主要安全性终点：TIMI严重出血事件严重出血事件阿司匹林阿司匹林(ASA)97%在溶栓治疗开始在溶栓治疗开始30min内接受了研究药物治疗，内接受了研究药物治疗，平均住院时间平均住院时间10天天(48(48个国家个国家个国家个国家,674,674个中心个中心个中心个中心,N=20479),N=20479)研 究 设 计STEMI 6 小时符合溶栓指征医生根据28RRRR P valueP value0.920.920.110.110.670.670.00010.00010.740.740.00080.0008%8%33%26%UFHUFHENOXENOXTIMI25 TIMI25 研究研究研究研究 3030天疗效终点天疗效终点天疗效终点天疗效终点RR P value0.920.11UFHUFHENOXENOX%EventsEvents主要出血主要出血主要出血主要出血(致死性致死性致死性致死性+非致死性非致死性非致死性非致死性)颅内出血颅内出血颅内出血颅内出血ARD 0.7%ARD 0.7%RR 1.53RR 1.53P P0.00010.0001 ARD 0.1%ARD 0.1%RR 1.27RR 1.27P=0.14P=0.14 非致死主要出血非致死主要出血非致死主要出血非致死主要出血ARD 0.4%ARD 0.4%RR 1.39RR 1.39P P=0.014=0.014 TIMI 25TIMI 25研究研究研究研究 3030天安全终点天安全终点天安全终点天安全终点UFHENOX%Events主要出血(致死性+非致在在 预预 先先 定定 义义 的的 各各 个个 亚亚 组组 中中在在 预预 先先 定定 义义 的的 各各 个个 亚亚 组组 中中依依 诺诺 肝肝 素素 显显 示示 出出 一一 致致 的的 疗疗 效效依依 诺诺 肝肝 素素 显显 示示 出出 一一 致致 的的 疗疗 效效患者人数患者人数年龄年龄 中位数时间中位数时间9,89910,394糖尿病糖尿病无无是是17,1893,060既往心梗史既往心梗史无既往心梗史无既往心梗史有既往心梗史有既往心梗史17,7452,659合计合计20,4790.51相对风险相对风险2依诺肝素更优依诺肝素更优普通肝素更优普通肝素更优2067.924.89.926.318168.215.410.118.3112312.57.914.010.2131810.29.811.812.023128.711.011.312.517219.213.611.117.117209.214.311.117.8179.912.0风险降低风险降低(%)依诺肝素依诺肝素普通肝素普通肝素出现终点事件的患者出现终点事件的患者(%)The overall treatment effect of enoxaparin versus UFH is shown with the diamond symbol(left and right edges represent 95%confidence interval)and the dotted vertical line在预先定义的各个亚组中依诺肝素显示出一致的疗效患者人数年龄31结论结论结论结论1 1：依诺肝素与：依诺肝素与：依诺肝素与：依诺肝素与UFHUFH相比对相比对相比对相比对STEMISTEMI病人，病人，病人，病人，无论无论无论无论PCIPCI与否，均可显著获益与否，均可显著获益与否，均可显著获益与否，均可显著获益v 在超过在超过2万例急性心梗病人中，依诺肝素与静脉注射万例急性心梗病人中，依诺肝素与静脉注射UFH 相比，相比，30天时的联合终点（死亡和非致死性再次心梗）天时的联合终点（死亡和非致死性再次心梗）显显著著减少减少17 （9.9%对对12.0%，P=0.0001）v 这种作用这种作用见于早期见于早期（48小时），小时），所有亚组均可一致观察到所有亚组均可一致观察到 这一结果这一结果v 接受接受PCI的依诺肝素治疗病人有明显的治疗效果的依诺肝素治疗病人有明显的治疗效果，30天天 死亡或非致死性心梗的相对危险死亡或非致死性心梗的相对危险下降下降23%，而出血危险，而出血危险 相相当当（TIMI大出血率在依诺肝素组为大出血率在依诺肝素组为 1.4%，在普通肝素组为，在普通肝素组为1.6%）结论1：依诺肝素与UFH相比对STEMI病人，32v 依诺肝素组依诺肝素组TIMITIMI大出血发生率轻度升高，有统计意义大出血发生率轻度升高，有统计意义（2.1%2.1%对对 1.4%1.4%）。这种严重出血的发生率是既往临床。这种严重出血的发生率是既往临床 试验报告的最低者。就颅内出血而言，两治疗组之间试验报告的最低者。就颅内出血而言，两治疗组之间 没有显著差异没有显著差异 (依诺肝素的依诺肝素的 0.8%0.8%对普通肝素的对普通肝素的0.7%0.7%）v 对疗效（死亡或非致死性心梗）和安全性（非致死性对疗效（死亡或非致死性心梗）和安全性（非致死性 致残性心梗）进行平衡后得出的总临床净获益以依诺致残性心梗）进行平衡后得出的总临床净获益以依诺 肝素治疗组显著获益，相对危险下降肝素治疗组显著获益，相对危险下降18%18%（P=0.0001 P=48h48h48h48h，建议，建议，建议，建议非非非非UFHUFHUFHUFH抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗依诺肝素依诺肝素依诺肝素依诺肝素抗凝方案抗凝方案抗凝方案抗凝方案:（血清肌酐（血清肌酐（血清肌酐（血清肌酐 男性男性男性男性2.5mg/dl2.5mg/dl2.5mg/dl2.5mg/dl，女性，女性，女性，女性2.0mg/dl2.0mg/dl2.0mg/dl2.0mg/dl）75757575岁岁岁岁患者：初始治疗患者：初始治疗患者：初始治疗患者：初始治疗 30mg 30mg 30mg 30mg静推静推静推静推,15min,15min,15min,15min后继以皮下注射后继以皮下注射后继以皮下注射后继以皮下注射1.0mg/kg q12h1.0mg/kg q12h1.0mg/kg q12h1.0mg/kg q12h；75757575岁岁岁岁患者：不予静推用药，按患者：不予静推用药，按患者：不予静推用药，按患者：不予静推用药，按0.75mg/kg q.12h0.75mg/kg q.12h0.75mg/kg q.12h0.75mg/kg q.12h皮下注射；皮下注射；皮下注射；皮下注射；无论年龄多少无论年龄多少无论年龄多少无论年龄多少治疗期间肌酐清除率（用治疗期间肌酐清除率（用治疗期间肌酐清除率（用治疗期间肌酐清除率（用Cockroft-GaultCockroft-GaultCockroft-GaultCockroft-Gault公式计算）公式计算）公式计算）公式计算）30ml/min30ml/min30ml/min30ml/min，皮下给药方案为，皮下给药方案为，皮下给药方案为，皮下给药方案为1.0mg/kg/24h1.0mg/kg/24h1.0mg/kg/24h1.0mg/kg/24h。在住院期间应持续给予。在住院期间应持续给予。在住院期间应持续给予。在住院期间应持续给予依诺肝素维持剂量依诺肝素维持剂量依诺肝素维持剂量依诺肝素维持剂量8 8 8 8天天天天PCIPCIPCIPCI患者患者患者患者的抗凝治疗方案：的抗凝治疗方案：的抗凝治疗方案：的抗凝治疗方案：PCIPCIPCIPCI术前接受术前接受术前接受术前接受依诺肝素依诺肝素依诺肝素依诺肝素治疗的患者，如最后治疗的患者，如最后治疗的患者，如最后治疗的患者，如最后一次皮下给药一次皮下给药一次皮下给药一次皮下给药8h8h8h8h，无须额外给依诺肝素，如最后一次皮下给药时间为，无须额外给依诺肝素，如最后一次皮下给药时间为，无须额外给依诺肝素，如最后一次皮下给药时间为，无须额外给依诺肝素，如最后一次皮下给药时间为812h812h812h812h，额外给予依诺肝素，额外给予依诺肝素，额外给予依诺肝素，额外给予依诺肝素0.3mg/kg.iv0.3mg/kg.iv0.3mg/kg.iv0.3mg/kg.iv。BA2007200720072007年年年年ACC/AHA STEMIACC/AHA STEMI指南抗凝部分更新指南抗凝部分更新指南抗凝部分更新指南抗凝部分更新 推荐推荐推荐推荐级别级别上升上升上升上升为为I I级级A A类证类证据据据据 惟一推荐的惟一推荐的惟一推荐的惟一推荐的LMWHLMWH是依是依是依是依诺诺肝素肝素肝素肝素 推荐了依推荐了依推荐了依推荐了依诺诺肝素的治肝素的治肝素的治肝素的治疗疗方案方案方案方案I IIa IIb III 更新对LMWH的建3434 2007200720072007ACC/AHAACC/AHA和和和和ESCESC指南更新的内容和依据指南更新的内容和依据指南更新的内容和依据指南更新的内容和依据 -新型抗凝药物列入指南推荐新型抗凝药物列入指南推荐新型抗凝药物列入指南推荐新型抗凝药物列入指南推荐 ACC/AHAACC/AHA、ESCESC指南推荐抗凝治疗药物指南推荐抗凝治疗药物指南推荐抗凝治疗药物指南推荐抗凝治疗药物 依诺肝素依诺肝素依诺肝素依诺肝素（Enoxaparin Enoxaparin）普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素（unfractionated heparin unfractionated heparin）磺达肝癸钠磺达肝癸钠磺达肝癸钠磺达肝癸钠（Fondaparinux Fondaparinux）比伐卢定比伐卢定比伐卢定比伐卢定（Bivalirudin Bivalirudin）2007ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据 3535NSTE ACSNSTE ACS的患者的患者的患者的患者,胸部不适胸部不适胸部不适胸部不适 24 60,ST 60,ST段段段段 ,心脏标记物心脏标记物心脏标记物心脏标记物磺达肝癸钠磺达肝癸钠磺达肝癸钠磺达肝癸钠磺达肝癸钠磺达肝癸钠2.5 mg SC 2.5 mg SC 2.5 mg SC 每天一次每天一次每天一次每天一次每天一次每天一次OASIS-5 OASIS-5 研究研究研究研究ASA,ASA,氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷,GP IIb/IIIa,GP IIb/IIIa,随机随机随机随机依诺肝素依诺肝素依诺肝素依诺肝素依诺肝素依诺肝素1 mg/kg SC 1 mg/kg SC 1 mg/kg SC 每天二次每天二次每天二次每天二次每天二次每天二次疗疗疗疗 效效效效:死亡死亡死亡死亡,MI,MI,第第第第9 9天的难治性缺血天的难治性缺血天的难治性缺血天的难治性缺血:HR 1.01(0.90-1.13)HR 1.01(0.90-1.13)安全性安全性安全性安全性:第第第第9 9天的大出血天的大出血天的大出血天的大出血:HR 0.53(0.45 0.62)HR 0.53(0.45 0.62)结果结果N=20,078N=20,078PCI 6 h,PCI 6 h,IV UFHPCI 6 h,IV UFH伴伴伴伴IIb/IIIa 65 U/kgIIb/IIIa 65 U/kg不伴不伴不伴不伴 IIb/IIIa 100 U/kg IIb/IIIa 100 U/kgPCI 6 h:IV Fonda 2.5 mgPCI 6 h:IV FondaPCI 6 h:IV Fonda伴伴伴伴IIb/IIIaIIb/IIIa 2.5 mg2.5 mg不伴不伴不伴不伴 IIb/IIIa 5.0 mg IIb/IIIa 5.0 mgNSTE ACS的患者,胸部不适 24小时磺达肝癸钠O36369天时磺达肝癸钠组死亡天时磺达肝癸钠组死亡/MI/缺血反复发作的发生率与依诺肝素组相似缺血反复发作的发生率与依诺肝素组相似OASIS-5 研究研究 -依诺肝素依诺肝素依诺肝素依诺肝素.vs.vs.vs.vs.磺达肝癸钠疗效相当磺达肝癸钠疗效相当磺达肝癸钠疗效相当磺达肝癸钠疗效相当9天时磺达肝癸钠组死亡/MI/缺血反复发作的发生率与依诺肝素3737 9天时天时-磺达肝癸钠组严重出血的发生比依诺肝素组低磺达肝癸钠组严重出血的发生比依诺肝素组低 总出血总出血 严重出血严重出血 TIMI严重出血严重出血 轻微出血轻微出血 OASIS-5 OASIS-5 研究研究研究研究 -安全性终点安全性终点安全性终点安全性终点 9天时-磺达肝癸钠组严重出血的发生比依诺肝素组低 3838OASIS-OASIS-5 5 30303030天磺达肝癸钠组天磺达肝癸钠组天磺达肝癸钠组天磺达肝癸钠组PCIPCIPCIPCI患者导管内血栓危险高于依诺肝素患者导管内血栓危险高于依诺肝素患者导管内血栓危险高于依诺肝素患者导管内血栓危险高于依诺肝素事件事件依诺肝素依诺肝素磺达肝癸钠磺达肝癸钠P P值值冠脉并发症冠脉并发症8.6%8.6%9.6%9.6%0.180.18急性血管闭塞急性血管闭塞1.1%1.1%1.5%1.5%0.200.20假性动脉瘤假性动脉瘤1.6%1.6%1.0%1.0%0.0390.039血管穿刺处并发血管穿刺处并发症症8.1%8.1%3.3%3.3%0.00010.0001大血肿大血肿4.4%4.4%1.6%1.6%0.00010.0001导管内血栓导管内血栓0.5%0.5%1.3%1.3%0.0010.001“Xa因子抑制剂对已形成的凝血酶无活性作用可能是因子抑制剂对已形成的凝血酶无活性作用可能是磺达肝癸钠增加导管内血栓形成危险增加的可能因素磺达肝癸钠增加导管内血栓形成危险增加的可能因素.”.”Anderson JL,et al.Circulation.2007;116:e148-304.OASIS-5事件依诺肝素磺达肝癸钠P值冠脉并发症8.39392007 ACC/AHA NSTE/ACS指南指南-解读解读OASIS 5 “XaXa 因子抑制剂对已形成的凝血酶因子抑制剂对已形成的凝血酶因子抑制剂对已形成的凝血酶因子抑制剂对已形成的凝血酶 无活性作用可能是磺达肝癸钠增加无活性作用可能是磺达肝癸钠增加无活性作用可能是磺达肝癸钠增加无活性作用可能是磺达肝癸钠增加 导管内血栓形成危险增加的可能因素导管内血栓形成危险增加的可能因素导管内血栓形成危险增加的可能因素导管内血栓形成危险增加的可能因素 ”Anderson JL,et al.Anderson JL,et al.CirculationCirculation.2007;116:e148-304.2007;116:e148-304.2007 ACC/AHA NSTE/ACS指南-解读4040第第1层层:5658 例患者例患者(47%)安慰剂安慰剂:396/2835 例患者例患者(14%)Fonda:317/2823 例患者例患者(11.2%)溶栓溶栓4413例患者例患者(78%)未实施再灌注未实施再灌注1357 例患者例患者(24%)第第2层层:6434 例患者例患者(53%)UFH:281/3221 例患者例患者(8.7%)Fonda:268/3213 例患者例患者(8.3%)直接直接PCI 3789 例患者例患者(59%)未实施再灌注未实施再灌注1620 例患者例患者(25%)溶栓溶栓1025 例患者例患者(16%)UFH:97/1903(5.1%)Fonda 115/1886(6.1%)RRR=21%(P0.05)RRR=4%NS对照组对照组:677/6056例患者例患者(11.2%)Fonda:585/6036例患者例患者(9.7%)相对风险下降相对风险下降(RRR)=14%(P0.01)HR=1.2 NS12092 例患者例患者UFH:122/810(15.1%)Fonda 99/810(12.2%)RRR=19.2%NSUFH:62/512(12%)Fonda 54/513(10.6%)RRR=12.2%NS安慰剂安慰剂:102/678 (15.1%)Fonda 83/679(12.2%)RRR 19.2%NS 安慰剂安慰剂:294/2206(13.3%)Fonda:234/2207(10.6%)RRR 20.2%NS OASIS-6OASIS-6：磺达肝癸钠治疗减少了出血危险，磺达肝癸钠治疗减少了出血危险，磺达肝癸钠治疗减少了出血危险，磺达肝癸钠治疗减少了出血危险，但获益来自于与安慰剂对照但获益来自于与安慰剂对照但获益来自于与安慰剂对照但获益来自于与安慰剂对照,且且且且PCI PCI PCI PCI 亚组无获益亚组无获益亚组无获益亚组无获益!第1层:5658 例患者(47%)安慰剂:396/24141磺达肝癸钠进入磺达肝癸钠进入20072007年指南更新治疗推荐年指南更新治疗推荐 I IIa IIb III磺达肝癸钠磺达肝癸钠磺达肝癸钠磺达肝癸钠(血清肌酐水平血清肌酐水平血清肌酐水平血清肌酐水平3.0mg/dl):3.0mg/dl):3.0mg/dl):3.0mg/dl):初始剂量初始剂量初始剂量初始剂量2.5mg2.5mg2.5mg2.5mg静静静静脉给药脉给药脉给药脉给药,随后予随后予随后予随后予2.5mg2.5mg2.5mg2.5mg每日一次皮下注射每日一次皮下注射每日一次皮下注射每日一次皮下注射.应在住院期间给应在住院期间给应在住院期间给应在住院期间给予磺达肝癸钠维持剂量予磺达肝癸钠维持剂量予磺达肝癸钠维持剂量予磺达肝癸钠维持剂量,达达达达8 8 8 8天天天天PCIPCIPCIPCI患者的抗凝治疗方案患者的抗凝治疗方案患者的抗凝治疗方案患者的抗凝治疗方案:初始接受磺达肝癸钠治疗的患者初始接受磺达肝癸钠治疗的患者初始接受磺达肝癸钠治疗的患者初始接受磺达肝癸钠治疗的患者,额外静脉给予具有抗额外静脉给予具有抗额外静脉给予具有抗额外静脉给予具有抗IIaIIaIIaIIa活性的抗凝药活性的抗凝药活性的抗凝药活性的抗凝药,并考虑是否应用了并考虑是否应用了并考虑是否应用了并考虑是否应用了GP IIb/IIIaGP IIb/IIIaGP IIb/IIIaGP IIb/IIIa拮抗剂拮抗剂拮抗剂拮抗剂因为增加导管内血栓的发生危险因为增加导管内血栓的发生危险因为增加导管内血栓的发生危险因为增加导管内血栓的发生危险,不推荐单一用磺达肝癸不推荐单一用磺达肝癸不推荐单一用磺达肝癸不推荐单一用磺达肝癸钠作为支持钠作为支持钠作为支持钠作为支持PCIPCIPCIPCI治疗的抗凝药物治疗的抗凝药物治疗的抗凝药物治疗的抗凝药物,应额外加用具有抗应额外加用具有抗应额外加用具有抗应额外加用具有抗IIaIIaIIaIIa活活活活性的抗凝药性的抗凝药性的抗凝药性的抗凝药.CCB推荐依据推荐依据-OASIS-6 OASIS-6 研究：研究：初始剂量初始剂量初始剂量初始剂量:2.5mg2.5mg2.5mg2.5mg静脉给药静脉给药静脉给药静脉给药,随后予随后予随后予随后予2.5mg2.5mg2.5mg2.5mg每日一次皮下注射每日一次皮下注射每日一次皮下注射每日一次皮下注射.应在住院期应在住院期应在住院期应在住院期间给予磺达肝癸钠维持剂量间给予磺达肝癸钠维持剂量间给予磺达肝癸钠维持剂量间给予磺达肝癸钠维持剂量,达达达达8 8 8 8天。天。天。天。但但但但磺达肝癸钠增加导管内栓发生危险磺达肝癸钠增加导管内栓发生危险磺达肝癸钠增加导管内栓发生危险磺达肝癸钠增加导管内栓发生危险，故指南指出磺达肝癸钠不能作为，故指南指出磺达肝癸钠不能作为，故指南指出磺达肝癸钠不能作为，故指南指出磺达肝癸钠不能作为