人感染H7N9禽流感防控指南课件

国家卫生委人感染国家卫生委人感染H7N9禽流感医疗救治专家共识禽流感医疗救治专家共识 南昌大学一附院南昌大学一附院H7N9禽流感医疗救治专家组禽流感医疗救治专家组2013年年5月月2日日国家卫生委人感染H7N9禽流感医疗救治专家共识 南昌大一、病原学及相关检测一、病原学及相关检测抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞或呼吸道上皮细胞)。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测,无病原学检测条件的医疗机构应留取标本无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测。送指定机构检测。一、病原学及相关检测抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检(如一、病原学及相关检测一、病原学及相关检测(一一)甲型流感病毒抗原筛查甲型流感病毒抗原筛查(二二)H7N9核酸检测核酸检测(三三)病毒分离病毒分离(四四)特异性抗体检测特异性抗体检测 一、病原学及相关检测(一)甲型流感病毒抗原筛查 二、胸部影像学检查二、胸部影像学检查 人感染人感染H7N9禽流感病毒的病例发生肺炎时禽流感病毒的病例发生肺炎时肺部出现不同范围的片状影像。影像学的肺部出现不同范围的片状影像。影像学的病变严重程度与临床表现基本一致。本病病变严重程度与临床表现基本一致。本病进展迅速进展迅速,多数病例在初次影像检查时即表多数病例在初次影像检查时即表现为重症肺炎。对于有流行病学史现为重症肺炎。对于有流行病学史,临床怀临床怀疑肺炎的患者疑肺炎的患者,应及时行胸部影像检查。应及时行胸部影像检查。X线胸片不能明确诊断的病例线胸片不能明确诊断的病例,须行须行CT检查。检查。二、胸部影像学检查 人感染H7N9禽流感病毒的病例发二、胸部影像学检查二、胸部影像学检查(一一)病变早期。病变早期。在发病在发病2天内肺部即可出现病变影像天内肺部即可出现病变影像,早期多为小片状影早期多为小片状影,呈单发或多发。病变呈单发或多发。病变以磨玻璃密度影为主以磨玻璃密度影为主,可合并肺实变。片状影分布在双侧肺或主要位于一侧肺可合并肺实变。片状影分布在双侧肺或主要位于一侧肺(二二)重症肺炎。重症肺炎。1.片状影像范围超过片状影像范围超过3个肺野。个肺野。2,病变进展迅速病变进展迅速,12日内肺内病变增加日内肺内病变增加50%以上。对于重症肺炎患者以上。对于重症肺炎患者,根据临床要根据临床要求每求每12天行胸片检查。天行胸片检查。(三三)急性呼吸窘迫综合征。急性呼吸窘迫综合征。1.重症肺炎的患者可能发生重症肺炎的患者可能发生ARDS。尤其病变范围占整个肺野的尤其病变范围占整个肺野的60%以上以上,或肺内或肺内实变影所占比例增大的患者。实变影所占比例增大的患者。2.线胸片表现为线胸片表现为“白肺白肺”,是是ARDS的典型征象。的典型征象。3.常规体位常规体位CT检查显示检查显示,位于肺部背侧的病变主要为实变影位于肺部背侧的病变主要为实变影,腹侧为磨玻璃密度影。腹侧为磨玻璃密度影。此为典型的此为典型的ARDS表现。表现。CT比胸片更清楚地显示比胸片更清楚地显示ARDs的影像学征象。的影像学征象。(四四)其他影像表现。其他影像表现。可具有少量胸腔积液和肺间质增厚可具有少量胸腔积液和肺间质增厚,可出现继发的纵隔气肿、肺气肿和肺炎等。可出现继发的纵隔气肿、肺气肿和肺炎等。二、胸部影像学检查(一)病变早期。三、人感染三、人感染H7N9禽流感病例的早期识别禽流感病例的早期识别 早期识别早期识别H7N9禽流感病毒感染者并给予禽流感病毒感染者并给予早期干预早期干预,是降低重症病例发生率及病死率是降低重症病例发生率及病死率的关键的关键。三、人感染H7N9禽流感病例的早期识别 早期识有疫情地区人感染有疫情地区人感染有疫情地区人感染有疫情地区人感染H7N9H7N9禽流感早期识别流程图禽流感早期识别流程图禽流感早期识别流程图禽流感早期识别流程图 有疫情地区人感染H7N9禽流感早期识别流程图 四、重症病例的诊断四、重症病例的诊断(一一)诱发人感染诱发人感染H7N9禽流感重症病例的危险因素。禽流感重症病例的危险因素。1.年龄年龄60岁岁;2.合并严重基础病或特殊临床情况合并严重基础病或特殊临床情况,如心脏或肺部基如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤,免疫抑制免疫抑制状态、孕妇等状态、孕妇等;3.发病后持续高热发病后持续高热(T39C)3天及天及3天以上天以上;4.淋巴细胞计数持续降低淋巴细胞计数持续降低;5.CRP、LDH及及CK持续增高持续增高;6.胸部影像学提示肺炎。胸部影像学提示肺炎。出现以上任一条情况的患者出现以上任一条情况的患者,可能进展为重症病例可能进展为重症病例或出现死亡或出现死亡,应当高度重视。应当高度重视。四、重症病例的诊断(一)诱发人感染H7N9禽流感重症病例的危四、重症病例的诊断四、重症病例的诊断(二二)人感染人感染H7N9禽流感重症病例的诊断标准。人感禽流感重症病例的诊断标准。人感染染H7N9禽流感确诊病例禽流感确诊病例,符合下列任一条标准符合下列任一条标准,即即诊断为重症病例诊断为重症病例:1.线胸片显示为多叶病变或线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展小时内病灶进展50%;2.呼吸困难呼吸困难,呼吸频率呼吸频率24次次/分分;3.严重低氧血症严重低氧血症,吸氧流量在吸氧流量在3-5升升/分条件下分条件下,患者患者Sp0292%;4.出现休克、出现休克、ARDS或或MODs(多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征)四、重症病例的诊断(二)人感染H7N9禽流感重症病例的诊断标五、重症病例的治疗五、重症病例的治疗 对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持呼吸支持,(一一)氧疗氧疗:患者病情出现下列情况之一患者病情出现下列情况之一,应进应进行氧疗行氧疗1.吸空气时吸空气时,患者患者Sp0224bpm),呼吸困难或窘迫。呼吸困难或窘迫。五、重症病例的治疗 对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相五、重症病例的治疗五、重症病例的治疗(二二)呼吸功能支持。呼吸功能支持。1.机械通气机械通气:患者经氧疗患者经氧疗(双腔鼻管或面罩吸双腔鼻管或面罩吸氧氧,氧流量氧流量5升升/分钟分钟)2小时小时,Sp02仍仍92%,或呼吸困难、呼吸窘迫改善不明显时或呼吸困难、呼吸窘迫改善不明显时,应进应进行机械通气治疗。重症患者病情进展迅速行机械通气治疗。重症患者病情进展迅速,可较快发展为可较快发展为ARDS。在需要机械通气的重在需要机械通气的重症病例症病例,可参照可参照ARDS机械通气的原则进行治机械通气的原则进行治疗疗(1)无创正压通气无创正压通气 (2)有创正压通气有创正压通气 五、重症病例的治疗(二)呼吸功能支持。ARDS的治疗流程的治疗流程 ARDS的治疗流程 五、重症病例的治疗五、重症病例的治疗(三三)循环支持循环支持1.加强循环评估加强循环评估,及时发现休克患者。及时发现休克患者。2.合理使用血管活性药物。合理使用血管活性药物。3.有条件的有条件的,可进行血流动力学监测并指导治可进行血流动力学监测并指导治疗。疗。4.在循环稳定的前提下在循环稳定的前提下,注意液体平衡。注意液体平衡。五、重症病例的治疗(三)循环支持(四四)抗病毒治疗抗病毒治疗 争取早期应用争取早期应用,尽量在发病尽量在发病48小时内使用。小时内使用。重症患者重症患者,根据气道分泌物病毒核酸检测结根据气道分泌物病毒核酸检测结果果,可适当延长疗程可适当延长疗程,并可根据病情酌情加并可根据病情酌情加量量,但应注意药物的不良反应。但应注意药物的不良反应。(四)抗病毒治疗 争取早期应用,尽量在发病48小时内使用。重(五五)糖皮质激素。不推荐常规应用。当患糖皮质激素。不推荐常规应用。当患者出现感染性休克经液体复苏、血管活性者出现感染性休克经液体复苏、血管活性药物治疗无效时药物治疗无效时,可使用。可使用。(六六)中医药治疗。早期可选择具有清热解中医药治疗。早期可选择具有清热解毒、凉血活血、泻肺通腑功效的中药汤剂毒、凉血活血、泻肺通腑功效的中药汤剂或中成药或中成药,推荐方剂为银翘散、白虎汤、宣推荐方剂为银翘散、白虎汤、宣白承气汤、清营汤等白承气汤、清营汤等,推荐使用连花清瘟胶推荐使用连花清瘟胶囊、蒲地兰口服液、痰热情注射液、热毒囊、蒲地兰口服液、痰热情注射液、热毒宁注射液、血必净注射液等。宁注射液、血必净注射液等。(五)糖皮质激素。不推荐常规应用。当患者出现感染性休克经液体(七七)其他治疗。其他治疗。1.人工器官支持人工器官支持:持续肾脏替代治疗持续肾脏替代治疗(CRRT)如果患者出现急性肾损伤如果患者出现急性肾损伤,推荐使用推荐使用CRRT,不不推荐使用间歇血液透析。推荐使用间歇血液透析。2.抗菌药物的使用抗菌药物的使用:本病为病毒性疾病本病为病毒性疾病,不应常不应常规使用抗菌药物规使用抗菌药物;但应当密切监测病情变化但应当密切监测病情变化,一旦出现继发性细菌感染征象或存在细菌一旦出现继发性细菌感染征象或存在细菌感染的高危因素感染的高危因素,应选择抗菌药物治疗。应选择抗菌药物治疗。3.早期肠内营养早期肠内营养,保持肠道微生态平衡。保持肠道微生态平衡。(七)其他治疗。1.人工器官支持:持续肾脏替代治疗(CRR(八八)重症患者转运与集中救治重症患者转运与集中救治 对于重症患者对于重症患者,建议集中在当地具各救治条建议集中在当地具各救治条件的定点医院进行救治。如医院不具各必件的定点医院进行救治。如医院不具各必要的重症病例救治条件要的重症病例救治条件,充分评估转运的风充分评估转运的风险后险后,在保障转运安全的基础上在保障转运安全的基础上,可考虑转可考虑转到具备良好救治和隔离条件的定点医院进到具备良好救治和隔离条件的定点医院进行救治。行救治。(八)重症患者转运与集中救治 对于重症患者,建议集中在六、预后六、预后 人感染人感染H7N9禽流感患者预后差禽流感患者预后差,大约有大约有57%的的患者发展为患者发展为ARDS。影响预后的因素包括高龄、合并基础疾病以影响预后的因素包括高龄、合并基础疾病以及存在肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、妊娠及存在肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、妊娠等临床情况等。等临床情况等。老年和肺部有基础疾病的患者老年和肺部有基础疾病的患者,例如肺气肿、例如肺气肿、肺间质纤维化等疾病肺间质纤维化等疾病,由于肺脏储各能力差由于肺脏储各能力差,预后较一般人群差预后较一般人群差。六、预后 人感染H7N9禽流感患者预后差,大约有57%的患者江西省疑似人感染江西省疑似人感染H7N9禽流感患者进行禽流感患者进行核酸检测及使用抗病毒药物治疗指征核酸检测及使用抗病毒药物治疗指征一、进行人感染一、进行人感染H7N9禽流感病毒核酸检测指征：禽流感病毒核酸检测指征：（一）发热（腋温（一）发热（腋温38）。）。（二）流感样症状，如发热、咳嗽、咯痰、头痛、全身酸痛、乏力。（二）流感样症状，如发热、咳嗽、咯痰、头痛、全身酸痛、乏力。部分病例出现腹痛、腹泻、呕吐等消化道症状。部分病例出现腹痛、腹泻、呕吐等消化道症状。（三）白细胞总数一般不高或降低、白细胞总数及淋巴细胞减少，（三）白细胞总数一般不高或降低、白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低。可有血小板降低。（四）血生化检查：多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基（四）血生化检查：多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高等。转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高等。（五）具有肺炎的影像学特征。（五）具有肺炎的影像学特征。符合上述五个条件，并排除了季节性流感或其他非典型肺炎的病例符合上述五个条件，并排除了季节性流感或其他非典型肺炎的病例或经县级以上卫生行政部门组织专家会诊考虑高度可疑的病例必须进或经县级以上卫生行政部门组织专家会诊考虑高度可疑的病例必须进行人感染行人感染H7N9禽流感病毒核酸检测，特别是有从事禽类养殖、销售、禽流感病毒核酸检测，特别是有从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业，以及在发病前宰杀、加工业，以及在发病前1周内接触过禽类者等流行病学史的患周内接触过禽类者等流行病学史的患者要作为重点对象进行核酸检测。者要作为重点对象进行核酸检测。江西省疑似人感染H7N9禽流感患者进行核酸检测及使用抗病毒药二、使用奥司他韦等抗病毒药物治疗的指征二、使用奥司他韦等抗病毒药物治疗的指征（一）上述疑似或确诊人感染（一）上述疑似或确诊人感染H7N9禽流感患者。禽流感患者。（二）不明原因肺炎病例：（二）不明原因肺炎病例：应同时具备以下应同时具备以下4条，不能明确诊断为其它疾病的肺炎条，不能明确诊断为其它疾病的肺炎病例：病例：1.发热发热(腋下体温腋下体温38)。2.发病早期白细胞总数降低或正常发病早期白细胞总数降低或正常,或淋巴细胞分类计数或淋巴细胞分类计数减少。减少。3.具有肺炎的影像学特征。具有肺炎的影像学特征。4.经规范抗菌药物治疗经规范抗菌药物治疗3天天(参照中华医学会呼吸病学分参照中华医学会呼吸病学分会颁布的会颁布的2006版社区获得性肺炎诊断和治疗指南版社区获得性肺炎诊断和治疗指南),病病情无明显改善或呈进行性加重。情无明显改善或呈进行性加重。二、使用奥司他韦等抗病毒药物治疗的指征（三）下列人群出现发热及流感样症状。（三）下列人群出现发热及流感样症状。1.有密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者；发生聚性流有密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者；发生聚性流感样病例及在感样病例及在1周内接触过禽类的流感样病例；周内接触过禽类的流感样病例；2.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂包括应用免疫抑制剂或或HIV感染等致免疫功能低下感染等致免疫功能低下)、19岁以下长期服用阿司匹林者。岁以下长期服用阿司匹林者。3.年龄年龄65岁的老年人。岁的老年人。4.年龄年龄5岁的儿童（年龄岁的儿童（年龄2岁更易发生严重并发症）。岁更易发生严重并发症）。5.妊娠期妇女。妊娠期妇女。6.肥胖者（体重指数肥胖者（体重指数40危险度高，体重指数在危险度高，体重指数在30-39可能是高危因素）可能是高危因素）。（三）下列人群出现发热及流感样症状。三、抗病毒药物用法三、抗病毒药物用法（一）奥司他韦（一）奥司他韦（Oseltamivir）：成人剂量）：成人剂量75mg每日每日2次，重症者剂量可加倍，疗程次，重症者剂量可加倍，疗程5-7天。天。1岁及以上年龄的儿岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足童患者应根据体重给药：体重不足15Kg者，予者，予30mg每日每日2次；体重次；体重15-23Kg者，予者，予45mg每日每日2次；体重不足次；体重不足23-40Kg者，予者，予60mg每日每日2次；体重大于次；体重大于40Kg者，予者，予75mg每日每日2次。次。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。（二）扎那米韦（二）扎那米韦（Zanamivir）：成人及）：成人及7岁以上青少年岁以上青少年用法：每日用法：每日2次，间隔次，间隔12小时；每次小时；每次10mg（分两次吸入）。（分两次吸入）。（三）帕拉米韦（三）帕拉米韦（Peramivir）：重症病例或无法口服者）：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300-600mg，静，静脉滴注，每日脉滴注，每日1次，疗程次，疗程1-5天。天。目前临床应用数据有限，目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。应严密观察不良反应。三、抗病毒药物用法南昌大学第一附属医院南昌大学第一附属医院南昌大学第一附属医院南昌大学第一附属医院人感染人感染人感染人感染H7N9H7N9禽流感发热门诊诊治流程图禽流感发热门诊诊治流程图禽流感发热门诊诊治流程图禽流感发热门诊诊治流程图南昌大学第一附属医院人感染H7N9禽流感发热门诊诊治流程图人感染人感染H7N9禽流感防控工作分工禽流感防控工作分工医务科负责救治工作协调医务科负责救治工作协调院感科负责院感控制和隔离消毒院感科负责院感控制和隔离消毒护理部负责护理工作的调度管理，护士负责采样，护理部负责护理工作的调度管理，护士负责采样，保健科负责疫情报告和送高度疑似标本到南昌市疾保健科负责疫情报告和送高度疑似标本到南昌市疾控中心，司机刘志坚（上午控中心，司机刘志坚（上午10:00，下午，下午3：30）器械科、药学部负责器械、药品和防护用具的保障器械科、药学部负责器械、药品和防护用具的保障检验科、影像科负责配合检验科、影像科负责配合H7N9禽流感临床的诊断禽流感临床的诊断相关部门配合相关部门配合人感染H7N9禽流感防控工作分工医务科负责救治工作协调谢谢！谢谢！谢谢！