ckd定义、诊断、治疗课件

峻校朝捌楞姬舶阶醇嘴帘末裔舵钠燥竞诱杏编宝元慕笋男琴油槐落肚坠英CKD定义、诊断、治疗CKD定义、诊断、治疗慢性肾脏病（CKD）的定义、分型、诊断与治疗乡眺帝犊瞪狱毖仆沽匹群屠鬼受壶叹恤泰球斗用移烷岸迸卓寐毙芭士衷驳CKD定义、诊断、治疗CKD定义、诊断、治疗慢性肾脏病（CKD）的定义、分型、诊断与治疗乡眺帝犊瞪1CKD:chronic kidney diseasel l19951995年：美国肾脏基金会年：美国肾脏基金会（National Kidney Foundation NKFNational Kidney Foundation NKF）开始对透析病人质量指导。开始对透析病人质量指导。Dialysis Outcome Quality Initiative Dialysis Outcome Quality Initiative（DOQIDOQI）l l20012001年：扩大了范围，发表了对整个慢性肾脏病的（进展、监察、防治）年：扩大了范围，发表了对整个慢性肾脏病的（进展、监察、防治）质量指导质量指导Kidney Disease Outcome Quality Initiative Kidney Disease Outcome Quality Initiative（K/DOQIK/DOQI）l l20022002年：国际会议上决定将年：国际会议上决定将K/DOQIK/DOQI全球性临床实践指导，以使资源共享。全球性临床实践指导，以使资源共享。K/DOQIK/DOQI由由1010多个专题组，上百名专家，参阅了多个专题组，上百名专家，参阅了18001800多篇文献，其中多篇文献，其中350350篇具有循证医学基础，进行筛选、整理、归纳、讨论最终写出了指南，因篇具有循证医学基础，进行筛选、整理、归纳、讨论最终写出了指南，因此可信度和参考价值均高。此可信度和参考价值均高。椭董形颐防陡懒峭兴囚彰烟殉车凤宦架时闰乐能动冯尺铣男职幻歪悔窟堵CKD定义、诊断、治疗CKD定义、诊断、治疗CKD:chronic kidney disease1992问题的提出问题的提出l l慢性肾脏病（慢性肾脏病（慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKDCKD）不仅限于肾脏病领域）不仅限于肾脏病领域）不仅限于肾脏病领域）不仅限于肾脏病领域 发病率发病率 发病原因发病原因 发病后的并发症发病后的并发症 对其评估、监察需多个科室配合对其评估、监察需多个科室配合l l很多很多很多很多CKDCKD未被及时诊断和治疗失去了阻止其进展的机会未被及时诊断和治疗失去了阻止其进展的机会未被及时诊断和治疗失去了阻止其进展的机会未被及时诊断和治疗失去了阻止其进展的机会 原因之一是原因之一是对对CKDCKD的定义、分型、诊断、并发症的防治方法等不统一、不规范，的定义、分型、诊断、并发症的防治方法等不统一、不规范，难以共同评估与交流、难以加强公共卫生教育。难以共同评估与交流、难以加强公共卫生教育。l l 透析治疗的进步为透析治疗的进步为透析治疗的进步为透析治疗的进步为CKDCKD患者的长期生存提供了希望，但患者的长期生存提供了希望，但患者的长期生存提供了希望，但患者的长期生存提供了希望，但透析疗法透析疗法透析疗法透析疗法 的昂贵费用的昂贵费用的昂贵费用的昂贵费用已成为多国政府与患者的沉重负担，因此如何早期干预，已成为多国政府与患者的沉重负担，因此如何早期干预，已成为多国政府与患者的沉重负担，因此如何早期干预，已成为多国政府与患者的沉重负担，因此如何早期干预，提高透析效果，减少透析支出，已是世界多国共同关注的问题。提高透析效果，减少透析支出，已是世界多国共同关注的问题。提高透析效果，减少透析支出，已是世界多国共同关注的问题。提高透析效果，减少透析支出，已是世界多国共同关注的问题。因此因此因此因此CKD CKD、KDOQIKDOQI已成为世界范围内的大众健康问题。已成为世界范围内的大众健康问题。已成为世界范围内的大众健康问题。已成为世界范围内的大众健康问题。膘贞巳样保拷膏害辞俐缄刊浇六祈娥码雌揖茁街馒晓锭婪凝贡焙狸聊昨镜CKD定义、诊断、治疗CKD定义、诊断、治疗问题的提出慢性肾脏病（CKD）不仅限于肾脏病领域膘贞巳样保拷3慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKD）的定义、分型、诊断与治疗的定义、分型、诊断与治疗 一、一、CKD的定义和分型的定义和分型 二、二、CKD的诊断内容的诊断内容 三、三、CKD的治疗的治疗 3.3.某些并发症的处理：心衰某些并发症的处理：心衰某些并发症的处理：心衰某些并发症的处理：心衰 贫血贫血贫血贫血枚坠擂抗独蝉贝私妇飞号剂估弘乙葡竟蹦阑硒佳们吭乾该跺仔联暂暴抠扣CKD定义、诊断、治疗CKD定义、诊断、治疗慢性肾脏病（CKD）的定义、分型、诊断与治疗一、CKD的定4一、一、CKD的定义、分型：的定义、分型：标准：标准：标准：标准：1 1、肾脏损伤肾脏损伤33月，月，可以有或无可以有或无GFRGFR下降下降 肾损伤肾损伤：肾脏结肾脏结构或功能异常，可表构或功能异常，可表现为现为下述任何一条下述任何一条 （1 1）肾肾病理学病理学检查检查异常异常 （2 2）血、尿成分血、尿成分异常或异常或超声、超声、X X线线、CTCT等影像学等影像学检查检查异常异常2 2、2 2 33月月 可以有或无可以有或无肾损肾损害指害指标标CKD的定义乙讶乞冯昆社继韭德睦急群物皑亿可饭掣靛谜便瞥呕柱括管郡脏灾叔椰造CKD定义、诊断、治疗CKD定义、诊断、治疗一、CKD的定义、分型：标准：CKD的定义乙讶乞冯昆社继韭德5CKD的分型阶段阶段阶段阶段描述描述描述描述CFRCFR方案方案方案方案1 1、有损伤有损伤有损伤有损伤GFRGFR正常或稍增加正常或稍增加正常或稍增加正常或稍增加9090确立诊断、治疗原发病、防止确立诊断、治疗原发病、防止确立诊断、治疗原发病、防止确立诊断、治疗原发病、防止并发症、减少并发症、减少并发症、减少并发症、减少CVDCVD危险因素危险因素危险因素危险因素2 2、肾损伤肾损伤肾损伤肾损伤GFRGFR轻度下降轻度下降轻度下降轻度下降60608989治疗原发病、评估与延缓进展、治疗原发病、评估与延缓进展、治疗原发病、评估与延缓进展、治疗原发病、评估与延缓进展、治疗并发症治疗并发症治疗并发症治疗并发症3 3、GFRGFR中度下降中度下降中度下降中度下降30305959评价与延缓进度、治疗并发症评价与延缓进度、治疗并发症评价与延缓进度、治疗并发症评价与延缓进度、治疗并发症4 4、GFRGFR严重下降严重下降严重下降严重下降15152929作肾脏替代治疗法准备作肾脏替代治疗法准备作肾脏替代治疗法准备作肾脏替代治疗法准备5 5、肾衰竭肾衰竭肾衰竭肾衰竭15(50%50%以上才升高以上才升高,早期肾衰不敏感早期肾衰不敏感2 2、ScrScr受患者肌肉量、肌肉代谢、活动、病变等影响受患者肌肉量、肌肉代谢、活动、病变等影响3 3、ScrScr受饮食、蛋白的摄入、分解、营养状况的影响受饮食、蛋白的摄入、分解、营养状况的影响4 4、ScrScr受药物影响：西咪替丁、甲氧苄啶的影响受药物影响：西咪替丁、甲氧苄啶的影响（抑制肾小球对（抑制肾小球对CrCr的分泌，的分泌，ScrScr上升）上升）5 5、ScrScr也与体重、年龄、性别、甚至种族等有一定关系也与体重、年龄、性别、甚至种族等有一定关系 单用单用ScrScr值不能正确反映值不能正确反映GFRGFR 测测CcrCcr也不比也不比ScrScr更精确更精确 一般一般CcrGFR CcrGFR（CcrCcr除了肾小球滤过外，还有小除了肾小球滤过外，还有小 管排泌的量。）管排泌的量。）递调蚂彩旗兰构贺类钥妥氛奄堂铅陈拱忙侵偿拦讹归呐事鹰冰颊磷绸斥研CKD定义、诊断、治疗CKD定义、诊断、治疗为什么不用血肌酐来作为评价标准：1、Scr一般在GFR下降7为何要用GFR作为分期的主要依据而不用Scr？GFRGFR（Glomerular filtration rateGlomerular filtration rate）：肾小球滤过率：肾小球滤过率：肾小球滤过率：肾小球滤过率 2 2）约为）约为）约为）约为110110125ml/min125ml/min 肾脏像一个滤器，肾脏（肾小球）的功能，可通过肾脏像一个滤器，肾脏（肾小球）的功能，可通过肾脏像一个滤器，肾脏（肾小球）的功能，可通过肾脏像一个滤器，肾脏（肾小球）的功能，可通过GFRGFR来反映，来反映，来反映，来反映，GFRGFR被被被被普遍认为是评价肾脏功能的最好指标普遍认为是评价肾脏功能的最好指标普遍认为是评价肾脏功能的最好指标普遍认为是评价肾脏功能的最好指标 肾脏疾病的严重性、预后、并发症以及用药剂量等均与肾脏疾病的严重性、预后、并发症以及用药剂量等均与肾脏疾病的严重性、预后、并发症以及用药剂量等均与肾脏疾病的严重性、预后、并发症以及用药剂量等均与GFRGFR水平有关。水平有关。水平有关。水平有关。如果一种物质在血浆中浓度稳定，而对机体没有影响，能自由地通过肾小如果一种物质在血浆中浓度稳定，而对机体没有影响，能自由地通过肾小如果一种物质在血浆中浓度稳定，而对机体没有影响，能自由地通过肾小如果一种物质在血浆中浓度稳定，而对机体没有影响，能自由地通过肾小球而滤过，且既不由肾小管分泌、合成、也无重吸收，那么这种物质在球而滤过，且既不由肾小管分泌、合成、也无重吸收，那么这种物质在球而滤过，且既不由肾小管分泌、合成、也无重吸收，那么这种物质在球而滤过，且既不由肾小管分泌、合成、也无重吸收，那么这种物质在1 1分钟内从肾脏地排出量就等于分钟内从肾脏地排出量就等于分钟内从肾脏地排出量就等于分钟内从肾脏地排出量就等于GFR GFR GFR GFRUinV/SinUinV/Sin耗叙尤嘻哪灾鬃昆斤枉贼罗桔独钢姆绵堵枚惹吏户格照宗竖尤放园墓荷往CKD定义、诊断、治疗CKD定义、诊断、治疗为何要用GFR作为分期的主要依据而不用Scr？GFR（Gl8GFR测定的方法 外源性的标志物：菊粉、外源性的标志物：菊粉、外源性的标志物：菊粉、外源性的标志物：菊粉、同位素标志物同位素标志物同位素标志物同位素标志物、IohexolIohexol 内源性的标志物：肌酐、尿素氮、内源性的标志物：肌酐、尿素氮、内源性的标志物：肌酐、尿素氮、内源性的标志物：肌酐、尿素氮、1 1或或或或2 2MGMG、Cystatin CCystatin C（半胱氨酸蛋白酶抑制剂）（半胱氨酸蛋白酶抑制剂）（半胱氨酸蛋白酶抑制剂）（半胱氨酸蛋白酶抑制剂）菊粉：来源少，价格贵菊粉：来源少，价格贵菊粉：来源少，价格贵菊粉：来源少，价格贵 需要恒温饱和的菊粉溶液、持续静滴需要恒温饱和的菊粉溶液、持续静滴 精确的收集尿液、多次抽血、诸多不便精确的收集尿液、多次抽血、诸多不便 Iohexol Iohexol：非离子造型剂、三碘三酰苯（欧乃派克）：非离子造型剂、三碘三酰苯（欧乃派克）：非离子造型剂、三碘三酰苯（欧乃派克）：非离子造型剂、三碘三酰苯（欧乃派克）优点：优点：1 1、注射后均匀分布于、注射后均匀分布于C C外外 2 2、蛋白结合率、蛋白结合率1%1%3 3、可自由通过小球但不被小管分泌与重吸收，无肾外排泄、可自由通过小球但不被小管分泌与重吸收，无肾外排泄 4 4、GFR=GFR=其血浆清除率其血浆清除率亦尘娄譬咐模桥廖素局哉晶瞄量吐迭盗敢羡戴持驮辕弦挞漆巢本舰朽雀攫CKD定义、诊断、治疗CKD定义、诊断、治疗GFR测定的方法外源性的标志物：菊粉、同位素标志物、Iohe9推荐几个公式：（用公式来估算（用公式来估算GFRGFR）成人：成人：成人：成人：CockcroftCockcroftGaultGault方程：方程：MDRD MDRD 公式：公式：GFR=170 Scr GFR=170 Scr 年龄年龄0.176 0.176 BUN BUN 白蛋白白蛋白（女性）女性）（mg/dlmg/dl）(mg/dl)(g/dl)(mg/dl)(g/dl)1.18 1.18 (黑人黑人)简化简化MDRD:MDRD:GFR=186Scr GFR=186Scr年龄年龄0.203 0.203 0.742 (0.742 (女性女性)1.210(1.210(非裔美国人非裔美国人)（mg/dlmg/dl）1(1(男性男性)儿童：儿童：儿童：儿童：Schwar Ccr Schwar Ccr（ml/minml/min）0.550.55身高身高/Scr/Scr Counhan CounhanBarrattBarratt方程方程 GFR GFR0.430.43身高身高/Scr/Scr赣痈拂抬檬美徐独遵蠕纤欲减歌猩火铬铰挥届夹篙蹄靡椅算赊茬慎占铁氦CKD定义、诊断、治疗CKD定义、诊断、治疗推荐几个公式：（用公式来估算GFR）成人：Cockcroft10二、二、CKD的诊断内容：的诊断内容：是是CKD，是，是CRF而不是而不是ARF CKD的分型的分型 CKD原发病因的诊断原发病因的诊断 CKD的并发症的并发症 尽可能明确尽可能明确CKD加剧的因素加剧的因素胎波纬邦球酝谅姬晨谭钉技银取玫皱擂闯倘伤溅帘憋胆孩伍字结惕割洽侥CKD定义、诊断、治疗CKD定义、诊断、治疗二、CKD的诊断内容：是CKD，是CRF而不是ARF11CRF与与ARF的鉴别的鉴别鉴别点鉴别点CRFCRFARFARF病史病史病史长、进展缓慢，有长期病史长、进展缓慢，有长期肾脏病或影响肾脏的全身疾肾脏病或影响肾脏的全身疾病史病史病史短、起病急剧。病史短、起病急剧。有有ARFARF肾前、肾后或肾前、肾后或肾性的病因史肾性的病因史贫血贫血明显、严重、（常与肾衰程明显、严重、（常与肾衰程度相一致）度相一致）无贫血或轻度贫血无贫血或轻度贫血夜尿频多夜尿频多常有常有常无常无肾脏大小肾脏大小常萎缩常萎缩正常或轻度扩大正常或轻度扩大血与指甲肌酐的变化血与指甲肌酐的变化血肌酐血肌酐指甲肌酐也指甲肌酐也血肌酐血肌酐指甲肌酐指甲肌酐肾病理肾病理 慢性肾小球、小管变化、慢性肾小球、小管变化、小球硬化、小管纤维化萎缩小球硬化、小管纤维化萎缩急性肾小球坏死或各急性肾小球坏死或各类急性期变化类急性期变化员碴公具烁荧钳海性臀卤晚际铭胳涌艇厚瘟询湿虫潭持某挨获藻粮蚂善麦CKD定义、诊断、治疗CKD定义、诊断、治疗CRF与ARF的鉴别鉴别点CRFARF病史病史长、进展12 CKD分型及与我国传统分型的关系CKDCKD分型分型分型分型我国传统分型我国传统分型我国传统分型我国传统分型 GFR GFR（ml/minml/min）GFR Scr GFR Scr(ml/min)(uoml/l)(ml/min)(uoml/l)第一期第一期第一期第一期 90 GFR 90 GFR正常但有肾损伤正常但有肾损伤正常但有肾损伤正常但有肾损伤第二期第二期第二期第二期 60 6089 GFR89 GFR轻度下降轻度下降轻度下降轻度下降505090 178 90 178 肾功能不全代偿期肾功能不全代偿期肾功能不全代偿期肾功能不全代偿期第三期第三期第三期第三期 30 3059 GFR59 GFR中度下降中度下降中度下降中度下降202050 17850 178 442 442 氮质血症期氮质血症期氮质血症期氮质血症期第四期第四期第四期第四期 15 1529 GFR29 GFR严重下降严重下降严重下降严重下降101020 44520 445707 707 肾功能衰竭期肾功能衰竭期肾功能衰竭期肾功能衰竭期第五期第五期第五期第五期 15 15 肾衰竭肾衰竭肾衰竭肾衰竭707 707 尿毒症期尿毒症期尿毒症期尿毒症期恐垦优固套新楚穿仅痢橡斌狄酪樱墓纱经炎爽照解敝墒的洛痔秤判韭揍青CKD定义、诊断、治疗CKD定义、诊断、治疗 CKD分型及与我国传统分型的关系CKD分型我国传统分131.1.肾小球肾炎：肾小球肾炎：肾小球肾炎：肾小球肾炎：弥漫增生性弥漫增生性局灶增生性局灶增生性系膜毛细血管性系膜毛细血管性局灶性肾小球硬化性局灶性肾小球硬化性膜表性肾病膜表性肾病过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎结节性多动脉炎结节性多动脉炎系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮韦格内肉芽肿韦格内肉芽肿肺出血肺出血-肾炎综合征肾炎综合征硬皮病硬皮病2.2.慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎3.3.肾血管性疾病肾血管性疾病肾血管性疾病肾血管性疾病肾小动脉硬化症肾小动脉硬化症恶性高血压恶性高血压肾动脉狭窄肾动脉狭窄肾静脉血栓形成肾静脉血栓形成4.4.代谢性疾病代谢性疾病代谢性疾病代谢性疾病糖尿病、高钙血症糖尿病、高钙血症痛风、高草酸尿症痛风、高草酸尿症胱氨酸尿症胱氨酸尿症5.5.肾毒性损害肾毒性损害肾毒性损害肾毒性损害镇痛剂性损害镇痛剂性损害重金属中毒：铅、铬、金、汞重金属中毒：铅、铬、金、汞CKD的病因分析的病因分析赖掩网贝孽辣层狼啄皮邹斑俘埂掘显厅隙泣便躁虹慈剂卞部宏棋副羚蹋演CKD定义、诊断、治疗CKD定义、诊断、治疗1.肾小球肾炎：146.6.梗阻性梗阻性梗阻性梗阻性输尿管狭窄输尿管狭窄膀胱颈梗阻膀胱颈梗阻神经性膀胱神经性膀胱前列腺增生前列腺增生输尿管膀胱返流输尿管膀胱返流结石、肿瘤结石、肿瘤腹膜后纤维化腹膜后纤维化7.7.肾结核肾结核肾结核肾结核8.8.结节病结节病结节病结节病9.9.异常蛋白血症异常蛋白血症异常蛋白血症异常蛋白血症多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤淀粉样变淀粉样变IgA-IgGIgA-IgG性冷球蛋白血症性冷球蛋白血症巨球蛋白血症巨球蛋白血症10.10.遗传或先天性肾病变遗传或先天性肾病变遗传或先天性肾病变遗传或先天性肾病变多囊肾多囊肾肾髓质囊性病肾髓质囊性病眼、耳、肾综合征及其他眼、耳、肾综合征及其他遗传性肾病变遗传性肾病变慢性肾小管性酸中毒慢性肾小管性酸中毒肾发育不良肾发育不良11 11 其他其他其他其他巴尔干地方性肾病巴尔干地方性肾病镰形红细胞病镰形红细胞病放射性肾炎放射性肾炎瘩篓员摇抉党凉畦鼠州纤基困芭呕棒众筛址榴咬智事机揉愁膊燕蒲署短漏CKD定义、诊断、治疗CKD定义、诊断、治疗10.遗传或先天性肾病变瘩篓员摇抉党凉畦鼠州纤基困芭呕棒15CKD的主要并发症的主要并发症1 1、心血管并发症：、心血管并发症：、心血管并发症：、心血管并发症：（1 1）高血压）高血压）高血压）高血压(2)(2)心室肥大、尿毒症心肌病心室肥大、尿毒症心肌病心室肥大、尿毒症心肌病心室肥大、尿毒症心肌病（3 3）心力衰竭）心力衰竭）心力衰竭）心力衰竭 （4 4）心律失常（）心律失常（）心律失常（）心律失常（5 5）心包炎（）心包炎（）心包炎（）心包炎（6 6）缺血性心脏病：冠心病、心肌梗塞）缺血性心脏病：冠心病、心肌梗塞）缺血性心脏病：冠心病、心肌梗塞）缺血性心脏病：冠心病、心肌梗塞（7 7）猝死）猝死）猝死）猝死2 2、肾性贫血肾性贫血肾性贫血肾性贫血3 3、代谢性酸中毒，电介质紊乱代谢性酸中毒，电介质紊乱代谢性酸中毒，电介质紊乱代谢性酸中毒，电介质紊乱（尤其高血钾、低血钙、高血磷）（尤其高血钾、低血钙、高血磷）（尤其高血钾、低血钙、高血磷）（尤其高血钾、低血钙、高血磷）4 4、肾性骨病：肾性骨病：肾性骨病：肾性骨病：高运转性骨病高运转性骨病高运转性骨病高运转性骨病 低运转性骨病：骨软化，无力型骨病低运转性骨病：骨软化，无力型骨病低运转性骨病：骨软化，无力型骨病低运转性骨病：骨软化，无力型骨病 混合性骨病混合性骨病混合性骨病混合性骨病5 5、营养不良营养不良营养不良营养不良舱汪甥硅妇捕牧炎狱啃齐话搭壤缚刀综赏宴斜碘妮莉安孰隆涧垂褐享决启CKD定义、诊断、治疗CKD定义、诊断、治疗CKD的主要并发症 1、心血管并发症：舱汪甥硅妇捕牧炎166 6、神经系统病变：神经系统病变：神经系统病变：神经系统病变：周围神经炎、中枢神经系统病、脑血管意外周围神经炎、中枢神经系统病、脑血管意外7 7、消化系统并发症：、消化系统并发症：、消化系统并发症：、消化系统并发症：上消化道出血、小肠、结肠与胰腺病变上消化道出血、小肠、结肠与胰腺病变8 8、呼吸道并发症：呼吸道并发症：呼吸道并发症：呼吸道并发症：呼吸道感染、胸膜炎、尿毒症肺呼吸道感染、胸膜炎、尿毒症肺9 9、皮肤与肌肉：皮肤与肌肉：皮肤与肌肉：皮肤与肌肉：尿毒症顽固皮肤搔痒、肌炎、肌萎缩尿毒症顽固皮肤搔痒、肌炎、肌萎缩1010、其他：其他：其他：其他：免疫功能低下的相关病变、内分泌功能异常等免疫功能低下的相关病变、内分泌功能异常等讹柜寺童冻框晦畏先嗜耶喻排负筑械第米砂媒本旬朔众杏傍弓埃湛冀低繁CKD定义、诊断、治疗CKD定义、诊断、治疗6、神经系统病变：周围神经炎、中枢神经系统病、脑血管意外讹柜17CKD的加剧因素的加剧因素1 1、原发病尚未控制仍在活动、原发病尚未控制仍在活动、原发病尚未控制仍在活动、原发病尚未控制仍在活动2 2、饮食控制不严（蛋白质摄入过多）、饮食控制不严（蛋白质摄入过多）、饮食控制不严（蛋白质摄入过多）、饮食控制不严（蛋白质摄入过多）3 3、有效血容量不足：、有效血容量不足：、有效血容量不足：、有效血容量不足：严重的呕吐、腹泻、大量利尿、失血等严重的呕吐、腹泻、大量利尿、失血等4 4、蛋白尿控制不良：、蛋白尿控制不良：、蛋白尿控制不良：、蛋白尿控制不良：蛋白尿是检出肾脏病的指标，也是加重肾损伤的指标蛋白尿是检出肾脏病的指标，也是加重肾损伤的指标5 5、高血压、高血压、高血压、高血压6 6、高血糖、高血糖、高血糖、高血糖7 7、高血脂、高血脂、高血脂、高血脂8 8、尿路梗阻、尿路梗阻、尿路梗阻、尿路梗阻9 9、损肾药物：、损肾药物：、损肾药物：、损肾药物：静脉造影剂、抗菌素（氨基糖甙类、两性霉素静脉造影剂、抗菌素（氨基糖甙类、两性霉素B B等）非甾体类消炎药、等）非甾体类消炎药、环孢环孢 素素A A、FK506FK506、抗癫痫类、重金属类、某些麻醉药等、抗癫痫类、重金属类、某些麻醉药等 某些中药：某些中药：某些中药：某些中药：关木通、防已、马兜铃酸等（尤其是含有这些成分的中草药）关木通、防已、马兜铃酸等（尤其是含有这些成分的中草药）1010、全身与尿路感染、全身与尿路感染、全身与尿路感染、全身与尿路感染堪锑侗溶彰空绘咕邻律罪注撬删冶吨掂窝募淋耘最瓮痛楚佑扮沸枫充沤舞CKD定义、诊断、治疗CKD定义、诊断、治疗CKD的加剧因素1、原发病尚未控制仍在活动堪锑侗溶彰空18三、CKD的治疗治疗原则：治疗原则：治疗原则：治疗原则：1 1、积极治疗原发病、适当减轻工作、合理休息、积极治疗原发病、适当减轻工作、合理休息、积极治疗原发病、适当减轻工作、合理休息、积极治疗原发病、适当减轻工作、合理休息2 2、防治肾功能进一步损害、祛除加剧肾衰的加剧因素、防治肾功能进一步损害、祛除加剧肾衰的加剧因素、防治肾功能进一步损害、祛除加剧肾衰的加剧因素、防治肾功能进一步损害、祛除加剧肾衰的加剧因素 尤其是：糖尿病患者控制血糖尤其是：糖尿病患者控制血糖尤其是：糖尿病患者控制血糖尤其是：糖尿病患者控制血糖 严格控制血压严格控制血压严格控制血压严格控制血压 ACEI ACEI、ARBARB的应用的应用的应用的应用 低蛋白饮食低蛋白饮食低蛋白饮食低蛋白饮食3 3、饮食疗法、饮食疗法、饮食疗法、饮食疗法缝鳞奏袭额呢荧含倘跪价颇霉届稿驰确竖鲍姑锋静官颧蔓撰出轮攻典峻帐CKD定义、诊断、治疗CKD定义、诊断、治疗三、CKD的治疗治疗原则：缝鳞奏袭额呢荧含倘跪价颇霉届稿驰确194 4、纠正水、电介质、酸碱平衡的紊乱、纠正水、电介质、酸碱平衡的紊乱、纠正水、电介质、酸碱平衡的紊乱、纠正水、电介质、酸碱平衡的紊乱5 5、积极治疗并发症、积极治疗并发症、积极治疗并发症、积极治疗并发症6 6、氮质分解物的吸附、清除、氮质分解物的吸附、清除、氮质分解物的吸附、清除、氮质分解物的吸附、清除7 7、透析透析透析透析与移植与移植与移植与移植8 8、中医、中药辨证施治、中医、中药辨证施治、中医、中药辨证施治、中医、中药辨证施治汪宗辆弛否收好刁珊椒忘陪溪烃中撞续侣赛犬优盏辊俭院唱赦嚏竞伊权梳CKD定义、诊断、治疗CKD定义、诊断、治疗4、纠正水、电介质、酸碱平衡的紊乱汪宗辆弛否收好刁珊椒忘陪溪20饮食疗法饮食疗法意义意义意义意义l l尿毒症症状的严重程度与蛋白质代谢产物的蓄积有关尿毒症症状的严重程度与蛋白质代谢产物的蓄积有关尿毒症症状的严重程度与蛋白质代谢产物的蓄积有关尿毒症症状的严重程度与蛋白质代谢产物的蓄积有关 减少蛋白质的摄入，可改善尿毒症的症状减少蛋白质的摄入，可改善尿毒症的症状减少蛋白质的摄入，可改善尿毒症的症状减少蛋白质的摄入，可改善尿毒症的症状l l肾功能不全的进展，是与残余肾单位的高灌注、高滤肾功能不全的进展，是与残余肾单位的高灌注、高滤肾功能不全的进展，是与残余肾单位的高灌注、高滤肾功能不全的进展，是与残余肾单位的高灌注、高滤过、高压力有关过、高压力有关过、高压力有关过、高压力有关 饮食中蛋白摄入过多、可能影响残余肾单位的灌注、饮食中蛋白摄入过多、可能影响残余肾单位的灌注、饮食中蛋白摄入过多、可能影响残余肾单位的灌注、饮食中蛋白摄入过多、可能影响残余肾单位的灌注、滤过与压力、影响残余肾功能滤过与压力、影响残余肾功能滤过与压力、影响残余肾功能滤过与压力、影响残余肾功能l l低蛋白饮食低蛋白饮食低蛋白饮食低蛋白饮食有助于保护残余肾功能有助于保护残余肾功能有助于保护残余肾功能有助于保护残余肾功能姨慰蚤灌蚀玖笨卖项翅留偏搞傲椿澎头疥谍之鼻潦矫蹋悬脐胞狐暂闯熙泼CKD定义、诊断、治疗CKD定义、诊断、治疗饮食疗法意义姨慰蚤灌蚀玖笨卖项翅留偏搞傲椿澎头疥谍之鼻潦矫蹋21饮食疗法：饮食疗法：饮食疗法：饮食疗法：两低、两高、两适量两低、两高、两适量两低、两高、两适量两低、两高、两适量 低蛋白：低蛋白：低蛋白：低蛋白：按肾功能而定，一般按肾功能而定，一般按肾功能而定，一般按肾功能而定，一般0.50.5克克克克/公斤公斤公斤公斤 天天天天 选用优质蛋白（透析病人需适量增加）选用优质蛋白（透析病人需适量增加）选用优质蛋白（透析病人需适量增加）选用优质蛋白（透析病人需适量增加）低磷：低磷：低磷：低磷：减轻高血磷症，动物内脏（如脑）含磷尤高减轻高血磷症，动物内脏（如脑）含磷尤高减轻高血磷症，动物内脏（如脑）含磷尤高减轻高血磷症，动物内脏（如脑）含磷尤高 高热量：高热量：高热量：高热量：足够热量是机体活动所必需，可减少蛋白分解足够热量是机体活动所必需，可减少蛋白分解足够热量是机体活动所必需，可减少蛋白分解足够热量是机体活动所必需，可减少蛋白分解 一般一般一般一般3535千卡千卡千卡千卡/公斤公斤公斤公斤 .天天天天 高必需氨基酸：高必需氨基酸：高必需氨基酸：高必需氨基酸：保证低蛋白时得到足够的热量与蛋白合成保证低蛋白时得到足够的热量与蛋白合成保证低蛋白时得到足够的热量与蛋白合成保证低蛋白时得到足够的热量与蛋白合成 一般一般一般一般7 71515克克克克/天天天天 适量维生素：适量维生素：适量维生素：适量维生素：补充维生素补充维生素补充维生素补充维生素B B、D D、E E、叶酸等、叶酸等、叶酸等、叶酸等 适量微量元素：适量微量元素：适量微量元素：适量微量元素：补充补充补充补充ZnZn、FeFe、避免、避免、避免、避免ALAL制剂制剂制剂制剂曳诡山仙莲五皿沪围像繁验晰怂秦饲球湃赐冀虞岿阔丰官畅粟余课侧攘茵CKD定义、诊断、治疗CKD定义、诊断、治疗饮食疗法：两低、两高、两适量曳诡山仙莲五皿沪围像繁验晰怂秦饲22低蛋白饮食的标准：低蛋白饮食的标准：低蛋白饮食对延缓肾功能的进度有益，尤其对肾功能损害较重的病人作用低蛋白饮食对延缓肾功能的进度有益，尤其对肾功能损害较重的病人作用低蛋白饮食对延缓肾功能的进度有益，尤其对肾功能损害较重的病人作用低蛋白饮食对延缓肾功能的进度有益，尤其对肾功能损害较重的病人作用更明显更明显更明显更明显 已有严重营养不良、厌食、热卡摄入不足、严重感染、大手术、分解代谢已有严重营养不良、厌食、热卡摄入不足、严重感染、大手术、分解代谢已有严重营养不良、厌食、热卡摄入不足、严重感染、大手术、分解代谢已有严重营养不良、厌食、热卡摄入不足、严重感染、大手术、分解代谢旺者，短期内不宜过严控制饮食旺者，短期内不宜过严控制饮食旺者，短期内不宜过严控制饮食旺者，短期内不宜过严控制饮食 低蛋白饮食同时，为防治营养不良，需增加必须氨基酸的摄入低蛋白饮食同时，为防治营养不良，需增加必须氨基酸的摄入低蛋白饮食同时，为防治营养不良，需增加必须氨基酸的摄入低蛋白饮食同时，为防治营养不良，需增加必须氨基酸的摄入 透析后要增加蛋白的摄入透析后要增加蛋白的摄入透析后要增加蛋白的摄入透析后要增加蛋白的摄入苏褥纵碗银盛莲勿作女嚏翔琢蚁议经穴坞析铂硅渊挤烹雍胳救渗勿汹懈冤CKD定义、诊断、治疗CKD定义、诊断、治疗低蛋白饮食的标准：苏褥纵碗银盛莲勿作女嚏翔琢蚁议经穴坞析铂硅23开同（肾灵）Ketosteril 在低蛋白饮食中的作用5 5种必需氨基酸，种必需氨基酸，5 5种种 酮酸，以钙盐为结合剂酮酸，以钙盐为结合剂埔睹近畅郧扎袖络学荣浦紊溜蚌呈箭扬拈舶刘帆御拟触喀午删宁捂昭直姿CKD定义、诊断、治疗CKD定义、诊断、治疗开同（肾灵）Ketosteril 在低蛋白饮食中的作用埔睹近24开同的作用：1 1、保证保证保证保证5 5种种种种必须氨基酸的供应必须氨基酸的供应必须氨基酸的供应必须氨基酸的供应2 2、5 5种酮酸类似物种酮酸类似物种酮酸类似物种酮酸类似物，使含氮量使含氮量使含氮量使含氮量比等量必需氨基酸比等量必需氨基酸比等量必需氨基酸比等量必需氨基酸减少减少减少减少了了了了50503 3、酮酸对肾脏超滤无刺激作用酮酸对肾脏超滤无刺激作用酮酸对肾脏超滤无刺激作用酮酸对肾脏超滤无刺激作用，不刺激胰高糖素、，不刺激胰高糖素、，不刺激胰高糖素、，不刺激胰高糖素、不加重肾功能不加重肾功能不加重肾功能不加重肾功能损害损害损害损害4 4、酮酸以钙盐形式存在酮酸以钙盐形式存在酮酸以钙盐形式存在酮酸以钙盐形式存在，既，既，既，既补充了钙补充了钙补充了钙补充了钙，又是，又是，又是，又是很好的磷酸盐结合剂很好的磷酸盐结合剂很好的磷酸盐结合剂很好的磷酸盐结合剂，改善了高血磷改善了高血磷改善了高血磷改善了高血磷5 5、酮酸抑制了蛋白酶的活性，抑制蛋白分解酮酸抑制了蛋白酶的活性，抑制蛋白分解酮酸抑制了蛋白酶的活性，抑制蛋白分解酮酸抑制了蛋白酶的活性，抑制蛋白分解，也降低细胞内的磷，也降低细胞内的磷，也降低细胞内的磷，也降低细胞内的磷的释放，改善高磷血症，有助于的释放，改善高磷血症，有助于的释放，改善高磷血症，有助于的释放，改善高磷血症，有助于SHPTSHPT与骨病的治疗。与骨病的治疗。与骨病的治疗。与骨病的治疗。带待丰肃茹浪祟真厅膜收揭佳翱给帧雌阎乾毅开戴缨圾写淆墅性亲肃拭菱CKD定义、诊断、治疗CKD定义、诊断、治疗开同的作用：1、保证5种必须氨基酸的供应带待丰肃茹浪祟真厅膜25开同的剂量开同的剂量 成人：一般一日成人：一般一日3次，每次次，每次48片，片，1片片/5kg 就餐时整片吞服就餐时整片吞服 副作用小，定期监测血、钙、磷副作用小，定期监测血、钙、磷吻浇桌顿错手辽筛辅蘑蝶桨羌住帘雹噬段威仗辈茵挤疮丈仑疑齐脖题警儿CKD定义、诊断、治疗CKD定义、诊断、治疗开同的剂量成人：一般一日3次，每次48片，吻浇桌顿错手辽筛262 2、慢性肾衰透析的适应症、慢性肾衰透析的适应症、慢性肾衰透析的适应症、慢性肾衰透析的适应症vv经饮食控制，药物治疗，肾功能继续减退并出现明显临床经饮食控制，药物治疗，肾功能继续减退并出现明显临床经饮食控制，药物治疗，肾功能继续减退并出现明显临床经饮食控制，药物治疗，肾功能继续减退并出现明显临床症候（如消化道出血、心衰、房颤、精神、神经系统异常、症候（如消化道出血、心衰、房颤、精神、神经系统异常、症候（如消化道出血、心衰、房颤、精神、神经系统异常、症候（如消化道出血、心衰、房颤、精神、神经系统异常、严重水肿、肺水肿等）严重水肿、肺水肿等）严重水肿、肺水肿等）严重水肿、肺水肿等）vv生化指标：仅供参考生化指标：仅供参考生化指标：仅供参考生化指标：仅供参考 BUNBUN80mg/dl(30mmol/L)80mg/dl(30mmol/L)，Scr Scr 8mg/dl(707umol/L)8mg/dl(707umol/L)Ccr Ccr5-15ml/5-15ml/分分分分 CO CO2 2CP CP 15mmol/L15mmol/L繁亏驶晒潮鸥恒身嗅店曳吟甩甚伊惋店舔谍芽这树斤凯娇局识窥继冠慑犁CKD定义、诊断、治疗CKD定义、诊断、治疗2、慢性肾衰透析的适应症繁亏驶晒潮鸥恒身嗅店曳吟甩甚伊惋店舔273、血透的反指征、血透的反指征1 1、休克或严重低血压（、休克或严重低血压（、休克或严重低血压（、休克或严重低血压（SBP60mmHgSBP60mmHg）2 2、严重器质性心脏并发症（如显著心脏扩大、终末期、严重器质性心脏并发症（如显著心脏扩大、终末期、严重器质性心脏并发症（如显著心脏扩大、终末期、严重器质性心脏并发症（如显著心脏扩大、终末期心衰、严重心律失常或冠心）心衰、严重心律失常或冠心）心衰、严重心律失常或冠心）心衰、严重心律失常或冠心）3 3、严重出血倾向，凝血障碍、严重出血倾向，凝血障碍、严重出血倾向，凝血障碍、严重出血倾向，凝血障碍4 4、全身情况极差，恶性肿瘤，未控制的败血症、全身情况极差，恶性肿瘤，未控制的败血症、全身情况极差，恶性肿瘤，未控制的败血症、全身情况极差，恶性肿瘤，未控制的败血症5 5、肢体缺陷或肢体血管条件极差、肢体缺陷或肢体血管条件极差、肢体缺陷或肢体血管条件极差、肢体缺陷或肢体血管条件极差零次祖暑翌询迄丘艘埔装恩胯漆偷舜击蜜汪抵室田糠棵遗摘肤胃懦捶庚耻CKD定义、诊断、治疗CKD定义、诊断、治疗3、血透的反指征零次祖暑翌询迄丘艘埔装恩胯漆偷舜击蜜汪抵室田284、血透、腹透的选择HDHDPDPD年龄年龄年龄年龄年龄较轻年龄较轻年龄较轻年龄较轻年老年老年老年老心血管状况心血管状况心血管状况心血管状况好，无严重器质性损害好，无严重器质性损害好，无严重器质性损害好，无严重器质性损害 差，有严重器质性损害差，有严重器质性损害差，有严重器质性损害差，有严重器质性损害血液学情况血液学情况血液学情况血液学情况无出血倾向、凝血障碍无出血倾向、凝血障碍无出血倾向、凝血障碍无出血倾向、凝血障碍 有出血倾向、凝血障碍有出血倾向、凝血障碍有出血倾向、凝血障碍有出血倾向、凝血障碍肢体血管条件肢体血管条件肢体血管条件肢体血管条件好好好好差（无法建立血管通路）差（无法建立血管通路）差（无法建立血管通路）差（无法建立血管通路）社会、经济条件社会、经济条件社会、经济条件社会、经济条件较好较好较好较好较差较差较差较差递肄咙措魁姨驴女坎新回逼陡秤硝洁哩体惧怎寒坛凹系墅窑朵皆忍么幼跋CKD定义、诊断、治疗CKD定义、诊断、治疗4、血透、腹透的选择HDPD年龄年龄较轻年老心血管状况好，无29CKD某些并发症的诊治：（一）心力衰竭：1、心衰的发生率与早期诊断 尿毒症并发心衰的发生率很高，37%尿毒症在透析前已有心衰 透析患者中，每年充血性心衰的发生率为10%轻度心衰临床症候不明显，常为病员与医务人员疏忽，严重心衰，肺水肿-诊断已显而易见 早期诊断的临床线索：体重过分增加（浮肿加剧），心率增快，血压升高（SBP，脉压增宽）或降低因此严密监察：体重，心率，血压；以及肺底罗音，奔马律，肝脏大小，浮肿情况十分重要同时寻找引起心衰的可能原因沙芭软屋瑚钞绎框埋宇苯腻童傣逛邹刀祁浩丘返畏纱岁驰亭吮吕思释蓑吭CKD定义、诊断、治疗CKD定义、诊断、治疗CKD某些并发症的诊治：沙芭软屋瑚钞绎框埋宇苯腻童傣逛邹刀祁302、尿毒症心衰的常见原因与对策：病因 处理与透析无关的因素控制不良的高血压 积极治疗高血压合并存在脂代谢紊乱，动脉硬化 降脂，扩管，抗血小板凝聚水电解质紊乱（1）水钠潴留 严格控制水钠摄入，保全剩 余的利尿功能 （2）高钠或低钾 调整钠盐的摄入与排出 （3）低钙或低镁 纠正低钙低镁酸中毒 碱性药物的应用贫血 输血，促红素应用尿毒症毒素对心肌的抑制 充分透析原发性全身疾病：如糖尿病、SLE 积极治疗原发病结节性A周围炎、硬皮病等云拜辉千氦身殴骋吕雄蛀做系迭同悼卸挤袱囊编限跑腥腑琢标汽坤咬磊江CKD定义、诊断、治疗CKD定义、诊断、治疗2、尿毒症心衰的常见原因与对策：病31 原因 处理与血透有关的因素A-V内瘘 醋酸盐透析液血流量太快输液输血太多太快，回流量太多负压控制失灵，超滤量不足透析器性能太差，超滤系数太低透析中低氧血症透析中血压突然下降或升高透析液电解质浓度不当严重透析反应：寒战,高热,失衡 广泛破膜合并心律失常 合并心包炎合并感染出血 减少A-V瘘流量，外科适当结扎尽可能改用碳酸氢盐透析液减慢血泵流速控制输液输血及回流量合理控制负压使用高效，较大面积的透析器充分给氧，选用生物相容性好的透析器严密观察血压，合理控制超滤或改用血滤调整透析液钠，钙，钾浓度管道严格消毒调换透析器治疗心律失常治疗心包炎，无肝素透析或用低分子肝素积极控制感染纠正凝血障碍，局部肝素或不用肝素烂帝津占瓮籽絮巨晓裹馁忘烛败垒擞弦磨终韭呻降陕蚁雌榆呆筋砂仕丫耀CKD定义、诊断、治疗CKD定义、诊断、治疗 原因 323、尿毒症HD患者心衰发生的诱因导致HD患者心衰发生的诱因高血压控制不严水钠负荷过重贫血纠正不佳，合并低蛋白血症感染其他：心包炎，心律失常，酸中毒，电解质紊乱，低血压治疗心衰时，要积极驱除诱因泳准振忌鸭墙防廉厘钨店护事寻妒等捷味上铝姓沛泛熄蠕舌彦矮苞守卑号CKD定义、诊断、治疗CKD定义、诊断、治疗3、尿毒症HD患者心衰发生的诱因泳准振忌鸭墙防廉厘钨店护事寻334 4、尿毒症合并心衰时洋地黄的应用、尿毒症合并心衰时洋地黄的应用、尿毒症合并心衰时洋地黄的应用、尿毒症合并心衰时洋地黄的应用 1 1）可以应用，但往往不作首选）可以应用，但往往不作首选）可以应用，但往往不作首选）可以应用，但往往不作首选 2 2）应用时剂量要小，观察要严）应用时剂量要小，观察要严）应用时剂量要小，观察要严）应用时剂量要小，观察要严原因：原因：原因：原因：1 1、洋地黄时正性收缩剂，尿毒症时心衰是高排量的心衰、洋地黄时正性收缩剂，尿毒症时心衰是高排量的心衰、洋地黄时正性收缩剂，尿毒症时心衰是高排量的心衰、洋地黄时正性收缩剂，尿毒症时心衰是高排量的心衰 2 2、尿毒症时洋地黄排泄减少，易蓄积中毒、尿毒症时洋地黄排泄减少，易蓄积中毒、尿毒症时洋地黄排泄减少，易蓄积中毒、尿毒症时洋地黄排泄减少，易蓄积中毒 3 3、尿毒症常伴酸中毒，洋地黄正性收缩作用减退、尿毒症常伴酸中毒，洋地黄正性收缩作用减退、尿毒症常伴酸中毒，洋地黄正性收缩作用减退、尿毒症常伴酸中毒，洋地黄正性收缩作用减退 4 4、尿毒症往往伴容量与压力负荷过重，不解除这二负荷，单用正性收缩剂、尿毒症往往伴容量与压力负荷过重，不解除这二负荷，单用正性收缩剂、尿毒症往往伴容量与压力负荷过重，不解除这二负荷，单用正性收缩剂、尿毒症往往伴容量与压力负荷过重，不解除这二负荷，单用正性收缩剂对机体不利对机体不利对机体不利对机体不利应用指征：应用指征：应用指征：应用指征：1 1、充分超滤脱水，体重明显下降，心衰不改善、充分超滤脱水，体重明显下降，心衰不改善、充分超滤脱水，体重明显下降，心衰不改善、充分超滤脱水，体重明显下降，心衰不改善 2 2、血压已有效控制，心衰不改善、血压已有效控制，心衰不改善、血压已有效控制，心衰不改善、血压已有效控制，心衰不改善 3 3、酸中毒，低血钾已纠正、酸中毒，低血钾已纠正、酸中毒，低血钾已纠正、酸中毒，低血钾已纠正 4 4、无心包炎，无严重心律失常与心肌梗塞等、无心包炎，无严重心律失常与心肌梗塞等、无心包炎，无严重心律失常与心肌梗塞等、无心包炎，无严重心律失常与心肌梗塞等 5 5、尤其是扩张型心肌病变、尤其是扩张型心肌病变、尤其是扩张型心肌病变、尤其是扩张型心肌病变陷寓函亩单助葱衣凤病淌抖颐涝桓歹镑厕缉雨远马纶苏悸囊朝咐免吊望阵CKD定义、诊断、治疗CKD定义、诊断、治疗4、尿毒症合并心衰时洋地黄的应用陷寓函亩单助葱衣凤病淌抖颐涝34 贫血是CRF中十分常见的症侯 贫血也是揭示肾脏病患者肾功能不全失代偿的一个线索。贫血的程度往往与肾功能衰竭的程度相一致 贫血是影响CRF患者生活质量和引起心血管并发症的重要原因 EPO的治疗为CRF贫血患者带来了福音(二二)肾性贫血肾性贫血栋钟瞥镊喝现涸夷歧扑纤期赊膏洋嫁籍牵几那稿廊帐彝椿被软蠕橇遇钻衬CKD定义、诊断、治疗CKD定义、诊断、治疗(二)肾性贫血栋钟瞥镊喝现涸夷歧扑纤期赊膏洋嫁籍牵几那稿廊帐351 1 1 1、CRFCRFCRFCRF患者引起贫血的主要原因患者引起贫血的主要原因患者引起贫血的主要原因患者引起贫血的主要原因2 2 2 2、EPOEPOEPOEPO治疗肾性贫血时应注意的几个问题治疗肾性贫血时应注意的几个问题治疗肾性贫血时应注意的几个问题治疗肾性贫血时应注意的几个问题3 3 3 3、铁的代谢及、铁的代谢及、铁的代谢及、铁的代谢及CRFCRFCRFCRF时机体缺铁的评估与处理时机体缺铁的评估与处理时机体缺铁的评估与处理时机体缺铁的评估与处理炸詹脸鲍栈诚卓喂笋棍椭序隋囤正柄蛔夷诵传计庆插井蒸刽廷得害娩鄙尔CKD定义、诊断、治疗CKD定义、诊断、治疗1、CRF患者引起贫血的主要原因炸詹脸鲍栈诚卓喂笋棍椭序隋囤361 1、CRFCRF患者引起贫血的主要原因患者引起贫血的主要原因（1 1）机体内源性机体内源性EPOEPO的绝对与相对不足的绝对与相对不足 EPOEPOEPOEPO是为是为是为是为193193193193个氨基酸的糖蛋白类物质，分子个氨基酸的糖蛋白类物质，分子个氨基酸的糖蛋白类物质，分子个氨基酸的糖蛋白类物质，分子 量量量量36000360003600036000，90%90%90%90%由肾脏产生，由肾脏产生，由肾脏产生，由肾脏产生，10%10%10%10%由肝脏产生。由肝脏产生。由肝脏产生。由肝脏产生。CRF CRF CRF CRF时肾脏产生时肾脏产生时肾脏产生时肾脏产生EPOEPOEPOEPO大大减少。大大减少。大大减少。大大减少。并并并并EPOEPOEPOEPO的的的的与与与与CSRCSRCSRCSR的的的的相关。相关。相关。相关。作用：促进原始红细胞的增生，分化与成熟作用：促进原始红细胞的增生，分化与成熟作用：促进原始红细胞的增生，分化与成熟作用：促进原始红细胞的增生，分化与成熟 促进骨髓内网状红细胞释放入血，使促进骨髓内网状红细胞释放入血，使促进骨髓内网状红细胞释放入血，使促进骨髓内网状红细胞释放入血，使RBCRBCRBCRBC 促进骨髓对铁的摄取和利用促进骨髓对铁的摄取和利用促进骨髓对铁的摄取和利用促进骨髓对铁的摄取和利用 巩概闷瓢同嚷座宣荆衰萎负孪窜扒臭港砌劈视鸡囤篱亢挂尽同釜狰正基悼CKD定义、诊断、治疗CKD定义、诊断、治疗1、CRF患者引起贫血的主要原因巩概闷瓢同嚷座宣荆衰萎负孪窜37正常人血浆平均正常人血浆平均EPOEPO浓度：浓度：15-20mu/ml15-20mu/ml一般贫血对一般贫血对EPOEPO可达可达100-1000100-1000倍以上倍以上肾性贫血由于肾脏产生肾性贫血由于肾脏产生EPOEPO体内体内EPOEPO：可低于正常，接近正常或略高于：可低于正常，接近正常或略高于正常。但总是有正常。但总是有EPOEPO的绝对或相对不足。的绝对或相对不足。变的刘僚警豌字裔搭肯钵丢浪渍编鼓燥氢伞崖雏韶肯纯掣姨妻蝴疲铸责踞CKD定义、诊断、治疗CKD定义、诊断、治疗正常人血浆平均EPO浓度：15-20mu/ml变的刘僚警豌字38（2 2）血浆中存在着红细胞生长的抑制因子血浆中存在着红细胞生长的抑制因子（Inhibitors of Erythropoiesis IE)Inhibitors of Erythropoiesis IE)IE是一组不同分子量的物质 在造血干细胞水平抑制RBC的形成 A、在前红细胞（BFU-E）后红细胞 （CFU-E)二个阶段抑制其分化，增殖 B、抑制Hb的合成 C、干扰EPO的活性 竞争占据了红系祖细胞表面EPO受体串韩诸簿巩功悲舜绣普靴毕篷咙矩琅嗓茧舵幕镐碧圃怂殊垂河纽撮谦扩辙CKD定义、诊断、治疗CKD定义、诊断、治疗（2）血浆中存在着红细胞生长的抑制因子（Inhibitors39（3）尿毒症患者长期低蛋白饮食尿毒症患者长期低蛋白饮食 造血原料不足：造血原料不足：如铁剂，叶酸，如铁剂，叶酸，B B1212等的缺乏等的缺乏月袭卑鲍祝扩勒索竭年嘘懈期第瘪粮塞衰厅祸搁掠罕拧饯煞甲蝇旁侨比箔CKD定义、诊断、治疗CKD定义、诊断、治疗（3）尿毒症患者长期低蛋白饮食月袭卑鲍祝扩勒索竭年嘘懈期第瘪40（4 4）、尿毒症毒素对、尿毒症毒素对RbcRbc的破坏的破坏 RbcRbc寿命缩短寿命缩短 尿毒症毒素对骨髓造血的抑制尿毒症毒素对骨髓造血的抑制钳锰愚嘎抠皮己澳箔虎复眨痴寞框与塘知栓瘁屑忆梆谢糯觉单悦固烤郸盅CKD定义、诊断、治疗CKD定义、诊断、治疗（4）、尿毒症毒素对Rbc的破坏钳锰愚嘎抠皮己澳箔虎复眨痴寞41（5 5 5 5）透析铝中毒（或铝负荷过度）透析铝中毒（或铝负荷过度）透析铝中毒（或铝负荷过度）透析铝中毒（或铝负荷过度）铝对贫血的影响铝对贫血的影响铝对贫血的影响铝对贫血的影响原因：原因：原因：原因：AL:AL:AL:AL:可与转铁蛋白结合，干扰铁与可与转铁蛋白结合，干扰铁与可与转铁蛋白结合，干扰铁与可与转铁蛋白结合，干扰铁与HbHbHbHb的的的的 结合，影响结合，影响结合，影响结合，影响HbHbHbHb的合成。可抑制合成的合成。可抑制合成的合成。可抑制合成的合成。可抑制合成HbHbHbHb对某对某对某对某 些酶的合成与活性。些酶的合成与活性。些酶的合成与活性。些酶的合成与活性。如铁络合酶，尿卟啉脱羧酶，如铁络合酶，尿卟啉脱羧酶，如铁络合酶，尿卟啉脱羧酶，如铁络合酶，尿卟啉脱羧酶，-氨基氨基氨基氨基-r-r-r-r 酮戊脱氢酶酮戊脱氢酶酮戊脱氢酶酮戊脱氢酶特点：小细胞低色素性贫血特点：小细胞低色素性贫血特点：小细胞低色素性贫血特点：小细胞低色素性贫血监测：监测：监测：监测：1 1 1 1）血铝）血铝）血铝）血铝 2 2 2 2）DFODFODFODFO试剂试剂试剂试剂 3 3 3 3）红细胞内铝的测）红细胞内铝的测）红细胞内铝的测）红细胞内铝的测 定（定（定（定（N:44N:44N:44N:44 11.4ug/L)11.4ug/L)11.4ug/L)11.4ug/L)涕近减她百拂敬岸味缺宁蛇蕾业天喷剂案娘周拿釉瑶埃炉器陵揍催陪蓖淮CKD定义、诊断、治疗CKD定义、诊断、治疗（5）透析铝中毒（或铝负荷过度）涕近减她百拂敬岸味缺宁蛇蕾业42（6 6）、继发性甲旁亢）、继发性甲旁亢PTHPTH对贫血的影响：对贫血的影响：诱发肾性骨病诱发肾性骨病纤维性骨炎纤维性骨炎 骨纤维化后骨纤维化后祖代祖代RbcRbc数目减少数目减少PTHPTH为中分子毒素：为中分子毒素：a a、对骨髓直接毒性作用、对骨髓直接毒性作用,抑制祖代抑制祖代RbcRbc b b、抑制、抑制RbcRbc膜钙泵活性，使膜钙泵活性，使RbcRbc内钙内钙，脆性脆性，RbcRbc寿命缩短寿命缩短 c c、降低、降低EPOEPO的反应性的反应性彩洽疯眺糊十椽猩丘卧冠加交瘩缓去翅闷傀厌赁侍瘩娶熏床替炙郸树绅升CKD定义、诊断、治疗CKD定义、诊断、治疗（6）、继发性甲旁亢PTH对贫血的影响：彩洽疯眺糊十椽猩丘卧432、EPO治疗肾性贫血时应注意的几个问题（1 1 1 1）EPO EPO EPO EPO的应用和靶目标（的应用和靶目标（的应用和靶目标（的应用和靶目标（EPOEPOEPOEPO应用的指征）应用的指征）应用的指征）应用的指征）HbHbHbHb：1111111112g/dl12g/dl12g/dl12g/dl HCT HCT HCT HCT：3333333336363636原因：小于此值原因：小于此值原因：小于此值原因：小于此值CRFCR