成人发育性髋关节脱位课件

成人发育性髋关节脱位成人发育性髋关节脱位成人发育性髋关节脱位定定 义义发育性髋关节脱位(Developmental Dislocation of the Hip，DDH)曾用名先天性髋关节脱位，是指髋臼先天性发育缺陷导致髋臼和股骨头对应关系不良，长期的应力异常而出现关节软骨退行性改变，股骨头半脱位，甚至局灶性坏死、严重骨关节炎的一种疾病。早在1939 年Wiberg 就提出髋臼发育不良这一概念，并在其相应的影像学及临床研究中对髋臼发育不良、髋关节半脱位及脱位的区别进行了进一步明确。DDH 是一种较为常见的髋关节畸形，有文献报道成人DDH 的发病率男女比例约为16，大约1/4 的患者有明显的家族史。定 义发育性髋关节脱位(Developmental Dis年龄超过5岁的先天性髋关节脱位（行复位造盖固定）手术后疗效并不十分乐观。（摘自实用骨科学）流行性病学流行性病学流行性病学成人发育性髋关节发育不良和髋关节脱位是由婴儿期的相关病变迁延至成年而来先天性因素：白种人发病率高，黑种人低。遗传因素：25%家族史，80%为第一胎。内分泌因素：8090%女孩，我国男：女=1:6，雌激素。胎位因素：臀位产头位产，剖腹产阴道顺产。生活习惯和环境因素:背背婴儿，发病率低；寒带及冬季出生者，发病率高；预防措施：保持髋关节外展位发育因素：原发髋关节囊韧带松弛成人发育性髋关节发育不良和髋关节脱位是由婴儿期的相关病变迁延髋臼前、上、后缘发育髋臼前、上、后缘发育不良，平坦变浅不良，平坦变浅脱位的股骨头压迫髂骨翼脱位的股骨头压迫髂骨翼出现凹陷假臼出现凹陷假臼股骨头骨骺出现迟缓发育股骨头骨骺出现迟缓发育较小，逐渐变形较小，逐渐变形股骨颈变短变粗，前倾角股骨颈变短变粗，前倾角加大。另盂唇及韧带关节加大。另盂唇及韧带关节囊改变囊改变继继发发改改变变股骨头上移内收肌、髂股骨头上移内收肌、髂腰肌、臀肌、阔筋膜张肌的腰肌、臀肌、阔筋膜张肌的不同程度挛缩不同程度挛缩单侧脱位骨盆倾斜单侧脱位骨盆倾斜双侧骨盆垂直前倾双侧骨盆垂直前倾代偿性脊柱侧弯代偿性脊柱侧弯髋髋脊柱综合征脊柱综合征提前出现软骨退行性变，提前出现软骨退行性变，股骨头坏死股骨头坏死病理改变病理改变髋臼前、上、后缘发育不良，平坦变浅脱位的股骨头压迫髂骨翼出DDHDDH与正常髋关节应力分布的差异与正常髋关节应力分布的差异u臼顶失去弧形结臼顶失去弧形结 u结构变成斜坡状结构变成斜坡状u关节表面压应力集中关节表面压应力集中u单位面积压强可增加单位面积压强可增加3 3倍倍u 头臼同心圆结构头臼同心圆结构u 关节表面压应力分布均匀关节表面压应力分布均匀u 单位面积压强低单位面积压强低DDH与正常髋关节应力分布的差异臼顶失去弧形结 头臼同心DDHDDH的发展过程和结局的发展过程和结局 CECE角小使股骨头外侧面无髋臼覆盖，致髋角小使股骨头外侧面无髋臼覆盖，致髋 负重区高应力，引起早期退变负重区高应力，引起早期退变DDH的发展过程和结局 CE角小使股骨头外侧面无髋臼覆盖，临床表现临床表现步态关节活动度肌力肢体长度临床表现步态关节活动度肌力肢体长度患髋疼痛：部位部位腹股沟区、臀部、大腿前方、膝关节、腰部等 性性质疲劳感、酸痛、隐痛;与行走距离及活动量有关患肢短缩（单侧病变），行走跛行，鸭步摇摆步态双下肢不等长髋关节屈伸、内收、外展受限，髋关节活动度与骨关节炎程度有关下肢肌肉萎缩，以内收肌挛缩为著代偿性脊柱侧凸畸形，腰前突加大Xray：髋关节向上脱位、假髋臼形成 股骨头变形、坏死 颈干角140180临床表现临床表现患髋疼痛：部位腹股沟区、臀部、大腿前方、膝关节、腰部等 Wiberg外侧CE角臼顶倾斜角Shenton氏线髋臼角（Sharp角）股骨头覆盖率股骨头外侧和向上移位的程度髋臼的前后倾和交叉征骨关节炎的程度成人发育性髋关节脱位课件CE角：角：10Shenton氏氏线：连续或不或不连续骨性关骨性关节炎的程度：与病情有关炎的程度：与病情有关影像学表现影像学表现CE角：35岁）v 髋关节疼痛，功能障碍，影响 生活质量v X线骨性关节炎表现v Harris评分(70分)人工髋关节置换术人工髋关节置换术THADDH行THA的时机及适应症人工髋关节置换术THADDH行行THA挑战性问题挑战性问题v髋臼的重建：髋臼缺损的处理、恢复肢体长度v股骨近端的重建：髋关节旋转中心的重建v周围软组织的重建：软组织松解、恢复髋关节周围肌肉功能DDH晚期患者多伴有髋臼缺损、股骨畸形、双下肢不等长等问题，手术操作具有很大难度及挑战DDH行THA挑战性问题髋臼的重建：髋臼缺损的处理、恢复肢体vX-ray检查：腰椎、骨盆、股骨中上段、双下肢全长vCT及三维重建v3D打印技术的应用DDH患者行THA术前详细的影像学检查、测量及术前计划是手术成功的关键和保证X-ray检查：腰椎、骨盆、股骨中上段、双下肢全长DDH患者CT 片片影像学检查、测量及术前计划影像学检查、测量及术前计划CT 片影像学检查、测量及术前计划影像学检查、测量及术前计划影像学检查、测量及术前计划影像学检查、测量及术前计划v关节囊切除v关节周围瘢痕清理v臀中肌松解v阔筋膜张肌及髂胫束松解v大粗隆截骨上移v股骨短缩v髂腰肌止点切断v股直肌止点切断软组织松解松解关节囊切除软组织松解v内收肌切断、髂胫束部分切断、臀大肌粗线附着点松解v髂腰肌止点松解，股直肌、缝匠肌止点松解或切断v松解黎状肌止点，腘绳肌的坐骨结节止点v大粗隆截骨，粗隆迁移术软组织松解步骤软组织松解步骤软组织松解步骤旋转中心及下肢长度旋转中心及下肢长度肌肉肌肉杠杆杠杆力臂力臂v一般要求双下肢等长，以获得良好的功能和生物力学条件v特殊情况下宁可使下肢轻度延长或短缩，也不能有不稳定的危险 适当适当软组织松解与平衡松解与平衡旋转中心及下肢长度肌肉杠杆力臂一般要求双下肢等长，以获得 v 髋臼前倾角增大v 髋臼扁平v 髋臼上缘骨缺损v 异位髋臼髋臼重建面临的问题髋臼重建面临的问题 髋臼前倾角增大髋臼重建面临的问题v Crowe型患者人工臼杯可放置于原臼，可以获得足够的骨性覆盖。v Crowe、型患者，由于臼顶存在大量骨缺损增加了手术风险及难度。一般情况下可采用高旋转中心技术和小臼杯技术，并且大多数不需要植骨，只有少数严重髋臼缺损采用植骨术。v Crowe型患者，如果将股骨头安置在真臼的位置,常需同时进行股骨的缩短截骨,截骨过少会导致坐骨神经损伤，但截骨过多又会增加关节脱位的风险髋臼重建髋臼重建 Crowe型患者人工臼杯可放置于原臼，可以获得足够的骨v 髋臼底及前后柱骨量足够v 可选择标准的髋臼假体v 在真臼处安装v 有时需将臼作轻微内移（加深骨性髋臼）v 可选用生物固定或骨水泥固定臼Crowe型 髋臼底及前后柱骨量足够Crowe型v 有利恢复股骨偏心距v 减少髋关节应力v 减少臼杯松动率和聚乙烯磨损v 远期稳定性好真臼放置真臼放置髋臼中心化髋臼中心化真臼放置髋臼中心化v 技术较容易，但不符合髋关节生物力学v 假体应力增加早期不稳定v 假体松动v 翻修困难高髋臼中心高髋臼中心高髋臼中心优点优点v改善髋臼的力学结构v增加假体和骨床的接触面积和百分率，即增加覆盖面积v手术比髋臼顶重建容易缺点缺点v假体臼中心性移位v臼杯小，PE内衬薄v增加了前下方撞击的危险v应保证股骨假体有足够的颈长，并作坐骨臼缘的修整髋臼内移髋臼内移优点髋臼内移髋臼重建髋臼重建髋臼重建Crowe、型型髋臼重建髋臼重建结构性植骨结构性植骨Crowe、型髋臼重建结构性植骨v 用于骨缺损的重建v 可以有皮质骨修复和骨小梁重建v 方法在不断发展中v 必要时结合金属网或异体结构植骨v 需要特殊器械v 手术时间较长，技术要求高v 需要大量异体骨v 假体松脱率相对较高髋臼重建髋臼重建嵌压植骨嵌压植骨 用于骨缺损的重建髋臼重建嵌压植骨 v 股骨近端畸形、异形v 前倾角增大v 髓腔狭窄、闭塞、弯曲股骨近端重建面临的问题股骨近端重建面临的问题 股骨近端畸形、异形股骨近端重建面临的问题前倾角显著增大前倾角显著增大前倾角显著增大前倾角的矫正前倾角的矫正股骨近端重建股骨近端重建前倾角的矫正股骨近端重建v Crowe IV型高位脱位股骨近端截骨 v 短缩大于4cm可进行股骨近端截骨粗隆下截骨粗隆下截骨目前多数提倡目前多数提倡 Crowe IV型高位脱位股骨近端截骨 粗隆下截骨目前多v 短缩2-3cm，小粗隆截骨v 粗隆下横断截骨v 粗隆迁移技术大粗隆截骨v 股骨距切除替代转子下截骨v 粗隆下叠加式截骨（V形截骨）粗隆下截骨粗隆下截骨 短缩2-3cm，小粗隆截骨粗隆下截骨v 广泛松解，仍复位困难v 过度软组织松解，造成关节不稳或脱位，髋关节无力v 肢体延长过多，可能神经损伤v 股骨近端畸形粗隆截骨原因粗隆截骨原因粗隆截骨原因v 增加手术难度和时间，术后需要制动6-8周，延缓康复进程 v 降低假体的初始稳定性v 假体应力高，假体断裂v 骨折不愈合粗隆截骨的弊端粗隆截骨的弊端粗隆截骨的弊端v 术前充分准备v 术中充分松解，一般能顺利复位v 一般不会损伤股神经、坐骨神经v 不做常规截骨v 术中保持伸髋、屈膝体位截骨体会截骨体会 术前充分准备截骨体会v 肢体延长超过肢体延长超过4cm4cm可能损伤坐骨神经可能损伤坐骨神经v Edwards Edwards报告坐骨神经麻痹的延长长度平均报告坐骨神经麻痹的延长长度平均4.4cm4.4cmv Nercession Nercession 认为神经延长应控制在股骨长度认为神经延长应控制在股骨长度的的10%10%，延长，延长2.7cm2.7cm可能损伤腓总部分，超过可能损伤腓总部分，超过4.4cm4.4cm可能危及整个坐骨神经可能危及整个坐骨神经v Sunderland Sunderland发现神经延长发现神经延长20-35%20-35%可造成功能可造成功能性神经损害性神经损害下肢延长长度讨论下肢延长长度讨论 肢体延长超过4cm可能损伤坐骨神经下肢延长长度讨论v 朱振安报道Crowe-IV型39髋延长4.2-6.3cm除2例神经刺激外，余无神经损伤v Keboull报道Crowe-IV型30例手术，延长均大于4cm，无坐骨神经损伤。认为可安全延长7cm以上。朱振安报道Crowe-IV型39髋延长4.2-6.3cmThank You!