第六节肝性脑病病人的护理课件

第六节 肝性脑病病人的护理 第六节 肝性脑病病人的护理 概念与临床特点概念与临床特点 肝性脑病又称肝昏迷，是由严重肝病肝性脑病又称肝昏迷，是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现统功能失调的综合征，其主要临床表现意意识障碍、行为异常和昏迷等。识障碍、行为异常和昏迷等。概念与临床特点 肝性脑病又称肝昏迷，是由严重病因病因n肝硬化肝硬化是引起肝性脑病最常见的病因，是引起肝性脑病最常见的病因，特别是各型肝炎后肝硬化。特别是各型肝炎后肝硬化。n门体分流手术。门体分流手术。n重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝炎、肝癌等。性肝炎、肝癌等。病因肝硬化是引起肝性脑病最常见的病因，特别是各型肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化诱因诱因o上消化道出血上消化道出血o感染感染o大量利尿、放腹水大量利尿、放腹水o高蛋白饮食高蛋白饮食o便秘便秘o使用镇静剂及麻醉药使用镇静剂及麻醉药 诱因上消化道出血发病机制发病机制o肝性脑病的发病机制迄今尚未完全明了。肝性脑病的发病机制迄今尚未完全明了。一般认为本病产生是由于肝细胞功能衰一般认为本病产生是由于肝细胞功能衰竭和门竭和门-腔静脉之间手术造成或自然形腔静脉之间手术造成或自然形成的侧枝循环，使来自肠道的许多毒性成的侧枝循环，使来自肠道的许多毒性产物未被肝解毒或清除，经侧枝循环进产物未被肝解毒或清除，经侧枝循环进入体循环，透过大脑屏障，引起脑功能入体循环，透过大脑屏障，引起脑功能紊乱紊乱 。发病机制主要学说n氨中毒学说肝衰竭时，肝脏将氨合成尿素的能力减退；门体分流存在时，肠道的氨未经肝解毒而直接进入体循环，使血氨增高。氨对大脑的毒性作用主要是干扰脑的能量代谢及直接干扰神经传导。主要学说氨中毒学说肝衰竭时，肝脏将氨合成尿素的能力减退；门体n假神经递质学说肝衰竭时-羟酪胺和苯乙醇胺增多，其化学结构与正常兴奋性神经递质去甲肾上腺素相似，但不能传递神经冲动，称为假神经递质。当假神经递质被脑细胞摄取并取代了突触中的正常递质，则发生神经传导障碍。假神经递质学说肝衰竭时-羟酪胺和苯乙醇胺增多，其化学结构与n-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说GABA是抑制性神经递质，在门体分流和肝衰竭时，可绕过肝进入体循环，透过血脑屏障，激活GABA受体造成大脑功能紊乱。这种受体还可与巴比妥类和苯二氮卓药物结合，抑制神经传导。-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说GABA是n氨基酸代谢不平衡学说肝衰竭时，芳香族氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸增多而支链氨基酸如缬氨酸、亮氨酸减少，可促使芳香族氨基酸更多地进入脑组织形成假神经递质，从而抑制神经冲动的传导。氨基酸代谢不平衡学说肝衰竭时，芳香族氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸 【临床表现】【临床表现】原有肝病特征原有肝病特征+意识改变意识改变 根据意识障碍程度、神经系统表根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变将其分为四个时期。现和脑电图改变将其分为四个时期。【临床表现】原有肝病特征+意 扑翼样震颤也称肝震颤。嘱病人两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑击样抖动。若紧握病人手一分钟，能感到病人抖动 一期（前驱期）一期（前驱期）n轻度性格改变和行轻度性格改变和行为失常。为失常。n扑翼样震颤。扑翼样震颤。n脑电图多数正常脑电图多数正常。扑翼样震颤也称肝震颤。嘱病人两臂平伸，肘关节固二期（昏迷前期）二期（昏迷前期）n意识错乱、睡眠障碍、行为失常。意识错乱、睡眠障碍、行为失常。n明显的神经体征，如腱反射亢进、明显的神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、巴彬斯基征阳性。肌张力增高、巴彬斯基征阳性。n扑翼样震颤存在。扑翼样震颤存在。n脑电图有特征性异常。脑电图有特征性异常。n不随意运动及运动失调。不随意运动及运动失调。二期（昏迷前期）意识错乱、睡眠障碍、行为失常。三期（昏睡期）三期（昏睡期）n昏睡、精神错乱。昏睡、精神错乱。n扑翼样震颤仍可引出。扑翼样震颤仍可引出。n肌张力明显增高，锥体束征阳性。肌张力明显增高，锥体束征阳性。n脑电图明显异常。脑电图明显异常。三期（昏睡期）四期（昏迷期）四期（昏迷期）n意识完全丧失，不能唤醒。意识完全丧失，不能唤醒。n扑翼样震颤不能引出。扑翼样震颤不能引出。n浅昏迷时对疼痛刺激尚有反应，肌张浅昏迷时对疼痛刺激尚有反应，肌张力、腱反射仍亢进；深昏迷时，各种力、腱反射仍亢进；深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥和过度换气。可出现阵发性惊厥和过度换气。n脑电图明显异常脑电图明显异常 。四期（昏迷期）意识完全丧失，不能唤醒。肝性脑病各期临床特点肝性脑病各期临床特点分期分期分期分期 主要症状主要症状主要症状主要症状 体征体征体征体征脑电图脑电图脑电图脑电图 一期（前驱一期（前驱一期（前驱一期（前驱期）期）期）期）轻度性格改变和行为轻度性格改变和行为轻度性格改变和行为轻度性格改变和行为失常失常失常失常扑翼样震颤可引出扑翼样震颤可引出扑翼样震颤可引出扑翼样震颤可引出 正常正常正常正常 二期（昏迷二期（昏迷二期（昏迷二期（昏迷前期）前期）前期）前期）意识错乱、睡眠障碍、意识错乱、睡眠障碍、意识错乱、睡眠障碍、意识错乱、睡眠障碍、行为失常行为失常行为失常行为失常 扑翼样震颤。腱反射亢进，肌扑翼样震颤。腱反射亢进，肌扑翼样震颤。腱反射亢进，肌扑翼样震颤。腱反射亢进，肌张力增高，锥体束征阳性张力增高，锥体束征阳性张力增高，锥体束征阳性张力增高，锥体束征阳性 特征性异常特征性异常特征性异常特征性异常 三期（昏睡三期（昏睡三期（昏睡三期（昏睡期）期）期）期）昏睡和精神错乱昏睡和精神错乱昏睡和精神错乱昏睡和精神错乱 扑翼样震颤仍可引出。肌张力扑翼样震颤仍可引出。肌张力扑翼样震颤仍可引出。肌张力扑翼样震颤仍可引出。肌张力增高，锥体束征阳性增高，锥体束征阳性增高，锥体束征阳性增高，锥体束征阳性 明显异常明显异常明显异常明显异常 四期（昏迷四期（昏迷四期（昏迷四期（昏迷期）期）期）期）浅昏迷、深昏迷浅昏迷、深昏迷浅昏迷、深昏迷浅昏迷、深昏迷 扑翼样震颤不能引出。浅昏迷扑翼样震颤不能引出。浅昏迷扑翼样震颤不能引出。浅昏迷扑翼样震颤不能引出。浅昏迷时腱反射和肌张力增高，深昏时腱反射和肌张力增高，深昏时腱反射和肌张力增高，深昏时腱反射和肌张力增高，深昏迷时各种反射消失迷时各种反射消失迷时各种反射消失迷时各种反射消失明显异常明显异常明显异常明显异常 肝性脑病各期临床特点分期 主要症状 体征脑电图 一期（前驱期 【实验室及其他检查】【实验室及其他检查】o血氨：血氨：o慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病血氨多增高。血氨多增高。o急性肝衰竭所致的脑病，血氨多数正急性肝衰竭所致的脑病，血氨多数正常。常。【实验室及其他检查】血氨：o脑电图检查：脑电图检查：(有诊断价值）有诊断价值）典型改变为节律变慢，昏迷前期及典型改变为节律变慢，昏迷前期及昏睡期病人出现普遍性每秒昏睡期病人出现普遍性每秒4 47 7次次波波或三相波；昏迷时表现为高波幅的或三相波；昏迷时表现为高波幅的波，波，每秒少于每秒少于4 4次。次。脑电图检查：(有诊断价值）o简单智力测验简单智力测验 目前认为智力测验对于诊断早期目前认为智力测验对于诊断早期肝性脑病最有价值。常规使用数字连接肝性脑病最有价值。常规使用数字连接试验，此外还可用书写、画图、搭积木试验，此外还可用书写、画图、搭积木等进行测试。等进行测试。简单智力测验治疗要点治疗要点o本病尚无特效疗法，常采用综合治疗本病尚无特效疗法，常采用综合治疗o消除诱因。消除诱因。o减少肠内毒物的生成和吸收：减少肠内毒物的生成和吸收：减少减少或暂停蛋白质饮食、或暂停蛋白质饮食、灌肠或导泻、灌肠或导泻、抑制肠道细菌生长。抑制肠道细菌生长。治疗要点本病尚无特效疗法，常采用综合治疗n促进体内氨的代谢：可用降氨药。谷氨促进体内氨的代谢：可用降氨药。谷氨酸钾和谷氨酸钠、精氨酸等。酸钾和谷氨酸钠、精氨酸等。n调节神经递质：调节神经递质：n对症治疗：对症治疗：纠正水、电解质和酸碱平纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱衡紊乱保护脑功能保护脑功能保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅促进体内氨的代谢：可用降氨药。谷氨酸钾和谷氨酸钠、精氨酸等。常用药物常用药物n肝移植肝移植 是治疗各种终末是治疗各种终末期肝病的有效方法，期肝病的有效方法，严重肝性脑病在肝严重肝性脑病在肝移植后能得到显著移植后能得到显著改善。改善。第六节肝性脑病病人的护理课件【护理诊断及医护合作性问题【护理诊断及医护合作性问题 】1 1意识障碍意识障碍 与血氨增高干扰脑细胞与血氨增高干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关。能量代谢和神经传导有关。2 2营养失调：营养失调：低于机体需要量低于机体需要量 与肝与肝功能减退、消化吸收障碍以及控制蛋白功能减退、消化吸收障碍以及控制蛋白质摄入有关。质摄入有关。3 3有受伤的危险有受伤的危险 与肝性脑病致精与肝性脑病致精神异常、烦躁不安有关。神异常、烦躁不安有关。【护理诊断及医护合作性问题】1意识障碍 与血氨增 4 4 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与黄与黄疸导致皮肤瘙痒有关。疸导致皮肤瘙痒有关。5 5有感染的危险有感染的危险 与长期卧床、营与长期卧床、营养失调、抵抗力低下有关。养失调、抵抗力低下有关。6 6知识缺乏知识缺乏 缺乏预防肝性脑病的缺乏预防肝性脑病的有关知识有关知识。4 有皮肤完整性受损的危险 与黄疸导致皮肤瘙痒有关护理目标护理目标p病人意识逐渐恢复正常，生命体征平稳。病人意识逐渐恢复正常，生命体征平稳。p病人能遵循饮食计划，保证每日热量摄病人能遵循饮食计划，保证每日热量摄入，促进肝功能恢复。入，促进肝功能恢复。p病人能获得切实有效的照顾。病人能获得切实有效的照顾。p病人能够描述正确的预防肝性脑病的知病人能够描述正确的预防肝性脑病的知识。识。护理目标病人意识逐渐恢复正常，生命体征平稳。一般的护理一般的护理o绝对卧床休息，专人护理。绝对卧床休息，专人护理。o防止意外的发生防止意外的发生 一般的护理绝对卧床休息，饮食护理饮食护理饮食成份饮食成份饮食成份饮食成份护理要点护理要点护理要点护理要点蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质暂停摄入，待病人神志清醒后，逐步增加蛋白质饮暂停摄入，待病人神志清醒后，逐步增加蛋白质饮暂停摄入，待病人神志清醒后，逐步增加蛋白质饮暂停摄入，待病人神志清醒后，逐步增加蛋白质饮食，每天食，每天食，每天食，每天20g20g20g20g，然后每，然后每，然后每，然后每3 3 3 35 5 5 5天增加天增加天增加天增加10g10g10g10g，逐渐增加至，逐渐增加至，逐渐增加至，逐渐增加至每天每天每天每天4040404060g60g60g60g，以植物蛋白为主，以植物蛋白为主，以植物蛋白为主，以植物蛋白为主 热量热量热量热量每日每日每日每日50005000500050006700kJ6700kJ6700kJ6700kJ，主食以碳水化合物为主。昏迷，主食以碳水化合物为主。昏迷，主食以碳水化合物为主。昏迷，主食以碳水化合物为主。昏迷者鼻饲或静脉滴注者鼻饲或静脉滴注者鼻饲或静脉滴注者鼻饲或静脉滴注25%25%25%25%葡萄糖液葡萄糖液葡萄糖液葡萄糖液 维生素维生素维生素维生素提供丰富维生素，多食新鲜蔬菜和水果。但禁用维提供丰富维生素，多食新鲜蔬菜和水果。但禁用维提供丰富维生素，多食新鲜蔬菜和水果。但禁用维提供丰富维生素，多食新鲜蔬菜和水果。但禁用维生素生素生素生素B B B B6 6 6 6 脂肪脂肪脂肪脂肪 减少摄入减少摄入减少摄入减少摄入水、钠水、钠水、钠水、钠 腹水者限制摄入腹水者限制摄入腹水者限制摄入腹水者限制摄入饮食护理饮食成份护理要点蛋白质暂停摄入，待病人神志清醒后，逐(二）病情观察二）病情观察o肝性脑病的早期征象。肝性脑病的早期征象。o生命体征及瞳孔变化。生命体征及瞳孔变化。o肝肾功能、电解质、血氨、凝血因子肝肾功能、电解质、血氨、凝血因子和血糖。和血糖。o原发肝病的症状、体征。原发肝病的症状、体征。(二）病情观察肝性脑病的早期征象。禁用碱禁用碱性溶液性溶液灌肠灌肠1 1 去除和避免诱发因素去除和避免诱发因素o预防和控制上消化道出血预防和控制上消化道出血预防和控制上消化道出血预防和控制上消化道出血o防止感染防止感染防止感染防止感染o避免快速利尿和大量放腹水避免快速利尿和大量放腹水避免快速利尿和大量放腹水避免快速利尿和大量放腹水 o保持大便通畅，防止便秘保持大便通畅，防止便秘保持大便通畅，防止便秘保持大便通畅，防止便秘o避免使用麻醉、止痛、安眠镇静避免使用麻醉、止痛、安眠镇静避免使用麻醉、止痛、安眠镇静避免使用麻醉、止痛、安眠镇静o防止大量输液防止大量输液防止大量输液防止大量输液o防止低血糖的发生防止低血糖的发生防止低血糖的发生防止低血糖的发生（三）对症处理（三）对症处理禁用碱性溶液灌肠1 去除和避免诱发因素（三）对症处理昏迷患者的护理昏迷患者的护理 患者仰卧位，头偏向一侧患者仰卧位，头偏向一侧 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 口腔、眼部的护理，防止压疮的发生口腔、眼部的护理，防止压疮的发生 尿潴留保持导尿，记录尿量、颜色、气尿潴留保持导尿，记录尿量、颜色、气味味 防止血栓形成和肌肉萎缩防止血栓形成和肌肉萎缩昏迷患者的护理 患者仰卧位，头偏向一侧（四）用药护理（四）用药护理o谷氨酸钾、谷氨酸钠谷氨酸钾、谷氨酸钠 应用时根据血钾、血钠浓度进行调整应用时根据血钾、血钠浓度进行调整o精氨酸精氨酸：不宜和碱性药物配伍；静脉输液速度不宜和碱性药物配伍；静脉输液速度不宜过快。不宜过快。（四）用药护理谷氨酸钾、谷氨酸钠 o新霉素新霉素：长期服用可出现听力或肾功能损害。长期服用可出现听力或肾功能损害。o乳果糖乳果糖：服用时从小剂量开始，保持每日排便服用时从小剂量开始，保持每日排便2 23 3次，粪便次，粪便pHpH值值5 56 6为宜。为宜。o葡萄糖葡萄糖：警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。心理护理心理护理 对清醒的病人提供情感支持。对患者对清醒的病人提供情感支持。对患者的异常行为，不能嘲笑或表示不满，切忌的异常行为，不能嘲笑或表示不满，切忌伤害患者的人格，以尊重、体谅的态度对伤害患者的人格，以尊重、体谅的态度对待患者。待患者。心理护理 对清醒的病人提供情感支持。对患者的异常行为，不健康指导健康指导 o生活指导生活指导 建立健康的生活方式，制订合理的饮食建立健康的生活方式，制订合理的饮食原则原则o疾病知识指导疾病知识指导 避免肝性脑病的诱发因素。教会家属识避免肝性脑病的诱发因素。教会家属识别肝性脑病的先兆症状。别肝性脑病的先兆症状。指导病人按医嘱规定的剂量、用法服药，指导病人按医嘱规定的剂量、用法服药，告知药物的主要不良反应及应对方法。告知药物的主要不良反应及应对方法。健康指导 生活指导护理评价护理评价o病人意识是否恢复正常，生命体征是否平稳。o病人是否能遵循饮食计划，营养状况有无改善。o照顾者能否主动参与制定和实施照顾计划，病人是否获得切实有效的照顾。o病人能否正确描述预防肝性脑病的相关知识。护理评价病人意识是否恢复正常，生命体征是否平稳。谢谢1 1 马某，男，马某，男，马某，男，马某，男，5555岁，因乙肝肝硬化肝性脑病住院，岁，因乙肝肝硬化肝性脑病住院，岁，因乙肝肝硬化肝性脑病住院，岁，因乙肝肝硬化肝性脑病住院，病人经治疗后神志转清，可逐步增加蛋白质饮食，病人经治疗后神志转清，可逐步增加蛋白质饮食，病人经治疗后神志转清，可逐步增加蛋白质饮食，病人经治疗后神志转清，可逐步增加蛋白质饮食，但短期内蛋白质不能超过但短期内蛋白质不能超过但短期内蛋白质不能超过但短期内蛋白质不能超过A 40-50g/d B 60-70g/d C 80-90g/dA 40-50g/d B 60-70g/d C 80-90g/dD 100-110g/d E 120g/dD 100-110g/d E 120g/d2 2 张某，男，张某，男，张某，男，张某，男，4545岁，因肝性脑病入院治疗，遵医嘱岁，因肝性脑病入院治疗，遵医嘱岁，因肝性脑病入院治疗，遵医嘱岁，因肝性脑病入院治疗，遵医嘱灌肠清除肠内含氮物，灌肠时不能选用灌肠清除肠内含氮物，灌肠时不能选用灌肠清除肠内含氮物，灌肠时不能选用灌肠清除肠内含氮物，灌肠时不能选用A A 清水清水清水清水 B B 肥皂水肥皂水肥皂水肥皂水 C C 生理盐水生理盐水生理盐水生理盐水D D 新霉素液新霉素液新霉素液新霉素液 E E弱酸性溶液弱酸性溶液弱酸性溶液弱酸性溶液1 马某，男，55岁，因乙肝肝硬化肝性脑病住院，病人经治疗后夏某，男，夏某，男，夏某，男，夏某，男，4040岁，突发神志不清岁，突发神志不清岁，突发神志不清岁，突发神志不清2 2小时，既往有酒小时，既往有酒小时，既往有酒小时，既往有酒精性肝硬化病史精性肝硬化病史精性肝硬化病史精性肝硬化病史1515年，身体评估：意识模糊，慢年，身体评估：意识模糊，慢年，身体评估：意识模糊，慢年，身体评估：意识模糊，慢性肝病病容，腹部膨隆，移动浊音（性肝病病容，腹部膨隆，移动浊音（性肝病病容，腹部膨隆，移动浊音（性肝病病容，腹部膨隆，移动浊音（+），下肢轻），下肢轻），下肢轻），下肢轻度凹陷性水肿度凹陷性水肿度凹陷性水肿度凹陷性水肿 1 1 最有价值的辅助检查最有价值的辅助检查最有价值的辅助检查最有价值的辅助检查A A 血肌酐血肌酐血肌酐血肌酐 B B 血尿素氮血尿素氮血尿素氮血尿素氮 C C 血氨血氨血氨血氨D D 肌红蛋白肌红蛋白肌红蛋白肌红蛋白 E E 动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析夏某，男，40岁，突发神志不清2小时，既往有酒精性肝硬化病史2 本病最常见的病因是本病最常见的病因是A 原发性肝癌原发性肝癌 B 门静脉断流术门静脉断流术C 急性肝衰竭急性肝衰竭 D 各型肝硬化各型肝硬化E 脂肪肝脂肪肝3 下列措施不恰当的是下列措施不恰当的是A 绝对卧床休息，注意安全绝对卧床休息，注意安全 B 食醋灌肠食醋灌肠C 高热量、高蛋白饮食高热量、高蛋白饮食 D 谷氨酸钾静滴谷氨酸钾静滴E 避免使用损肝药物避免使用损肝药物2 本病最常见的病因是