儿童紫癜性肾炎课件

儿童紫癜性肾炎1.儿童紫癜性肾炎1.紫癜性肾炎(Henoch-Schonleinpurpuranephritis，HSPN)v过敏性紫癜(Henoch-Schonleinpurpura，HSP)引起的肾脏损害v儿科最常见的继发性肾小球疾病vHSPHSPN独立危险因素持续反复紫癜皮疹严重的腹部症状大年龄患儿（超过4岁，7岁或10岁）2.紫癜性肾炎(Henoch-Schonleinpurpu诊断标准（2008，紫癜性肾炎诊治循证指南，紫癜性肾炎诊治循证指南）v在过敏性紫癜病程6个月内，出现血尿和（或）蛋白尿血尿：肉眼血尿或镜下血尿蛋白尿：满足以下任一项者：v1周内3次尿常规阳性v24h尿蛋白定量150mgv1周内3次尿微量白蛋白高于正常值3.诊断标准（2008，紫癜性肾炎诊治循证指南）在过敏性紫癜临床类型v孤立性血尿型v孤立性蛋白尿型v血尿和蛋白尿型v急性肾炎型v肾病综合征型v急进性肾炎型v慢性肾炎型4.临床类型孤立性血尿型4.儿童紫癜性肾炎v病因和发病机制v病理诊断v治疗5.儿童紫癜性肾炎病因和发病机制5.病因v感染约1/3患者有细菌、病毒等前驱感染v过敏患者药物过敏（抗生素、喹诺酮类、磺胺、水杨酸盐类），或食物（如鱼、虾、乳类、蟹等）v其他花粉、虫咬、预防接种疫苗、物理因素（剧冷、低温刺激）v外来抗原抗体血清-抗溶血性链球菌抗体、抗柯萨奇病毒IgM抗体肾脏-A族溶血性链球菌抗原一肾炎相关纤溶酶受体(NAPIr)、嗜血性流感杆菌抗原6.病因感染6.发病机制v免疫机制体液免疫异常IgA、IgE、补体细胞免疫v微血管与间质因素微血管与间质因素v凝血机制凝血机制v基因多态性基因多态性肾素-血管紧张素系统（RAS）、人类白细胞抗原系统（HLA）、载脂蛋白E（ApoE）、血小板活化因子分解酶（PAF）、血管内皮生长因子7.发病机制免疫机制7.乙酰半乳糖胺半乳糖唾液酸半乳糖基化作用半乳糖缺乏O-linked glycans(white circles)N-linked glycans(black circles)IgA1分子结构分子结构8.乙酰半乳糖胺半乳糖唾液酸半乳糖基化作用半乳糖缺乏O-linkCD71与IgA1vCD71:转铁蛋白受体，可能作为系膜区IgA1受体vGd-IgA1与CD71结合沉积在系膜区vCD71在系膜区表达增加与系膜增生程度相关9.CD71与IgA1CD71:转铁蛋白受体，可能作为系膜区IgUpper respiratory tract infectionGastrointestinal infection Production of Anti-glycan IgG or IgA1 Polymeric Gd-antibodies bind to Gd Formation of IgA1-IgG and IgA1-IgA1 immuneGlomerular Activation of mesangial cellsInitiation of glomerular inflammation(cellular proliferation,matrix expansion)HSPN pathogenesis10.HSPNpathogenesis10.儿童紫癜性肾炎v病因和发病机制v病理诊断病理诊断v治疗11.儿童紫癜性肾炎病因和发病机制11.病理检查的目的v与伴皮疹损害的疾病如狼疮肾炎和其它血管炎性肾炎鉴别v明确病变范围和病变严重程度v进行病理分级，作为临床分级治疗依据v检测慢性指数，估计预后12.病理检查的目的与伴皮疹损害的疾病如狼疮肾炎和其它血管炎性肾炎肾活检指征v急性肾炎综合征v肾功能正常的肾病综合征持续4周v肾病水平的蛋白尿（尿蛋白/肌酐250mg/mmol)4-6周v持续性蛋白尿（尿蛋白/肌酐100mg/mmol)超过3个月尤其是诊断不明确McCarthy HJ,Tizard EJ.Clinical practice:Diagnosis and management of Henoch-Schnlein purpura.Eur J Pediatr.2010 Jun;169(6):643-5013.肾活检指征急性肾炎综合征McCarthyHJ,Tiza病理分级vWHO组织学分型（级）v国际小儿肾脏研究组(ISKDC)（级）因ISKDC方案与预后相关，更多被临床采用2008年我国儿科肾脏病学组仍采用ISKDC方案14.病理分级WHO组织学分型（级）14.HSPN的ISKDC病理分级v级：肾小球轻微异常v级：单纯系膜增生，分为：a.局灶/节段；b.弥漫性v级：系膜增生，伴有75%的肾小球伴有上述病变，分为a.局灶/节段；b.弥漫性v级：膜增生性肾小球肾炎15.HSPN的ISKDC病理分级级：肾小球轻微异常15.16.16.17.17.18.18.19.19.我国儿童我国儿童HSPN的肾脏病理以的肾脏病理以级和级和级为主，极少级为主，极少V级和级和级级20.我国儿童HSPN的肾脏病理以级和级为主，极少V级和级2HSPN预后不良的独立危险因素v肾小球新月体的比例v肾功能衰竭v肾病综合征v肾病或肾炎综合征混合表现21.HSPN预后不良的独立危险因素肾小球新月体的比例21.肾小管间质病理分级v-级：间质基本正常；v+级：轻度小管变形扩张；v+级：间质纤维化，小管萎缩50%，散在和（或）弥漫性炎性细胞浸润；22.肾小管间质病理分级-级：间质基本正常；22.儿童紫癜性肾炎v病因和发病机制v病理诊断v治疗治疗国内外治疗的差异国内外治疗的差异糖皮质激素的预防作用？糖皮质激素的预防作用？如何随访如何随访23.儿童紫癜性肾炎病因和发病机制23.治疗v一般治疗休息脱敏抗组胺药H2受体阻滞剂白三烯受体拮抗剂v分级治疗方案（国内指南）24.治疗一般治疗24.孤立性血尿或病理级v没有证据显示积极治疗对其病程和预后有益，仅对过敏性紫癜进行相应治疗v应加强随访，建议至少随访35年25.孤立性血尿或病理级没有证据显示积极治疗对其病程和预后有益，孤立性蛋白尿、血尿和蛋白尿或病理a级v雷公藤多甙（1mg/kg，分三次，每日不超过60mg，疗程3个月）治疗为主v加用抗凝剂效果更好v血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和（或）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物有降蛋白作用，建议使用26.孤立性蛋白尿、血尿和蛋白尿或病理a级雷公藤多甙（1mg/k非肾病水平蛋白尿或病理b、a级v可参照前一级用药v雷公藤多甙疗程36个月v激素或激素联合免疫抑制剂如环磷酰胺、环孢素A治疗v对该类患儿积极治疗的远期疗效尚有待研究。27.非肾病水平蛋白尿或病理b、a级可参照前一级用药27.肾病水平蛋白尿、肾病综合征或病理b、级v多倾向于采用激素联合免疫抑制剂治疗首选糖皮质激素联合环磷酰胺冲击治疗不能耐受环磷酰胺时，可换用其他免疫抑制剂如硫唑嘌啉、环孢素A和吗替麦考酚酯（MMF）v若临床症状较重，病理呈弥漫性病变伴有新月体形成者，可选用甲泼尼松龙冲击治疗（15-30mg/kg/d或1000mg/1.73m2/d，每日最大量不超过1g，每天或隔天一次，三次一疗程）28.肾病水平蛋白尿、肾病综合征或病理b、级多倾向于采用激素联急进性肾炎或病理、级v采用三至四联疗法甲泼尼龙冲击治疗12个疗程后口服泼尼松+环磷酰胺（或其他免疫抑制剂）+肝素+双嘧达莫甲泼尼龙联合尿激酶冲击治疗+口服泼尼松+环磷酰胺（或其他免疫抑制剂）+华法令+双嘧达莫治疗的文献报道v血浆置换治疗29.急进性肾炎或病理、级采用三至四联疗法29.辅助治疗v在以上分级治疗的同时，可加用抗凝剂和（或）抗血小板聚集药，双嘧达莫5mg/kg/d，肝素12mg/kg/dACEI和（或）ARB类药物，对于有蛋白尿的患儿，无论是否合并高血压，建议可以使用30.辅助治疗在以上分级治疗的同时，可加用30.中度HSPNv治疗方案多样化，结果也多种多样包括激素和（或）免疫抑制剂，鱼油，ACEI类和扁桃体切除v回顾性资料分析没有可靠的数据能提供中度没有可靠的数据能提供中度HSPN特异的治疗方案特异的治疗方案31.中度HSPN治疗方案多样化，结果也多种多样没有可靠的快速进行性或新月体性HSPNv治疗方案（激素和/或免疫抑制剂，一联或多联）v单中心样本量小，且临床、组织学和治疗方案标准不统一v推荐：1.CsA2.快速血浆置换3.初始MP冲击再联合治疗Bogdanovi R.Henoch-Schnlein purpura nephritis in children:risk factors,prevention and treatment.Acta Paediatr.2009 Dec;98(12):1882-932.快速进行性或新月体性HSPN治疗方案（激素和/或免疫抑制剂糖皮质激素的早期应用能预防或减轻HSPN的发生吗？33.糖皮质激素的早期应用能预防或减轻HSPN的发生吗？33.DudleyJ,SmithG,Llewellyn-EdwardsA,Tizard(2007).RandomisedplacebocontrolledtrialtoassesstheroleofearlyprednisoloneonthedevelopmentandprogressionofHenochSchnleinpurpuranephritis.PediatrNephrol22:1457v对象：353例初发HSP患儿v方案：随机分组强的松（2mg/Kg1周继之1mg/Kg1周）安慰剂治疗随访12个月v结果：两组肾损害发生率没有差异34.DudleyJ,SmithG,Llewellyn-ECorticosteroid therapy does not prevent nephritis in Henoch-Schonlein purpura.Pediatr Nephrol 1994;8:131A randomized,placebo-controlled trial of prednisone in early Henoch Schonlein purpura.BMC Med 2004;2:17Early prednisone therapy in Henoch-Schonlein purpura:a randomized,double-blind,placebo-controlled trial.J Pediatr 2006;149:2417Randomised placebo controlled trial to assess the role of early prednisolone on the development and progression of Henoch-Schonlein purpura nephritis.Pediatr Nephrol 2007;22:1457Chartapisak W,et al.Arch Dis Child 2009;94:1327没有证据支持糖皮质激素治疗能预防HSP肾损害的发生35.Corticosteroidtherapydoesnv糖皮质激素治疗不能预防HSP肾损害的发生，但短期激素应用在明显缓解腹部和关节症状，缩短病程方面是有效的36.糖皮质激素治疗不能预防HSP肾损害的发生，但短期激素应用在明随访McCarthy HJ,Tizard EJ.Clinical practice:Diagnosis and management of Henoch-Schnlein purpura.Eur J Pediatr.2010 Jun;169(6):643-5037.随访McCarthyHJ,TizardEJ.C38.THANKYOU38.