咯血的诊治课件

咯 血 HemoptysisHemoptysis.咯血Hemoptysis.v咯血定义v咯血分类v咯血的诊断v咯血的治疗咯血定义定义：喉以下呼吸道或肺组织出血定义：喉以下呼吸道或肺组织出血,经口腔咯出。经口腔咯出。需与口腔、鼻咽部及呕血鉴别定义：喉以下呼吸道或肺组织出血,经口腔咯出。咯血分类（一）按解剖部位分类v1气管支气管疾病：支气管炎、支气管扩张、气管支气管结核、支气管结石、支气管癌、支气管腺瘤、外伤、支气管内异物等。v2肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿、肺真菌病、肺寄生虫病（阿米巴、肺吸虫、肺棘球蚴病）、肺转移瘤、肺囊肿、肺尘埃沉着病、肺隔离症等。v3心血管疾病：肺梗死、肺淤血、肺动脉高压、肺动静脉瘘、单侧肺发育不全、二尖瓣狭窄等。v4全身性疾病：急性传染性疾病（肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热）、肺出血肾炎综合征(Good-pasture，ssyndrome)、血液病、结缔组织病、替代性月经等。咯血分类（一）按解剖部位分类1气管支气管疾病：支气管炎（二）按病因分类v1感染性疾病特异性感染，如结核；非特异性感染，如细菌、真菌、支原体、衣原体、原虫等引起感染。v2肿瘤良性、恶性；后者又可分为原发或转移性肺癌。v3支气管肺和肺血管结构异常支气管肺囊肿，肺隔离症，先天性肺动静脉瘘等。v4血液病各种白血病，血小板减少性紫癜等。v5免疫性疾病肺损伤结节性多动脉炎、白塞病、Wegeners肉芽肿等。v6。物理因素外伤等。（二）按病因分类如从发生频率高低看，最常见的疾病依次为：支气管扩张肺结核肺癌肺脓肿等。此外，虽经详细检查仍有20%的咯血者病因始终难以明确。.如从发生频率高低看，最常见的疾病依次为：支气管扩张肺结核 1.1.支气管扩张症支气管扩张症 幼年时患麻疹、百日咳、支气管肺炎等幼年时患麻疹、百日咳、支气管肺炎等 反复咳嗽、咯脓痰史、痰液静止后分层反复咳嗽、咯脓痰史、痰液静止后分层 杵状指趾、固定性湿罗音杵状指趾、固定性湿罗音 X X线、线、CTCT的特征性改变的特征性改变（一）支气管疾病（一）支气管疾病常见咯血原因举例1.支气管扩张症（一）支气管疾病常见咯血原因举例2.支气管肺癌支气管肺癌v 年龄较大、长期大量吸烟史、胸痛、多为痰中带血、X线、CT，支气管镜、细胞学检查2.支气管肺癌3.3.慢性支气管炎慢性支气管炎慢性咳嗽咳痰史，季节性，慢性咳嗽咳痰史，季节性，查体肺部可闻及干湿罗音，查体肺部可闻及干湿罗音，咯血量小，与感染加重相咯血量小，与感染加重相关关病因病因3.慢性支气管炎病因v4、支气管结核v多发生在青壮年，长期咳嗽、咳痰，小量咯血，伴低热、盗汗、消瘦，X线胸片可无异常，痰找抗酸杆菌及纤维支气管镜检查有助于明确诊断。4、支气管结核（二）肺源性1、肺结核：可有结核中毒症状，如低热、盗汗、消瘦、乏力、食欲减退，痰中带血，肺尖可闻及湿罗音。X线胸片检查常能发现结核病灶部位，痰涂片找抗酸杆菌有助于明确诊断，必要且具备条件时可进行结核菌培养。（二）肺源性2、肺脓肿、肺脓肿高热，大量脓臭痰，白细胞升高，慢性病人有杵状指(趾)，X线胸片示病变好发于上叶后段或下叶背段和基底段，有液平面，周围有炎性浸润。2、肺脓肿病因3、恶性肿瘤肺转移病因3、恶性肿瘤肺转移4、肺囊肿继发感染时出现咳嗽、咳痰、咯血，胸部X线及CT表现为圆形或卵圆形透亮区，其壁较薄，界限清楚，密度均匀。4、肺囊肿病因病因（三）心、肺血管疾病（三）心、肺血管疾病v1.肺栓塞肺栓塞v常有胸痛、突发性呼吸困难,咯血常出现于胸痛和呼吸困难之后。常有下肢深静脉血栓，心电图、超声心动图、动脉血气分析、D-二聚体、胸部增强CT等检查有助于诊断。病因（三）心、肺血管疾病2.2.肺出血肺出血-肾炎综合症肾炎综合症常见于青中年男性，反复咯血伴呼吸困难，继之出常见于青中年男性，反复咯血伴呼吸困难，继之出现蛋白尿、血尿，现蛋白尿、血尿，X X线胸片示双肺小结节影或斑片状线胸片示双肺小结节影或斑片状阴影，以中下肺居多。血清抗基底膜抗体阳性或肾阴影，以中下肺居多。血清抗基底膜抗体阳性或肾活检可明确诊断。活检可明确诊断。病因病因2.肺出血-肾炎综合症病因v3、肺淤血3、肺淤血（四）其他原因（四）其他原因1、急性传染病v钩端螺旋体病v流行性出血热2、血液病3、结缔组织病4、药物蝶形红斑掌部红斑掌部红斑（四）其他原因1、急性传染病蝶形红斑掌部红斑咯血的诊断1.病史2.症状体征3.实验室检查及其他特殊检查4.鉴别诊断咯血的诊断病史【询问病史时应详细了解】v1咯血发生急缓，咯血量、性状，是否同时咳痰，是初次还是多次，咯血前有无喉痒等。v2伴随症状如发热、胸疼、咳嗽、痰量、痰性状、胸闷、出汗、恐惧、呼吸困难、心悸、与月经的关系等。v3个人史和既往史结核病接触史、吸烟史、职业史、呼吸系统疾病史、心血管系统疾病史、传染病史、外伤史、其他系统疾病史等。【询问病史时应详细了解】1咯血发生急缓，咯血量、性状，是否出血性状出血性状痰中带血丝痰中带血丝 血脓痰相混血脓痰相混 粉红带泡沫粉红带泡沫 鲜红色痰鲜红色痰 铁锈色痰铁锈色痰 巧克力色血痰巧克力色血痰 砖红色胶冻状痰砖红色胶冻状痰 血痰带蓝绿血痰带蓝绿有关疾病有关疾病 外伤、支气管肺癌、肺结核外伤、支气管肺癌、肺结核 肺炎、肺脓肿急性期。支扩的痰，存放后分肺炎、肺脓肿急性期。支扩的痰，存放后分层，上为泡沫，中为粘液，下为脓液层，上为泡沫，中为粘液，下为脓液肺水肿，左心衰竭肺水肿，左心衰竭 呼吸道外伤，肺部炎症、梗塞、瘀血，血液呼吸道外伤，肺部炎症、梗塞、瘀血，血液疾病，支气管扩张，肺脓肿疾病，支气管扩张，肺脓肿 大叶性肺炎大叶性肺炎 阿米巴肝脓肿穿破到肺阿米巴肝脓肿穿破到肺 肺炎克雷白杆菌肺炎肺炎克雷白杆菌肺炎 绿脓杆菌感染绿脓杆菌感染出血性状痰中带血丝血脓痰相混粉红带泡沫鲜红色痰铁锈色【体检】v观察咯血的量、性质、颜色，v病人一般状态(特别是BP、P、R、HR)，神志，有无贫血，皮肤颜色，出血点，皮下结节，淋巴结大小，杵状指，呼吸频率，肺内呼吸音变化、有无哕音，心脏杂音、心率、心律，肝脾大小，下肢水肿等【体检】观察咯血的量、性质、颜色，【实验室检查及其他特殊检查】v1三大常规血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容及其动态变化，血小板计数，尿检中有无红、白细胞，大便潜血等。v2凝血功能出血时间、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原、D-二聚体等。v3痰检查痰找抗酸杆菌、瘤细胞、肺吸虫卵、真菌等，痰培养。v4X线检查胸部后前位及侧位摄影、必要时进行胸部HRCT检查。【实验室检查及其他特殊检查】1三大常规血红蛋白、红细胞计数【实验室检查及其他特殊检查】续v5如有需要可进行纤维支气管镜检查找出出血部位和明确病变性质或局部止血治疗。v6支气管动脉造影怀疑支气管动脉出血如支气管扩张等，为了明确出v血部位和进行治疗，可考虑此项裣查。v7肺动脉造影怀疑肺动脉出血，如肺栓塞、肺动静脉瘘可考虑此项检查。v8其他超声心动图，骨髓检查，免疫系统检查等。【实验室检查及其他特殊检查】续5如有需要可进行纤维支气管镜【诊断及鉴别诊断】1.1.1.1.与口腔、鼻、咽部出血鉴别与口腔、鼻、咽部出血鉴别与口腔、鼻、咽部出血鉴别与口腔、鼻、咽部出血鉴别2.2.咯血与呕血鉴别咯血与呕血鉴别3.3.咯血量咯血量的确定的确定4.4.确定出血部位确定出血部位5.5.进一步做进一步做病因诊断病因诊断6.6.伴随症状伴随症状【诊断及鉴别诊断】1.与口腔、鼻、咽部出血鉴别无痰无痰无痰无痰 常有血痰数日常有血痰数日常有血痰数日常有血痰数日 出血后痰性状出血后痰性状出血后痰性状出血后痰性状 有，可为柏油样便，呕血有，可为柏油样便，呕血有，可为柏油样便，呕血有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日停止后仍持续数日停止后仍持续数日停止后仍持续数日 除非咽下，否则没有除非咽下，否则没有除非咽下，否则没有除非咽下，否则没有 黑便黑便黑便黑便 酸性酸性酸性酸性 碱性碱性碱性碱性 反应反应反应反应 食物残渣、胃液食物残渣、胃液食物残渣、胃液食物残渣、胃液 痰、泡沫痰、泡沫痰、泡沫痰、泡沫 血中混有物血中混有物血中混有物血中混有物 咖啡、暗红、有时鲜红咖啡、暗红、有时鲜红咖啡、暗红、有时鲜红咖啡、暗红、有时鲜红 鲜红鲜红鲜红鲜红 血色血色血色血色 呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状 咯出咯出咯出咯出 出血方式出血方式出血方式出血方式 上腹不适、恶心、呕吐上腹不适、恶心、呕吐上腹不适、恶心、呕吐上腹不适、恶心、呕吐 喉部痒感、胸闷、咳嗽等喉部痒感、胸闷、咳嗽等喉部痒感、胸闷、咳嗽等喉部痒感、胸闷、咳嗽等 出血前症状出血前症状出血前症状出血前症状 消化性溃疡、肝硬化、急性糜消化性溃疡、肝硬化、急性糜消化性溃疡、肝硬化、急性糜消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等烂出血性胃炎、胆道出血等烂出血性胃炎、胆道出血等烂出血性胃炎、胆道出血等 肺结核、支扩、肺炎、肺肺结核、支扩、肺炎、肺肺结核、支扩、肺炎、肺肺结核、支扩、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等脓肿、肺癌、心脏病等脓肿、肺癌、心脏病等脓肿、肺癌、心脏病等 病因病因病因病因 呕呕呕呕 血血血血 咯咯咯咯 血血血血 无痰常有血痰数日出血后痰性状有，可为柏油样便，呕血停止小量咯血小量咯血：100ml/24 500ml/24 500ml/24小时，或一次咯血量小时，或一次咯血量 100ml 100ml，可见于可见于空洞型肺结核，支气管扩张和二尖瓣狭窄。空洞型肺结核，支气管扩张和二尖瓣狭窄。一次咯血量达一次咯血量达150015002000ml2000ml可以导致失血性休克可以导致失血性休克有时咯血量的多少与病变严重程度并不完全一致。有时咯血量的多少与病变严重程度并不完全一致。肺功能严重障碍或发生血块阻塞窒息，即或少量咯血也可致命。肺功能严重障碍或发生血块阻塞窒息，即或少量咯血也可致命。小量咯血：3535岁岁3535岁岁反复咯血反复咯血偶发偶发观察观察确定病因并治疗基础病确定病因并治疗基础病严密观察严密观察插管防止血流入健侧插管防止血流入健侧如有炎症，抗炎治疗如有炎症，抗炎治疗咯血询问病史.查体实验室及其它检查除外呕血及其他来源的出血谢谢