诊疗指南课件

TTP诊疗指南2011.8 定定 义义 血血栓栓性性血血小小板板减减少少性性紫紫癜癜又又称称血血栓栓性性微微血血管管病病性性溶溶血血性性贫贫血血、血血小小板板血血栓栓形形成成综综合合征征等等。临临床床特特征征为为发发热热、血血小小板板减减少少性性紫紫癜癜、微微血血管管病病性性溶溶性性性性贫贫血血、多多种种神神经经系系统统损损伤伤和和肾肾损损害害等等。可可能能与与血血管管因因素素、感感染染以以及及药药物物过过敏敏等等有有关关。大大部部分分病病人人年年龄龄在在10-4010-40岁岁之之间间，约约60%60%是是女女性性。起起病病急急骤骤，病病情情严严重重，2/32/3病病例例在在3 3个个月月内内死亡，少数病例较缓慢，病程可达数月至数年。死亡，少数病例较缓慢，病程可达数月至数年。临床表现临床表现1.1.典型的临床表现主要有下列特点典型的临床表现主要有下列特点(1)(1)血小板减少引起的出血：血小板减少引起的出血：(2)(2)微血管病性溶血性贫血：不同程度的贫血，约有微血管病性溶血性贫血：不同程度的贫血，约有1/21/2的病例出现黄疸、的病例出现黄疸、20%20%有肝脾肿大。有肝脾肿大。(3)(3)肾脏损害：大多出现肾损害，但程度较轻，肾脏损害：大多出现肾损害，但程度较轻，50%50%的患者有轻度氮质潴留，肉眼血尿不常见。重者的患者有轻度氮质潴留，肉眼血尿不常见。重者最终发生急性肾功能衰竭。最终发生急性肾功能衰竭。临床表现临床表现(4)(4)神经精神症状：神经系统表现的多变性为本病的神经精神症状：神经系统表现的多变性为本病的特点之一。特点之一。30%30%有头痛和有头痛和(或或)失语、说话不清、失语、说话不清、眩晕、惊厥、痉挛、感觉异常、视力障碍、知觉眩晕、惊厥、痉挛、感觉异常、视力障碍、知觉障碍、定向障碍、精神错乱、谵妄、嗜睡、昏迷、障碍、定向障碍、精神错乱、谵妄、嗜睡、昏迷、脑神经麻痹。脑神经麻痹。45%45%有轻瘫，有时有偏瘫，可于数小有轻瘫，有时有偏瘫，可于数小时内恢复。这些表现与脑循环障碍有关。时内恢复。这些表现与脑循环障碍有关。(5)(5)发热：发热：90%90%以上患者有发热。以上患者有发热。临床表现临床表现(6)(6)其他：心肌多灶性出血性坏死，心肌有微血栓形成，可其他：心肌多灶性出血性坏死，心肌有微血栓形成，可并发心力衰竭或猝死，心电图示复极异常或各种心律失常，并发心力衰竭或猝死，心电图示复极异常或各种心律失常，尸解为急性心肌梗死。亦有报道肺功能不全表现，认为由尸解为急性心肌梗死。亦有报道肺功能不全表现，认为由于肺小血管受累所致。肝脾肿大，有腹痛症状，其原因是于肺小血管受累所致。肝脾肿大，有腹痛症状，其原因是由于胰腺小动脉血栓性闭塞，伴胰腺栓塞引起胰腺炎，血由于胰腺小动脉血栓性闭塞，伴胰腺栓塞引起胰腺炎，血清淀粉酶可增高。胃肠道病变是由于胃肠壁血管闭塞所致。清淀粉酶可增高。胃肠道病变是由于胃肠壁血管闭塞所致。少数患者有淋巴结轻度肿大，各种类型的皮疹，恶性高血少数患者有淋巴结轻度肿大，各种类型的皮疹，恶性高血压，皮肤和皮下组织有广泛性坏死，动脉周围炎，以及无压，皮肤和皮下组织有广泛性坏死，动脉周围炎，以及无丙种球蛋白血症等。丙种球蛋白血症等。临床表现临床表现2.2.分型分型(1)(1)急性型：多见进展迅速，呈爆发性，急性型：多见进展迅速，呈爆发性，7 71414天出现症状。约有天出现症状。约有75%75%的患者在发病后的患者在发病后3 3个月内死亡。常见死亡原因为出血，脑血个月内死亡。常见死亡原因为出血，脑血管意外，或心肺肾功能衰竭。管意外，或心肺肾功能衰竭。慢性型：少见，缓解和恶化相继发生，病程可持续数月或数慢性型：少见，缓解和恶化相继发生，病程可持续数月或数年。年。反复发作型：由于治疗进展，可反复发作反复发作型：由于治疗进展，可反复发作1 15 5次，存活平均次，存活平均9 9个月个月1212年，中位存活期年，中位存活期5.15.1年。年。先天型：有同卵双胎发生先天型：有同卵双胎发生TTPTTP。临床表现临床表现(2)(2)继发型：妊娠并发继发型：妊娠并发TTPTTP，大多数发生于子痫、先兆子，大多数发生于子痫、先兆子痫或先兆子痫之前，也可发生在生产后第痫或先兆子痫之前，也可发生在生产后第1 1周，发病机周，发病机制可能与循环免疫复合物增高有关。文献报道一组制可能与循环免疫复合物增高有关。文献报道一组151151例例TTPTTP，其中，其中2323例同时存在例同时存在SLESLE。另有报道自身免疫性。另有报道自身免疫性溶血性贫血最终发生溶血性贫血最终发生TTPTTP，免疫性全血细胞减少症同时，免疫性全血细胞减少症同时发生发生TTPTTP，也有，也有ITPITP间隔间隔4 4个月后发生个月后发生TTPTTP。肿瘤可引起。肿瘤可引起TTPTTP，如淋巴瘤，可在，如淋巴瘤，可在2 26 6个月后发生个月后发生TTPTTP。病因与发病机制病因与发病机制 TTP TTP的病因目前尚未完全阐明。多数病人无诱因可寻，称的病因目前尚未完全阐明。多数病人无诱因可寻，称为原发性。少数病人可有遗传、免疫异常、感染、妊娠或用药为原发性。少数病人可有遗传、免疫异常、感染、妊娠或用药史等背景，如继发于药物过敏史等背景，如继发于药物过敏(抗生素如青霉素类、磺胺药、碘、抗生素如青霉素类、磺胺药、碘、苯妥英钠、氯喹、阿司匹林、非那西丁、普鲁卡因胺、口服避苯妥英钠、氯喹、阿司匹林、非那西丁、普鲁卡因胺、口服避孕药等孕药等)；中毒；中毒(CO(CO、染料、漆、蜂和狗咬等、染料、漆、蜂和狗咬等)；感染；感染(细菌、立细菌、立克次体、呼吸道及肠道病毒、流感、单纯疱疹、克次体、呼吸道及肠道病毒、流感、单纯疱疹、Coxakie BCoxakie B、支、支原体肺炎属等原体肺炎属等)；免疫性疾病；免疫性疾病 (如类风湿性关节炎、脊柱炎、如类风湿性关节炎、脊柱炎、SLESLE、多动脉炎、舍格伦综合征、多动脉炎、舍格伦综合征)；妊娠后期、肿瘤化疗；妊娠后期、肿瘤化疗(丝裂霉丝裂霉素多见素多见)、环孢素、环孢素A A，服用雌激素及孕酮、注射疫苗等。近年来，服用雌激素及孕酮、注射疫苗等。近年来报道报道HIVHIV感染相关的感染相关的TTPTTP，伴有严重贫血和血小板减少，以及轻，伴有严重贫血和血小板减少，以及轻度肾功能不全。度肾功能不全。病因与发病机制病因与发病机制 关关于于TTPTTP的的发发病病机机制制目目前前尚尚无无定定论论。过过去去有有人人认认为为可可能能起起自自内内皮皮细细胞胞受受损损，促促进进血血小小板板在在血血管管内内聚聚集集而而形形成成血血栓栓。目目前前较较流流行行的的学学说说为为血血小小板板聚聚集集能能力力过过强强，形形成成血血小小板板栓栓子子，黏黏附附于于血血管管内内皮皮，引引起起其其继继发发性改变。可能的发病机制主要有：性改变。可能的发病机制主要有：1.1.小小血血管管病病变变 在在有有明明显显病病变变的的毛毛细细血血管管中中，电电镜镜下下可可见见内内皮皮有有血血栓栓形形成成前前病病理理变变化化，由由于于微微循循环环中中发发生生病病变变，故故可可引引起起微微血血管管病病性性红红细细胞胞溶溶解解，后后者者又又可可加加重重局局部部的的血血栓栓形形成成，若若病病变变较较广广泛泛，则则可可导导致致血血小小板减少。板减少。2.2.弥弥散散性性血血管管内内凝凝血血(DIC)(DIC)本本病病主主要要病病理理变变化化为为微微循循环环中中有有血血栓栓形成。有人认为本病的本质是形成。有人认为本病的本质是DICDIC。病因与发病机制病因与发病机制 3.3.前前列列环环素素(PGI2)(PGI2)合合成成减减少少或或血血浆浆中中缺缺乏乏某某些些防防止止PGI2PGI2降降解解的的因因子子。约约60%60%的的TTPTTP患患者者用用全全血血或或血血浆浆可可以以获获得得缓缓解解，若用若用5%5%白蛋白治疗则病情恶化。白蛋白治疗则病情恶化。4.4.免免疫疫学学说说 有有人人认认为为在在本本病病中中所所见见到到的的血血管管病病变变系系免免疫疫损损伤伤所所致致。用用3H3H脯脯氨氨酸酸标标记记内内皮皮细细胞胞，用用TTPTTP患患者者的的血血浆浆孵孵育育可可使使内内皮皮细细胞胞杀杀伤伤42%42%，对对照照组组仅仅8.6%8.6%。此此外外用用TTPTTP血血清清中中的的IgGIgG可使内皮细胞杀死率达可使内皮细胞杀死率达70%70%，而对照组仅，而对照组仅16.8%16.8%。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断v1.1.诊断标准和依据诊断标准和依据 张之南主编的张之南主编的血液病诊断及疗效标准血液病诊断及疗效标准一书中根据国内外有关文献拟订的诊断标准如下。一书中根据国内外有关文献拟订的诊断标准如下。v主要诊断依据：主要诊断依据：v(1)(1)微血管病性溶血性贫血：微血管病性溶血性贫血：贫血多为正细胞正色素性中、贫血多为正细胞正色素性中、重度贫血。重度贫血。微血管病性溶血。微血管病性溶血。A.A.黄疸，深色尿，尿胆红素黄疸，深色尿，尿胆红素阴性。偶有高血红蛋白血症，高血红蛋白尿症与含铁血黄素阴性。偶有高血红蛋白血症，高血红蛋白尿症与含铁血黄素尿症。尿症。B.B.血片中破碎红细胞血片中破碎红细胞2%2%，偶见有核红细胞。，偶见有核红细胞。C.C.网织红网织红细胞计数升高。细胞计数升高。D.D.骨髓红系高度增生骨髓红系高度增生,粒粒/红比下降。红比下降。E.E.高胆高胆红血素血症，以间接胆红素为主。红血素血症，以间接胆红素为主。F.F.血浆结合珠蛋白血浆结合珠蛋白(haptoglobin)(haptoglobin)、血红素结合蛋白、血红素结合蛋白(hemopexin)(hemopexin)减少，乳酸脱减少，乳酸脱氢酶升高。氢酶升高。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断v(2)(2)血小板减少与出血倾向：血小板减少与出血倾向：血小板计数常明显降低，血片血小板计数常明显降低，血片中可见巨大血小板。中可见巨大血小板。皮肤和皮肤和(或或)其他部位出血。其他部位出血。骨髓中骨髓中巨核细胞数正常或增多，可伴成熟障碍。巨核细胞数正常或增多，可伴成熟障碍。血小板寿命缩短。血小板寿命缩短。v(3)(3)神经精神异常：可出现头痛，性格改变，精神错乱，神志神经精神异常：可出现头痛，性格改变，精神错乱，神志异常，语言、感觉与运动障碍，抽搐，木僵，阳性病理反射异常，语言、感觉与运动障碍，抽搐，木僵，阳性病理反射等，且常有一过性、反复性、多样性与多变性特征。等，且常有一过性、反复性、多样性与多变性特征。v(4)(4)肾脏损害：表现为实验室检查异常，如蛋白尿，尿中出现肾脏损害：表现为实验室检查异常，如蛋白尿，尿中出现红细胞、白细胞与管型，血尿素氮、肌酐升高等，严重者可红细胞、白细胞与管型，血尿素氮、肌酐升高等，严重者可见肾病综合征或肾功能衰竭。见肾病综合征或肾功能衰竭。v(5)(5)发热：多为低、中度。发热：多为低、中度。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断v2.2.辅助诊断根据辅助诊断根据 组织病理学检查可作为诊断组织病理学检查可作为诊断TTPTTP的辅助条件。取材部的辅助条件。取材部位包括皮肤、牙龈、骨髓、淋巴结、肌肉、肾、脾、肺等。异常表现为位包括皮肤、牙龈、骨髓、淋巴结、肌肉、肾、脾、肺等。异常表现为小动脉、毛细血管中有均一性小动脉、毛细血管中有均一性“透明样透明样”血小板血栓，血小板血栓，PASPAS染色阳性。此染色阳性。此外，尚有血管内皮细胞增生，内皮下外，尚有血管内皮细胞增生，内皮下“透明样透明样”物质沉积，小动脉周围物质沉积，小动脉周围纤维化。栓塞局部可有坏死，但无炎性细胞浸润或炎性反应。分型有以纤维化。栓塞局部可有坏死，但无炎性细胞浸润或炎性反应。分型有以下几种。下几种。v(1)(1)根据病程分型：根据病程分型：急性：起病快，治愈后至少急性：起病快，治愈后至少6 6个月内不复发。个月内不复发。慢慢性：不能彻底治愈，病程长期迁延。性：不能彻底治愈，病程长期迁延。复发性：治愈后复发性：治愈后6 6个月内复发者。个月内复发者。在在1 1个月内复发为近期复发，个月内复发为近期复发，1 1个月后复发为晚期复发。个月后复发为晚期复发。v(2)(2)根据病因分型：根据病因分型：特发性：无特殊病因可寻，多数病例属此型。特发性：无特殊病因可寻，多数病例属此型。继继发性：有特定病因可寻，如妊娠、感染、癌症、药物等。发性：有特定病因可寻，如妊娠、感染、癌症、药物等。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断vTTPTTP应与如下疾病相鉴别应与如下疾病相鉴别v1.1.弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血(DIC)(DIC)该病患者没有严重的溶血性贫血该病患者没有严重的溶血性贫血和一过性多变性的神经精神症状，却有严重出血、血小板减少、和一过性多变性的神经精神症状，却有严重出血、血小板减少、凝血因子减少、继发性纤维蛋白溶解的证据，蛋白凝血因子减少、继发性纤维蛋白溶解的证据，蛋白C C测定明显测定明显降低，组织因子抗原明显增高。降低，组织因子抗原明显增高。TTPTTP血小板减少外，有破碎红血小板减少外，有破碎红细胞，凝血因子一般并不减少，蛋白细胞，凝血因子一般并不减少，蛋白C C测定正常，测定正常，FDPFDP不增高或不增高或轻度增高，轻度增高，3P3P阴性，组织因子抗原轻度下降。但有时阴性，组织因子抗原轻度下降。但有时TTPTTP和和DICDIC的鉴别较困难。的鉴别较困难。v2.Evans2.Evans综合征综合征 自身免疫性溶血性贫血伴免疫性血小板减少自身免疫性溶血性贫血伴免疫性血小板减少性紫癜，可有肾功能损害的表现，性紫癜，可有肾功能损害的表现，CoombsCoombs试验阳性，无畸形和试验阳性，无畸形和破碎红细胞，无神经症状。破碎红细胞，无神经症状。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断v3.3.系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮(SLE)(SLE)有关节症状、肾损害、神经症状，有关节症状、肾损害、神经症状，并有溶血性贫血、皮肤损害，并有溶血性贫血、皮肤损害，LELE细胞阳性，外周血中无畸细胞阳性，外周血中无畸形和碎裂红细胞。形和碎裂红细胞。v4.4.溶血尿毒症综合征溶血尿毒症综合征(HUS)(HUS)目前倾向于目前倾向于TTPTTP和和HUSHUS是同一疾是同一疾病的两种不同临床表现，是一种多基因性疾病，并属于血病的两种不同临床表现，是一种多基因性疾病，并属于血栓性微血管病栓性微血管病(TMA)(TMA)。HUSHUS的病变以肾脏损害为主，大多数的病变以肾脏损害为主，大多数为为4 4岁以下幼儿，成人偶见，发病时常有上呼吸道感染症状岁以下幼儿，成人偶见，发病时常有上呼吸道感染症状和消化道症状，以急性肾功能衰竭的表现最为突出，除微和消化道症状，以急性肾功能衰竭的表现最为突出，除微血管病性溶血及血小板减少外，一般无精神症状。血管病性溶血及血小板减少外，一般无精神症状。THANK YOUSUCCESS2024/5/1716可可编辑诊断评析诊断评析v(1)(1)典型的典型的TTPTTP具备五联征：但不少学者认为只要具备具备五联征：但不少学者认为只要具备微血管病性溶血性贫血、血小板减少和神经精神异常三联微血管病性溶血性贫血、血小板减少和神经精神异常三联征就可诊断征就可诊断TTPTTP，甚至有学者认为鉴于本病预后凶险，如具，甚至有学者认为鉴于本病预后凶险，如具备微血管病性溶血性贫血和血小板减少，在排除了备微血管病性溶血性贫血和血小板减少，在排除了DICDIC等血等血栓性微血管病后，即应考虑本病，并尽快开始治疗。栓性微血管病后，即应考虑本病，并尽快开始治疗。v诊断评析诊断评析v(2)TTP(2)TTP缺乏特异性实验诊断指标：只能综合临床表现和实验室检缺乏特异性实验诊断指标：只能综合临床表现和实验室检查所见，并除外其他血栓性微血管病后，才能做出诊断。在临床表现中，查所见，并除外其他血栓性微血管病后，才能做出诊断。在临床表现中，神经精神异常最具诊断意义，但其表现多样，可为一过性，也可在病程神经精神异常最具诊断意义，但其表现多样，可为一过性，也可在病程中神经精神异常可反复发作。在各种实验方法中，临床医师往往忽略外中神经精神异常可反复发作。在各种实验方法中，临床医师往往忽略外周血涂片红细胞形态检查。但此方法简便易行，畸形和破碎红细胞数量周血涂片红细胞形态检查。但此方法简便易行，畸形和破碎红细胞数量增多是提示微血管病溶血的有利佐证，具有较高的诊断价值。相比之下，增多是提示微血管病溶血的有利佐证，具有较高的诊断价值。相比之下，组织病理学检查发现毛细血管中有组织病理学检查发现毛细血管中有“透明样透明样”血小板血栓虽然具有较大血小板血栓虽然具有较大的诊断意义，但此方法费时，有创伤，而且并不一定能得到阳性结果，的诊断意义，但此方法费时，有创伤，而且并不一定能得到阳性结果，临床上难以广泛应用。近年来的研究发现，临床上难以广泛应用。近年来的研究发现，TTPTTP的发病可能与的发病可能与vWFvWF裂解酶裂解酶(vwF-CP)(vwF-CP)的缺乏有关。的缺乏有关。vWF-CPvWF-CP的作用是降解的作用是降解vWFvWF大分子多聚体，该酶缺乏大分子多聚体，该酶缺乏时血浆中时血浆中vWFvWF大分子多聚体增多，导致血小板的聚集和黏附，形成微透明大分子多聚体增多，导致血小板的聚集和黏附，形成微透明血栓。如能测定血栓。如能测定vWF-CPvWF-CP的活性，则有助于疑难的活性，则有助于疑难TTPTTP的诊断，并可用于监测的诊断，并可用于监测疾病的复发。疾病的复发。诊断评析诊断评析v(3)(3)诊断诊断TTPTTP时：应注意查找各种诱发因素，如感染、药物、免疫功时：应注意查找各种诱发因素，如感染、药物、免疫功能异常等。随着各类新药的不断问世，药物诱发能异常等。随着各类新药的不断问世，药物诱发TTPTTP的报道逐渐增多，而的报道逐渐增多，而且有些理论上可以用来治疗且有些理论上可以用来治疗TTPTTP的药物，如噻氯匹定的药物，如噻氯匹定(ticlopidine)(ticlopidine)，也，也被证实可诱发被证实可诱发TTPTTP，应格外予以警惕。，应格外予以警惕。v(4)(4)以往曾认为以往曾认为TTPTTP与溶血尿毒症综合征与溶血尿毒症综合征(HUS)(HUS)是两种不同的疾病，但是两种不同的疾病，但近年来的研究发现，两者具有相同的病因、病理表现和临床特征，只是近年来的研究发现，两者具有相同的病因、病理表现和临床特征，只是临床表现上有所不同，后者发病年龄相对较轻，尿毒症的表现更为突出，临床表现上有所不同，后者发病年龄相对较轻，尿毒症的表现更为突出，而一般不出现发热和神经精神异常。因此，目前多数学者认为应视两者而一般不出现发热和神经精神异常。因此，目前多数学者认为应视两者为同一疾病，统称为为同一疾病，统称为TTP-HUSTTP-HUS。近来又有学者发现。近来又有学者发现vWF-CPvWF-CP缺乏在缺乏在TTPTTP患者患者中较为多见，而在中较为多见，而在HUSHUS患者中较为少见，故提出两者在发病机制上存在不患者中较为少见，故提出两者在发病机制上存在不同，并认为可依此鉴别两者。此观点尚待认可。同，并认为可依此鉴别两者。此观点尚待认可。诊断评析诊断评析v(5)(5)国内文献上有时会见到国内文献上有时会见到“DICDIC合并合并TTP”TTP”的称法：的称法：实为不妥。实为不妥。DICDIC可出现可出现TTPTTP的所有临床表现，已包含了几乎的所有临床表现，已包含了几乎所有所有TTPTTP的实验室异常，而且两者的许多诱发因素也相同，的实验室异常，而且两者的许多诱发因素也相同，但两者的病理过程不同，形成的微血栓有质的区别，一般但两者的病理过程不同，形成的微血栓有质的区别，一般不存在两者并存的问题。不存在两者并存的问题。实验室检查实验室检查v 正常红细胞用正常红细胞用51Cr51Cr标记后在标记后在TTPTTP患者循环内半衰期仅患者循环内半衰期仅3 3天天(正常正常25252626天天)。间接胆红素升高，表现为蛋白尿，镜下血尿。间接胆红素升高，表现为蛋白尿，镜下血尿和管型尿，和管型尿，40%40%80%80%有轻度氮质血症、肌酐清除率下降。有轻度氮质血症、肌酐清除率下降。v1.1.外周血外周血 贫血为正细胞正色素性，贫血为正细胞正色素性，1/31/3的患者血红蛋白的患者血红蛋白60g/L60g/L，血细胞比容，血细胞比容0.230%)(30%)，亦有报道先降低后升高者，中位值，亦有报道先降低后升高者，中位值6.6%6.6%19%19%。持续。持续性血小板减少者性血小板减少者92%92%，中位数，中位数(8(840.4)109/L40.4)109/L。白细胞增高。白细胞增高者占者占60%60%，类白血病反应少见，但可有明显左移，并可见幼稚，类白血病反应少见，但可有明显左移，并可见幼稚粒细胞。粒细胞。实验室检查实验室检查v2.2.骨髓象骨髓象 红细胞系统显著增生，巨核细胞数正常或增红细胞系统显著增生，巨核细胞数正常或增多，多数为幼稚巨核细胞，呈成熟障碍。多，多数为幼稚巨核细胞，呈成熟障碍。v3.3.出凝血检查出凝血检查 出血时间正常、血块收缩不佳、束臂试验出血时间正常、血块收缩不佳、束臂试验阳性，阳性，PTPT可延长（可延长（20%20%），），APTTAPTT可延长（可延长（8%)8%)。纤维蛋白原可减。纤维蛋白原可减少少(7%)(7%)，FDPFDP阳性占阳性占70%70%，凝血酶时间延长，占，凝血酶时间延长，占48%48%，无典型，无典型DICDIC的实验室变化。的实验室变化。v 4.4.溶血指标的检查溶血指标的检查 直接直接CoombsCoombs试验阴性，但继发性者试验阴性，但继发性者少数可阳性。血清胆红素增高，少数可阳性。血清胆红素增高，1717307.8mol/L(1307.8mol/L(118mg/dl)18mg/dl)，轻度胆红素血症占，轻度胆红素血症占84%84%100%100%。游离血红蛋白增高，。游离血红蛋白增高，结合珠蛋白下降及血红蛋白尿，提示有血管内溶血。结合珠蛋白下降及血红蛋白尿，提示有血管内溶血。实验室检查实验室检查v5.5.免疫血清学检查免疫血清学检查 1020%SLE1020%SLE细胞可阳性细胞可阳性ANA50%ANA50%阳性，阳性，少数类风湿因子阳性。补体大多正常，亚急性细菌性心内膜炎少数类风湿因子阳性。补体大多正常，亚急性细菌性心内膜炎继发性继发性TTPTTP时循环免疫复合物可增高。时循环免疫复合物可增高。LDH 100%LDH 100%增高与临床病程增高与临床病程和严重程度相平行。血小板颗粒和内皮细胞分泌可溶性和严重程度相平行。血小板颗粒和内皮细胞分泌可溶性P P选择素选择素血浆水平增高。血小板膜糖蛋白血浆水平增高。血小板膜糖蛋白CD36CD36在在TTPTTP患者发现率高。患者发现率高。v6.6.脑积液压力与蛋白质轻度增高，细胞数正常，蛛网膜下脑积液压力与蛋白质轻度增高，细胞数正常，蛛网膜下隙出血少见。隙出血少见。实验室检查实验室检查v7.7.病理检查：主要病变为小动脉及毛细血管腔内及内皮下病理检查：主要病变为小动脉及毛细血管腔内及内皮下可见玻璃透明样物质沉积，免疫组化与电镜检查证实该物质主可见玻璃透明样物质沉积，免疫组化与电镜检查证实该物质主要由纤维蛋白及血小板组成，血栓附近的内皮细胞可以增殖。要由纤维蛋白及血小板组成，血栓附近的内皮细胞可以增殖。电镜下可见微血栓内含纤维素、聚积的血小板，偶见红、白细电镜下可见微血栓内含纤维素、聚积的血小板，偶见红、白细胞。胞。v 8.TGF1(8.TGF1(转化生长因子转化生长因子1)1)增加，对骨髓造血有抑制作增加，对骨髓造血有抑制作用，即临床观察到缺乏明显补偿性造血，待临床缓解期仍维持用，即临床观察到缺乏明显补偿性造血，待临床缓解期仍维持一些抑制作用，以致仍有血小板激活情况的存在。一些抑制作用，以致仍有血小板激活情况的存在。治治 疗疗v1.1.血浆置换疗法血浆置换疗法 为首选的治疗方法。一般用量为每天为首选的治疗方法。一般用量为每天404080ml/kg80ml/kg的新鲜冷冻血浆，至少的新鲜冷冻血浆，至少5 57 7天。治疗有效天。治疗有效(一般一般在在1 12 2周内周内)，则血清，则血清LDHLDH浓度下降，血小板增高，神经系浓度下降，血小板增高，神经系统的症状恢复。通常在血清统的症状恢复。通常在血清LDHLDH浓度下降至浓度下降至400U/L400U/L时，即可时，即可停止血浆置换。血浆置换疗法中不宜用冷沉淀物，以免大停止血浆置换。血浆置换疗法中不宜用冷沉淀物，以免大量量WW（血管性血友病因子）触发血管内血小板聚集，输注（血管性血友病因子）触发血管内血小板聚集，输注血小板应列为禁忌。血小板应列为禁忌。治治 疗疗v2.2.肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 单独使用这类药物对单独使用这类药物对TTPTTP的治疗效果较的治疗效果较差。一般开始用泼尼松差。一般开始用泼尼松606080mg/d80mg/d，必要时增至，必要时增至100100200mg/d200mg/d。不能口服者也可用相应剂量的氢化可的松或地。不能口服者也可用相应剂量的氢化可的松或地塞米松。对急性原发性塞米松。对急性原发性TTPTTP的治疗意见不统一，激素可能的治疗意见不统一，激素可能加重血小板血栓的形成。亦有认为单用激素只有加重血小板血栓的形成。亦有认为单用激素只有11%11%有效，有效，应与其他方法合用才有较高疗效。应与其他方法合用才有较高疗效。治治 疗疗v3.3.免疫抑制剂免疫抑制剂 特别对特别对PAIgGPAIgG增高者常用长春新碱增高者常用长春新碱(VCR)(VCR)。近年有人报道长春新碱近年有人报道长春新碱(VCR)(VCR)应考虑为本病的最初治疗。应考虑为本病的最初治疗。v 4.4.抗血小板聚集剂抗血小板聚集剂 常与肾上腺皮质激素合用。近年介常与肾上腺皮质激素合用。近年介绍应用依前列醇绍应用依前列醇(PGI2)(PGI2)治疗本病，但此激素半衰期很短，治疗本病，但此激素半衰期很短，故必须持续静滴，且仅适用于急性病人，剂量为故必须持续静滴，且仅适用于急性病人，剂量为400mg400mg，5 5次次/d/d，或，或800mg800mg，每，每8 8小时小时1 1次。次。v5.5.脾切除脾切除 目前意见仍未统一。目前意见仍未统一。治治 疗疗v6.6.输血输血 有报道单纯输血浆有报道单纯输血浆2929例例TTPTTP中中1717例完全缓解，适用例完全缓解，适用于慢性型和复发型。当严重肾功能衰竭时可与血透联合应于慢性型和复发型。当严重肾功能衰竭时可与血透联合应用。但需注意以防心血管负荷过重。用。但需注意以防心血管负荷过重。v7.7.其他其他 反复发作者可静滴免疫球蛋白，反复发作者可静滴免疫球蛋白，5g/d5g/d，共，共3 3天，以天，以中危组中危组TTPTTP有效，缓解后稳定，但低危组不能证实有效，不有效，缓解后稳定，但低危组不能证实有效，不作为一线治疗方法，近代治疗宜选血浆置换法。作为一线治疗方法，近代治疗宜选血浆置换法。预预 后后v以往本病的预后差，病程短，病死率达以往本病的预后差，病程短，病死率达80%80%90%90%。妊娠。妊娠病死率特别高，围产儿病死率高达病死率特别高，围产儿病死率高达69%69%，死亡原因以中枢神，死亡原因以中枢神经系统出血或血栓性病变为主，其次为肾功能衰竭，也有部经系统出血或血栓性病变为主，其次为肾功能衰竭，也有部分缓解者在数月、数年内复发，少数完全缓解后分缓解者在数月、数年内复发，少数完全缓解后1212年再复发，年再复发，高度激活免疫系统者预后差。近年来由于血浆置换疗法或合高度激活免疫系统者预后差。近年来由于血浆置换疗法或合用血小板抑制聚集药，以及肾上腺皮质激素等治疗后，预后用血小板抑制聚集药，以及肾上腺皮质激素等治疗后，预后有所改观，病死率下降到有所改观，病死率下降到20%20%以下。有效患者多可完全恢复，以下。有效患者多可完全恢复，不少患者可能死亡。个别可遗留神经系统后遗症。不少患者可能死亡。个别可遗留神经系统后遗症。谢谢 谢谢 ！THANK YOUSUCCESS2024/5/1731可可编辑提问与解答环节Questions And Answers谢谢聆听 学习就是为了达到一定目的而努力去干,是为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard,Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal