急性呼吸窘迫综合症课件

急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 1【定义】是指由非心源性的各种肺内外致病因素所导致的急性进行性缺氧性呼吸衰竭。其早期阶段为急性肺损伤（）,重度的即为.临床上以急性呼吸窘迫，顽固性低氧血症和非心源性肺水肿为特征性表现。不是一个独立的疾病，而是由多种原因引起的临床综合征。【定义】是指由非心源性的各种肺内外致病因素所导致的急性2【病因】【病因】的病因的病因、休克：感染性、出血性、心源性。、休克：感染性、出血性、心源性。、创伤：肺部与胸外损伤、肺脂肪栓塞、淹溺。、创伤：肺部与胸外损伤、肺脂肪栓塞、淹溺。、严重感染与脓毒血症：细菌性肺炎、病毒性肺、严重感染与脓毒血症：细菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌感染与真菌性肺炎、立克次体感染、炎、真菌感染与真菌性肺炎、立克次体感染、结核、其他感染。结核、其他感染。、误吸胃内容物。、误吸胃内容物。、吸入有害气体、高浓度氧、其他。、吸入有害气体、高浓度氧、其他。、药物：麻醉药物过量、美沙酮、秋水仙碱、其、药物：麻醉药物过量、美沙酮、秋水仙碱、其他。他。、代谢性疾病：糖尿病酸中毒。、代谢性疾病：糖尿病酸中毒。、血液疾病：多次大量输血、。、血液疾病：多次大量输血、。、妇产科疾病：子痫及子痫前期、羊水栓塞。、妇产科疾病：子痫及子痫前期、羊水栓塞。、其他：急性胰腺炎、结缔组织病、体外循环、其他：急性胰腺炎、结缔组织病、体外循环、心律转复后、器官移植。心律转复后、器官移植。【病因】3【发病机制和病理生理特点】【发病机制和病理生理特点】目目前前的的发发病病机机理理尚尚未未阐阐明明，但但发发现现在在的的发发生生过过程程中中除除了了某某些些致致病病因因子子直直接接导导致致肺肺损损伤伤外外，另另一一条条重重要要途途径径就就是是通通过过激激活活细细胞胞和和体体液液因因素素，引引发发肺肺内内乃乃至至全全身身过过度度性性或或失失控控性性炎炎症症反反应应，导导致致对对自自身身组组织织破破坏坏性性损伤，形成包括在内的（损伤，形成包括在内的（）。）。【发病机制和病理生理特点】4严重创伤、感染性休克、失血再灌注、肠道细菌移位 机体免疫细胞处于激活状态机体免疫细胞处于激活状态 失控性炎症反应失控性炎症反应 释放大量炎症介质释放大量炎症介质（氧自由基、花生四烯酸、前列腺素、补体系统、蛋白酶、肿瘤坏死因子、白细胞介素、（氧自由基、花生四烯酸、前列腺素、补体系统、蛋白酶、肿瘤坏死因子、白细胞介素、血小板活化因子、一氧化氮等）、血小板活化因子、一氧化氮等）损伤肺泡毛细血管膜（损伤肺泡毛细血管膜（）(内皮细胞、间质及上皮细胞内皮细胞、间质及上皮细胞)内皮、上皮通透性内皮、上皮通透性 肺泡型细胞损伤肺泡型细胞损伤肺间质、肺泡水肿肺间质、肺泡水肿 肺表面活性物质减少肺表面活性物质减少 肺泡萎陷肺泡萎陷 功能残气量功能残气量 肺内分流量肺内分流量 肺顺应性肺顺应性 严重创伤、感染性休5【病理】【病理】一一、大大体体观观察察：双双肺肺肿肿胀胀，湿湿重重明明显显增增加加，含含水水量量可可为为正正常常时时的的倍倍。肺肺切切面面：充充血血、出出血血、水水肿肿、实实变变、肺肺不不张张。二二、光光镜镜：肺肺间间质质和和肺肺泡泡水水肿肿、出出血血、透透明明膜膜形形成成，小小血血栓栓形形成成，急急性性肺肺炎炎、肺肺不不张张、代代偿偿性性肺肺气肿气肿.三、电镜：三、电镜：透透射射电电镜镜：可可见见毛毛细细血血管管内内淤淤血血，中中性性粒粒细细胞胞和和血血小小板板聚聚集集，肺肺泡泡毛毛细细血血管管内内皮皮细细胞胞空空泡泡样样变变，肺肺泡泡上上皮皮变变性、坏死、增生。性、坏死、增生。【病理】6【临床表现】【临床表现】一、起病情况：一、起病情况：、大大多多数数患患者者的的症症状状多多在在原原发发病病过过程程中出现，易误以为原发病加重。中出现，易误以为原发病加重。、一一般般认认为为症症状状大大多多在在原原发发病病病病程程的的出出现现，但但也也有有内内起起病病和和潜潜伏伏期期长长达达天者。天者。【临床表现】7【辅助检查】【辅助检查】一、胸片：分为三期一、胸片：分为三期、早早期期：发发病病内内，可可见见异异常常改改变变。若若有有肺肺间间质质水水肿肿，可可见见肺肺纹纹理理呈呈网网状状增增多多，边缘模糊，有时可见小片状模糊阴影。边缘模糊，有时可见小片状模糊阴影。、中中期期：发发病病天天内内，胸胸片片呈呈肺肺实实变变，双双肺肺散散在在的的小小片片状状阴阴影影。如如有有大大片片融融合合可可见见致致密密的的磨磨玻玻璃璃样样影影，常常在在中中下下肺肺野野及外带分布。与心源性鉴别。及外带分布。与心源性鉴别。、晚晚期期：天天以以上上，双双肺肺大大片片磨磨玻玻璃璃样样变变，呈现呈现“白肺白肺”（）、转转归归：好好转转时时，病病变变先先从从肺肺泡泡吸吸收收，次次为为间间质质，少少数数可可残残留留不不同同程程度度的的肺肺纤纤维化。维化。【辅助检查】9三、血白细胞计数与分类：特异性不强三、血白细胞计数与分类：特异性不强或或四、肺毛细血管楔压（）测定四、肺毛细血管楔压（）测定导管测导管测:正常值：正常值：()时时()急性心源性肺水肿时急性心源性肺水肿时(）三、血白细胞计数与分类：特异性不强11【诊断】【诊断】一、的高危因素：一、的高危因素：、直直接接肺肺损损伤伤因因素素：严严重重肺肺感感染染、胃胃内内容容物物吸吸入入、肺挫伤、吸入有毒气体、淹溺、氧中毒等。肺挫伤、吸入有毒气体、淹溺、氧中毒等。、间间接接肺肺损损伤伤因因素素：脓脓毒毒症症、严严重重的的非非胸胸部部创创伤伤、重症胰腺炎、大量输血、体外循环、等。重症胰腺炎、大量输血、体外循环、等。二、的诊断标准：二、的诊断标准：、有发病的高危因素、有发病的高危因素、急急性性起起病病、呼呼吸吸频频数数和和呼呼吸吸窘窘迫迫；呼呼吸吸频频率率大大于于次次、低氧血症：、低氧血症：()、胸片线两肺浸润阴影、胸片线两肺浸润阴影、()或临床排除急性左心功能不全或临床排除急性左心功能不全凡符合以上项者可诊断为凡符合以上项者可诊断为【诊断】12一、原发性和继发性：一、原发性和继发性：年布鲁塞尔与急救会议：年布鲁塞尔与急救会议：、原发性：由于肺部病变引发的称原发。、原发性：由于肺部病变引发的称原发。、继发性：远隔器官受损引起的称继发性。、继发性：远隔器官受损引起的称继发性。、注意在遇到肺部病变治疗效果差，并进、注意在遇到肺部病变治疗效果差，并进行性加重，有呼吸困难和肺水肿倾向时，行性加重，有呼吸困难和肺水肿倾向时，应考虑有的可能性。应考虑有的可能性。一、原发性和继发性：13二、心源性肺水肿：二、心源性肺水肿：与心源性肺水肿的鉴别与心源性肺水肿的鉴别心源性肺水肿心源性肺水肿临床表现临床表现起病慢起病慢呼吸极度窘迫呼吸极度窘迫发绀明显发绀明显精神状态安静、能平卧精神状态安静、能平卧快快较快较快轻至中度轻至中度不安、焦虑、不能平卧不安、焦虑、不能平卧痰痰血样泡沫血样泡沫白色或粉红色泡沫白色或粉红色泡沫肺部体征肺部体征湿罗音少、呈爆裂样湿罗音少、呈爆裂样多、小、中等湿罗音；肺底多多、小、中等湿罗音；肺底多线改变线改变比体征出现早，且重于体征，周边部明显比体征出现早，且重于体征，周边部明显与体征同时出现，近肺门部明显，治疗与体征同时出现，近肺门部明显，治疗后吸收快后吸收快血气血气低氧血症明显，吸氧改善慢低氧血症明显，吸氧改善慢轻度低氧血症，吸氧改善快轻度低氧血症，吸氧改善快肺楔压肺楔压，如，如可肯定可肯定气道分泌物蛋白含气道分泌物蛋白含量血浆蛋白量血浆蛋白，而，而，应考虑机械通气，并常加用。，应考虑机械通气，并常加用。、呼气末正压通气（、呼气末正压通气（）定定义义：在在呼呼气气末末的的气气道道内内的的压压力力大大于于，如如此此可可使使易易陷陷于于不不张张的的肺肺泡泡维维持持扩扩张张，正正常常的的肺泡也维持一定的扩张。肺泡也维持一定的扩张。意意义义：增增加加功功能能残残气气量量，减减少少肺肺内内分分流流，提高提高。注意点：注意点：.一一般般从从()开开始始逐逐增增，通通常常为为(),最最多多不不宜宜超超过过()。.如如果果超超过过()，,且且稳稳定定以以上上，可逐渐停。可逐渐停。.本本身身可可造造成成急急性性肺肺损损伤伤，并并增增加加心心脏脏负负荷。荷。二、机械通气：纠正低氧血症17、允许性高碳酸血症通气（、允许性高碳酸血症通气（）定定义义低低潮潮气气量量时时（）允允许许存存在在高高碳碳酸酸血血症症（或或）和和呼呼吸吸性酸中毒（）。性酸中毒（）。意义意义可部分减少肺损伤，气压伤。可部分减少肺损伤，气压伤。注注意意事事项项：颅颅内内高高压压者者禁禁用用，心心功功能能不全者慎用。不全者慎用。、允许性高碳酸血症通气（）18三、严格控制液体入量：三、严格控制液体入量：每日液体出入量一般控制每日液体出入量一般控制在入量比出量少左右，一般在入量比出量少左右，一般不宜大于。理想补液量使不宜大于。理想补液量使维持在（）维持在（）三、严格控制液体入量：19 四、糖皮质激素 一般主张 早期，大量，短程，发病大于小时效果差，常用药有：、甲基强的松龙 首剂：静推；之后 静推，直至拔管；然后逐渐减量。也可以 静推，骤停。、地塞米松 静推 骤停，不宜。也可 停用。四、糖皮质激素 20、使用时注意：、使用时注意：甲甲强强龙龙与与激激素素受受体体亲亲和和力力比比地地塞塞米米松松强强倍倍，可可首选。首选。使使用用时时，如如果果静静脉脉注注射射量量次次,时时间间应应；使使用用时时，如如果果静静脉脉注注射量次射量次,时间应时间应注意二重感染注意二重感染预预防防应应激激性性溃溃疡疡，最最好好同同时时加加用用制酸剂。制酸剂。、使用时注意：21 五、加强营养及护理,防治并发症 患者由于应激反应，机体处于高代谢状态，高蛋白分解再加上机械通气，摄入减少，容易出现营养不良。病人每日总热量维持在(),蛋白质，其余热量由糖和脂肪补足。五、加强营养及护理,防治并发症22六、血液滤过六、血液滤过（新进展）（新进展）近近年年来来，临临床床急急救救医医学学最最突突出出的的成成就就就就是是各各大大医医院院普普遍遍建建立立了了重重症症监监护护病病房房（IntensiveCareUnitICU），一一些些危危重重病病人人能能在在ICU病病房房中中得得到到及及时时救救治治。这这里里集集中中了了一一些些急急救救设设备备，例例如如床床头头血血液液滤滤过过机机器器的的应应用用，已已从从最最初初的的治治疗疗急急性性肾肾功功能能衰衰竭竭（acuterenalfailureARF）和和慢慢性性肾肾功功能能衰衰竭竭（chronicrenalfailureCRF）扩扩展展到到各各种种临临床床上上常常见见危危重重病病人人的的急急救救，包包括括ARDS，并并在在临临床床上上取取得得了了显显著著的的疗疗效效，已已被被公公认认是是近近年年来来急急救救医医学学中中最最重重要要的的进进展。展。持持 续续 性性 静静 脉脉 静静 脉脉 血血 液液 滤滤 过过(continuous venous-venoushemofiltrationCVVH)治治疗疗ARDS的的机机制制主主要要是是通通过过对对流流吸吸附附及及弥弥散散作作用用清清除除体体内内炎炎症症介介质质，改改善善气气体体交换，并可大量清除血管外肺间质水肿。交换，并可大量清除血管外肺间质水肿。六、血液滤过（新进展）23