中暑教学课件--

中中 暑暑o8月20日，澎湃（）从浙江省疾控中心获悉，截至7月28日，该省今年已累计报告高温中暑病例577例，其中重症中暑病例64例。今年最早的中暑患者出现在3月，7月高温为高峰，当月报告中暑病例则有356例。o金陵晚报：昨天，记者从南京市急救中心获悉，7月中旬以来，南京市急救中心日均出车近400次，同比增加近10%，达到今年最高，主要以中暑病人居多。据统计，今年来以，市急救中心共接到因中暑需要急救的病人277例，与去年同期相比增加了304%，其中7月份有246例，仅7月25日至7月29日就有162例。o标题：受高温影响，山东8市已有6人死亡齐鲁晚报7月26日讯（记者王小蒙）据记者不完全统计，在济南包括济南市立医院和市立五院在内的7家医院，近三天内约有二十多位重度中暑患者，至少两名患者经抢救无效死亡。o根据济宁市卫生急救指挥中心数据，仅24日、25日、26日三天，全市就有40例中暑患者被送往医院。同样在这三天内，泰安市中心医院急诊科接诊了重度中暑患者5人。除了已经身亡的两人，还有一人病情危重。患者男性、60岁,农民。2016年7月29日,患者在阳光直射下(无任何防护措施)，下午15时许出现头晕不适,休息片刻(未予任何处理)好转后继续同样的工作,约1h突然倒地，发现意识不清、呼之不应伴发热,无肢体抽搐,身旁无呕吐物,无二便失禁,抬至阴凉处休息约20min神志仍未恢复,遂送入我科，初步诊治：体温41,脉搏170次/min、呼吸30次/min、血压192/100mmHg,昏迷状态,刺激无睁眼,无肢体活动,球结膜无水肿,双瞳孔等大等圆、直径2mm、对光反射迟钝,双肺呼吸音粗、未闻及啰音,心音低钝、律齐、未闻及杂音,腹平软、肝脾肋下未及、肠鸣音2次/min,浅反射减弱、病理反射未引出。紧急检查:血常规、尿常规、血生化、头颅X线电子计算机断层扫描(CT)未见明显异常。治疗:予冰块、冷盐水静脉滴注，冷盐水灌胃，抑酸，保肝等治疗病因病因 o高温气候是引起中暑的高温气候是引起中暑的主要原因主要原因。o其次，高温幅射作业环境其次，高温幅射作业环境(干热环境干热环境)和高温、和高温、高湿作业环境高湿作业环境(湿热环境湿热环境)也易中暑。也易中暑。o凡可致机体热负荷增加或散热机能发生障碍的凡可致机体热负荷增加或散热机能发生障碍的因素，均可诱发中暑。因素，均可诱发中暑。主要有：主要有：产热增加产热增加 ；热适应差；热适应差；散热障碍散热障碍 。病因及诱因高温环境作业高温环境作业温度温度32、湿度、湿度 60通风不良的环境中通风不良的环境中长时间或强体力劳动长时间或强体力劳动促使中暑的原因o获取过多外源热量o产热量增加o散热障碍o汗腺功能障碍或衰竭o体内严重缺钾发病机制o人体产热主要来自体内氧化代谢过程产生的基础热量o其次肌肉收缩产生热量也是一主要来源o机体由于种种原因产热大于散热或散热受阻，机体由于种种原因产热大于散热或散热受阻，则体内有过量热蓄积，引起器官功能紊乱和则体内有过量热蓄积，引起器官功能紊乱和组织损害组织损害。人体产热与散热的调节辐射辐射是散热最好途径。气温是散热最好途径。气温1525时，辐射散热约占时，辐射散热约占60，散热最多部位是头部（约，散热最多部位是头部（约50），其次为手），其次为手及足部。温度及足部。温度33时，辐射散热降至零。时，辐射散热降至零。传导与对流传导与对流通过对流，接触和靠近皮肤的冷空气变暖，变热的通过对流，接触和靠近皮肤的冷空气变暖，变热的热物质分子离开，而较冷的物质分子则取而代之，热物质分子离开，而较冷的物质分子则取而代之，逐渐又变热，如此反复进行。水传导较空气快逐渐又变热，如此反复进行。水传导较空气快240倍倍蒸发蒸发每蒸发每蒸发1g水，可散发水，可散发2.4kj（0.58kcal）的热量。）的热量。o当周围环境温度超过皮肤温度时，人体散热仅依靠出汗及皮肤和肺泡表面的蒸发o人体每蒸发1g水，可丧失2.43kJ（0.58kcal）热量体温调节体温调节 o在下丘脑体温调节中枢作用下，正常人的体温一般恒定在36-37 oC左右，这是产热和散热平衡的结果，使体内热代谢保持在一个动态水平上，保持生命活动所必需的体温恒定。体温调节体温调节 o热流由体中心到体表，主要通过循环血流，热流由体中心到体表，主要通过循环血流，将深部组织的热量带至皮下组织经扩张的将深部组织的热量带至皮下组织经扩张的皮肤血管散热，因此经过皮肤血管的血流皮肤血管散热，因此经过皮肤血管的血流越多，散热就越多。越多，散热就越多。如果机体产热大于散如果机体产热大于散热或散热受阻，则体内就有过量热蓄积，热或散热受阻，则体内就有过量热蓄积，产生高热，引起组织损害和器官功能障碍。产生高热，引起组织损害和器官功能障碍。高温对人体各系统的影响高温对人体各系统的影响 o(1)(1)中枢神经系统：中枢神经系统：高温对神经系统具抑制高温对神经系统具抑制作用，初期使注意力不集中，对外界反映作用，初期使注意力不集中，对外界反映不敏捷，肌肉工作能力低下，动作的准确不敏捷，肌肉工作能力低下，动作的准确性和协调性差，待体温增高到一定程度神性和协调性差，待体温增高到一定程度神经系统功能失控，出现谵妄、狂躁，最后经系统功能失控，出现谵妄、狂躁，最后深度昏迷。深度昏迷。高温对人体各系统的影响高温对人体各系统的影响o(2)(2)心血管系统心血管系统 ；由于散热的需要，皮肤血管扩由于散热的需要，皮肤血管扩张，血流重新分配，心输出量增加，心脏负荷加张，血流重新分配，心输出量增加，心脏负荷加重。此外，高热能引起心肌缺血、坏死，易促发重。此外，高热能引起心肌缺血、坏死，易促发心律失常、心功能减弱或心力衰竭。这时心输出心律失常、心功能减弱或心力衰竭。这时心输出量降低，输送到皮肤血管的血流量减少而影响散量降低，输送到皮肤血管的血流量减少而影响散热。热。高温对人体各系统的影响高温对人体各系统的影响o(3)(3)呼吸系统：呼吸系统：过度换气会发生呼吸性碱中毒，过度换气会发生呼吸性碱中毒，且且Pa0Pa02 2并不升高；肺血管内皮由于热损伤会并不升高；肺血管内皮由于热损伤会发生发生急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征(ARDS)(ARDS)。高温对人体各系统的影响高温对人体各系统的影响o(4)(4)水、电解质代谢水、电解质代谢 ：出汗是高温环境中出汗是高温环境中散热的主要途径，一般认为一个工作日出散热的主要途径，一般认为一个工作日出汗量的最高生理限度约汗量的最高生理限度约6L6L，汗中氯化钠含，汗中氯化钠含量约为量约为0.30.30.50.5，大量出汗常使人体失，大量出汗常使人体失水和失钠。水和失钠。高温对人体各系统的影响高温对人体各系统的影响o(5)(5)泌尿系统泌尿系统 ：高温出汗多，心输出量降高温出汗多，心输出量降低，可使肾血流量减少和肾小球滤过率下低，可使肾血流量减少和肾小球滤过率下降，尿液浓缩，出现蛋白尿及细胞管型尿，降，尿液浓缩，出现蛋白尿及细胞管型尿，横纹肌溶解出现肌红蛋白尿，可导致急性横纹肌溶解出现肌红蛋白尿，可导致急性肾功能衰竭。肾功能衰竭。诊 断重症中暑重症中暑轻症中暑轻症中暑先兆中暑先兆中暑据据职业性中暑诊断标准职业性中暑诊断标准（CB 1150889），将中），将中暑分为以下暑分为以下3级：级：先兆中暑o患者在高温环境工作或患者在高温环境工作或生活一段时间后，出现生活一段时间后，出现口渴、乏力、多汗、头口渴、乏力、多汗、头晕、眼花、耳鸣、头痛、晕、眼花、耳鸣、头痛、恶心、胸闷、心悸、注恶心、胸闷、心悸、注意力不集中等症状。此意力不集中等症状。此时患者体温多为正常或时患者体温多为正常或略偏高。略偏高。轻症中暑o先兆中暑加重，出先兆中暑加重，出现早期循环功能紊现早期循环功能紊乱，包括面色潮红乱，包括面色潮红或苍白、烦躁不安或苍白、烦躁不安或表情淡漠，恶心或表情淡漠，恶心呕吐、大汗淋漓、呕吐、大汗淋漓、皮肤湿冷、脉搏细皮肤湿冷、脉搏细数、血压偏低、心数、血压偏低、心率加快。此时体温率加快。此时体温轻度升高轻度升高。诊 断（1）热痉挛）热痉挛（2）热衰竭）热衰竭（3）热射病）热射病重症中暑重症中暑发 病 机 制 热热 痉痉 挛挛 在高温环境中，由于大量出汗，使水和在高温环境中，由于大量出汗，使水和盐丢失过多，如仅补充大量水而补盐不足造盐丢失过多，如仅补充大量水而补盐不足造成低钠、低氯血症，导致肌肉痉挛，并可引成低钠、低氯血症，导致肌肉痉挛，并可引起疼痛。高温下劳动者的出汗量可在起疼痛。高温下劳动者的出汗量可在10L以以上，汗中含氯化钠约上，汗中含氯化钠约0.3一一0.5，大量出，大量出汗后仅饮不含盐的饮料，可致失盐失水，汗后仅饮不含盐的饮料，可致失盐失水，从而引起热痉挛。从而引起热痉挛。发 病 机 制 热热 衰衰 竭竭 因过多出汗，导致失盐失水均较严重因过多出汗，导致失盐失水均较严重;也可由于人体对热环境不适应，从而引起周也可由于人体对热环境不适应，从而引起周围血管过度扩张，循环血量不是，发生虚脱、围血管过度扩张，循环血量不是，发生虚脱、休克症状。休克症状。发 病 机 制 热热 射射 病病由于人体受外界环境中热原作用和体内热量不能通过正由于人体受外界环境中热原作用和体内热量不能通过正常生理性散热达到热平衡，致使体内热蓄积，引起体温常生理性散热达到热平衡，致使体内热蓄积，引起体温升高。起初，可通过下丘脑体温调节中枢以增加心输出升高。起初，可通过下丘脑体温调节中枢以增加心输出量和呼吸频率、扩张皮肤血管等加快散热；以后，体内量和呼吸频率、扩张皮肤血管等加快散热；以后，体内热进一步蓄积，体温调节中枢失控，心功能减退，心输热进一步蓄积，体温调节中枢失控，心功能减退，心输出量减少，中心静脉压升高，汗腺功能衰竭，使体内热出量减少，中心静脉压升高，汗腺功能衰竭，使体内热进一步蓄积，体温骤升，引起以高热、无汗、意识障碍进一步蓄积，体温骤升，引起以高热、无汗、意识障碍为临床特征的热射病。实验证明，体温为临床特征的热射病。实验证明，体温42时蛋白质时蛋白质可变性，体温可变性，体温50oC时，数时，数min后所有细胞均死亡。后所有细胞均死亡。尸检发现脑、神经细胞、心肌细胞、肺、肝、肾等有病尸检发现脑、神经细胞、心肌细胞、肺、肝、肾等有病理改变，胸膜、腹膜、小肠等有散在出血点。理改变，胸膜、腹膜、小肠等有散在出血点。临床症状前驱症状前驱症状o高高温温环环境境中中，出出现现大大量量出出汗汗、口口渴渴、头头昏昏、耳耳鸣鸣、胸胸闷闷、心心悸悸、恶恶心心、全全身身疲疲乏乏、注注意意力力不不集集中中等等症症状状，体体温温正正常常或或略略有有升升高高，尚能坚持正常工作、生活。尚能坚持正常工作、生活。重症中暑的临床症状热痉挛 主要表现有严重的肌痉挛伴有收缩痛，故称主要表现有严重的肌痉挛伴有收缩痛，故称热痉挛热痉挛。肌。肌痉挛以经常活动的四肢及腹部等肌肉为多见。痉挛以经常活动的四肢及腹部等肌肉为多见。v热痉挛常发生于炎热季节刚开始尚未热适应前。热痉挛常发生于炎热季节刚开始尚未热适应前。v多见于在高温环境从事体力劳动而有大量出汗的年轻人。多见于在高温环境从事体力劳动而有大量出汗的年轻人。重症中暑的临床症状热衰竭 常发生在老年人及未能热适应者，起病较急，先常发生在老年人及未能热适应者，起病较急，先有眩晕、头痛、突然昏倒，平卧并离开高温场有眩晕、头痛、突然昏倒，平卧并离开高温场所即清醒。患者面色苍白，皮肤冷汗，脉弱或所即清醒。患者面色苍白，皮肤冷汗，脉弱或缓，血压偏低但脉压正常。缓，血压偏低但脉压正常。重症中暑的临床症状热射病 典型的临床表现为高热、无汗和意识障碍。前驱典型的临床表现为高热、无汗和意识障碍。前驱症状有全身软弱、乏力、头晕、头痛、恶心、出症状有全身软弱、乏力、头晕、头痛、恶心、出汗减少汗减少。v继而体温迅速增高达继而体温迅速增高达4141以上，出现嗜睡、以上，出现嗜睡、淡忘和昏迷。淡忘和昏迷。v皮肤干热，无汗，呈现潮红或苍白，周围循环衰竭时皮肤干热，无汗，呈现潮红或苍白，周围循环衰竭时出现紫绀。出现紫绀。重症中暑的临床症状热射病v脉搏加快，脉压增宽，休克时血压下降。脉搏加快，脉压增宽，休克时血压下降。v可有心律失常。可有心律失常。v呼吸快而浅，后期呈潮式呼吸。呼吸快而浅，后期呈潮式呼吸。v四肢和全身肌肉可有抽搐。四肢和全身肌肉可有抽搐。v瞳孔缩小、后期散大、对光反应迟钝或消失。瞳孔缩小、后期散大、对光反应迟钝或消失。重症中暑的临床症状热射病 严严重重者者出出现现休休克克、心心力力衰衰竭竭、心心律律失失常常、肺肺水水肿肿、脑脑水水肿肿、肝肝肾肾功功能能衰衰竭竭、急急性性呼呼吸吸窘窘迫迫综综合合征征、消消化化道出血及播散性血管内凝血。道出血及播散性血管内凝血。重症中暑的临床症状热射病 头头部部未未戴戴帽帽或或无无遮遮阳阳的的情情况况下下，头头部部直直接接受受太太阳阳辐辐射射，患患者者初初感感头头痛痛、头头晕晕、眼眼花花、耳耳鸣鸣、恶恶心心，继继而而头头痛痛剧剧烈烈、呕呕吐吐、淡淡忘忘、昏昏迷迷，头头部部温温度度常常较较体体温温高高，称称日日射射病病，属属热热射射病病的的特殊类型。特殊类型。实验室检查实验室检查实验室检查 o热热痉痉挛挛 常常见见实实验验室室异异常常为为血血钠钠、血血氯氯降降低，尿肌酸增高。低，尿肌酸增高。o热热衰衰竭竭 实实验验室室检检查查有有血血细细胞胞比比容容增增高高、低钠、低钾、轻度氮质血症或肝功能异常。低钠、低钾、轻度氮质血症或肝功能异常。实验室检查实验室检查 o热热射射病病 实实验验室室检检查查可可发发现现高高钾钾、高高钙钙、血血液液浓浓缩缩，白白细细胞胞增增多多，血血小小板板减减少少，肌肌酐酐、尿尿素素氮氮、天天门门冬冬酸酸氨氨基基转转移移酶酶(AST)(AST)、丙丙氨氨酸酸氨氨基基转转移移酶酶(ALT)(ALT)、乳乳酸酸脱脱氢氢酶酶(LDH)(LDH)、肌肌酸酸磷磷酸酸激激酶酶(CPK)(CPK)增增高高，蛋蛋白白尿尿、管管型型尿尿及及肌肌红红蛋蛋白白尿尿、酸酸中中毒毒，心心电电图图可可呈呈现现各各种种心心律律失失常常和和STST段段压压低低、T T波波改改变变等等不不同同程程度度心心肌损害。肌损害。诊断诊断诊断o凡凡有有高高温温接接触触史史，大大量量出出汗汗，伴伴有有肌肌痉痉挛挛及及体体位位性性昏昏厥厥、短短暂暂血血压压下下降降者者，结结合合实实验室检查，不难诊断热痉挛或热衰竭。验室检查，不难诊断热痉挛或热衰竭。o过过高高热热、干干热热皮皮肤肤和和严严重重的的中中枢枢神神经经系系统统症症状状被被认认为为是是热热射射病病的的三三大大特特征征，再再加加上上在在高高温温环环境境中中突突然然发发病病，有有散散热热机机制制障障碍碍或热负荷增加等诱因，一般不难确诊。或热负荷增加等诱因，一般不难确诊。鉴别诊断鉴别诊断 o鉴鉴别别诊诊断断主主要要与与其其他他引引起起高高热热伴伴有有昏昏迷迷的的疾疾病病相相区区别别，如如脑脑型型疟疟疾疾、乙乙型型脑脑炎炎、脑脑膜膜炎炎、急急性性脑脑血血管管病病、有有机机磷磷农农药药中中毒毒、肝肝昏昏迷迷、尿尿毒毒症症昏昏迷迷、糖糖尿尿病病酮酮症症酸酸中中毒毒昏昏迷迷、中中毒毒性性肺肺炎炎、中中毒毒性性菌菌痢痢、抗抗胆胆碱碱能药物中毒、产褥热及其它急性感染等。能药物中毒、产褥热及其它急性感染等。生命指征评估1评评 估估中暑原因损伤持续时间开始施救时间2评评 估估轻重度体 温水电解质紊乱3 观观 察察意识、脉搏、呼吸、血压、肌张力、尿量治 疗现场初步治疗现场初步治疗 o出现中暑前驱症状时，应立即撤离高温环境，在阴凉处安静休息并补充清凉含盐饮料，即可恢复。现场初步治疗现场初步治疗热痉挛和热衰竭的治疗：热痉挛和热衰竭的治疗：基本相似基本相似及及时时将将病病人人抬抬到到阴阴凉凉处处或或空空调调供供冷冷的的房房间间平平卧卧休息，解松或脱去衣服；休息，解松或脱去衣服；降降温温时时不不要要引引起起寒寒颤颤，以以病病人人感感到到凉凉爽爽舒舒适适为为宜。宜。口服凉盐水及其它清凉饮料。口服凉盐水及其它清凉饮料。现场初步治疗现场初步治疗有有循循环环衰衰竭竭者者由由静静脉脉补补给给生生理理盐盐水水并并加加葡葡萄萄糖糖液液或或氯化钾液。氯化钾液。肌肉的痛性痉挛不需按摩，否则会疼痛加剧。肌肉的痛性痉挛不需按摩，否则会疼痛加剧。除除了了尽尽快快补补充充钠钠、氯氯离离子子的的缺缺失失外外，尚尚需需注注意意适适当当补充其它电解质如钙、镁等。补充其它电解质如钙、镁等。热热射射病病患患者者病病情情重重、并并发发症症多多、预预后后差差、死死亡亡率率高高，故更需积极抢救。故更需积极抢救。降温治疗降温治疗（1 1）环环境境降降温温：抢抢救救现现场场必必须须通通风风阴阴凉凉，应应及及时时将将患患者者搬搬人人室室温温2020 o oC C的的空空调调间间内内或或在在室内放置冰块、井水等。室内放置冰块、井水等。降温治疗降温治疗（2 2）体体表表降降温温 ：用用井井水水、自自来来水水或或温温水水浸浸透透的的毛毛巾巾擦擦拭拭全全身身，不不断断磨磨擦擦四四肢肢及及躯躯干干皮皮肤肤以以保保持持皮皮肤肤血血管管扩扩张张而而促促进进散散热热，同同时时配配合合电电扇扇吹吹风风。头头部部、颈颈两两侧侧、腋腋窝窝及及腹腹股股沟沟等等大大动动脉脉处处可可置置冰冰袋袋。病病人人如如有有寒寒颤颤则则必必须须以以药药物物控控制制，防防止止产产热热增增加加及及乳乳酸酸堆堆积积。循循环环功功能能无无明明显显障障碍碍者者还还可可做做冷冷水水浴浴，即即将将患患者者浸浸入入冷冷水水中中，保持头部露出水面。保持头部露出水面。降温治疗降温治疗（3 3）体体内内中中心心降降温温 ：可可用用4 41010o oC5C5葡葡萄萄糖糖盐盐 水水 10001000 2000ml2000ml静静 脉脉 滴滴 注注，或或 用用 4 41010o oC10C10葡葡萄萄糖糖盐盐水水1000ml1000ml灌灌肠肠，也也可可采采用用胃管内灌注冷生理盐水降温。胃管内灌注冷生理盐水降温。降温治疗降温治疗（4 4）药物降温：）药物降温：q氯氯丙丙嗪嗪可可能能有有抑抑制制体体温温调调节节中中枢枢，扩扩张张外外周周血血管，肌肉松弛及降低新陈代谢等作用。管，肌肉松弛及降低新陈代谢等作用。q纳洛酮有明显降温、促醒、升压等效果。纳洛酮有明显降温、促醒、升压等效果。降温治疗降温治疗 无无论论应应用用何何种种降降温温方方法法，只只要要待待体体温温降降至至3838o oC C(肛肛温温)左左右右即即可可考考虑虑终终止止降降温温，但但又又不不让让体体温温再再度度回回升升。降降温温时时，血血压压应应维维持持收收缩缩压压在在90mmHg90mmHg以以上上；并并密密切切监监测测有有无无心心律律失常出现。失常出现。急救处理 先先兆兆与与轻轻症症中中暑暑 立即将病人移至阴凉通风处或电扇下，立即将病人移至阴凉通风处或电扇下，最好移至空调室，以增加辐射散热。给予清最好移至空调室，以增加辐射散热。给予清凉含盐饮料；可选服人丹、十滴水、开胸顺凉含盐饮料；可选服人丹、十滴水、开胸顺气丸、藿香正气片等，用一心油、风油精涂气丸、藿香正气片等，用一心油、风油精涂擦太阳穴、合谷等穴；体温高者给予冷敷或擦太阳穴、合谷等穴；体温高者给予冷敷或酒精擦浴。必要时可静滴酒精擦浴。必要时可静滴5GNS10002000ml。经上述处理后。经上述处理后30min到数小时内到数小时内即可恢复。即可恢复。急救处理 热热 痉痉 挛挛在补足体液情况下，仍有四肢肌肉抽搐和痉在补足体液情况下，仍有四肢肌肉抽搐和痉挛性疼痛，可缓慢静注挛性疼痛，可缓慢静注10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml维生素维生素C 0.5。急救处理 热热 衰衰 竭竭 快速静滴快速静滴5GNS20003000ml。如。如血压仍未回升，可适当加用多巴按、阿拉明血压仍未回升，可适当加用多巴按、阿拉明等升压药，使血压维持在等升压药，使血压维持在12kPa(90mmHg)以上。以上。急救处理热热 射射 病病预后严重，死亡率达预后严重，死亡率达30，现场可采取以下急救措施：，现场可采取以下急救措施：物理降温：将患者浸浴在物理降温：将患者浸浴在4水中，并按摩四肢皮肤，加水中，并按摩四肢皮肤，加速血液循环，促进散热；每隔速血液循环，促进散热；每隔15，测肛温，肛温降至，测肛温，肛温降至38.5时时C停止降温，移至空调室观察。年老体弱及心血管停止降温，移至空调室观察。年老体弱及心血管病患者移至空调室酒精擦浴。用空调车转运。病患者移至空调室酒精擦浴。用空调车转运。药物降温：氯丙嗪药物降温：氯丙嗪2550mg加入加入500ml溶液，静滴溶液，静滴12h观察血压。低血压时酌情加用间羟胺等观察血压。低血压时酌情加用间羟胺等受体兴奋剂。受体兴奋剂。纳洛酮治疗：纳洛酮纳洛酮治疗：纳洛酮0.8mg加加25%GS20ml静脉注射，静脉注射，3090重复；重复；对症及支持治疗。对症及支持治疗。急救处理通风通风低温低温 吸吸氧氧 降降温温 综合与对症治疗综合与对症治疗 补补液液 防治脑水肿和抽搐防治脑水肿和抽搐 急救处理急救处理对症治疗对症治疗 维持呼吸功能维持呼吸功能 ；维持循环功能维持循环功能 ；防治脑水肿防治脑水肿 ；防治肾脏损害防治肾脏损害 ；防治肝功能损害防治肝功能损害 ；防治播散性血管内凝血防治播散性血管内凝血 ；维持水、电解质及酸碱平衡维持水、电解质及酸碱平衡 ；加强护理加强护理 。防治多脏器功能衰竭防治多脏器功能衰竭o防止重症中暑多器官功能衰竭的首要目标是切断过高热引起的恶性循环，必须尽早降低中心体温，降低代谢，较早治疗各种严重并发症，包括休克、颅压升高、循环及呼吸衰竭，以及水、电解质和酸碱失衡等。预 后 中暑病死率在中暑病死率在20207070之间，热射病是中暑之间，热射病是中暑最严重的一种类型，死亡者中最严重的一种类型，死亡者中8080在在5050岁以上，但岁以上，但亦有一定数量的年青人，尤其是剧烈运动者、孕产亦有一定数量的年青人，尤其是剧烈运动者、孕产妇。有些中暑患者可遗留有轻度神经功能紊乱，严妇。有些中暑患者可遗留有轻度神经功能紊乱，严重肌肉损伤者可持续数周肌无力，重症热射病患者重肌肉损伤者可持续数周肌无力，重症热射病患者往往留有永久性脑损伤。往往留有永久性脑损伤。病例分享o患者，男性，22岁。盛夏季节15：00在气温32、相对湿度60的条件下行5 km 跑步训练过程中，离终点200 m时出现晕厥、双眼上翻及躁动。当时测外周体温413 oC，血压测不到。立即给予补液、镇静等处理，并急送我院。o人院时体温397，心率157次min，血压10948 mm Hg，血氧饱和度86，呼吸浅快，尿液呈茶色。o入院后病情急剧恶化，出现多器官功能衰竭、弥散性血管内凝血(DIC)、肝肾功能衰竭。发病7 h后即出现鼻腔、消化道出血及大面积皮下淤斑，血小板于发病50 h后降至最低(39109/L)，转氨酶于发病68 h升至最高(ALT 2343 IU/L；AST 1617 IU/L)，肌酐于发病后116 h升至最高(289umol/L)，肌酸激酶发病后19 h升至最高(10 293 IU/L)。o入院后立即给予气管插管，呼吸机辅助呼吸；采用冰毯、冰帽、药物、床旁血滤、冰盐水灌肠及洗胃等方法迅速降温，使体温在l h内降至38以下，5 h内降至正常；持续床旁血滤以稳定血流动力学、清除炎症介质、清除血肌红蛋白及保持电解质平衡；持续肝素静脉泵入抗凝。维持活化部分凝血酶时间在正常值的152倍；静脉补充血小板、血浆、冷沉淀、纤维蛋白原等纠正DIC：静脉应用甘露醇及亚低温以保护脑功能；持续静脉泵入咪唑安定、丙泊酚，间断使用冬眠合剂镇静；持续奥美拉唑静脉泵入制酸；静脉使用还原型谷胱甘肽及多烯磷脂酰胆碱保肝；碳酸氢钠及持续床旁血滤纠正酸中毒，加强静脉补液约500 mLh。其中胶晶比约23：l并间断给予呋塞米、托拉塞米利尿，维持尿量在200500 mLh以保证肾脏的灌注及冲洗；同时给予抗生素预防感染等对症支持治疗。o患者病情逐渐平稳，于发病后第6天意识清醒，并顺利拔除气管插管。但在拔管后29 h，患者突然出现干咳，伴呼吸急促，喘憋明显，血氧饱和度下降至90。查体：心率125次man，血压18080 mm Hg，口唇发绀，双肺可闻及大量湿哕音。胸片示：双侧肺水肿。诊断：急性左心衰。o遂再次给予气管插管，呼吸机辅助呼吸，插管过程中咳出大量粉红色泡沫痰。立即给予强心、利尿、扩血管、镇静及限制入量等对症处理，患者病情逐渐稳定，于48 h后再次脱机拔管，拔管后恢复良好，于发病后第l0天开始进食，第14天下床行走。第20天出院。病例分析和治疗体会 o该例患者表现为典型的劳力性热射病，合并运动性横纹肌溶解症、DIC、急性肝肾衰竭等多器官功能不全，经积极有效的治疗后，病情一度恢复稳定。o但在苏醒拔管后出现了一次急性左心衰竭，分析其原因考虑与以下因素有关：在劳力性热射病的治疗原则中为了保证器官灌注及防止肌红蛋白血症引起的肾衰竭，早期扩容是非常必要的（每天10000-15000ml，晶：胶体比例2：1），该患者在第1次拔管前每天都处于液体正平衡的状态，机体的血容量相对过多，前负荷较重；拔管前患者一直处于镇静状态，全身血管扩张，血压偏低，意识清醒拔管后，患者处于较为兴奋的状态，血管收缩引起血压逐渐增高，后负荷逐渐加重。临床治疗体会o热射病患者，治疗原则是迅速降温，防治休克、心衰、脑水肿和急性肾衰等，尽快纠正水、电解质紊乱和酸中毒。o降温首选物理降温，如：置患者于凉爽通风或空调制冷处，脱掉衣服，体表大血管处放置冰袋，同时以酒精或冷水擦洗全身，移至冰毯床；冰盐水200500 ml保留灌肠。一旦物理降温不见效，可采取冬眠药物降温。o降温的速度决定患者的预后，通常要求1 h内将核心温度降低至38.5以下。o结合生命体征、体格检查、血流动力学监测(如中心静脉压)判断脱水程度，早期快速液体复苏，尽快恢复体循环的稳定，增加心输出量和组织氧供。纠正酸碱、电解质失衡，水化、碱化尿液。在30min内给予晶体液500l 000 ml或胶体液300500 ml，监测血压、心率、尿量及肢体末梢温度，及时对症处理，有助于抢救成功率的提高。谢谢！