系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎课件

系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院 肾内科肾内科 潘晓霞潘晓霞 1系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎上海第二医科大学附属瑞金医院 肾1潘晓霞潘晓霞一、概一、概 述述系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮（systemic lupus erythe-matosus,SLE)是是一一种种常常见见自自身身免免疫疫性性疾疾病，其发生率：病，其发生率：国外国外 约约50/10万人万人我国我国 70/10万人万人黑人及亚裔人群发病率高于欧美人黑人及亚裔人群发病率高于欧美人2一、概 述系统性红斑狼疮（systemic lupus e2潘晓霞潘晓霞特特 点点累及累及多系统、多脏器多系统、多脏器 皮肤、肾脏、血液、神经系统等皮肤、肾脏、血液、神经系统等具有具有多种自身抗体多种自身抗体多见于多见于青年女性青年女性，男女之比约为，男女之比约为 1:9发病年龄高峰发病年龄高峰 1340 岁岁，60岁约岁约5%3特 点33二、病因和发病机制4二、病因和发病机制41潘晓霞潘晓霞目前仍未真正明了，目前仍未真正明了，多因素多因素参与参与免疫机制缺陷免疫机制缺陷自自身身抗抗体体、免免疫疫复复合合物物形形成成和和沉沉积积、免免疫疫调调节障碍节障碍等等遗传因素遗传因素雌激素雌激素环境因素环境因素病毒感染、病毒感染、药物药物、阳光和紫外线、阳光和紫外线5目前仍未真正明了，多因素参与55潘晓霞潘晓霞自身抗体：自身抗体：多种多样多种多样抗核抗体：抗核抗体：抗抗ss-DNA、ds-DNA抗抗体体、抗抗Sm抗抗体体、抗抗核核糖糖核蛋白（核蛋白（RNP）抗体、抗）抗体、抗SS-A、SS-B抗体等抗体等抗细胞浆抗体：抗细胞浆抗体：抗细胞骨架抗体抗细胞骨架抗体抗细胞膜抗体：抗细胞膜抗体：抗血小板抗体、抗磷脂抗体等抗血小板抗体、抗磷脂抗体等抗球蛋白抗体：抗球蛋白抗体：类风湿因子、类风湿因子、IgM冷球蛋白等冷球蛋白等其它：其它：抗甲状腺球蛋白抗体、抗平滑肌抗体等抗甲状腺球蛋白抗体、抗平滑肌抗体等6自身抗体：多种多样66潘晓霞潘晓霞免疫复合物形成与沉着免疫复合物形成与沉着 -机制目前尚存争议机制目前尚存争议循环沉积循环沉积：中中等等分分子子量量的的可可溶溶性性DNA免免疫疫复复合合物物通通过过血血循循环至肾脏而沉积于肾小球环至肾脏而沉积于肾小球原位沉积原位沉积：近年研究，此机制更为重要近年研究，此机制更为重要DNA对对肾肾小小球球基基底底膜膜（GBM）有有亲亲和和力力，能能和和GBM结合，再吸引抗结合，再吸引抗DNA抗体形成复合物抗体形成复合物7免疫复合物形成与沉着77潘晓霞潘晓霞免疫调节障碍免疫调节障碍抗独特型网络紊乱抗独特型网络紊乱淋巴细胞及其因子调节网络紊乱淋巴细胞及其因子调节网络紊乱辅助性辅助性T细胞缺陷细胞缺陷抑制性抑制性T细胞缺陷细胞缺陷细胞因子产生减少细胞因子产生减少B细胞高反应性、自发性多克隆激活细胞高反应性、自发性多克隆激活8免疫调节障碍88潘晓霞潘晓霞遗传遗传亲亲属属发发病病明明显显高高于于一一般般人人群群，近近亲亲发发病病率率5%12%，同卵双生，同卵双生69%HLA相关相关雌激素雌激素女性发病率高女性发病率高本本病病患患者者雌雌酮酮羟羟基基化化产产物物增增高高，无无论论男男女女，睾丸酮水平降低睾丸酮水平降低9遗传99潘晓霞潘晓霞环境因素环境因素 药物药物肯肯定定药药物物：肼肼苯苯达达嗪嗪、普普鲁鲁卡卡因因酰酰胺胺、青青霉素、异烟肼、甲基多巴、奎尼丁霉素、异烟肼、甲基多巴、奎尼丁等等机制：可能与肼、胺、巯基团有关机制：可能与肼、胺、巯基团有关病毒病毒动物实验：一种慢病毒动物实验：一种慢病毒-C病毒及其片断病毒及其片断紫外线紫外线诱发、加重本病诱发、加重本病10环境因素 1010三、SLE 临床表现11三、SLE 临床表现111潘晓霞潘晓霞SLE临床表现临床表现90%为女性，主要累及青年为女性，主要累及青年，40岁者约岁者约1020%，老年、儿童及男性狼疮并不罕见，老年、儿童及男性狼疮并不罕见发发 热热狼疮活动时狼疮活动时热型不规则，急起高热或长期低热热型不规则，急起高热或长期低热可为唯一首发症状可为唯一首发症状畏寒、寒战少见，除了伴有感染时畏寒、寒战少见，除了伴有感染时12SLE临床表现90%为女性，主要累及青年，40岁者约1012潘晓霞潘晓霞皮皮 肤肤皮肤红斑皮肤红斑面部蝶形红斑面部蝶形红斑，大多在紫外线照射后出现，大多在紫外线照射后出现手指末端和指甲周围皮肤红斑，手掌尤其手指末端和指甲周围皮肤红斑，手掌尤其小鱼际部位斑点状红斑小鱼际部位斑点状红斑盘状红斑盘状红斑：圆或卵圆形，位于头皮、面、：圆或卵圆形，位于头皮、面、耳、上胸、上肢等部位耳、上胸、上肢等部位13皮 肤1313潘晓霞潘晓霞皮皮 肤肤光敏感光敏感雷诺氏现象雷诺氏现象紫癜，网状红斑，下肢为主，血管炎紫癜，网状红斑，下肢为主，血管炎表现表现指端和其它部位溃疡、坏疽，血管炎指端和其它部位溃疡、坏疽，血管炎引起引起弥漫或斑秃状弥漫或斑秃状脱发脱发14皮 肤1414潘晓霞潘晓霞关节、肌肉关节、肌肉多关节痛多关节痛，关节红肿或畸形少见，关节红肿或畸形少见X线：关节间隙狭窄和邻近骨质破坏，空腔形成线：关节间隙狭窄和邻近骨质破坏，空腔形成肌肉痛肌肉痛，有时伴近端肌萎缩，有时伴近端肌萎缩骨无菌性坏死骨无菌性坏死，常发生于股骨头、肱骨颈、，常发生于股骨头、肱骨颈、胫骨等部位胫骨等部位血管痉挛、血管炎血管痉挛、血管炎长期应用糖皮质激素长期应用糖皮质激素15关节、肌肉1515潘晓霞潘晓霞心心 脏脏可可单单独独或或同同时时累累及及心心包包、心心肌肌、心心内内膜膜、冠冠状动脉和传导组织状动脉和传导组织心包炎：心包炎：临床：胸痛临床：胸痛体检：心包摩擦音体检：心包摩擦音X线：心影增大线：心影增大心超：心包积液心超：心包积液心包液：浆液纤维素性或血性，可找到心包液：浆液纤维素性或血性，可找到LE细胞细胞16心 脏1616潘晓霞潘晓霞心肌炎心肌炎心心率率增增快快，舒舒张张期期奔奔马马律律，心心力力衰衰竭竭，心心影影增增大大，严重心率失常严重心率失常心内膜炎心内膜炎心尖区收缩及舒张期杂音心尖区收缩及舒张期杂音冠状动脉病变冠状动脉病变高血压、长期服用激素、病程长者高血压、长期服用激素、病程长者临床：不典型心绞痛临床：不典型心绞痛运动试验阳性，运动试验阳性，EKG：ST-T段压低段压低肺心病肺心病17心肌炎1717潘晓霞潘晓霞胸膜、肺胸膜、肺胸膜炎胸膜炎胸痛、胸膜摩擦音胸痛、胸膜摩擦音狼疮性肺炎狼疮性肺炎间间质质性性肺肺炎炎、支支气气管管肺肺炎炎样样表表现现、粟粟粒粒-肺肺炎炎样样病变、肺充血、间质性肺水肿、线状肺不张病变、肺充血、间质性肺水肿、线状肺不张胸腔积液胸腔积液肺出血肺出血临床：咳嗽、呼吸困难、咯血、胸痛临床：咳嗽、呼吸困难、咯血、胸痛18胸膜、肺1818潘晓霞潘晓霞神经系统神经系统约约10%的患者为首发症状的患者为首发症状临临床床：激激惹惹、幻幻觉觉、妄妄想想狂狂、强强迫迫性性观观念念、癫痫、甚至昏迷等癫痫、甚至昏迷等脑电图、脑脊液脑电图、脑脊液C4测定测定周围神经病变周围神经病变：眼睑下垂、复视、眼球震颤：眼睑下垂、复视、眼球震颤少数：无菌性脑膜炎少数：无菌性脑膜炎19神经系统1919潘晓霞潘晓霞消化系统消化系统口腔粘膜溃疡口腔粘膜溃疡腹水腹水腹膜炎、胰腺炎或肠炎：腹痛、呕吐等腹膜炎、胰腺炎或肠炎：腹痛、呕吐等肝脏损害肝脏损害脾肿大脾肿大淋巴结淋巴结淋巴结肿大淋巴结肿大，颈部为主，阵发性发作，颈部为主，阵发性发作20消化系统2020潘晓霞潘晓霞血液系统血液系统常见：正常色素细胞性贫血常见：正常色素细胞性贫血6%15%自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血其它：血小板减少、白细胞降低其它：血小板减少、白细胞降低三系单独或同时降低三系单独或同时降低 LE细胞细胞21血液系统2121潘晓霞潘晓霞眼眼复视、畏光、结膜炎、巩膜炎，晶体混浊复视、畏光、结膜炎、巩膜炎，晶体混浊合并干燥综合征：干燥性角膜炎、结膜炎合并干燥综合征：干燥性角膜炎、结膜炎眼底点状出血、视乳头水肿、渗出眼底点状出血、视乳头水肿、渗出月月 经经常不规则常不规则循环中有抗凝物者出血量多循环中有抗凝物者出血量多22眼2222潘晓霞潘晓霞四、四、LN 临床表现临床表现23四、LN 临床表现2323潘晓霞潘晓霞LN肾脏表现可分以下几型：肾脏表现可分以下几型：轻轻 型型肾病综合征（肾病综合征（NS）型）型慢性肾炎型慢性肾炎型急性肾衰（急性肾衰（ARF）型）型肾小管损伤型：肾小管损伤型：RTA等等抗磷脂抗体（抗磷脂抗体（Acl）型）型24LN肾脏表现可分以下几型：2424潘晓霞潘晓霞轻型：轻型：约约占占20%，无无症症状状，血血压压正正常常，仅仅尿尿常常规规检检查查异异常常（可可间间断断出出现现），少少量量蛋蛋白白尿尿、镜镜下下血血尿尿，肾肾功能正常功能正常肾病综合征（肾病综合征（NS）型：）型：约约占占3050%，伴伴或或不不伴伴血血尿尿、高高血血压压、肾肾功功能能受累。受累。24h尿蛋白定量尿蛋白定量3.5g，血浆白蛋白，血浆白蛋白30分钟分钟（防（防猝死）。猝死）。静脉静脉H2 受体阻滞剂、抗菌素保护。受体阻滞剂、抗菌素保护。41甲强龙冲击：4141潘晓霞潘晓霞 激素副作用激素副作用(1)脂代谢异常：脂代谢异常：向心性肥胖、满月脸、水牛背等向心性肥胖、满月脸、水牛背等(2)蛋白质代谢异常：蛋白质代谢异常：促进蛋白质分解，抑制蛋白质合成促进蛋白质分解，抑制蛋白质合成 皮皮肤肤变变薄薄、毛毛细细血血管管脆脆性性增增加加、紫紫纹纹、儿童生长发育受抑制儿童生长发育受抑制42 激素副作用4242潘晓霞潘晓霞(3)糖代谢异常：糖代谢异常：血糖升高血糖升高，类固醇性糖尿病，类固醇性糖尿病(4)消化系统：应激性溃疡消化系统：应激性溃疡(5)电解质紊乱：电解质紊乱：潴钠、排钾，潴钠、排钾，水肿、高血压等水肿、高血压等(6)对对感染感染抵抗力减弱抵抗力减弱43(3)糖代谢异常：4343潘晓霞潘晓霞(7)造血系统：造血系统：多血质、白细胞总数及中性粒细胞数增多多血质、白细胞总数及中性粒细胞数增多(8)性功能障碍：性功能障碍：月经减少、不规则或停经、多毛、痤疮月经减少、不规则或停经、多毛、痤疮(9)神经、精神障碍神经、精神障碍(10)眼：白内障眼：白内障(11)运动系统：运动系统：肌肉萎缩、骨质疏松、股骨头无菌性坏死肌肉萎缩、骨质疏松、股骨头无菌性坏死44(7)造血系统：4444潘晓霞潘晓霞激素应用注意事项：激素应用注意事项：低盐、低糖、低脂饮食；低盐、低糖、低脂饮食；合并使用合并使用H2受体阻滞剂；受体阻滞剂；控制高血压和控制高血压和/或高血糖；或高血糖；尽早使用活性尽早使用活性VitD衍化物，补钙；衍化物，补钙；TB史合并预防性抗痨；史合并预防性抗痨；定期痰、尿细菌和霉菌培养；定期痰、尿细菌和霉菌培养；肝功能损害，强的松肝功能损害，强的松 强的松龙强的松龙45激素应用注意事项：4545潘晓霞潘晓霞2、免疫抑制剂（免疫抑制剂（ISA）与激素合用。与激素合用。ISA：环磷酰胺（：环磷酰胺（CTX）环孢素环孢素A 硫唑嘌呤（硫唑嘌呤（AZA）霉酚酸酯（霉酚酸酯（MMF）雷公藤多甙雷公藤多甙 FK506、脱氧精胍菌素、脱氧精胍菌素、Leflunomide(LEF)462、免疫抑制剂（ISA）4646潘晓霞潘晓霞2.1 CTX整整个个细细胞胞周周期期均均有有作作用用，主主要要增增生生S相相，抗抗体体抑抑制制效效果果好好，对对T细细胞胞介介导导免免疫疫非非特特异性炎症反应有作用。异性炎症反应有作用。美美国国NIH总总结结（1992年年）：CTX冲冲击击治治疗疗减减少少肾肾组组织织纤纤维维化化、稳稳定定肾肾功功能能、防防止止肾肾功功能能衰竭。衰竭。472.1 CTX4747潘晓霞潘晓霞静脉剂型：国产静脉剂型：国产CTX 进口进口CTX（安道生（安道生Endoxan）进进 口口 异异 环环 磷磷 酰酰 胺胺（和和 乐乐 生生Holaxan）剂剂量量：0.50.8g/m2体体表表面面积积(0.61.2/g/次次)，q34w/次次q46w/次次q23m/次。次。累积量：累积量：1012g48静脉剂型：国产CTX4848潘晓霞潘晓霞 CTX副作用副作用 胃肠道反应：恶心、呕吐等胃肠道反应：恶心、呕吐等 脱发脱发 出血性膀胱炎出血性膀胱炎 诱发感染诱发感染 肝脏损害肝脏损害 骨髓抑制：白细胞降低骨髓抑制：白细胞降低 性腺抑制：月经不规则、闭经等性腺抑制：月经不规则、闭经等 远期肿瘤：皮肤癌、膀胱癌等远期肿瘤：皮肤癌、膀胱癌等49 CTX副作用4949潘晓霞潘晓霞2.2 硫唑嘌呤：硫唑嘌呤：1 2 mg/kg/d，po 肝毒性、骨髓抑制肝毒性、骨髓抑制2.3 雷公藤多甙：雷公藤多甙：10 20 mg/次，次，2 3次次/d，po胃胃肠肠道道反反应应、白白细细胞胞降降低低、肝肝功功能能损损害、害、性腺抑制性腺抑制502.2 硫唑嘌呤：5050潘晓霞潘晓霞2.4 环孢素环孢素A（cyclosporine A）剂量：剂量：5 mg/kg/d，疗程，疗程36月，月，95%，疾病活动指标，疾病活动指标关节痛、关节压痛关节痛、关节压痛常见部位：腕、掌指、近端指间关节常见部位：腕、掌指、近端指间关节对称性、持续性，时轻时重，疼痛时常伴压痛对称性、持续性，时轻时重，疼痛时常伴压痛关节肿关节肿关节畸形关节畸形多见于较晚期患者多见于较晚期患者63关节表现：6363潘晓霞潘晓霞关节表现：关节表现：特殊关节：特殊关节：颈颈椎椎：颈颈痛痛、活活动动受受限限，严严重重出出现现半半脱脱位位压压迫迫脊髓脊髓肩、髋关节肩、髋关节：局部痛，活动受限：局部痛，活动受限颞颌关节颞颌关节：讲话、咀嚼时痛、张口困难：讲话、咀嚼时痛、张口困难关节功能障碍关节功能障碍64关节表现：6464潘晓霞潘晓霞关节功能障碍分级关节功能障碍分级 I 级级 能照常进行日常生活和工作能照常进行日常生活和工作 II 级级 可进行一般的日常生活和某种工作可进行一般的日常生活和某种工作 参与其它项目活动受限参与其它项目活动受限 III 级级 一般的日常生活可自理一般的日常生活可自理 参与某种工作或其它项目活动受限参与某种工作或其它项目活动受限 IV 级级 日常生活和参与工作的能力均受限日常生活和参与工作的能力均受限65关节功能障碍分级6565潘晓霞潘晓霞关节外表现关节外表现类风湿结节：类风湿结节：20%30%位位于于关关节节隆隆突突部部或或受受压压部部位位，质质硬硬、无无压压痛痛、对称分布对称分布肺：肺间质病变、胸膜炎、结节样改变肺：肺间质病变、胸膜炎、结节样改变肾：少数并发淀粉样变肾：少数并发淀粉样变干燥综合征干燥综合征其他：心包炎、神经系统、血液系统等其他：心包炎、神经系统、血液系统等66关节外表现6666潘晓霞潘晓霞四、实验室检查四、实验室检查血常规：血常规：轻轻中度贫血中度贫血免疫学检查：免疫学检查：血沉血沉 ，活动性指标，活动性指标C 反应蛋白反应蛋白 ，活动性指标，活动性指标类风湿因子类风湿因子(+)，60%70%IgG 、补体、补体 或或 关节滑液关节滑液67四、实验室检查血常规：轻中度贫血6767潘晓霞潘晓霞关节关节X线检查线检查 疾病诊断、关节病变分期、疾病演变监测疾病诊断、关节病变分期、疾病演变监测 关节病变分期关节病变分期：I期期 关关节节周周围围软软组组织织肿肿胀胀、关关节节端端骨骨质质疏疏松松 II期期 关节间隙狭窄关节间隙狭窄 III期期 关节面出现虫凿样改变关节面出现虫凿样改变 IV期期 关节半脱位关节半脱位 关节破坏后纤维性、骨性强直关节破坏后纤维性、骨性强直68关节X线检查6868潘晓霞潘晓霞五、诊五、诊 断断美国风湿病学院美国风湿病学院1987年诊断标准：年诊断标准：1.晨僵持续至少晨僵持续至少1小时小时/d，病程至少，病程至少6周周 2.有有 3个关节肿胀，至少个关节肿胀，至少6周周 3.腕、掌指、近指关节肿至少腕、掌指、近指关节肿至少6周周 4.对称性关节肿至少对称性关节肿至少6周周 5.有皮下结节有皮下结节 6.手手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）7.RF(+)（滴度（滴度1:20）有上述有上述 7 项中项中 4项，可诊断类风关项，可诊断类风关69五、诊 断美国风湿病学院1987年诊断标准：6969潘晓霞潘晓霞六、鉴别诊断六、鉴别诊断强直性脊柱炎强直性脊柱炎青年男性，非对称下肢大关节炎，家族史，青年男性，非对称下肢大关节炎，家族史，HLA-B27(+)骨性关节炎骨性关节炎50岁，负重关节，运动后痛、休息后缓解，岁，负重关节，运动后痛、休息后缓解，RF(-)风湿性关节炎风湿性关节炎青少年，四肢大关节游走性痛，全身症状，青少年，四肢大关节游走性痛，全身症状，ASO，RF(-)系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮银屑病关节炎银屑病关节炎有多年皮肤银屑病史，有多年皮肤银屑病史，RF(-)70六、鉴别诊断强直性脊柱炎7070潘晓霞潘晓霞七、治七、治 疗疗 缺乏根治治疗方案缺乏根治治疗方案一般治疗一般治疗休息休息关节：急性期关节：急性期 制动制动 恢复期恢复期 功能锻炼、物理治疗功能锻炼、物理治疗卧床休息卧床休息急性期、发热、内脏受累急性期、发热、内脏受累71七、治 疗 缺乏根治治疗方案7171潘晓霞潘晓霞药物治疗：个体化，早期应用，单药或联合药物治疗：个体化，早期应用，单药或联合非甾体类抗炎药（非甾体类抗炎药（NSAIDs）布洛芬、消炎痛、扶他林等布洛芬、消炎痛、扶他林等慢作用抗风湿药慢作用抗风湿药氨氨甲甲喋喋呤呤(MTX)、金金制制剂剂、青青霉霉胺胺、雷雷公公藤藤、硫硫唑唑嘌嘌呤、环磷酰胺、环孢素呤、环磷酰胺、环孢素A糖皮质激素糖皮质激素有关节外症状有关节外症状关关节节炎炎明明显显而而NSAIDs不不能能控控制制或或慢慢作作用用抗抗风风湿湿药药未起作用时未起作用时72药物治疗：个体化，早期应用，单药或联合7272潘晓霞潘晓霞外科手术治疗外科手术治疗滑膜切除滑膜切除关节置换关节置换较晚期关节畸形或失去功能者较晚期关节畸形或失去功能者73外科手术治疗7373潘晓霞潘晓霞谢谢谢谢 谢谢谢谢 ！74谢 谢 ！7474