一碗变质的羊肉汤(带分析答案)课件

“一碗变质的羊肉汤一碗变质的羊肉汤”“一碗变质的羊肉汤”1 1997年年4月月26日晚日晚9时时M医院急诊科医院急诊科来了一位年轻的女性患者，王某，来了一位年轻的女性患者，王某，24岁。王某告诉值班医生，她于下午约岁。王某告诉值班医生，她于下午约4时左右出现轻微头痛，同时感觉全身时左右出现轻微头痛，同时感觉全身发冷，伴有寒战。由于身边没有体温发冷，伴有寒战。由于身边没有体温计，具体体温不详。下午计，具体体温不详。下午5时、晚时、晚7时时王某呕吐两次，为胃内容物。此后王王某呕吐两次，为胃内容物。此后王某曾大便两次，均呈粘液胶冻样。某曾大便两次，均呈粘液胶冻样。1997年4月26日晚9时M医2医生对王某的一些情况进行了询问，得知王某大医生对王某的一些情况进行了询问，得知王某大约在约在10个小时前曾喝过个小时前曾喝过一碗略为变质的羊肉汤。一碗略为变质的羊肉汤。此外，未曾服用过其他特殊食物及药品等。医生此外，未曾服用过其他特殊食物及药品等。医生发现王某神情有些萎靡，面色略为发红，面部及发现王某神情有些萎靡，面色略为发红，面部及眼睑部有轻度浮肿。体温高达眼睑部有轻度浮肿。体温高达38.5，血压为，血压为130/80mmHg，能准确回答医生问题。呼吸稍显，能准确回答医生问题。呼吸稍显急促，但两肺未闻及干湿啰音。心跳快而有力，急促，但两肺未闻及干湿啰音。心跳快而有力，心率达到心率达到102次次/分。腹软，没有发现压痛点。肝分。腹软，没有发现压痛点。肝肋下未能触及。肋下未能触及。医生对王某的一些情况进行了询问，得知王某大约在10个小时前曾3 血常规：血常规：RBC：3.81012/L，WBC：12.1109/L，PLT：130109/L;血型：血型：B型型;大便常规：粘液：白细胞（大便常规：粘液：白细胞（+），），RBC：8-10个个/高倍视野。高倍视野。门诊处置：给予抗生素、布罗芬、强门诊处置：给予抗生素、布罗芬、强的松，建议回家休息。的松，建议回家休息。血常规：RBC：3.81012/L，WB4 4月月27日上午日上午9点王某觉得全身酸痛，其头痛、头晕点王某觉得全身酸痛，其头痛、头晕加重，同时王某觉得浑身燥热，脸发烫。此外，王某感加重，同时王某觉得浑身燥热，脸发烫。此外，王某感觉食欲明显减退，不愿进食。家属经商量后决定将其送觉食欲明显减退，不愿进食。家属经商量后决定将其送入入N医院就诊。医院就诊。医生检查王某体温医生检查王某体温38.9，脉搏，脉搏110次次/分，血压分，血压125/75mmHg。神志清晰，面色潮红，呼吸较。神志清晰，面色潮红，呼吸较快。另外，医生还观察到王某口唇及皮肤均显得较为干快。另外，医生还观察到王某口唇及皮肤均显得较为干燥。医生对王某进一步的检查显示，王某双肺呼吸音正燥。医生对王某进一步的检查显示，王某双肺呼吸音正常，无干湿啰音。王某也向医生否认了有胸痛、咳痰、常，无干湿啰音。王某也向医生否认了有胸痛、咳痰、咯血及呼吸困难等症状的存在。王某的心跳频率仍较快，咯血及呼吸困难等症状的存在。王某的心跳频率仍较快，达到达到114次次/分。心脏无明显杂音，心跳有力。医生叩诊分。心脏无明显杂音，心跳有力。医生叩诊显示王某心界在正常范围内。显示王某心界在正常范围内。4月27日上午9点王某觉得全身酸痛，5医生对王某又进行了血、尿、大便常规及胸医生对王某又进行了血、尿、大便常规及胸部部X线检查。血常规：线检查。血常规：RBC：3.71012/L，WBC：13.6109/L，PLT：130109/L，大便，大便常规：便里仍发现有红细胞存在；尿常规：常规：便里仍发现有红细胞存在；尿常规：尿蛋白（尿蛋白（+），未发现红、白细胞。），未发现红、白细胞。X线显线显示：双肺部及心界均正常。医生对王某尿液示：双肺部及心界均正常。医生对王某尿液里出现蛋白感到惊讶，于是对患者家属进行里出现蛋白感到惊讶，于是对患者家属进行了仔细的询问，竟得知王某在了仔细的询问，竟得知王某在10岁时患过岁时患过“肾病综合征肾病综合征”，医生建议王某住院治疗。，医生建议王某住院治疗。医生对王某又进行了血、尿、大便常规及胸部X线检查。血常规：R6主要的治疗方案：应用糖皮质激素、医生选择主要的治疗方案：应用糖皮质激素、医生选择了针对革兰阴性菌的抗生素、输液及营养支持、了针对革兰阴性菌的抗生素、输液及营养支持、退热药。退热药。4月月27日下午日下午4时左右时左右,王某开始全身出王某开始全身出汗。汗。1个小时后，王某体温开始回落。但在晚个小时后，王某体温开始回落。但在晚8时左右，王某病情出现了变化。患者家属发现时左右，王某病情出现了变化。患者家属发现王某神态变得淡漠，似乎不愿说话。口唇也有王某神态变得淡漠，似乎不愿说话。口唇也有些青紫。些青紫。主要的治疗方案：应用糖皮质激素、医生选择了针对革兰阴性菌的抗7医生进行检查后发现王某脸色晦暗，血压则出医生进行检查后发现王某脸色晦暗，血压则出现明显降低，为现明显降低，为90/60mmHg。同时王某四肢湿。同时王某四肢湿冷，脉搏也变得细速。医生紧急使用升压药多冷，脉搏也变得细速。医生紧急使用升压药多巴胺等，输液，同时开始监测中心静脉压。巴胺等，输液，同时开始监测中心静脉压。2个小时后，王某出现神志模糊，不能准确回答个小时后，王某出现神志模糊，不能准确回答医生所提出的问题。王某口唇亦出现明显紫绀。医生所提出的问题。王某口唇亦出现明显紫绀。心跳变弱，心音低钝。血压进一步降至心跳变弱，心音低钝。血压进一步降至70/50mmHg。医生进行检查后发现王某脸色晦暗，血压则出现明显降低，为90/8急查血气：急查血气：pH：7.15，HCO3-：15.6mmol/L，PaCO2：32mmHg；血氧指标：；血氧指标：PaO2：90mmHg，SaO2：98%。医生决定给予碳酸氢钠，纠正酸。医生决定给予碳酸氢钠，纠正酸中毒。同时继续应用升压药。约半个小时后，王中毒。同时继续应用升压药。约半个小时后，王某出现手足搐搦，医生当即给予某出现手足搐搦，医生当即给予10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml稀释后静脉注射。很快王某该症状消失。稀释后静脉注射。很快王某该症状消失。急查血气：pH：7.15，HCO3-：15.6mmol/L，9 4月月28日凌晨日凌晨3时，王某血压回升至时，王某血压回升至120/80mmHg。其神志亦逐渐变得清晰，面色其神志亦逐渐变得清晰，面色也有所好转。手脚亦变得温热。上午也有所好转。手脚亦变得温热。上午6时，王时，王某再次感到全身发冷，伴有寒战，且皮肤表面某再次感到全身发冷，伴有寒战，且皮肤表面可见可见“鸡皮疙瘩鸡皮疙瘩”现象。体温检测显示王某体现象。体温检测显示王某体温为温为39.2，此时王某显得烦躁不安，并偶尔，此时王某显得烦躁不安，并偶尔出现一些幻觉。医生对王某进行了物理降温，出现一些幻觉。医生对王某进行了物理降温，并继续应用退热药物布罗芬。并继续应用退热药物布罗芬。4月28日凌晨3时，王某血压回升至120/8010 4月月28日下午日下午3时时20分左右王某出现四肢松弛分左右王某出现四肢松弛无力。其神志时而清醒时而模糊。呼吸显得急促，无力。其神志时而清醒时而模糊。呼吸显得急促，面部浮肿加重，双下肢也出现凹陷性水肿。面部浮肿加重，双下肢也出现凹陷性水肿。24小小时内王某排尿时内王某排尿200ml左右。血压：左右。血压：110/70mmHg，呼吸频率：，呼吸频率：24次次/分，体温：分，体温：38.3，心率：心率：60次次/分。心电图显示分。心电图显示T波高尖，波高尖，P波和波和QRS波幅波幅下降。同时王某出现完全性房室传导阻滞。下降。同时王某出现完全性房室传导阻滞。4月28日下午3时20分左右王某出现四肢松弛11实验室检查结果：血液实验室检查结果：血液BUN:36mmol/L（正常值：（正常值：3.2 6.0或或3.57 7.14 mmol/L；8.92mmol/L ），），Scr：930mol/L（正常值：男性正常值：男性70.0106.0mol/L(0.81.2mg/dL)，肌肉发达者可达，肌肉发达者可达132.6mol/L(1.5mg/dL)，女性，女性53.088.0mol/L(0.61.0mg/dL)，K：6.6mmol/L，pH：7.37，总蛋白：，总蛋白：42g/L，白蛋白：，白蛋白：20g/L；尿液：；尿液：尿蛋白（尿蛋白（+）。紧急处理：）。紧急处理：10%的葡萄糖酸钙的葡萄糖酸钙20ml缓慢静脉注射；缓慢静脉注射；5%的碳的碳酸氢钠酸氢钠100ml，5分钟内静注完毕；分钟内静注完毕；50%的葡萄糖的葡萄糖100ml静注，胰岛素静注，胰岛素10单位皮下注射。然后进行单位皮下注射。然后进行血液透析。血液透析。实验室检查结果：血液BUN:36mmol/L（正常值：3.12 4月月29日上午日上午10时王某呼吸突然变得十分急时王某呼吸突然变得十分急促，频率在促，频率在40次次/分左右。血气显示分左右。血气显示PaO2：54mmHg，PaCO2：29mmHg，pH:7.50。X片片可见双肺布满斑片状影医生决定给予王某吸高可见双肺布满斑片状影医生决定给予王某吸高浓度氧。浓度氧。3小时后，王某出现呼吸极度困难，紫小时后，王某出现呼吸极度困难，紫绀加重。绀加重。PaO2进一步降到进一步降到37mmHg，PaCO2上上升到升到48mmHg，医生征求家属同意后，决定进，医生征求家属同意后，决定进行气管切开。行气管切开。4月月29日晚日晚7时时30分，家属发现患者唇色、指分，家属发现患者唇色、指甲颜色转红。甲颜色转红。9时时30分左右，家属发现静脉滴注分左右，家属发现静脉滴注变慢，极易凝固不通。变慢，极易凝固不通。11时左右，患者引流出时左右，患者引流出咖啡色胃液，几乎同时引流出血尿。咖啡色胃液，几乎同时引流出血尿。4月29日上午10时王某呼吸突然变得十分急促，频13 查：血小板：查：血小板：110109/L;纤维蛋白原：纤维蛋白原：1.8g/L;PT（凝血酶原时间凝血酶原时间）：）：18s（正常值为正常值为12-14s）;3P实验（），实验（），D-二聚体（）。患二聚体（）。患者血压出现明显降低，者血压出现明显降低，70/55mmHg。医生对患。医生对患者开始抗凝，输血浆，升压。下午者开始抗凝，输血浆，升压。下午2时，患者呼时，患者呼吸浅弱。血压无明显升高。胸片示左上肺不张，吸浅弱。血压无明显升高。胸片示左上肺不张，右肺散在炎症。患者右鼻孔出血，胃液、大小便右肺散在炎症。患者右鼻孔出血，胃液、大小便及腹膜透析放出液皆显示有出血。血小板进一步及腹膜透析放出液皆显示有出血。血小板进一步下降为下降为90109/L；纤维蛋白原降至；纤维蛋白原降至1.4g/L。医生。医生决定给王某输入血小板。决定给王某输入血小板。查：血小板：110109/L;纤维蛋白14 4月月30日上午日上午10时。患者突然咳出大量粉红色泡沫样痰。心率时。患者突然咳出大量粉红色泡沫样痰。心率高达高达140次次/分，心尖区域可闻及舒张期奔马律分，心尖区域可闻及舒张期奔马律(舒张早期奔马律舒张早期奔马律是由于心室舒张期负荷过重，心肌张力减低与顺应性减退，以致是由于心室舒张期负荷过重，心肌张力减低与顺应性减退，以致心室舒张时，血液充盈引起室壁震动，奔马律的出现是心肌严重心室舒张时，血液充盈引起室壁震动，奔马律的出现是心肌严重受损的重要体征受损的重要体征)。同时两肺出现大量水泡音。呼吸音变弱。腹。同时两肺出现大量水泡音。呼吸音变弱。腹部检查发现患者肝脏下边缘位于肋下部检查发现患者肝脏下边缘位于肋下4cm，较软，有轻度触痛。，较软，有轻度触痛。患者无颈静脉怒张，无腹水征象。双下肢出现轻度浮肿。医生决患者无颈静脉怒张，无腹水征象。双下肢出现轻度浮肿。医生决定采取如下治疗措施：控制液体入量，吸氧，糖皮质激素，抗生定采取如下治疗措施：控制液体入量，吸氧，糖皮质激素，抗生素，强心药，利尿剂，纠正酸中毒等。晚素，强心药，利尿剂，纠正酸中毒等。晚7点，患者开始出现心点，患者开始出现心跳停止，经抢救恢复。跳停止，经抢救恢复。3小时后，患者终因心脏及呼吸功能极度小时后，患者终因心脏及呼吸功能极度衰竭，抢救无效后死亡。衰竭，抢救无效后死亡。4月30日上午10时。患者突然咳出大量粉红色15该患者可考虑有：1.感染性休克感染性休克2.MODS3.DIC4.代谢性酸中毒代谢性酸中毒5.高钾血症高钾血症该患者可考虑有：161.感染性休克证据有：证据有：a.有不洁食物史，且病情发展迅速有不洁食物史，且病情发展迅速;b.表现为呕吐，腹泻，发热，全身痛，发表现为呕吐，腹泻，发热，全身痛，发冷伴寒战，心跳加快冷伴寒战，心跳加快;c.检测为检测为WBC增高，大便常规增高，大便常规+。1.感染性休克证据有：17感染性休克的原因有：感染性休克的原因有：a.有感染史；有感染史；b.用糖皮质激素，抑制了其本身的免疫功用糖皮质激素，抑制了其本身的免疫功能，不利于杀灭致病菌；能，不利于杀灭致病菌；c.呕吐、腹泻、发汗等导致血容量不足；呕吐、腹泻、发汗等导致血容量不足；d.代谢性酸中毒可促进其进展代谢性酸中毒可促进其进展感染性休克的原因有：182.MODS肾功能衰竭肾功能衰竭呼吸功能衰竭呼吸功能衰竭心功能衰竭心功能衰竭2.MODS19肾功能衰竭依据有：依据有：主要是实验室检测结果。主要是实验室检测结果。发生机制有：发生机制有：患者原有肾病综合症病史患者原有肾病综合症病史;严重感染可损害肾细胞严重感染可损害肾细胞;休克造成缺血性损伤。休克造成缺血性损伤。肾功能衰竭依据有：主要是实验室检测结果。20PO2=37mmHg,PCO2=48mmHg,且有明显的临床且有明显的临床表现。表现。呼吸功能衰竭呼吸功能衰竭其机制为：其机制为：肺是全身血液的过滤器，从全身组织引流出的代谢产物、活性肺是全身血液的过滤器，从全身组织引流出的代谢产物、活性物质以及血中的异物都要经过甚至被阻留在肺；物质以及血中的异物都要经过甚至被阻留在肺；血中活化的中性粒细胞也要流经肺的小血管，在此可与内皮细血中活化的中性粒细胞也要流经肺的小血管，在此可与内皮细胞粘附；胞粘附；肺富含巨噬细胞，肺富含巨噬细胞，SIRS时可被激活，产生时可被激活，产生TNF等促炎介质，引等促炎介质，引起炎症。起炎症。PO2=37mmHg,PCO2=48mmHg,且有明显的临21心功能衰竭心功能衰竭冠脉血流量减少，同时交感冠脉血流量减少，同时交感-肾上腺髓质系统兴奋引肾上腺髓质系统兴奋引起心率加快和心肌收缩力加强，导致心肌耗氧量增起心率加快和心肌收缩力加强，导致心肌耗氧量增加，更加重了心肌缺氧；加，更加重了心肌缺氧；伴有水电、酸碱失衡，如代谢性酸中毒、高血钾、伴有水电、酸碱失衡，如代谢性酸中毒、高血钾、低血钙等，影响心率和心肌收缩力；低血钙等，影响心率和心肌收缩力；心肌抑制因子使心肌收缩性减弱心肌抑制因子使心肌收缩性减弱心肌内心肌内 DIC影响心肌的营养血流，发生局灶性坏死影响心肌的营养血流，发生局灶性坏死和心内膜下出血使心肌受损和心内膜下出血使心肌受损 细菌毒素，特别是革兰阴性细菌的内毒素，通过其细菌毒素，特别是革兰阴性细菌的内毒素，通过其内源性介质，引起心功能抑制。内源性介质，引起心功能抑制。心功能衰竭冠脉血流量减少，同时交感-肾上腺髓质系统兴奋引起心223.DIC 休克与休克与DIC 关系密切。关系密切。如果休克不能及时有效的纠正，很多患如果休克不能及时有效的纠正，很多患者会发展为者会发展为DIC；反过来，；反过来，DIC又会加剧又会加剧休克，形成恶性循环。休克，形成恶性循环。DIC最常见的原因就是感染性疾病。最常见的原因就是感染性疾病。3.DIC 休克与DIC 关系密切。234.代谢性酸中毒代谢性酸中毒 主要是因为主要是因为HCO3-丢失过多而补充不足丢失过多而补充不足还可与高钾血症相互影响还可与高钾血症相互影响 4.代谢性酸中毒 主要是因为HCO3-丢失过多而补充不足245.高钾血症高钾血症 n肾排钾障碍，特别是在肾功能减退、休肾排钾障碍，特别是在肾功能减退、休克时；克时；n钾的跨细胞分布异常，如酸中毒时；钾的跨细胞分布异常，如酸中毒时；n该患者开始处于高代谢状态也是不容忽该患者开始处于高代谢状态也是不容忽视的。视的。5.高钾血症 肾排钾障碍，特别是在肾功能减退、休克时；25 总之，该患者由于感染，引起总之，该患者由于感染，引起呕吐，腹泻，导致代谢性酸中毒，呕吐，腹泻，导致代谢性酸中毒，严重致休克；同时由于肾功能减退，严重致休克；同时由于肾功能减退，引起高钾血症。当休克不能及时有引起高钾血症。当休克不能及时有效的解决，病情急剧恶化，效的解决，病情急剧恶化，出现出现DIC，并最终发展为，并最终发展为MODS，以致，以致死亡。死亡。总之，该患者由于感染，引起呕吐，腹泻，导致代26该病人最初诊断可考虑：该病人最初诊断可考虑：急性出血性肠炎，死亡率急性出血性肠炎，死亡率510该病人最初诊断可考虑：急性出血性肠炎，死亡率51027