周围性眩晕病例分析与诊疗概要1

眩晕病例分析与诊疗眩晕病例分析与诊疗张建强张建强张建强张建强天台中医院内科天台中医院内科天台中医院内科天台中医院内科病例介绍病例介绍pp患者，患者，患者，患者，62626262岁，男性，反复头晕岁，男性，反复头晕岁，男性，反复头晕岁，男性，反复头晕2 2 2 2月。月。月。月。pp发病细节：患者约发病细节：患者约发病细节：患者约发病细节：患者约2 2 2 2月前无明显诱因下出现头昏，头位、体位变动后突现月前无明显诱因下出现头昏，头位、体位变动后突现月前无明显诱因下出现头昏，头位、体位变动后突现月前无明显诱因下出现头昏，头位、体位变动后突现轻度头晕、不稳和视力模糊病症，持续数秒至轻度头晕、不稳和视力模糊病症，持续数秒至轻度头晕、不稳和视力模糊病症，持续数秒至轻度头晕、不稳和视力模糊病症，持续数秒至1 1 1 1分钟许，病症即消失；有分钟许，病症即消失；有分钟许，病症即消失；有分钟许，病症即消失；有恶心，无呕吐，有时伴左侧轻度耳鸣，自行好转，无视物旋转，无胸闷、恶心，无呕吐，有时伴左侧轻度耳鸣，自行好转，无视物旋转，无胸闷、恶心，无呕吐，有时伴左侧轻度耳鸣，自行好转，无视物旋转，无胸闷、恶心，无呕吐，有时伴左侧轻度耳鸣，自行好转，无视物旋转，无胸闷、视物黑蒙等，无肢体活动障碍，无头痛，无心悸，体重无明显增减。曾视物黑蒙等，无肢体活动障碍，无头痛，无心悸，体重无明显增减。曾视物黑蒙等，无肢体活动障碍，无头痛，无心悸，体重无明显增减。曾视物黑蒙等，无肢体活动障碍，无头痛，无心悸，体重无明显增减。曾在上海长海医院、同济大学附属第十医院诊治，诊断在上海长海医院、同济大学附属第十医院诊治，诊断在上海长海医院、同济大学附属第十医院诊治，诊断在上海长海医院、同济大学附属第十医院诊治，诊断“颈椎病等，予颈椎病等，予颈椎病等，予颈椎病等，予“西比灵、敏使朗等药物治疗效果不佳具体不详，今来我院门诊西比灵、敏使朗等药物治疗效果不佳具体不详，今来我院门诊西比灵、敏使朗等药物治疗效果不佳具体不详，今来我院门诊西比灵、敏使朗等药物治疗效果不佳具体不详，今来我院门诊就诊，为进一步诊治拟就诊，为进一步诊治拟就诊，为进一步诊治拟就诊，为进一步诊治拟“脑动脉硬化收入住院。病来，食纳睡眠一般，脑动脉硬化收入住院。病来，食纳睡眠一般，脑动脉硬化收入住院。病来，食纳睡眠一般，脑动脉硬化收入住院。病来，食纳睡眠一般，大小便正常。大小便正常。大小便正常。大小便正常。pp pp既往情况：既往情况：既往情况：既往情况：pp 既往体健既往体健既往体健既往体健pp 否认高血压、糖尿病、肾病、心脏等其他重大内科疾否认高血压、糖尿病、肾病、心脏等其他重大内科疾否认高血压、糖尿病、肾病、心脏等其他重大内科疾否认高血压、糖尿病、肾病、心脏等其他重大内科疾病病史，发病前无外伤史，无服药史。有胃角溃疡病史，病病史，发病前无外伤史，无服药史。有胃角溃疡病史，病病史，发病前无外伤史，无服药史。有胃角溃疡病史，病病史，发病前无外伤史，无服药史。有胃角溃疡病史，治疗后有好转具体不详。治疗后有好转具体不详。治疗后有好转具体不详。治疗后有好转具体不详。病例介绍病例介绍体格检查体格检查ppT:37.0 PT:37.0 PT:37.0 PT:37.0 P：80808080次次次次/分分分分 R R R R：19191919次次次次/分分分分 BP BP BP BP：136/80mmHg136/80mmHg136/80mmHg136/80mmHg。神志清。神志清。神志清。神志清,浅表淋巴结浅表淋巴结浅表淋巴结浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，腹平软，无压痛，无反跳痛，未及肿大，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，腹平软，无压痛，无反跳痛，未及肿大，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，腹平软，无压痛，无反跳痛，未及肿大，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及。四肢肌力肌张力正常肝脾肋下未及。四肢肌力肌张力正常肝脾肋下未及。四肢肌力肌张力正常肝脾肋下未及。四肢肌力肌张力正常,病理征阴性。病理征阴性。病理征阴性。病理征阴性。pp Dix-HallpikeDix-Hallpike检查阴性检查阴性pp伸臂试验、直立试验阴性伸臂试验、直立试验阴性pp椎动脉压迫试验阴性椎动脉压迫试验阴性pp指鼻试验、指指试验阴性指鼻试验、指指试验阴性pp错定物位阴性错定物位阴性pp自发性眼球震颤阴性自发性眼球震颤阴性pp五官科会诊无殊：五官科会诊无殊：五官科会诊无殊：五官科会诊无殊：主要查主要查主要查主要查耳蜗病变，检测听觉有无异常和确定耳聋的性耳蜗病变，检测听觉有无异常和确定耳聋的性耳蜗病变，检测听觉有无异常和确定耳聋的性耳蜗病变，检测听觉有无异常和确定耳聋的性质。常用音叉试验，辅以电测听。质。常用音叉试验，辅以电测听。质。常用音叉试验，辅以电测听。质。常用音叉试验，辅以电测听。pp辅助检查：辅助检查：辅助检查：辅助检查：pp 尿常规、大便常规、血常规、尿常规、大便常规、血常规、尿常规、大便常规、血常规、尿常规、大便常规、血常规、CRPCRPCRPCRP、血沉、肿瘤标志物、甲状腺、血沉、肿瘤标志物、甲状腺、血沉、肿瘤标志物、甲状腺、血沉、肿瘤标志物、甲状腺功能、生化全套根本正常功能、生化全套根本正常功能、生化全套根本正常功能、生化全套根本正常;免疫球蛋白、补体免疫球蛋白、补体免疫球蛋白、补体免疫球蛋白、补体:轻微异常。轻微异常。轻微异常。轻微异常。pp 动态心电图：未见明显异常动态心电图：未见明显异常动态心电图：未见明显异常动态心电图：未见明显异常pp 超声：肝囊肿，双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成超声：肝囊肿，双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成超声：肝囊肿，双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成超声：肝囊肿，双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成pp 颈椎片：颈椎病颈椎片：颈椎病颈椎片：颈椎病颈椎片：颈椎病pp 头颅头颅头颅头颅CTCTCTCT：未见明显异常：未见明显异常：未见明显异常：未见明显异常pp 头颅头颅头颅头颅MRMRMRMR：右颞极蛛网膜囊肿，左侧放射冠腔梗。：右颞极蛛网膜囊肿，左侧放射冠腔梗。：右颞极蛛网膜囊肿，左侧放射冠腔梗。：右颞极蛛网膜囊肿，左侧放射冠腔梗。pp 颈椎颈椎颈椎颈椎MRMRMRMR：颈椎退行性改变，：颈椎退行性改变，：颈椎退行性改变，：颈椎退行性改变，C5/6C5/6C5/6C5/6、C6/7C6/7C6/7C6/7椎间盘变性伴突出椎间盘变性伴突出椎间盘变性伴突出椎间盘变性伴突出辅助检查辅助检查pp头颅多普勒头颅多普勒头颅多普勒头颅多普勒：基底动脉硬化：基底动脉硬化：基底动脉硬化：基底动脉硬化 骨科会诊骨科会诊骨科会诊骨科会诊:C5/6:C5/6:C5/6:C5/6、C6/7C6/7C6/7C6/7椎间盘突出，硬膜囊略受压；椎间盘突出，硬膜囊略受压；椎间盘突出，硬膜囊略受压；椎间盘突出，硬膜囊略受压；建议予舒颈颗粒建议予舒颈颗粒建议予舒颈颗粒建议予舒颈颗粒6g tid6g tid6g tid6g tid 弥可保胶囊弥可保胶囊弥可保胶囊弥可保胶囊0.5mg tid0.5mg tid0.5mg tid0.5mg tid 中药熏蒸中药熏蒸中药熏蒸中药熏蒸3 3 3 3次次次次 1 1 1 1次次次次/天天天天 颈托固定颈托固定颈托固定颈托固定 但疗效不明显但疗效不明显但疗效不明显但疗效不明显 辅助检查辅助检查pp1 1 1 1、诊断？、诊断？、诊断？、诊断？pp2 2 2 2、治疗？、治疗？、治疗？、治疗？问题问题诊断方法和流程诊断方法和流程pp一眩晕及相关病症解释pp二病史采集 pp三体格检查pp四实验室和辅助检查pp五定位和定性诊断原那么眩晕让医生感到“头晕 眩晕让医生“头晕 的临床病症pp患者主诉的共性是患者主诉的共性是“头晕或头晕或“头昏，但病症实质头昏，但病症实质存在差异，如何评价这些病症及其意义？存在差异，如何评价这些病症及其意义？pp 一例血压控制不良的高血压患者诉反复出现头昏脑一例血压控制不良的高血压患者诉反复出现头昏脑胀、昏沉不清醒感。胀、昏沉不清醒感。pp 一例高血压患者突发视物旋转，感自身和一例高血压患者突发视物旋转，感自身和/或外物或外物在旋转、浮沉或翻滚。在旋转、浮沉或翻滚。pp 一例高血压患者只是感到自身摇晃不稳，但无旋转一例高血压患者只是感到自身摇晃不稳，但无旋转感。感。pp “头晕的相关概念pp头昏头昏pp头晕头晕 狭义狭义,非眩晕非眩晕 pp眩晕眩晕pp晕厥前状态晕厥前状态pp晕厥晕厥pp不稳或失平衡感不稳或失平衡感pp跌倒跌倒头晕头晕广义广义广义地说广义地说,头晕包括各种头晕包括各种“晕的概念晕的概念,狭义而言狭义而言头晕不包含眩晕头晕不包含眩晕.一.头晕/眩晕的表现及概念l头昏头昏,头沉头沉l大脑不清晰感大脑不清晰感l头胀头胀l头重脚轻头重脚轻l无旋转感无旋转感l不稳感不稳感l100%均有体验均有体验 头晕头晕 狭义狭义 眩晕眩晕p p睡眠障碍睡眠障碍睡眠障碍睡眠障碍p p食欲改变食欲改变食欲改变食欲改变p p心血管病症心血管病症心血管病症心血管病症p p消化道病症消化道病症消化道病症消化道病症p p恶心恶心恶心恶心p p呕吐呕吐呕吐呕吐运动错觉运动错觉旋转感：翻江倒海旋转感：翻江倒海摇摆不稳，摇摆不稳，波浪起伏波浪起伏下落感下落感不敢睁眼不敢睁眼眼震眼震共济失调共济失调可伴定位体征可伴定位体征头昏、头晕、眩晕概念性病症描述症状症状概念性描述概念性描述临床意义临床意义头昏头昏头昏沉和不清醒感头昏沉和不清醒感多由全身性疾病或神经症等所多由全身性疾病或神经症等所引起，临床很常见，但非神经引起，临床很常见，但非神经科关注重点科关注重点头晕头晕头重脚轻和摇晃不稳感，头重脚轻和摇晃不稳感，也是一种轻微的运动幻也是一种轻微的运动幻觉觉多由前庭系统、视觉或深感觉多由前庭系统、视觉或深感觉病变障碍所引起病变障碍所引起眩晕眩晕自身或自身或/和外物按一定方和外物按一定方向旋转、翻滚、移动或向旋转、翻滚、移动或浮沉，为运动幻觉，伴浮沉，为运动幻觉，伴恶心、呕吐、倾倒等恶心、呕吐、倾倒等多由前庭系统病变，且以前庭多由前庭系统病变，且以前庭系统末梢病变（内耳迷路的半系统末梢病变（内耳迷路的半规管和囊斑）所致规管和囊斑）所致头晕的病症分类头晕的病症分类头晕分类头晕分类晕厥前晕厥前头昏或飘浮感头昏或飘浮感其他头晕其他头晕旋转性眩晕旋转性眩晕不稳感不稳感振动幻视振动幻视眩眩 晕晕二眩二眩 晕晕 的的 病病 史史 采采 集集 pp完整的病史是获得正确诊断的重要依据。完整的病史是获得正确诊断的重要依据。pp病史收集除病人合作外，更取决于医生对眩晕病了解病史收集除病人合作外，更取决于医生对眩晕病了解的深度及其问诊技巧。的深度及其问诊技巧。pp病人就诊时眩晕发作大多已停止，阳性体征不多，眩病人就诊时眩晕发作大多已停止，阳性体征不多，眩晕的诊断多依据病人的回忆或旁人的描述而作出。晕的诊断多依据病人的回忆或旁人的描述而作出。pp由于医生提问暗示性、旁人代述的主观性，对病史中由于医生提问暗示性、旁人代述的主观性，对病史中的可疑或矛盾处需要反复加以核实。的可疑或矛盾处需要反复加以核实。pp严重眩晕正发作的病人常无法询问，可简要而重点的严重眩晕正发作的病人常无法询问，可简要而重点的病史询问后先对症处理，病情缓解后再作常规的病史病史询问后先对症处理，病情缓解后再作常规的病史收集。收集。二眩二眩 晕晕 的的 病病 史史 采采 集集pp必须明确是头昏、头晕或眩晕，否那么一开始就将诊必须明确是头昏、头晕或眩晕，否那么一开始就将诊断引入歧途。断引入歧途。pp对眩晕起病诱因、起病形式、进展情况必须清楚，有对眩晕起病诱因、起病形式、进展情况必须清楚，有助病因诊断。助病因诊断。pp眩晕相伴病症详加了解，有无耳鸣、耳聋、面瘫、吞眩晕相伴病症详加了解，有无耳鸣、耳聋、面瘫、吞咽困难、感觉障碍和肢体瘫痪等，以及病症的先后关咽困难、感觉障碍和肢体瘫痪等，以及病症的先后关系。系。pp对既往的检查、治疗和疗效情况详加分析，将对以后对既往的检查、治疗和疗效情况详加分析，将对以后的检查和诊断方案考虑十分有利。的检查和诊断方案考虑十分有利。pp既往有无血管疾病及危险因素、耳病、颅脑外伤、感既往有无血管疾病及危险因素、耳病、颅脑外伤、感染、中毒史。自幼有无晕车船、不敢自身转圈情况。染、中毒史。自幼有无晕车船、不敢自身转圈情况。有无眩晕或耳聋家族史有无眩晕或耳聋家族史重要经验重要经验pp病症重于体征，多为周围性病症重于体征，多为周围性病症重于体征，多为周围性病症重于体征，多为周围性pp体征重于病症，多为中枢性体征重于病症，多为中枢性体征重于病症，多为中枢性体征重于病症，多为中枢性pp前前前前5 5 5 5分钟做不出诊断，可能就很难做出诊断分钟做不出诊断，可能就很难做出诊断分钟做不出诊断，可能就很难做出诊断分钟做不出诊断，可能就很难做出诊断pp奇怪的病症需要有客观体征，否那么多数由非器奇怪的病症需要有客观体征，否那么多数由非器奇怪的病症需要有客观体征，否那么多数由非器奇怪的病症需要有客观体征，否那么多数由非器质性因素所导致质性因素所导致质性因素所导致质性因素所导致pp总体上，头晕的主要病因是前庭周围性、精神性总体上，头晕的主要病因是前庭周围性、精神性总体上，头晕的主要病因是前庭周围性、精神性总体上，头晕的主要病因是前庭周围性、精神性和系统疾病和系统疾病和系统疾病和系统疾病眩晕时程眩晕时程时间时间周围性周围性中枢性中枢性秒秒秒秒BPPVBPPVBPPVBPPVVB-TIA,VB-TIA,VB-TIA,VB-TIA,癫痫先癫痫先癫痫先癫痫先兆兆兆兆分分分分迷路瘘迷路瘘迷路瘘迷路瘘VB-TIA,VB-TIA,VB-TIA,VB-TIA,偏头痛偏头痛偏头痛偏头痛先兆先兆先兆先兆（半）小时（半）小时（半）小时（半）小时MeniMeniMeniMeni re re re re 病病病病偏头痛偏头痛偏头痛偏头痛天天天天前庭神经元炎前庭神经元炎前庭神经元炎前庭神经元炎迷路炎迷路炎迷路炎迷路炎卒中卒中卒中卒中周，月周，月周，月周，月听神经瘤，药物听神经瘤，药物听神经瘤，药物听神经瘤，药物MS,MS,MS,MS,小脑小脑小脑小脑 变性变性变性变性 三体格检查三体格检查pp内科、神经科、耳科查体内科、神经科、耳科查体内科、神经科、耳科查体内科、神经科、耳科查体pp 重点是耳和乳突、头颈部动脉检查。是重点是耳和乳突、头颈部动脉检查。是重点是耳和乳突、头颈部动脉检查。是重点是耳和乳突、头颈部动脉检查。是否存在颅神经、脑干、小脑、大脑定位体征。否存在颅神经、脑干、小脑、大脑定位体征。否存在颅神经、脑干、小脑、大脑定位体征。否存在颅神经、脑干、小脑、大脑定位体征。pp特殊的与眩晕有关的体格检查。特殊的与眩晕有关的体格检查。特殊的与眩晕有关的体格检查。特殊的与眩晕有关的体格检查。pp 椎动脉压迫试验：是否存在椎动脉供血缺椎动脉压迫试验：是否存在椎动脉供血缺椎动脉压迫试验：是否存在椎动脉供血缺椎动脉压迫试验：是否存在椎动脉供血缺乏乏乏乏pp DixHallpike DixHallpike DixHallpike DixHallpike试验：半规管耳石症试验：半规管耳石症试验：半规管耳石症试验：半规管耳石症三体格检查三体格检查椎动脉压迫试验：病人仰卧位、四肢伸直，医椎动脉压迫试验：病人仰卧位、四肢伸直，医生双手固定头部防止转头对前庭迷路直生双手固定头部防止转头对前庭迷路直接刺激而致眩晕。接刺激而致眩晕。如需了解左侧椎动脉是否供血缺乏，向左侧缓如需了解左侧椎动脉是否供血缺乏，向左侧缓慢而最大限度转动身体，以促使右侧颈椎慢而最大限度转动身体，以促使右侧颈椎的环枢椎关节向前下方运动和导致右侧椎的环枢椎关节向前下方运动和导致右侧椎动脉受压，当左侧椎动脉供血缺乏时引起动脉受压，当左侧椎动脉供血缺乏时引起内耳迷路和脑干的缺血，出现眩晕等，即内耳迷路和脑干的缺血，出现眩晕等，即椎动脉压迫试验阳性。椎动脉压迫试验阳性。椎动脉椎动脉环枢椎关节环枢椎关节三体格检查三体格检查ppDix-HallpikeDix-Hallpike检查：是确定检查：是确定后半规管良性发作性位置性后半规管良性发作性位置性眩晕的常用方法。眩晕的常用方法。pp如下图左侧后半规管耳石如下图左侧后半规管耳石症检查法：患者坐于检查症检查法：患者坐于检查床，检查者位于患者前方，床，检查者位于患者前方，双手扶头，迅速移动头位至双手扶头，迅速移动头位至悬头位约悬头位约4545度和头左偏度和头左偏4545度。观察眼震和眩晕。度。观察眼震和眩晕。三体格检查三体格检查pp局部眩晕病人存在耳蜗病变，检测听觉有无异常和确定耳聋的性局部眩晕病人存在耳蜗病变，检测听觉有无异常和确定耳聋的性局部眩晕病人存在耳蜗病变，检测听觉有无异常和确定耳聋的性局部眩晕病人存在耳蜗病变，检测听觉有无异常和确定耳聋的性质。音叉试验常用，辅以电测听和听觉诱发电位。质。音叉试验常用，辅以电测听和听觉诱发电位。质。音叉试验常用，辅以电测听和听觉诱发电位。质。音叉试验常用，辅以电测听和听觉诱发电位。RinneRinneRinneRinne法法法法WeberWeberWeberWeber法法法法SchwabachSchwabachSchwabachSchwabach法法法法正常正常正常正常居中居中居中居中与正常人相等与正常人相等与正常人相等与正常人相等传导性耳聋传导性耳聋传导性耳聋传导性耳聋偏向患侧偏向患侧偏向患侧偏向患侧延长延长延长延长神经性耳笼神经性耳笼神经性耳笼神经性耳笼短短短短偏向健侧偏向健侧偏向健侧偏向健侧缩短缩短缩短缩短混合性耳聋混合性耳聋混合性耳聋混合性耳聋短或短短或短短或短短或短不定不定不定不定缩短缩短缩短缩短听觉功能检查听觉功能检查三体格检查三体格检查pp 2 2 诱发现象的观察诱发现象的观察pp 1 1旋转法：患者端坐于旋转椅，头保持一定角度旋转法：患者端坐于旋转椅，头保持一定角度和头位，目的是相应的半规管处于水平位，以每两秒钟转一和头位，目的是相应的半规管处于水平位，以每两秒钟转一圈的速度向左圈的速度向左/右旋转右旋转1010圈后突然停止。观察有无眼震、倾倒圈后突然停止。观察有无眼震、倾倒和错定物位等病症。根据具体表现判断前庭功能减退、消失和错定物位等病症。根据具体表现判断前庭功能减退、消失或亢进。或亢进。pp 2 2微量冰水法举例外半规管微量冰水法举例外半规管pp 半规管内淋巴液受到温度刺激发生流动，刺激壶腹嵴而半规管内淋巴液受到温度刺激发生流动，刺激壶腹嵴而引起前庭反响。患者仰卧，头后仰引起前庭反响。患者仰卧，头后仰6060度，此时外半规管呈垂度，此时外半规管呈垂直位壶腹向上，以空针吸冰水直位壶腹向上，以空针吸冰水24ml24ml，慢慢注入一侧外，慢慢注入一侧外耳道。使冰水触及鼓膜耳道。使冰水触及鼓膜2020秒。观察眼震的持续时间和潜伏期。秒。观察眼震的持续时间和潜伏期。根据具体表现判断前庭功能减退、消失或亢进。根据具体表现判断前庭功能减退、消失或亢进。半规管平衡功能检查三体格检查三体格检查pp 1 1静态平衡功能检查静态平衡功能检查pp 1 1伸臂试验：患者取坐位或立位，闭眼。头前倾伸臂试验：患者取坐位或立位，闭眼。头前倾3030度，双臂水平前伸度，双臂水平前伸6060秒，观察伸臂有无偏斜、上抬、下落及秒，观察伸臂有无偏斜、上抬、下落及其程度和潜伏期。根据具体表现可判断椭圆囊、球囊囊斑的其程度和潜伏期。根据具体表现可判断椭圆囊、球囊囊斑的功能状态。功能状态。pp 2 2直立试验：患者直立、闭眼、头前倾直立试验：患者直立、闭眼、头前倾3030度，行双足度，行双足并拢试验，直立时间应在并拢试验，直立时间应在6060秒，观察躯干有无倾斜及其方向、秒，观察躯干有无倾斜及其方向、程度和潜伏期。根据具体表现可判断椭圆囊、球囊囊斑的功程度和潜伏期。根据具体表现可判断椭圆囊、球囊囊斑的功能状态。能状态。囊斑耳石平衡功能检查三体格检查三体格检查pp 1 1自发现象的观察自发现象的观察pp 1 1自发性眼球震颤自发性眼球震颤:检查者将食指伸向患者正前方检查者将食指伸向患者正前方,嘱患嘱患者头固定不动者头固定不动,两眼随检查者食指各方转动，如出现眼球震颤两眼随检查者食指各方转动，如出现眼球震颤,应应注意其程度、方向、振幅、速度和持续时间。注意其程度、方向、振幅、速度和持续时间。pp 2 2错定物位错定物位pp 患者以其一侧食指试触身前某物如检查者的食指，然患者以其一侧食指试触身前某物如检查者的食指，然后闭眼再触该物数次。前庭系统病变，闭眼后再触该物即可偏向后闭眼再触该物数次。前庭系统病变，闭眼后再触该物即可偏向与眼震慢相一致的一侧。与眼震慢相一致的一侧。pp 3 3倾倒倾倒RombergRomberg征征pp 患者直立、两脚靠拢和闭目，如身体向一侧摇晃和倾倒即为患者直立、两脚靠拢和闭目，如身体向一侧摇晃和倾倒即为阳性。倾倒方向与眼震慢相即前庭功能低下侧一致。阳性。倾倒方向与眼震慢相即前庭功能低下侧一致。半规管平衡功能检查三体格检查三体格检查 2 动态平衡功能检查 1星形步迹试验 2指鼻试验、指指试验 3 眼球反向偏转试验 4 眼球震颤试验 5 Dandy试验囊斑耳石平衡功能检查四实验室和辅助检查四实验室和辅助检查pp血液：红、白细胞常规计数、血红蛋白、血球压积、血黏度；血液：红、白细胞常规计数、血红蛋白、血球压积、血黏度；血糖、血脂、纤维蛋白原等，以及有关的抗原和抗体检查。血糖、血脂、纤维蛋白原等，以及有关的抗原和抗体检查。pp脑脊液：外观、压力、细胞学、生化以及有关的抗原和抗体脑脊液：外观、压力、细胞学、生化以及有关的抗原和抗体检查。检查。pp影像学：影像学：pp X X片：乳突、颞骨岩部片：乳突、颞骨岩部StenversStenvers位、内听道位、内听道TowneTowne位、头颅、颅底、颅颈侧位及颈椎，现已少用。位、头颅、颅底、颅颈侧位及颈椎，现已少用。pp 四实验室和辅助检查四实验室和辅助检查CTCT：特别是：特别是HRCTHRCT高分辨率高分辨率CTCT显示颞骨岩部、内耳迷显示颞骨岩部、内耳迷路解剖和病变细节。路解剖和病变细节。显示颞骨、内听道、半规管显示颞骨、内听道、半规管四实验室和辅助检查四实验室和辅助检查MRIMRI：与：与CTCT相比对脑干、桥小脑角、小脑病变显示更具有相比对脑干、桥小脑角、小脑病变显示更具有优势。优势。膜迷路的内淋巴液，利于水成像显示内耳结构膜迷路的内淋巴液，利于水成像显示内耳结构薄层扫描可显示内耳结构，但不如薄层扫描可显示内耳结构，但不如HRCTHRCT清晰。清晰。后颅凹解剖后颅凹解剖位听神经位听神经膜迷路水成像膜迷路水成像五定位和定性诊断原那么pp1 1耳源性耳源性pp2 2桥小脑角桥小脑角pp3 3脑干脑干pp4 4 小脑小脑pp5 5 大脑大脑迷路中毒胆脂瘤梅尼埃病颅底骨折额叶肿瘤小脑脓肿脑干型多发性硬化听神经瘤后循环缺血内耳炎症眩晕定位及常见病因眩晕定位及常见病因五定位和定性诊断原那么五定位和定性诊断原那么病变性质病变性质诱因、起病、进展形式诱因、起病、进展形式伴随临床表现伴随临床表现代表疾病代表疾病感染感染急性或亚急性起病，于急性或亚急性起病，于数日或数周内达到高峰数日或数周内达到高峰发热史、神经体征发热史、神经体征较广泛。血常规和较广泛。血常规和CSFCSF炎性反应炎性反应迷路炎、脑炎、迷路炎、脑炎、脑膜炎脑膜炎血管性疾病血管性疾病起病急骤，于数分钟、起病急骤，于数分钟、数小时或数天达到高峰数小时或数天达到高峰脑血管病多重危险脑血管病多重危险因素，相应临床表因素，相应临床表现和影像改变现和影像改变缺血性迷路卒缺血性迷路卒中、小脑后下中、小脑后下动脉闭塞动脉闭塞外伤外伤明显颅脑明显颅脑/耳部外伤史，耳部外伤史，起病急起病急相应临床表现和影相应临床表现和影像改变像改变颞骨骨折、迷颞骨骨折、迷路震荡路震荡眩晕定性诊断原那么五定位和定性诊断原那么病变性质病变性质诱因、起病、进展形式诱因、起病、进展形式伴随临床表现伴随临床表现代表疾病代表疾病肿瘤肿瘤起病缓慢，进行性加重起病缓慢，进行性加重相应颅神经、脑相应颅神经、脑干、小脑、大脑干、小脑、大脑病变表现病变表现桥小脑、脑干、桥小脑、脑干、小脑、大脑肿小脑、大脑肿瘤瘤中毒中毒明确毒物明确毒物/药物使用史。药物使用史。急性中毒起病急骤，慢急性中毒起病急骤，慢性中毒起病隐袭性中毒起病隐袭耳蜗耳蜗/前庭损伤表前庭损伤表现现耳毒药物中毒耳毒药物中毒性迷路炎性迷路炎先天性疾病先天性疾病起病缓慢，多起病幼年，起病缓慢，多起病幼年，少数成年后发病少数成年后发病相应脑干、小脑相应脑干、小脑受压迫表现和影受压迫表现和影像改变像改变扁平颅底、扁平颅底、Arnold-Chiari Arnold-Chiari 畸形畸形眩晕定性诊断原那么诊断：病史要点诊断：病史要点pp患者头晕患者头晕患者头晕患者头晕/眩晕到底是什么感觉或异常，真是眩晕吗眩晕到底是什么感觉或异常，真是眩晕吗眩晕到底是什么感觉或异常，真是眩晕吗眩晕到底是什么感觉或异常，真是眩晕吗?pp发病形式发病形式发病形式发病形式pp病程病程病程病程pp伴随病症与体征耳鸣、听力下降、头痛、复视、伴随病症与体征耳鸣、听力下降、头痛、复视、伴随病症与体征耳鸣、听力下降、头痛、复视、伴随病症与体征耳鸣、听力下降、头痛、复视、麻木、吞咽困难等麻木、吞咽困难等麻木、吞咽困难等麻木、吞咽困难等pp促发、加重、缓解因素促发、加重、缓解因素促发、加重、缓解因素促发、加重、缓解因素pp如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先兆、如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先兆、如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先兆、如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先兆、严重程度等严重程度等严重程度等严重程度等pp个人史疾病、药物、外伤个人史疾病、药物、外伤个人史疾病、药物、外伤个人史疾病、药物、外伤头晕头晕/眩晕诊断：体检和辅助检查眩晕诊断：体检和辅助检查pp检查要点检查要点检查要点检查要点pp注意生命体征、脑神经、听力、共济运动注意生命体征、脑神经、听力、共济运动注意生命体征、脑神经、听力、共济运动注意生命体征、脑神经、听力、共济运动pp眩晕者常规查眩晕者常规查眩晕者常规查眩晕者常规查Dix-HallpikeDix-HallpikeDix-HallpikeDix-Hallpikepp前庭功能前庭功能前庭功能前庭功能pp神经影像必须有针对性。无选择性的诊断阳性率低神经影像必须有针对性。无选择性的诊断阳性率低神经影像必须有针对性。无选择性的诊断阳性率低神经影像必须有针对性。无选择性的诊断阳性率低1%1%1%1%，不推荐作为常规。要了解这些检查的局限性，不推荐作为常规。要了解这些检查的局限性，不推荐作为常规。要了解这些检查的局限性，不推荐作为常规。要了解这些检查的局限性CTCTCTCT对后颅窝和非特异性腔隙梗死、颈椎骨质增对后颅窝和非特异性腔隙梗死、颈椎骨质增对后颅窝和非特异性腔隙梗死、颈椎骨质增对后颅窝和非特异性腔隙梗死、颈椎骨质增生生生生Labuguen RH.Am Fam Physician,2006,73:244-251.3.Colledge N,Lewis S,Mead G,et al.J Neurol Neurosurg Psychiatry,2002,72:587-589.Hoffman RM,Einstadter D,Kroenke K.Am J Med,1999,107:468-478大量错误诊断的源头！大量错误诊断的源头！诊断与鉴别诊断要点诊断与鉴别诊断要点pp全面地分析临床表现、再结合患者的各种特点进行综合评估，全面地分析临床表现、再结合患者的各种特点进行综合评估，全面地分析临床表现、再结合患者的各种特点进行综合评估，全面地分析临床表现、再结合患者的各种特点进行综合评估，绝不能仅仅依赖于临床主诉或病症绝不能仅仅依赖于临床主诉或病症绝不能仅仅依赖于临床主诉或病症绝不能仅仅依赖于临床主诉或病症pp完全依赖对病症的区分可能并不能引导正确的诊断完全依赖对病症的区分可能并不能引导正确的诊断完全依赖对病症的区分可能并不能引导正确的诊断完全依赖对病症的区分可能并不能引导正确的诊断pp重视对病症持续时间、诱发因素及伴随其他病症的分析重视对病症持续时间、诱发因素及伴随其他病症的分析重视对病症持续时间、诱发因素及伴随其他病症的分析重视对病症持续时间、诱发因素及伴随其他病症的分析pp应本着科学严谨的态度，予以病症性而非病因性诊断，尤其应应本着科学严谨的态度，予以病症性而非病因性诊断，尤其应应本着科学严谨的态度，予以病症性而非病因性诊断，尤其应应本着科学严谨的态度，予以病症性而非病因性诊断，尤其应注意将患者及时转诊到神经科、耳科等有关专科予以明确诊断注意将患者及时转诊到神经科、耳科等有关专科予以明确诊断注意将患者及时转诊到神经科、耳科等有关专科予以明确诊断注意将患者及时转诊到神经科、耳科等有关专科予以明确诊断和随访，不能随意地予以病因性诊断，导致患者躯体和心理疾和随访，不能随意地予以病因性诊断，导致患者躯体和心理疾和随访，不能随意地予以病因性诊断，导致患者躯体和心理疾和随访，不能随意地予以病因性诊断，导致患者躯体和心理疾病负担增加和医疗资源浪费病负担增加和医疗资源浪费病负担增加和医疗资源浪费病负担增加和医疗资源浪费四、眩晕疾病介绍四、眩晕疾病介绍pp结合病位和病因介绍：结合病位和病因介绍：pp一耳源性病因：外耳、中耳、内耳疾病一耳源性病因：外耳、中耳、内耳疾病pp二神经源性病因：小脑脑桥角、脑干、小脑、大脑病变。二神经源性病因：小脑脑桥角、脑干、小脑、大脑病变。pp三眼源性病因三眼源性病因pp四本体源性病因四本体源性病因pp五先天源性病因五先天源性病因pp六其它躯体疾病源性病因六其它躯体疾病源性病因pp七神经症源性病因七神经症源性病因一耳源性病因系由内耳前庭迷路受刺激或病损所致。既往常有耳系由内耳前庭迷路受刺激或病损所致。既往常有耳病史，临床仅有耳病病症，而无其他颅神经和脑实质受病史，临床仅有耳病病症，而无其他颅神经和脑实质受损表现。损表现。外耳外耳中耳中耳内耳内耳一耳源性病因一耳源性病因pp外耳疾病外耳疾病：如耵聍或异物阻塞外耳道可导致眩晕。：如耵聍或异物阻塞外耳道可导致眩晕。耵聍一耳源性病因一耳源性病因pp中耳疾病中耳疾病：严重鼓膜内：严重鼓膜内陷或钙化、中耳炎、耳陷或钙化、中耳炎、耳硬化症、耳咽管堵塞等。硬化症、耳咽管堵塞等。鼓膜内陷鼓膜内陷鼓室硬化症鼓室硬化症耳硬化海绵样变一耳源性病因一耳源性病因中耳炎左侧胆脂瘤性中耳炎鼓膜后液性感染一耳源性病因一耳源性病因pp鼓室负压性眩晕：在咽部鼓室负压性眩晕：在咽部鼓室负压性眩晕：在咽部鼓室负压性眩晕：在咽部急慢性炎症病因，咽鼓管急慢性炎症病因，咽鼓管急慢性炎症病因，咽鼓管急慢性炎症病因，咽鼓管或或或或/和其咽口的肿胀、通气和其咽口的肿胀、通气和其咽口的肿胀、通气和其咽口的肿胀、通气不畅或完全梗阻，鼓室内不畅或完全梗阻，鼓室内不畅或完全梗阻，鼓室内不畅或完全梗阻，鼓室内空气吸收，时间稍长将导空气吸收，时间稍长将导空气吸收，时间稍长将导空气吸收，时间稍长将导致鼓膜内陷、内耳迷路水致鼓膜内陷、内耳迷路水致鼓膜内陷、内耳迷路水致鼓膜内陷、内耳迷路水肿而出现眩晕等病症。肿而出现眩晕等病症。肿而出现眩晕等病症。肿而出现眩晕等病症。咽鼓管咽鼓管一耳源性病因一耳源性病因pp内耳疾病：内耳疾病：pp 1 1 梅尼埃病梅尼埃病pp 2 Lermoyez 2 Lermoyez莱莫瓦耶综合征莱莫瓦耶综合征pp 3 3 迷路炎迷路炎pp 4 4 动晕病动晕病 pp 5 5 丹迪综合征丹迪综合征pp 6 6 良性发作性位置性眩晕良性发作性位置性眩晕pp 7 7 缺血性迷路卒中缺血性迷路卒中pp 8 8 迷路外伤含空气震荡伤迷路外伤含空气震荡伤pp 1梅尼埃病pp约占眩晕的约占眩晕的5.9%5.9%。pp植物神经功能失调导致膜迷路植物神经功能失调导致膜迷路积水，压迫和刺激前庭神经末积水，压迫和刺激前庭神经末梢而产生眩晕等前庭病症；压梢而产生眩晕等前庭病症；压迫和刺激耳蜗神经末梢那么产迫和刺激耳蜗神经末梢那么产生耳鸣、耳聋和耳闷等耳蜗病生耳鸣、耳聋和耳闷等耳蜗病症。症。pp具有突发性、反复性特点，多具有突发性、反复性特点，多持续数分钟至数小时，发作后持续数分钟至数小时，发作后或睡醒后病症迅速消失。或睡醒后病症迅速消失。耳蜗耳蜗耳蜗神经 前庭局部前庭局部前庭神经内耳膜迷路及前庭耳蜗神经2 Lermoyez莱莫瓦耶综合征pp耳蜗、半规管、前庭的内淋巴相耳蜗、半规管、前庭的内淋巴相通。联合管调节蜗管和球囊间的通。联合管调节蜗管和球囊间的内淋巴压。内淋巴压。pp联合管受阻：蜗管内内淋巴压升联合管受阻：蜗管内内淋巴压升高，出现耳鸣、耳聋耳蜗病症。高，出现耳鸣、耳聋耳蜗病症。蜗管内淋巴压力继续升高而冲开蜗管内淋巴压力继续升高而冲开联合管阻塞部，耳蜗病症迅速缓联合管阻塞部，耳蜗病症迅速缓解。随后流入前庭、半规管内的解。随后流入前庭、半规管内的内淋巴压力骤升而致眩晕发作。内淋巴压力骤升而致眩晕发作。pp临床病症出现顺序恰与梅尼埃病临床病症出现顺序恰与梅尼埃病相反，有其病理解剖学发病机制。相反，有其病理解剖学发病机制。球囊球囊蜗管蜗管联合管联合管3 3 迷路炎迷路炎pp迷路炎：细菌、病毒、药物等多迷路炎：细菌、病毒、药物等多种病因引起的一组迷路炎性或变种病因引起的一组迷路炎性或变性疾病。临床前庭和耳蜗病症多性疾病。临床前庭和耳蜗病症多较严重。较严重。pp迷路周围炎：骨迷路周围炎性过迷路周围炎：骨迷路周围炎性过程，多因附近中耳和程，多因附近中耳和/或乳突等或乳突等部位的炎症扩展所致，膜迷路仅部位的炎症扩展所致，膜迷路仅受刺激而无病理变化。假设炎症受刺激而无病理变化。假设炎症腐蚀骨迷路那么为局限性迷路炎。腐蚀骨迷路那么为局限性迷路炎。诊断强调中耳感染史和局部病灶诊断强调中耳感染史和局部病灶的影像学异常。的影像学异常。正常乳突气房正常乳突气房半规管半规管骨蜗管骨蜗管中耳中耳迷路半规管、前庭、耳蜗迷路半规管、前庭、耳蜗与中耳、乳突的解剖和病理相关与中耳、乳突的解剖和病理相关位听神经位听神经3 3 迷路炎迷路炎pp如一例慢性中耳乳突炎，病理如一例慢性中耳乳突炎，病理为为 胆脂瘤与肉芽组织形成。胆脂瘤与肉芽组织形成。ppCTCT可见可见 乳突气房减少或消失、乳突气房减少或消失、鼓室内软组织密度影、骨组织鼓室内软组织密度影、骨组织破坏，骨迷路受到涉及而致眩破坏，骨迷路受到涉及而致眩晕，即局限性迷路炎。晕，即局限性迷路炎。正常乳突气房正常乳突气房外半规管外半规管乳突气房减少或消失乳突气房减少或消失骨组织破坏骨组织破坏3 3 迷路炎迷路炎pp耳毒药物中毒性迷路炎：迷路受到外来耳毒药物经耳毒药物中毒性迷路炎：迷路受到外来耳毒药物经耳毒药物中毒性迷路炎：迷路受到外来耳毒药物经耳毒药物中毒性迷路炎：迷路受到外来耳毒药物经血液、滴耳侵袭致中毒变性过程。耳毒药物主要为：血液、滴耳侵袭致中毒变性过程。耳毒药物主要为：血液、滴耳侵袭致中毒变性过程。耳毒药物主要为：血液、滴耳侵袭致中毒变性过程。耳毒药物主要为：链霉素、新霉素、卡拉霉素、庆大霉素、万古霉素、链霉素、新霉素、卡拉霉素、庆大霉素、万古霉素、链霉素、新霉素、卡拉霉素、庆大霉素、万古霉素、链霉素、新霉素、卡拉霉素、庆大霉素、万古霉素、水杨酸、速尿等。水杨酸、速尿等。水杨酸、速尿等。水杨酸、速尿等。毛细胞的纤维消失，胞体肿胀、萎缩、壶腹嵴和囊斑上皮空泡和功能丧失Corti器坏变，外毛细胞首先受损双耳进行性耳鸣和耳聋，早期低频听力下降逐渐高频听力下降，呈神经性耳聋眩晕多出现在用药数日或数月后3 3 迷路炎迷路炎pp弥漫性浆液性迷路炎：多因中耳和乳突部位的急性感弥漫性浆液性迷路炎：多因中耳和乳突部位的急性感染非化脓性或细菌毒素侵入迷路所致。染非化脓性或细菌毒素侵入迷路所致。pp弥漫性化脓性迷路炎：多因溶血性链球菌或肺炎球菌弥漫性化脓性迷路炎：多因溶血性链球菌或肺炎球菌置急性化脓性中耳炎，感染侵入迷路产生化脓性病变。置急性化脓性中耳炎，感染侵入迷路产生化脓性病变。pp病毒性迷路炎：由流感、流腮、麻疹、水痘病毒性迷路炎：由流感、流腮、麻疹、水痘-带疱等病带疱等病毒感染，因与内淋巴较强亲和力，导致耳蜗和前庭神毒感染，因与内淋巴较强亲和力，导致耳蜗和前庭神经及其神经节不同程度的炎症、变性和坏死。经及其神经节不同程度的炎症、变性和坏死。pp 上述三种迷路炎均在感染特别是中耳感染上述三种迷路炎均在感染特别是中耳感染后急性发病，前庭眩晕、恶心、呕吐和耳蜗后急性发病，前庭眩晕、恶心、呕吐和耳蜗听力障碍病症明显。影像学具有价值。听力障碍病症明显。影像学具有价值。4 4 动晕病动晕病pp系指人体随车、船和飞机等交通工具在空间移动，由系指人体随车、船和飞机等交通工具在空间移动，由于加速、减速运动或不同方向的颠簸起伏运动，对前于加速、减速运动或不同方向的颠簸起伏运动，对前庭末梢感受器半规管和囊斑耳石产生刺激，超过庭末梢感受器半规管和囊斑耳石产生刺激，超过了个体所能耐受的限度而导致一系列眩晕、恶心、呕了个体所能耐受的限度而导致一系列眩晕、恶心、呕吐等。即晕车、晕船、晕机。吐等。即晕车、晕船、晕机。pp其实患者前庭系统在先天或后天诸多病因作用下已遭其实患者前庭系统在先天或后天诸多病因作用下已遭受了功能损伤，局部病人自小就有不敢原地转圈史。受了功能损伤，局部病人自小就有不敢原地转圈史。5 Dandy丹迪综合征pp即前庭性视觉障碍性头晕综合征，为囊斑耳石膜功能即前庭性视觉障碍性头晕综合征，为囊斑耳石膜功能障碍导致。障碍导致。pp病因为内耳终末动脉血供差、先天母体因素致胎儿内病因为内耳终末动脉血供差、先天母体因素致胎儿内耳囊斑耳石膜损伤。后天脑动脉硬化、血压异常、高耳囊斑耳石膜损伤。后天脑动脉硬化、血压异常、高粘血等。粘血等。pp主诉以头位、体位变动中突现头晕、眩晕、不稳和视主诉以头位、体位变动中突现头晕、眩晕、不稳和视力模糊等病症，一旦活动停止病症即消失。力模糊等病症，一旦活动停止病症即消失。5 Dandy丹迪综合征pp病理机制一：病理机制一：人行、立、坐、蹲而不倒，系双侧囊斑耳人行、立、坐、蹲而不倒，系双侧囊斑耳石向大脑、小脑及脊髓前角等结构不断发石向大脑、小脑及脊髓前角等结构不断发出神经冲动，促使头颈、躯干和四肢伸屈、出神经冲动，促使头颈、躯干和四肢伸屈、内收和外展肌群的张力相互拮抗和不断调内收和外展肌群的张力相互拮抗和不断调整而维持平衡所致。整而维持平衡所致。pp囊斑耳石膜功能受损，前庭反射性平衡功囊斑耳石膜功能受损，前庭反射性平衡功能破坏，出现头晕，行、立、坐、蹲不稳，能破坏，出现头晕，行、立、坐、蹲不稳，甚至倾倒等平衡障碍。甚至倾倒等平衡障碍。体位变化与囊斑耳石膜改变5 Dandy5 Dandy丹迪综合征丹迪综合征pp病理机制二：病理机制二：囊斑耳石膜存在广泛纤维联系。头直线运动囊斑耳石膜存在广泛纤维联系。头直线运动时，双眼球将反方向同向斜视和出现视物不时，双眼球将反方向同向斜视和出现视物不清，此时大脑皮层反射地促使双侧眼球迅速清，此时大脑皮层反射地促使双侧眼球迅速地反回到新的正视位置，以保证头动中能及地反回到新的正视位置，以保证头动中能及时看清新的前方景物。时看清新的前方景物。pp耳石膜功能受损，前庭反射性眼动减弱，视耳石膜功能受损，前庭反射性眼动减弱，视线不能迅速对准前方新的景物，因而视物不线不能迅速对准前方新的景物，因而视物不清。清。三个眼动核团三个眼动核团前庭眼动反射前庭眼动反射6 6 良性发作性位置性眩晕良性发作性位置性眩晕pp前庭周围性眩晕中最常见的，约占前庭周围性眩晕中最常见的，约占25 25%，但长期未得到应有的重视。，但长期未得到应有的重视。pp病理机制：椭圆囊和球囊病理机制：椭圆囊和球囊 斑内耳石的斑内耳石的变性与脱落，漂浮在内淋巴液中的耳变性与脱落，漂浮在内淋巴液中的耳石随着头或体位改变，这些脱落的耳石随着头或体位改变，这些脱落的耳石颗粒撞击半规管壶腹嵴，刺激前庭石颗粒撞击半规管壶腹嵴，刺激前庭感受器而造成眩晕。感受器而造成眩晕。囊斑耳石膜结构耳石碳酸钙结晶耳石碳酸钙结晶电镜图6 6 良性发作性位置性眩晕良性发作性位置性眩晕pp椭圆囊是耳石脱落的最常见部位椭圆囊是耳石脱落的最常见部位 ，后半，后半规管因位置最低而最容易受到影响。规管因位置最低而最容易受到影响。pp椭圆囊或球囊囊斑斑是原始发病部位，并椭圆囊或球囊囊斑斑是原始发病部位，并不引发病症。而半规管受到继发性受攻击不引发病症。而半规管受到继发性受攻击而引发眩晕而引发眩晕 。pp主诉为头位主诉为头位/体位改变如起床、翻身体位改变如起床、翻身后突发眩晕，持续时间绝大局部不超过后突发眩晕，持续时间绝大局部不超过6060秒，片刻消失。间歇期可无任何不适，或秒，片刻消失。间歇期可无任何不适，或有头昏，眩晕发作后可有较长时间的头重有头昏，眩晕发作后可有较长时间的头重脚轻及漂浮感头晕。脚轻及漂浮感头晕。椭圆囊斑耳石脱落进入后半规管耳石碰撞壶腹嵴电镜图耳石碰撞壶腹嵴电镜图良性阵发性位置性眩晕诊断标准良性阵发性位置性眩晕诊断标准20062006年，草案年，草案一、定义一、定义良性阵发性位置性眩晕：是与头部或身体姿势变动相关的短暂的眩晕发作，是一种常见的内耳自限性疾病。良性阵发性位置性眩晕：是与头部或身体姿势变动相关的短暂的眩晕发作，是一种常见的内耳自限性疾病。5070%5070%属于原发性，属于原发性，3050%3050%属于继发性，常继发或并发于迷路炎，属于继发性，常继发或并发于迷路炎，前庭神经炎，头外伤，偏头痛，梅尼埃病发作期，突发性耳聋，耳及耳神经外科等病理条件下。前庭神经炎，头外伤，偏头痛，梅尼埃病发作期，突发性耳聋，耳及耳神经外科等病理条件下。二、二、BPPVBPPV的临床类型的临床类型后半规管后半规管BPPV BPPV、水平半规管、水平半规管BPPV BPPV、前半规管、前半规管BPPVBPPV。以上。以上3 3类，均可双侧发病。类，均可双侧发病。三、诊断的三、诊断的BPPVBPPV变位检查变位检查1 1Dix-HallpikeDix-Hallpike检查：是确定后或上半规管检查：是确定后或上半规管BPPVBPPV常用的检查。常用的检查。2 2滚转检查滚转检查(roll maneuver)(roll maneuver)：是确定水平半规管最常用的检查。：是确定水平半规管最常用的检查。四、四、BPPVBPPV的眼震特点：的眼震特点：眼震有以下共同的特点：短潜伏期一般眼震有以下共同的特点：短潜伏期一般1515秒；反复置于诱发位置反响减弱眼震有疲劳性秒；反复置于诱发位置反响减弱眼震有疲劳性6 6 良性发作性位置性眩晕良性发作性位置性眩晕ppDix-Hallpike Dix-Hallpike 试验如检查左侧后半试验如检查左侧后半规：让患者端坐在检查床上，检查规：让患者端坐在检查床上，检查者将病人的头部向下垂于床边者将病人的头部向下垂于床边4545度，度，再将头朝向检查耳侧旋转再将头朝向检查耳侧旋转4545度，注意度，注意观察眼震和眩晕。观察眼震和眩晕。pp pp原理：后半规管的壶腹处在各个半规原理：后半规管的壶腹处在各个半规管的最低局部，随头后垂和转动管的最低局部，随头后垂和转动4545度，度，内淋巴液以及耳石离开壶腹运动，对内淋巴液以及耳石离开壶腹运动，对壶腹嵴产生兴奋刺激，产生眼震和眩壶腹嵴产生兴奋刺激，产生眼震和眩晕，多持续数秒钟。可以确认朝向地晕，多持续数秒钟。可以确认朝向地面的耳存在着耳石脱落。面的耳存在着耳石脱落。左侧后半规左侧后半规Dix-Hallpike 试验试验后半规管耳石随头位改变而变动后半规管耳石随头位改变而变动7 7 缺血性迷路卒中缺血性迷路卒中pp内听动脉解剖：起自基底动脉或小脑前下内听动脉解剖：起自基底动脉或小脑前下动脉，进入内听道后分为前庭支和耳蜗支，动脉，进入内听道后分为前庭支和耳蜗支，再细分至耳蜗、半规管、椭圆囊和球囊等再细分至耳蜗、半规管、椭圆囊和球囊等处。分支均为终末动脉，由于内耳血供存处。分支均为终末动脉，由于内耳血供存在较多先天性缺陷和缺乏，故易遭受先天在较多先天性缺陷和缺乏，故易遭受先天和后天诸多因素的损害。和后天诸多因素的损害。pp迷路缺血性循环障碍导致的一种迷路血管迷路缺血性循环障碍导致的一种迷路血管性疾病。老年患者多有高血压、动脉硬化、性疾病。老年患者多有高血压、动脉硬化、微栓塞等病因所致。年轻患者多由低血压微栓塞等病因所致。年轻患者多由低血压和贫血等病因所致。和贫血等病因所致。基底动脉基底动脉小脑前下动脉小脑前下动脉内听动脉内听动脉前庭支耳蜗支7 7 缺血性迷路卒中缺血性迷路卒中pp迷路供血低灌注压和灌注量迷路供血低灌注压和灌注量缺乏，导致迷路缺血缺氧，缺乏，导致迷路缺血缺氧，神经细胞病变，耳蜗和前庭神经细胞病变，耳蜗和前庭功能受损而产生相应临床表功能受损而产生相应临床表现。现。pp临床表现为：短暂性缺血发临床表现为：短暂性缺血发作型；进行性卒中型；完全作型；进行性卒中型；完全卒中型。卒中型。内听动脉内听动脉耳蜗支缺血：耳鸣、耳聋前庭支缺血：眩晕8 8 迷路外伤迷路外伤pp明显的颅脑或明显的颅脑或/和耳部外伤史，起和耳部外伤史，起病急，大多在外伤后立即或稍后病急，大多在外伤后立即或稍后出现眩晕发作。出现眩晕发作。pp发病机制：发病机制：颞骨骨折颞骨骨折：损伤内耳迷路，特：损伤内耳迷路，特别是横行骨折。别是横行骨折。迷路震荡迷路震荡：外力作用和内淋巴外力作用和内淋巴强烈运动，致前庭迷路出血、水强烈运动，致前庭迷路出血、水肿及耳石脱落。肿及耳石脱落。迷路窗破裂迷路窗破裂：淋巴瘘形成。：淋巴瘘形成。正常颞骨与内耳迷路正常颞骨与内耳迷路颞骨横行线性骨折损伤内耳迷路颞骨横行线性骨折损伤内耳迷路二神经源性病变二神经源性病变pp1 1小脑桥脑角病变小脑桥脑角病变pp2 2 脑干病变脑干病变pp3 3 小脑病变小脑病变pp4 4 大脑病变大脑病变123441 1 小脑桥脑角病变小脑桥脑角病变pp指小脑桥脑角部位的前庭神经病变，以占位如听神指小脑桥脑角部位的前庭神经病变，以占位如听神经瘤、脑膜瘤等、炎症如脑膜炎、前庭神经元炎经瘤、脑膜瘤等、炎症如脑膜炎、前庭神经元炎等和外伤等。等和外伤等。pp可有患侧的耳鸣、耳聋及眩晕。可有患侧的耳鸣、耳聋及眩晕。pp与内耳迷路病变不同之处在于：眩晕病症持续时间较与内耳迷路病变不同之处在于：眩晕病症持续时间较长，伴有颅神经、脑干、小脑病变体征前庭神经元长，伴有颅神经、脑干、小脑病变体征前庭神经元炎除外。炎除外。1 1 小脑桥脑角病变小脑桥脑角病变pp听神经鞘发生的肿瘤，绝大多数发生在前庭局部，多听神经鞘发生的肿瘤，绝大多数发生在前庭局部，多数单侧发病。表现为：单侧耳鸣或耳聋，逐渐发生眩数单侧发病。表现为：单侧耳鸣或耳聋，逐渐发生眩晕，以后出现同侧三叉、面神经及小脑受累体征。晕，以后出现同侧三叉、面神经及小脑受累体征。T1T2T1增强增强1 1 小脑桥脑角病变小脑桥脑角病变小脑桥脑角脑膜瘤小脑桥脑角脑膜瘤小脑桥脑角表皮样囊肿小脑桥脑角表皮样囊肿1 1 小脑桥脑角病变小脑桥脑角病变 前庭神经元炎前庭神经元炎前庭神经元炎前庭神经元炎pp也称前庭神经炎，与病毒感染有关。也称前庭神经炎，与病毒感染有关。病理学提示前庭神经外周轴突及神经病理学提示前庭神经外周轴突及神经节细胞萎缩、变性。节细胞萎缩、变性。pp因仅累及前庭神经，故出现眩晕而无因仅累及前庭神经，故出现眩晕而无耳鸣、耳聋。早期眩晕剧烈，呈持续耳鸣、耳聋。早期眩晕剧烈，呈持续性发作和伴间歇性加重，几天后眩晕性发作和伴间歇性加重，几天后眩晕发作逐渐减轻。发作逐渐减轻。前庭神经节及轴突病变耳蜗及耳蜗神经正常pp多发神经感觉障碍多发神经感觉障碍多发神经感觉障碍多发神经感觉障碍 有时被称为有时被称为有时被称为有时被称为“老年性站立不能老年性站立不能老年性站立不能老年性站立不能presbyastasispresbyastasispr