重症超声基础课件

重症超声基重症超声基础础与与CCUECCUE方案方案重症超声基础与CCUE方案重症超声重症超声重症超声是在重症医学理重症超声是在重症医学理论论指指导导下，运用超下，运用超声技声技术针对术针对重症患者，重症患者，问题导问题导向的多目向的多目标标整合整合的的动态评动态评估估过过程，是确定重症治程，是确定重症治疗疗，尤其是血，尤其是血流流动动力学治力学治疗疗方向及指方向及指导导精精细调细调整的重要手段。整的重要手段。重症超声重症超声是在重症医学理论指导下，运用超声技术针对重症2重症超声基础重症超声的CCUE方案重症超声的局限性重症超声基础重症超声的CCUE方案重症超声的局限性3重症超声基重症超声基重症超声基重症超声基础础超声基础重症心脏超声基础重症肺部超声基础重症超声基础超声基础重症心脏超声基础重症肺部超声基础4超声基超声基础础超声成像原理：超声成像原理：当声波穿当声波穿过过不同的不同的组织组织器官器官时时，其回声，其回声产产生相生相应应的的变变化，从而可提化，从而可提取各种取各种诊诊断信息断信息。超声超声诊诊断种断种类类B B超：是将超：是将回声信号以光点的形式回声信号以光点的形式显显示成二示成二维图维图像像MM型：是型：是显显示体内属示体内属层组织对层组织对体表的距离随体表的距离随时间变时间变化化的曲的曲线线彩色多普勒：利用彩色多普勒：利用血液中运血液中运动动的的红细红细胞胞对对声波的散射，声波的散射，产产生多生多显显勒勒效效应应，在二，在二维图维图像上像上显显示彩色血流影像。通常示彩色血流影像。通常设设定流向探定流向探头头的血流的血流为红为红色，背离探色，背离探头头的血流的血流为蓝为蓝色。色。超声基础超声成像原理：5超声探超声探头头超声探头6重症超声基础课件7探头的标准动作滑、摇、倾、转左右是摇，前后是倾一次一个动作动作宜小不宜大探头的标准动作滑、摇、倾、转8重症超声基础课件9胸骨旁胸骨旁长轴切面切面临床意义观察及测量左、右心室及左心房大小及形态观察有无心包积液观察有无KISS征观察二尖瓣及主动脉瓣瓣膜状况及运动胸骨旁长轴切面临床意义观察及测量左、右心室及左心房大小及形态10胸骨旁短胸骨旁短轴切面切面 观观察左室收察左室收缩缩运运动动 观观察右室大小及室察右室大小及室间间隔运隔运动动，判断有无明，判断有无明显显右室右室扩扩大（大（D D字征）字征）乳乳头头肌平面是肌平面是观观察左室收察左室收缩缩运运动协调动协调性的最佳平面性的最佳平面 观观察有无室壁察有无室壁节节段运段运动动障障碍，判断有无心梗碍，判断有无心梗发发生生 胸骨旁短轴切面11心尖四腔心切面心尖四腔心切面 观观察左右心室、心房的形察左右心室、心房的形态态、大小是、大小是否有右心增大、心尖球形改否有右心增大、心尖球形改变变 测测量心肌收量心肌收缩缩力力评评估指估指标标（EFEF、MAPSEMAPSE）测测量二、三尖瓣血流量二、三尖瓣血流频谱频谱E E、A A峰，峰，估估测测PAWPPAWP 观观察室察室间间隔运隔运动动及左室后及左室后间间壁及壁及侧侧壁壁的的节节段运段运动动 心尖五腔心（心尖五腔心（VTIVTI、SVSV）心尖四腔心切面12剑突下四腔心切面突下四腔心切面剑突下四腔心切面13剑突下突下IVC切面切面通过测量下腔静脉宽度及变异评估患者容量通通过测过测量下腔静脉量下腔静脉宽宽度及度及变变异异评评估患者容量估患者容量剑突下IVC切面通过测量下腔静脉宽度及变异评估患者容量通过测14肺部超声机制与征象肺部超声机制与征象肺部超声机制与征象15肺部超声肺部超声用病人双手定位，探头垂直于肋间隙 垂直于胸壁肺部超声用病人双手定位，探头垂直于肋间隙 垂直于胸壁16A A 线线与胸膜平行与胸膜平行等等间间距距逐逐渐渐减弱减弱“蝙蝠征蝙蝠征”胸膜滑胸膜滑动动征、窗帘征、肺搏征、窗帘征、肺搏动动征征正常肺部的超声正常肺部的超声图图像特点像特点A 线正常肺部的超声图像特点17B B 线线：彗星尾：彗星尾消失的消失的A A线线胸膜胸膜线发线发出出高回声高回声不随着距离而衰减不随着距离而衰减随着胸膜的滑随着胸膜的滑动动而滑而滑动动肺部的异常超声征像肺部的异常超声征像B 线：彗星尾肺部的异常超声征像18超声肺超声肺间质综间质综合征合征超声肺间质综合征19肺肺实变实变、肺不、肺不张张肺实变、肺不张20重症超声基础课件21重症超声基础课件22气胸气胸气胸23超声超声带给带给ICUICU医生什么？医生什么？重症病人瞬息重症病人瞬息变变化的病理生理状化的病理生理状态态经经常呼吸循常呼吸循环环同同时时受累受累 循循环环受累：休克或低血受累：休克或低血压压 呼吸受累：低氧血症呼吸受累：低氧血症重症病人的重症病人的评评估：心功能、前估：心功能、前负负荷，肺的荷，肺的ABCABC检查检查流程全面流程全面认识认识病人状病人状态态超声带给ICU医生什么？重症病人瞬息变化的病理生理状态经常呼24（血流（血流动动力学）快速力学）快速评评估路径估路径1基础心脏疾病大体改变？2下腔静脉与容量3右心4左心（舒张与收缩）5动脉张力6Tissue PerfusionLung（血流动力学）快速评估路径1基础心脏疾病大体改变？2下腔静251.1.早期确早期确认认心心脏脏慢性基慢性基础础状状态态右室左室肥厚慢性压力过负荷右室扩张急性or慢性左室明显扩张几乎总是慢性的双室扩张慢性衰竭心房明显扩张慢性压力或容量过负荷E Eyeballingyeballing：EF60%EF60%1.早期确认心脏慢性基础状态右室左室肥厚慢性压力过负荷右室26重症超声基础课件27重症超声基础课件282.2.IVCIVC内径与内径与变变异度异度评评估容量及反估容量及反应应性性容量过负荷状态绝对直径大于直径大于20mm，随呼吸固定不，随呼吸固定不动低血容量状态自主呼吸小于自主呼吸小于9mm、机械通气、机械通气时小于小于15mm2.IVC内径与变异度评估容量及反应性容量过负荷状态绝对直径29ECHOECHO的的动态动态指指标标容量反容量反应应性性动态动态手段后手段后变变化化完全被完全被动动呼吸呼吸流速相关流速相关容量容量负负荷荷试验试验PLRPLR经经典容量典容量负负荷荷试验试验MiniMini试验试验基于心功能的容量反基于心功能的容量反应应性性评评估估对对呼吸无要求呼吸无要求ECHO的动态指标容量反应性心肺相互作用动态手段后变化完全30心心脏评脏评估从右到左估从右到左血流血流动动力学的核心心力学的核心心脏动脏动力学力学右室右室左室舒左室舒张张左室收左室收缩缩单纯单纯舒舒张张异常异常运运动强动强弱弱弥漫或弥漫或节节段段合并收合并收缩缩异常异常心脏评估从右到左血流动力学的核心心脏动力学右室左室舒张左313.3.右心功能异常的直接右心功能异常的直接评评估估右心大小的评估中度：中度：RVEDA/LVEDA 0.6-1.0重度：重度：RVEDA/LVEDA 1.0室间隔的运动D字征字征收缩运动3.右心功能异常的直接评估右心大小的评估中度：RVEDA/L324.4.左室功能的定性左室功能的定性评评价价将左室沿长轴分成基底、中部、心尖三部分观察室壁增厚及向心运动 正常：内膜向心运动30%，室壁增厚50%4.左室功能的定性评价将左室沿长轴分成基底、中部、心尖三部分33左室功能的定性左室功能的定性评评价价舒张功能不全？急性弥漫心功能抑制 Sepsis、CPR、可达龙节段运动异常：冠脉相关or非冠脉相关CO测量滴定治疗要求（EF、MAPSE、VTI）左室功能的定性评价舒张功能不全？急性弥漫心功能抑制节段运动异34CCUECCUE方案方案CCUE方案355.5.后后负负荷与荷与动动脉脉张张力力评评估估低血低血压压前前负负荷不足？荷不足？RVRV扩张扩张 收收缩缩功能不全功能不全左室功能不全左室功能不全VasodilationVasodilation！除外除外标标准准NONONONONONO5.后负荷与动脉张力评估低血压前负荷不足？RV扩张 收缩功能366.6.左右心之左右心之间间肺和肺和终终端（器官端（器官）肺水情况肺水情况肾肾血流血流6.左右心之间肺和终端（器官）肺水情况肾血流37连续连续的的6 6步，不同的目步，不同的目标标连续的6步，不同的目标38CCUECCUE方案方案CCUE方案39重症超声基础课件40CCUE方方案案CCUE方案41重重症症超超声声急急会会诊记录单重症超声急会诊记录单42不是所有的不是所有的实变实变都是肺部感染！都是肺部感染！完全正常的肺超不能除外病完全正常的肺超不能除外病变变！不是所有的不是所有的B B线线都是心源性肺水都是心源性肺水肿肿！没有没有ACPACP不能除外不能除外PEPE！心包填塞是心包填塞是临临床床诊诊断！断！不是所有的实变都是肺部感染！完全正常的肺超不能除外病变！不是43