一氧化氮吸入在新生儿中应用课件

一氧化氮吸入在新生儿中应用一氧化氮吸入在新生儿中应用一氧化氮吸入在新生儿中一氧化氮吸入在新生儿中应应用用1一氧化氮的历史由来一氧化氮的历史由来 Robert Furchgott,Louis Ignarro,Ferid Murad jointly 1998年年获诺贝尔尔奖 1987 1987年美国科学家发现年美国科学家发现血管内皮细胞能产生一氧化血管内皮细胞能产生一氧化氮（氮（NONO），具有舒张血管的），具有舒张血管的作用，并证明其即为内皮细作用，并证明其即为内皮细胞舒张因子（胞舒张因子（EDRFEDRF），从而），从而开创了血管舒缩反应生物学开创了血管舒缩反应生物学研究新领域研究新领域 。一氧化氮的一氧化氮的历历史由来史由来 Robert Furchgo2适应症适应症 新生儿持续肺动脉高压（新生儿持续肺动脉高压（PPHNPPHN）急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症(ARDS)ARDS)先心病合并肺动脉高压（先心病合并肺动脉高压（CHD+PHCHD+PH）支气管肺发育不良（支气管肺发育不良（BPDBPD）高原肺水肿（高原肺水肿（HAPEHAPE）慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPODCOPOD）海水型呼吸窘迫综合症（海水型呼吸窘迫综合症（SW-RDS)SW-RDS)目前目前FDAFDA唯一批准的应用指征是合并唯一批准的应用指征是合并PPHNPPHN的足月儿的足月儿低氧性呼吸衰竭。低氧性呼吸衰竭。适适应应症症 3禁忌症禁忌症p有出血倾向者，尤其是已有血小板减少或颅内出血有出血倾向者，尤其是已有血小板减少或颅内出血者，应用应谨慎。者，应用应谨慎。p对已存在高铁血红蛋白血症或高铁血红蛋白血症遗对已存在高铁血红蛋白血症或高铁血红蛋白血症遗传敏感性人群，应禁忌应用传敏感性人群，应禁忌应用NO吸入治疗。吸入治疗。禁忌症有出血禁忌症有出血倾倾向者，尤其是已有血小板减少或向者，尤其是已有血小板减少或颅颅内出血者，内出血者，应应用用应应4美国呼吸治疗协会（美国呼吸治疗协会（AARC）指南）指南胎龄胎龄34w以上，生后以上，生后14d以内的新生儿如果以内的新生儿如果FiO2 100%时时PaO2100mmHg和和/或氧合指数（或氧合指数（OI）25时建议考虑使用时建议考虑使用iNO治疗。治疗。（证据等级（证据等级1A）建议病程早期使用建议病程早期使用iNO，这可能有助于减少机械通气，这可能有助于减少机械通气时间、降低氧需求以及缩短时间、降低氧需求以及缩短NICU住院时间。住院时间。（证据（证据等级等级1A）先天性膈疝患儿不应常规使用先天性膈疝患儿不应常规使用iNO。（证据等级（证据等级1A）美国呼吸治美国呼吸治疗协疗协会（会（AARC）指南胎）指南胎龄龄34w以上，生后以上，生后14d以以5建议建议iNO起始剂量为起始剂量为20ppm。（1A）在给予在给予iNO后后3060分钟通过分钟通过PaO2或或OI是否改善判断其是否改善判断其治疗效果，如无明显改善则应停止治疗效果，如无明显改善则应停止iNO治疗。治疗。（1A）对于有肺实质疾病的新生儿，建议在使用对于有肺实质疾病的新生儿，建议在使用iNO前应确认前应确认肺泡复张良好。肺泡复张良好。（1A）iNO治疗有效时应尽量维持最低有效浓度。治疗有效时应尽量维持最低有效浓度。（1A）在临床症状明显改善之前不应停止在临床症状明显改善之前不应停止iNO；在拟撤离；在拟撤离iNO前应逐步将其浓度调至前应逐步将其浓度调至1ppm并提高并提高FiO2。（1A）建建议议iNO起始起始剂剂量量为为20ppm。（。（1A）6导管依管依赖的先心、充血性心衰以及致死性先天性畸形的的新生儿的先心、充血性心衰以及致死性先天性畸形的的新生儿不宜常不宜常规使用使用iNO。（2C）常常规iNO在治在治疗足月或近足月儿先心病足月或近足月儿先心病术后低氧血症方面的后低氧血症方面的证据据不足。不足。（2C）为了确保治了确保治疗过程中提供持程中提供持续而安全的气流。推荐使用而安全的气流。推荐使用经FDA批批准的准的iNO生成生成设备。（1C）常常频通气通气时，iNO输出端出端应与加湿器干燥端相与加湿器干燥端相连接。接。（2C）在常在常频通气通气时，监测探探头应连接呼吸机的送气端，位于接呼吸机的送气端，位于INO的的输出端的下游，与患儿端的距离出端的下游，与患儿端的距离应不大于不大于15cm。（2C）导导管依管依赖赖的先心、充血性心衰以及致死性先天性畸形的的新生儿不宜的先心、充血性心衰以及致死性先天性畸形的的新生儿不宜7应该在在iNO输出回路的下游出回路的下游监测FiO2。（2C）在在iNO治治疗过程中程中应持持续监测患儿患儿/呼吸机系呼吸机系统的参的参数数变化，并及化，并及时作出作出调整以整以维持（患儿）所需要的持（患儿）所需要的设置。置。（2C）建建议使用最低有效使用最低有效剂量的量的iNO和和O2，以免使患儿，以免使患儿过度暴露于度暴露于NO、NO2和高和高铁血血红蛋白血症。蛋白血症。（2C）在使用前在使用前应适当清理适当清理INO生成系生成系统，以尽量减少因，以尽量减少因忽忽视引起的引起的NO2暴露。暴露。（2C）应该应该在在iNO输输出回路的下游出回路的下游监测监测FiO2。（。（2C）8建建议将生成系将生成系统中中NO2的的报警警值设在在2ppm以防止肺中以防止肺中毒。毒。（2C）建建议开始开始iNO治治疗后后8小小时和和24小小时左右分左右分别监测高高铁血血红蛋白，此后蛋白，此后应每天每天监测一次。一次。（2C）高高铁血血红蛋白升高超蛋白升高超过5%时应暂停停INO治治疗。（2C）应持持续监测脉搏血氧脉搏血氧饱和度及血流和度及血流动力学以力学以评价价iNO治治疗的效果。的效果。（2C）在在iNO治治疗过程中不必清除呼出气及其他无用气体。程中不必清除呼出气及其他无用气体。（2C）建建议议将生成系将生成系统统中中NO2的的报报警警值设值设在在2ppm以防止肺中毒。（以防止肺中毒。（29iNO在早产儿中应用iNO作作为危重早危重早产儿的儿的抢救治救治疗似乎无效。似乎无效。早期早期对呼吸系呼吸系统疾病早疾病早产儿常儿常规使用使用iNO不不能减能减轻严重重脑损伤和改善无和改善无BPD存活率。存活率。晚期使用晚期使用iNO来来预防防BPD可能是有效的，但可能是有效的，但需要需要进一步研究。一步研究。iNO在早在早产产儿中儿中应应用用iNO作作为为危重早危重早产产儿的儿的抢抢救治救治疗疗似乎无效。似乎无效。10治疗中的监护与管理治疗中的监护与管理OIOIMAPFiOMAPFiO2 2100/PaO100/PaO2 2。血压血压经皮氧饱和度经皮氧饱和度血气分析等血气分析等有条件时监测中心静脉压、肺动脉压及心输出量。有条件时监测中心静脉压、肺动脉压及心输出量。超声多普勒超声多普勒治治疗疗中的中的监护监护与管理与管理OIMAPFiO2100/PaO2。11治疗中的监护与管理治疗中的监护与管理u检查检查NONO气瓶量表上的读数，计划换瓶时间。气瓶量表上的读数，计划换瓶时间。u持续监测持续监测NONO和和NONO2 2浓度。浓度。u定期检查所有的连接是否紧密，有无泄漏。定期检查所有的连接是否紧密，有无泄漏。u定期监测血液高铁定期监测血液高铁HbHb浓度，治疗前、后浓度，治疗前、后1 1和和6h6h，各监，各监测测1 1次，以后每天次，以后每天1 1次，浓度改变时需再次监测。次，浓度改变时需再次监测。u血小板计数监测。血小板计数监测。治治疗疗中的中的监护监护与管理与管理检查检查NO气瓶量表上的气瓶量表上的读读数，数，计计划划换换瓶瓶时间时间。12毒副作用及其防治毒副作用及其防治NONO本身是一种不稳定的自由基，大剂量吸入对肺脏本身是一种不稳定的自由基，大剂量吸入对肺脏有直接损伤作用，但低于有直接损伤作用，但低于80ppm80ppm以内是相对安全的。以内是相对安全的。应用中产生的应用中产生的NONO2 2是一种强氧化剂，可直接损伤肺脏，是一种强氧化剂，可直接损伤肺脏，引起引起CLDCLD，尤其是对，尤其是对VLBWIVLBWI。故应注意监测并预防。故应注意监测并预防NONO2 2形成及高铁血红蛋白血症的发生。形成及高铁血红蛋白血症的发生。毒副作用及其防治毒副作用及其防治NO本身是一种不本身是一种不稳稳定的自由基，大定的自由基，大剂剂量吸入量吸入对对肺肺13毒副作用及其防治毒副作用及其防治对对PS功能的影响：大剂量时功能降低，小剂量时则功能的影响：大剂量时功能降低，小剂量时则增加其基因表达、改善其功能及减轻缺氧的压力。增加其基因表达、改善其功能及减轻缺氧的压力。高铁高铁HbHb的产生：高铁的产生：高铁HbHb明显增高时（如大于明显增高时（如大于3%3%），可），可能会造成肺水肿等病变，此时可静脉滴注维生素能会造成肺水肿等病变，此时可静脉滴注维生素C C 500mg500mg或美兰溶液及进行输血治疗。吸入或美兰溶液及进行输血治疗。吸入NONO时必须严时必须严密监测高铁血红蛋白水平。密监测高铁血红蛋白水平。毒副作用及其防治毒副作用及其防治对对PS功能的影响：大功能的影响：大剂剂量量时时功能降低，小功能降低，小剂剂量量时时14毒副作用及其防治毒副作用及其防治产生氧自由基：产生氧自由基：NONO可与分子氧反应形成氧自由基，引可与分子氧反应形成氧自由基，引起脂质过氧化，抑制线粒体功能，损伤起脂质过氧化，抑制线粒体功能，损伤DNADNA，最终引，最终引起潜在的组织损伤和程序性死亡，导致起潜在的组织损伤和程序性死亡，导致PSPS及其相关蛋及其相关蛋白质损害。白质损害。NONO可作为退行性信使，通过细胞膜扩散，进一步刺激可作为退行性信使，通过细胞膜扩散，进一步刺激谷氨酸分泌，加重脑损伤。谷氨酸分泌，加重脑损伤。毒副作用及其防治毒副作用及其防治产产生氧自由基：生氧自由基：NO可与分子氧反可与分子氧反应应形成氧自由基形成氧自由基15毒副作用及其防治毒副作用及其防治NONO依赖：在治疗中不能将依赖：在治疗中不能将NONO浓度降低，或在停止吸入浓度降低，或在停止吸入NONO后，氧饱和度下降超过后，氧饱和度下降超过10%10%或低于或低于85%85%时提示为时提示为NONO依依赖。考虑到长时间赖。考虑到长时间NONO吸入可以抑制内源性吸入可以抑制内源性NONO产生，对产生，对难以撤离者，可考虑加用潘生丁治疗。难以撤离者，可考虑加用潘生丁治疗。毒副作用及其防治毒副作用及其防治NO依依赖赖：在治：在治疗疗中不能将中不能将NO浓浓度降低，或在停度降低，或在停16总结总结吸入吸入NONO成为治疗新生儿呼吸衰竭的重要手段，可以与成为治疗新生儿呼吸衰竭的重要手段，可以与呼吸机、肺表面活性物质疗法相辅助。呼吸机、肺表面活性物质疗法相辅助。早产新生儿可以部分受益，也有风险，应慎用。早产新生儿可以部分受益，也有风险，应慎用。抑制和调节肺炎症反应和感染性损伤作用，可能对新抑制和调节肺炎症反应和感染性损伤作用，可能对新生儿、幼儿及儿童急慢性肺损伤和呼吸衰竭起保护作生儿、幼儿及儿童急慢性肺损伤和呼吸衰竭起保护作用，替代产后糖皮质激素。用，替代产后糖皮质激素。以临床协作方式在以临床协作方式在NICUNICU推广普及推广普及NONO吸入疗法。吸入疗法。研制和开发医用研制和开发医用NONO吸入治疗全套技术。吸入治疗全套技术。总结总结吸入吸入NO成成为为治治疗疗新生儿呼吸衰竭的重要手段，可以与呼吸机、新生儿呼吸衰竭的重要手段，可以与呼吸机、17 谢谢谢谢！谢谢谢谢！18此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！此此课课件下件下载载可自行可自行编辑编辑修改，供参考！修改，供参考！19