中央型肝癌的外科治疗课件

中央型肝癌的外科治中央型肝癌的外科治疗疗中央型肝癌的外科治中央型肝癌的外科治疗肝癌外科治肝癌外科治疗未来未来发展展趋势：微：微创；高精尖的肝切除。；高精尖的肝切除。中央型肝癌的外科中央型肝癌的外科处理是肝理是肝脏外科外科处理的理的难点，我科今点，我科今年申年申报的的”难切性中央型肝癌的外科治切性中央型肝癌的外科治疗”荣荣获湖南省湖南省科学技科学技术进步二等步二等奖。中央型肝癌的外科治中央型肝癌的外科治疗疗中央型肝癌的外科治中央型肝癌的外科治疗 肝脏的应用解剖肝脏的应用解剖 肝血流阻断技术肝血流阻断技术 精准肝切除技术精准肝切除技术 手术实例的演示手术实例的演示 中央型肝癌的外科治中央型肝癌的外科治疗疗 肝肝脏脏的的应应用解剖用解剖 精准肝切除技精准肝切除技术术肝肝脏的的应用解剖用解剖CouinaudCouinaud肝段肝段肝段肝段肝肝脏脏的的应应用解剖用解剖Couinaud肝段肝段中央型肝癌的定中央型肝癌的定义 中央型肝癌是指中央型肝癌是指肿瘤生瘤生长在在S1,S4,S5,S8和尾状叶的肝和尾状叶的肝癌。癌。肿瘤位置瘤位置邻近主肝静脉、近主肝静脉、门静脉及肝后下腔静脉，静脉及肝后下腔静脉，术中易并中易并发大出血，是肝大出血，是肝脏外科的手外科的手术难点。点。中央型肝癌的定中央型肝癌的定义义 中央型肝癌是指中央型肝癌是指肿肿瘤生瘤生长长在在S1,S4,S第第段肝段肝脏第第段肝段肝脏：位于：位于段的右段的右侧和下腔静脉的右和下腔静脉的右前方，除了一小部分，即相当于尾状突的前方，除了一小部分，即相当于尾状突的部分外，其中大部分部分外，其中大部分段均与肝段均与肝脏的后面的后面相相连接。接。段的各段的各边界毗界毗邻如下：左如下：左侧是是段；前界是右段；前界是右门管根和管根和段，以及有段，以及有时可能可能还会有会有段；而右界段；而右界则为段；后段；后界是下腔静脉；上界是肝中静脉和肝右静界是下腔静脉；上界是肝中静脉和肝右静脉的末端部分。脉的末端部分。第第段肝段肝脏脏第第段肝段肝脏脏：位于：位于段的右段的右侧侧和下腔静脉的右前方，除了和下腔静脉的右前方，除了中央型肝癌的治中央型肝癌的治疗现状状中央型肝癌的切除近中央型肝癌的切除近5年国内外文献年平均年国内外文献年平均报道共道共约300余例，其切除率余例，其切除率仅为60%，围手手术死亡率死亡率为3-6%。湘雅二医院肝胆外科近湘雅二医院肝胆外科近5年年平均完成各种肝癌手年年平均完成各种肝癌手术约400例，其中中央型肝癌手例，其中中央型肝癌手术约为60例。手例。手术切除率切除率为95%，实现了肝癌手了肝癌手术无禁区，无禁区，围手手术死亡率死亡率约1%。中央型肝癌的精准肝切除中央型肝癌的精准肝切除中央型肝癌的治中央型肝癌的治疗现疗现状中央型肝癌的切除近状中央型肝癌的切除近5年国内外文献年平均年国内外文献年平均报报中央型肝癌的外科治中央型肝癌的外科治疗肝血流阻断：肝血流阻断：尽量减少术中大出血尽量减少术中大出血和最大限度的保护余和最大限度的保护余肝实质的功能。肝实质的功能。减少出血减少出血精准肝切除：精准肝切除：彻底切除目标病灶，彻底切除目标病灶，最大限度控制损伤和最大限度控制损伤和出血，确保余肝结构出血，确保余肝结构完整和功能代偿完整和功能代偿。预防肝衰预防肝衰中央型肝癌的外科治中央型肝癌的外科治疗疗肝血流阻断：减少出血精准肝切除：肝血流阻断：减少出血精准肝切除：预预防肝衰防肝衰肝血流阻断技术肝血流阻断技术l肝血流阻断技术已从传统肝血流阻断技术已从传统的的Pringle阻断发展到选择阻断发展到选择性肝血流阻断。包括半肝血性肝血流阻断。包括半肝血流阻断、肝叶乃至肝段血流流阻断、肝叶乃至肝段血流阻断。为实现无血切肝，亦阻断。为实现无血切肝，亦有包含肝上、肝下下腔静脉有包含肝上、肝下下腔静脉的全肝血流阻断。的全肝血流阻断。肝血流阻断技肝血流阻断技术术肝血流阻断技肝血流阻断技术入肝血流阻断入肝血流阻断 非非选择性：性：连续或者或者间断的断的 Pringle 技技法法 选择性性:半肝或者肝段蒂的阻断半肝或者肝段蒂的阻断 控制控制 CVP(5 cm H2O)入肝和出肝血流阻断入肝和出肝血流阻断 全肝血流阻断全肝血流阻断(THVE)（同（同时阻断下腔阻断下腔静脉）静脉）保持下腔静脉通保持下腔静脉通畅的全肝血流阻断的全肝血流阻断选择性全肝血流阻断性全肝血流阻断 阻断荷瘤阻断荷瘤侧肝肝脏的入肝和出肝血流的入肝和出肝血流肝血流阻断技肝血流阻断技术术 入肝血流阻断入肝血流阻断肝血流阻断技肝血流阻断技术我科探索了各种选择性及高选择性肝血流阻断技术实施精准肝切除。我科探索了各种选择性及高选择性肝血流阻断技术实施精准肝切除。我科探索了各种选择性及高选择性肝血流阻断技术实施精准肝切除。我科探索了各种选择性及高选择性肝血流阻断技术实施精准肝切除。我科探索了各种选择性及高选择性肝血流阻断技术实施精准肝切除。我科探索了各种选择性及高选择性肝血流阻断技术实施精准肝切除。肝血流阻断技肝血流阻断技术术我科探索了各种我科探索了各种选择选择性及高性及高选择选择性肝血流阻断技性肝血流阻断技术实术实肝血流阻断技肝血流阻断技术在不解剖肝在不解剖肝在不解剖肝在不解剖肝门门基基基基础础上，以大直角上，以大直角上，以大直角上，以大直角钳钝钳钝性游离出右后叶性游离出右后叶性游离出右后叶性游离出右后叶肝蒂，准肝蒂，准肝蒂，准肝蒂，准备备套套套套带选择带选择性阻断右后叶血流。性阻断右后叶血流。性阻断右后叶血流。性阻断右后叶血流。肝血流阻断技肝血流阻断技术术在不解剖肝在不解剖肝门门基基础础上，以大直角上，以大直角钳钝钳钝性游离出右后叶性游离出右后叶肝血流阻断技肝血流阻断技术选择选择性阻断右后叶肝蒂后，性阻断右后叶肝蒂后，性阻断右后叶肝蒂后，性阻断右后叶肝蒂后，肿肿瘤所在的右后叶出瘤所在的右后叶出瘤所在的右后叶出瘤所在的右后叶出现现缺缺缺缺血界血界血界血界线线。肝血流阻断技肝血流阻断技术选择术选择性阻断右后叶肝蒂后，性阻断右后叶肝蒂后，肿肿瘤所在的右后叶出瘤所在的右后叶出现现缺缺肝血流阻断技肝血流阻断技术经经肝内肝内肝内肝内GlissionianGlissionian途径游离并套途径游离并套途径游离并套途径游离并套带带VIIIVIII段肝蒂。段肝蒂。段肝蒂。段肝蒂。肝血流阻断技肝血流阻断技术经术经肝内肝内Glissionian途径游离并套途径游离并套带带VI肝血流阻断技肝血流阻断技术因因因因肿肿瘤巨大，瘤巨大，瘤巨大，瘤巨大，为为防止防止防止防止术术中大出血，游离出肝上下腔静中大出血，游离出肝上下腔静中大出血，游离出肝上下腔静中大出血，游离出肝上下腔静脉并脉并脉并脉并预预置阻断置阻断置阻断置阻断带带。肝血流阻断技肝血流阻断技术术因因肿肿瘤巨大，瘤巨大，为为防止防止术术中大出血，游离出肝上下腔静中大出血，游离出肝上下腔静肝血流阻断技肝血流阻断技术分分分分别别于肝十二指于肝十二指于肝十二指于肝十二指肠韧带肠韧带、肝下下腔静脉、肝下下腔静脉、肝下下腔静脉、肝下下腔静脉预预置阻断置阻断置阻断置阻断带带，准准准准备实备实施施施施“无血切肝无血切肝无血切肝无血切肝”。肝血流阻断技肝血流阻断技术术分分别别于肝十二指于肝十二指肠韧带肠韧带、肝下下腔静脉、肝下下腔静脉预预置阻断置阻断带带，肝血流阻断技肝血流阻断技术 每种肝血流阻断技每种肝血流阻断技术都有其都有其优缺点，具体缺点，具体应用情况用情况视术者的熟者的熟练程度和患者肝硬化情况而定。程度和患者肝硬化情况而定。l 肝储备功能；肝储备功能；l 预留肝脏体积；预留肝脏体积；l 病灶的位置与生物学特性；病灶的位置与生物学特性；l 是否存在肝脏血管或者胆管的切除与重建；是否存在肝脏血管或者胆管的切除与重建；l 现有的设备；现有的设备；l 个人的经验与喜好。个人的经验与喜好。肝血流阻断技肝血流阻断技术术 每种肝血流阻断技每种肝血流阻断技术术都有其都有其优优缺点，具体缺点，具体应应用情用情精准肝切除技术精准肝切除技术l精准肝切除：精准肝切除：彻底切除目标病灶彻底切除目标病灶，最，最大限度控制损伤和出血大限度控制损伤和出血，确保剩余肝脏结构完，确保剩余肝脏结构完整和功能代偿。整和功能代偿。精准肝切除技精准肝切除技术术精准肝切除技精准肝切除技术l 解剖学：肝脏功能分段理论，肝脏脉管分布解剖学：肝脏功能分段理论，肝脏脉管分布 （CouinaudCouinaud，19531953；HealeyHealey，19541954）l 病理学：病变累及范围和侵袭行为病理学：病变累及范围和侵袭行为l 生理学：肝脏代偿和再生理论生理学：肝脏代偿和再生理论l 分子生物学分子生物学:病变的生物学特性和肝脏功能保护病变的生物学特性和肝脏功能保护精准肝切除的理精准肝切除的理论基基础：精准肝切除技精准肝切除技术术 解剖学：肝解剖学：肝脏脏功能分段理功能分段理论论，肝，肝脏脏脉管分布精准肝脉管分布精准肝精准肝切除技精准肝切除技术l 病灶的大小、数目与位置病灶的大小、数目与位置l 病灶相邻的解剖结构病灶相邻的解剖结构l 受累的血管和胆管及需要切除的肝段受累的血管和胆管及需要切除的肝段精准肝切除的影像学精准肝切除的影像学评估：估：左外叶左外叶 门静脉右支门静脉右支精准肝切除技精准肝切除技术术 病灶的大小、数目与位置精准肝切除的影像学病灶的大小、数目与位置精准肝切除的影像学评评估估精准肝切除技精准肝切除技术l 病变的位置与侵袭范围病变的位置与侵袭范围l 受累的肝内大胆管和大血管受累的肝内大胆管和大血管l 预留肝脏体积及其解剖结构预留肝脏体积及其解剖结构l 术中实时的影像学再评估术中实时的影像学再评估l 目标肝段的精确定位目标肝段的精确定位精准肝切除的解剖学评估：精准肝切除的解剖学评估：精准肝切除技精准肝切除技术术 病病变变的位置与侵的位置与侵袭袭范范围围精准肝切除的解剖学精准肝切除的解剖学评评估：估：精准肝切除技精准肝切除技术精准肝切除的生理学评估：精准肝切除的生理学评估：l 全身重要器官的功能状态全身重要器官的功能状态l 肝脏储备功能的评价肝脏储备功能的评价l 耐受血流阻断的安全时限耐受血流阻断的安全时限l 保留足量的功能性肝细胞群保留足量的功能性肝细胞群l 肝实质重度病变者可选择限量不规则肝切除肝实质重度病变者可选择限量不规则肝切除精准肝切除技精准肝切除技术术精准肝切除的生理学精准肝切除的生理学评评估：估：全身重要器官的功能状全身重要器官的功能状精准肝切除技精准肝切除技术肝实质离断方法肝实质离断方法肝实质离断方法肝实质离断方法粉碎技术热凝技术刀背电凝手指激光钳夹射频CUSA微波精准肝切除技精准肝切除技术术肝肝实质实质离断方法粉碎技离断方法粉碎技术热术热凝技凝技术术刀背刀背电电凝手指激光凝手指激光精准肝切除技精准肝切除技术CUSA(Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator CUSA(Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator 超声吸引装置）超声吸引装置）CUSACUSA具有振动切割、灌注和吸引三部分组成。其中空的钛管沿纵向振动，具有振动切割、灌注和吸引三部分组成。其中空的钛管沿纵向振动，具有振动切割、灌注和吸引三部分组成。其中空的钛管沿纵向振动，具有振动切割、灌注和吸引三部分组成。其中空的钛管沿纵向振动，在接触肝组织时，薄壁组织被捣碎，肝组织被分离，细胞碎片经灌注的盐水在接触肝组织时，薄壁组织被捣碎，肝组织被分离，细胞碎片经灌注的盐水在接触肝组织时，薄壁组织被捣碎，肝组织被分离，细胞碎片经灌注的盐水在接触肝组织时，薄壁组织被捣碎，肝组织被分离，细胞碎片经灌注的盐水冲洗后再经中空钛管吸去。同时，比较坚韧的组织如血管、胆管不易被振碎冲洗后再经中空钛管吸去。同时，比较坚韧的组织如血管、胆管不易被振碎冲洗后再经中空钛管吸去。同时，比较坚韧的组织如血管、胆管不易被振碎冲洗后再经中空钛管吸去。同时，比较坚韧的组织如血管、胆管不易被振碎而保留下来。而保留下来。而保留下来。而保留下来。精准肝切除技精准肝切除技术术CUSA(Cavitron Ultrason手术实例手术实例手手术实术实例例手手术实例例S8 S8 肝癌肝癌肝癌肝癌S8 肝癌肝癌手手术实术实例例S8 肝癌肝癌S8 肝癌肝癌手手术实例例肝上下腔静脉肝上下腔静脉 中肝静脉中肝静脉 右肝静脉右肝静脉 手手术实术实例肝上下腔静脉例肝上下腔静脉 中肝静脉中肝静脉 右肝静脉右肝静脉 手手术实例例手手术实术实例例手手术实例例左内叶肝蒂左内叶肝蒂右前叶肝蒂右前叶肝蒂解剖第一肝解剖第一肝解剖第一肝解剖第一肝门门手手术实术实例左内叶肝蒂右前叶肝蒂解剖第一肝例左内叶肝蒂右前叶肝蒂解剖第一肝门门手手术实例例解剖第二肝解剖第二肝解剖第二肝解剖第二肝门门手手术实术实例解剖第二肝例解剖第二肝门门手手术实例例肝短静脉肝短静脉 肝后下腔静脉肝后下腔静脉 手手术实术实例肝短静脉例肝短静脉 肝后下腔静脉肝后下腔静脉 手手术实例例左内叶切除左内叶切除左内叶切除左内叶切除过过程程程程左内叶门静脉左内叶门静脉 手手术实术实例左内叶切除例左内叶切除过过程左内叶程左内叶门门静脉静脉 手手术实例例右前叶切除右前叶切除右前叶切除右前叶切除过过程中程中程中程中手手术实术实例右前叶切除例右前叶切除过过程中程中手手术实例例右前叶门静脉分支右前叶门静脉分支 手手术实术实例右前叶例右前叶门门静脉分支静脉分支 手手术实例例镰状韧带镰状韧带 左肝静脉左肝静脉右肝静脉右肝静脉门静脉右后支门静脉右后支 门静脉左外支门静脉左外支 手手术实术实例例镰镰状状韧带韧带 左肝静脉右肝静脉左肝静脉右肝静脉门门静脉右后支静脉右后支 门门静脉左外支静脉左外支手手术实例例位于位于位于位于S7,S8S7,S8的巨的巨的巨的巨块块型肝癌型肝癌型肝癌型肝癌MHV IVC 手手术实术实例位于例位于S7,S8的巨的巨块块型肝癌型肝癌MHV IVC 手手术实例例位于位于位于位于S7,S8S7,S8的巨的巨的巨的巨块块型肝癌型肝癌型肝癌型肝癌手手术实术实例位于例位于S7,S8的巨的巨块块型肝癌型肝癌手手术实例例紧邻门紧邻门静脉的中央型肝癌静脉的中央型肝癌静脉的中央型肝癌静脉的中央型肝癌门静脉右后支门静脉右后支 手手术实术实例例紧邻门紧邻门静脉的中央型肝癌静脉的中央型肝癌门门静脉右后支静脉右后支 手手术实例例尾状叶肝癌手尾状叶肝癌手尾状叶肝癌手尾状叶肝癌手术术手手术实术实例尾状叶肝癌手例尾状叶肝癌手术术手手术实例例肝后下腔及各肝短静脉肝后下腔及各肝短静脉尾叶肿瘤尾叶肿瘤 手手术实术实例肝后下腔及各肝短静脉尾叶例肝后下腔及各肝短静脉尾叶肿肿瘤瘤 经经GlissonGlisson途径的肝中叶手途径的肝中叶手途径的肝中叶手途径的肝中叶手术录术录像像像像经经Glisson途径的肝中叶手途径的肝中叶手术录术录像像经肝内肝内Glisson途径的肝叶切除途径的肝叶切除经肝内肝内Glisson途径的肝叶切除首先由途径的肝叶切除首先由Launois 和和Jamieson在在1992年年报道，日本的道，日本的Machodo等在等在2006年年对此技此技术加以改加以改进。我科从我科从2005年开始开展此年开始开展此项技技术，目前已成功完成，目前已成功完成28例。例。该技技术论文已文已发表在表在Surgery,2008(1153-1157)。目前国内尚未目前国内尚未见文献文献报道。道。经经肝内肝内Glisson途径的肝叶切除途径的肝叶切除经经肝内肝内Glisson途径的途径的经肝内肝内Glisson途径的肝叶切除的特途径的肝叶切除的特点点n不需要解剖肝门。肝血流阻断由不需要解剖肝门。肝血流阻断由3 3个约个约1cm1cm小切口完成，小切口完成，分别在肝门板、胆囊床右缘中点、肝园韧带中点。可分分别在肝门板、胆囊床右缘中点、肝园韧带中点。可分别将右前肝蒂、左内叶肝蒂套带阻断。别将右前肝蒂、左内叶肝蒂套带阻断。n可有效预防胆管、门静脉的副损伤，并减少出血量。可有效预防胆管、门静脉的副损伤，并减少出血量。n可最大限度的保护余肝实质功能，预防肝衰。可最大限度的保护余肝实质功能，预防肝衰。经经肝内肝内Glisson途径的肝叶切除的特点不需要解剖肝途径的肝叶切除的特点不需要解剖肝门门。肝血。肝血Thanks!Thanks!后面内容直接删除就行后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析资料仅供参考，实际情况实际分析后面内容直接后面内容直接删删除就行除就行主要经营：主要经营：课件设计，文档制作，课件设计，文档制作，网络软件设计、网络软件设计、图文设计制作、发布广告等图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求打造全网一站式需求主要主要经营经营：课课件件设计设计，文档制作，网，文档制作，网络软络软件件设计设计、图图文文设计设计制作、制作、发发The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field感感谢谢您的您的观观看和下看和下载载The user can demonstr