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胃胃 痛痛广州中医药大学一附院广州中医药大学一附院 刘友章 教授2024/5/16中医内科学胃 痛2023/8/3中医内科学1 概念概念 胃痛，又称为胃脘痛，是由于胃痛，又称为胃脘痛，是由于脾胃受损、气血不调所引起的胃脾胃受损、气血不调所引起的胃脘部疼痛。脘部疼痛。2024/5/16中医内科学 概念2023/8/3中医内科学2 源流源流 1、“胃痛胃痛”之名首见于内经，并且对胃痛的病之名首见于内经，并且对胃痛的病 因因病病机机作作了了论论述述。素素问问*六六元元正正纪纪大大论论篇篇“木木郁郁之之 发发，民民病病胃胃脘脘当当心心而而痛痛”素素问问*举举痛痛论论“寒寒气气 客客于于肠肠胃胃，厥厥逆逆上上出出，故故痛痛而而呕呕也也。”“饮饮食食自自倍倍，肠肠 胃乃伤胃乃伤”说明木气偏盛、肝胃不和、寒气入侵、饮食说明木气偏盛、肝胃不和、寒气入侵、饮食 所伤都可引起胃所伤都可引起胃痛。内经的这些论述为后世治疗内经的这些论述为后世治疗 和研究胃痛奠定了基础。和研究胃痛奠定了基础。2、张仲景金匮要略涉及到胃痛的论治，提出、张仲景金匮要略涉及到胃痛的论治，提出“按按 之不痛者为虚，痛者为实之不痛者为虚，痛者为实”。创立了大建中汤、小建。创立了大建中汤、小建 中汤、黄芪建中汤、理中汤、吴茱萸汤，芍药甘草汤中汤、黄芪建中汤、理中汤、吴茱萸汤，芍药甘草汤 等治疗胃痛有效的方剂。等治疗胃痛有效的方剂。2024/5/16中医内科学 源流 2023/8/3中医内科学3 源流源流 3、唐代孙思邈有九种心痛之说，但总的说来这九、唐代孙思邈有九种心痛之说，但总的说来这九 种心痛多指胃痛。种心痛多指胃痛。4、李李东东垣垣兰兰室室秘秘藏藏立立“胃胃脘脘痛痛”一一门门，创创益益气气、温温 中、理气、中、理气、和胃之法。和胃之法。5、医学正传认为孙思邈所指的九种心痛、医学正传认为孙思邈所指的九种心痛“皆在胃皆在胃 脘，而实不在于心也。脘，而实不在于心也。”6、景景岳岳全全书书着着重重强强调调了了“气气滞滞”这这一一病病机机并并主主张张治治 以以“理气为主理气为主”。7、李中梓医宗必读、孙一奎赤水玉珠对、李中梓医宗必读、孙一奎赤水玉珠对“胃胃 无补法无补法”“痛无补法痛无补法”提出了批评，强调要辨证治疗。提出了批评，强调要辨证治疗。2024/5/16中医内科学 源流 2023/8/3中医内科学4 源流源流8、叶天士临症指南医案、叶天士临症指南医案 “初病在经，久病入络，初病在经，久病入络，以以 经主气，络主血。经主气，络主血。”指出胃病不仅与气滞有密切关指出胃病不仅与气滞有密切关 系系，而而且且“久久痛痛入入络络”必必然然引引起起血血行行不不畅畅，在在治治疗疗上上施施 以理气活血之法。以理气活血之法。9、林林佩佩琴琴类类证证治治裁裁胃胃脘脘痛痛则则概概括括了了胃胃痛痛之之寒寒、热、热、虚、实及在气、在血的病机、主症、治法。从而使本虚、实及在气、在血的病机、主症、治法。从而使本 病的辨证论治更加完善。病的辨证论治更加完善。2024/5/16中医内科学 2023/8/3中医内科学5 范围范围 相当于急性胃炎、相当于急性胃炎、慢性胃炎慢性胃炎、消消 化性溃疡化性溃疡、胃神经官能症等以上腹、胃神经官能症等以上腹 部疼痛为主证的病症，可按本病辨部疼痛为主证的病症，可按本病辨 证治疗。证治疗。2024/5/16中医内科学 范围2023/8/3中医内科学6【病因病机病因病机】外感寒邪外感寒邪情志郁结情志郁结饮食不节饮食不节内客于胃内客于胃肝气犯胃肝气犯胃损伤脾胃损伤脾胃胃失和降胃失和降气机阻滞气机阻滞不通则痛不通则痛气郁化火气郁化火,火邪伤阴火邪伤阴2024/5/16中医内科学【病因病机】外感寒邪情志郁结饮食不节内客于胃肝气犯胃损伤脾胃7【病因病机病因病机】久病脾久病脾胃虚损胃虚损素体脾素体脾胃虚弱胃虚弱胃阴不足胃阴不足脾阳不足脾阳不足胃失濡养胃失濡养不荣则痛不荣则痛2024/5/16中医内科学【病因病机】久病脾素体脾胃阴不足脾阳不足胃失濡养不荣则痛208 日久入络日久入络 加加 重重血血 瘀瘀胃胃 痛痛2024/5/16中医内科学 日久入络 加 重血 瘀胃 痛2029病位：在胃病位：在胃,与肝、脾关系密切与肝、脾关系密切主要病机有二：主要病机有二：不通则痛（实）不通则痛（实）不荣则痛（虚）不荣则痛（虚）2024/5/16中医内科学病位：在胃,与肝、脾关系密切主要病机有二：2023/8/3中10【诊断诊断】1、与情志不遂、饮食不节、劳累、受寒等因素有关。2、胃脘部疼痛，常伴有食欲不振、痞闷或胀满、恶心呕吐、吞酸嘈杂等。2024/5/16中医内科学【诊断】1、与情志不遂、饮食不节、劳累、受寒114、上消化道钡餐、胃镜、病理组织学检查可确诊。3、起病或急或缓，常反复发作。2024/5/16中医内科学4、上消化道钡餐、胃镜、病理3、起病或急或缓，常反复发作12 【鉴别诊断鉴别诊断】1、胃痞 与胃痛部位同在心下,但胃痞是指心下痞塞,胸膈满闷,触之不痛的病证.胃痛以痛为主,胃痞以满为患.2、与真心痛、腹痛及胁痛的鉴别：2024/5/16中医内科学 【鉴别诊断】1、胃痞 与胃痛13胃脘痛类证鉴别表胃脘痛类证鉴别表胃脘痛胃脘痛真心痛真心痛腹痛腹痛胁痛胁痛病位病位胃脘胃脘(胃胃)胸胸(心心)胃脘以下胃脘以下,毛际以上毛际以上两胁（肝胆）两胁（肝胆）病机病机胃失和降胃失和降心脉痹阻心脉痹阻腹中气机紊腹中气机紊乱乱少阳枢机不利少阳枢机不利症状症状胃脘疼痛，伴嗳胃脘疼痛，伴嗳气、反酸、上腹气、反酸、上腹痞闷或饿痛或饱痞闷或饿痛或饱痛痛胸前闷痛，压胸前闷痛，压榨感伴心悸、榨感伴心悸、气促、手足青气促、手足青至节、脉结代至节、脉结代脐周或少腹、脐周或少腹、小腹疼痛伴小腹疼痛伴肠鸣。大便肠鸣。大便失常（或腹失常（或腹泻或便秘）泻或便秘）两胁胀痛或窜痛两胁胀痛或窜痛刺痛，或见积块，刺痛，或见积块，或见发热、黄疸，或见发热、黄疸，多由气滞、血瘀、多由气滞、血瘀、湿热所致湿热所致治疗治疗重在调和胃气重在调和胃气重在宣痹通阳重在宣痹通阳重在调畅肠重在调畅肠道气机道气机重在调达少阳，重在调达少阳，治从肝胆治从肝胆2024/5/16中医内科学胃脘痛类证鉴别表胃脘痛真心痛腹痛胁痛病位胃脘(胃)胸(心)胃14【辨证论治辨证论治】一、一、辨证要点辨证要点1）辨寒、热、虚、实）辨寒、热、虚、实寒痛：胃脘部冷痛喜暖，口淡不渴，舌质淡，寒痛：胃脘部冷痛喜暖，口淡不渴，舌质淡，脉沉迟。脉沉迟。热痛：胃脘部灼痛喜冷，口干口苦，舌质淡红，热痛：胃脘部灼痛喜冷，口干口苦，舌质淡红，脉数。虚痛：胃脘部隐痛或饿痛，喜温喜按，脉数。虚痛：胃脘部隐痛或饿痛，喜温喜按，大便烂，舌质淡嫩或胖有齿印，脉细缓无力。大便烂，舌质淡嫩或胖有齿印，脉细缓无力。实痛：胃脘胀痛或刺痛，拒按，大便干结、舌实痛：胃脘胀痛或刺痛，拒按，大便干结、舌质红、脉弦滑。质红、脉弦滑。2024/5/16中医内科学【辨证论治】一、辨证要点1）辨寒、热、虚、实寒痛：胃脘部152）辨气滞、血瘀）辨气滞、血瘀 气滞痛：胃脘胀痛或连胁或走窜不定，口气滞痛：胃脘胀痛或连胁或走窜不定，口苦心烦，脉弦。多为初病。苦心烦，脉弦。多为初病。血瘀痛：胃脘刺痛，痛有定处，或夜间痛血瘀痛：胃脘刺痛，痛有定处，或夜间痛多，舌暗或有瘀斑。多属久病。多，舌暗或有瘀斑。多属久病。2024/5/16中医内科学2）辨气滞、血瘀 2023/8/3中医内科学163）辨脏腑辨脏腑辨在胃、在肝、在脾。辨在胃、在肝、在脾。在胃：多属初发，多由外感或伤食所致。症见胃在胃：多属初发，多由外感或伤食所致。症见胃脘胀痛、闷痛，痛无休止，嗳气，大便不爽，脘胀痛、闷痛，痛无休止，嗳气，大便不爽，脉滑。脉滑。在脾：多属久病，胃中隐痛，饥时为甚，进食可在脾：多属久病，胃中隐痛，饥时为甚，进食可缓，劳倦则重，休息则轻，面色萎黄，疲乏无缓，劳倦则重，休息则轻，面色萎黄，疲乏无力，大便溏薄，脉缓。力，大便溏薄，脉缓。在肝：每与情志不遂有关，常反复发作，胃脘胀在肝：每与情志不遂有关，常反复发作，胃脘胀痛连胁，窜走不定，太息为快，脉弦。痛连胁，窜走不定，太息为快，脉弦。2024/5/16中医内科学3）辨脏腑辨在胃、在肝、在脾。2023/8/3中医内科学17 二、治疗用药原则二、治疗用药原则1、胃痛的治疗以胃痛的治疗以“理气和胃止痛理气和胃止痛”为基本原则。为基本原则。2 2、用药应做到：祛寒勿过于辛燥，、用药应做到：祛寒勿过于辛燥，养阴谨防滋腻，补脾注意运脾，化养阴谨防滋腻，补脾注意运脾，化瘀宜兼理气。瘀宜兼理气。2024/5/16中医内科学 二、治疗用药原则1、胃痛的治疗以“理183 3、分证论治、分证论治 2024/5/16中医内科学3、分证论治 2023/8/3中医内科学19 主证：胃脘胀痛，食后加重，主证：胃脘胀痛，食后加重，嗳气。嗳气。1、胃气壅滞、胃气壅滞兼次证：嗳腐吞酸，纳差。兼次证：嗳腐吞酸，纳差。苔腻苔腻、脉滑。、脉滑。2024/5/16中医内科学 主证：胃脘胀痛，食后加重，1、胃气壅滞兼20治法：理气和胃止痛治法：理气和胃止痛方药：香苏散。方药：香苏散。香苏陈皮炙甘草，胃气壅滞此方好。香苏陈皮炙甘草，胃气壅滞此方好。2024/5/16中医内科学治法：理气和胃止痛2023/8/3中医内科学21 兼次症：嗳气频繁，大便不畅，兼次症：嗳气频繁，大便不畅，不思饮食，精神抑郁，喜太息。不思饮食，精神抑郁，喜太息。苔薄白，脉弦。苔薄白，脉弦。2、肝胃气滞、肝胃气滞 主症：胃脘胀满，攻撑作痛，主症：胃脘胀满，攻撑作痛，脘痛连胁，每因情志因素而诱发。脘痛连胁，每因情志因素而诱发。2024/5/16中医内科学 兼次症：嗳气频繁，大便不畅，2、肝胃气滞 22治法：疏肝理气、和胃止痛治法：疏肝理气、和胃止痛方药：柴胡疏肝散。方药：柴胡疏肝散。柴胡疏肝枳芍草，香附川芎二味妙，柴胡疏肝枳芍草，香附川芎二味妙，疏肝理气兼止痛，肝胃气滞此方好疏肝理气兼止痛，肝胃气滞此方好。2024/5/16中医内科学治法：疏肝理气、和胃止痛2023/8/3中医内科学23 兼次症：口干口苦，喜冷饮，兼次症：口干口苦，喜冷饮，或口臭、口舌生疮，小便黄，或口臭、口舌生疮，小便黄，大便秘结。大便秘结。舌质红，苔黄少津。脉滑数。舌质红，苔黄少津。脉滑数。3、胃中蕴热、胃中蕴热 主症：胃脘灼痛，得凉则减，主症：胃脘灼痛，得凉则减，遇热则增。遇热则增。2024/5/16中医内科学 兼次症：口干口苦，喜冷饮，3、胃中蕴热 主症：胃24治法：清胃泻热、和中止痛。治法：清胃泻热、和中止痛。方药：泻心汤合金铃子散方药：泻心汤合金铃子散泻心汤用芩连黄，胃中蕴热此方尝。泻心汤用芩连黄，胃中蕴热此方尝。金铃子散用延胡，理气止痛多用途。金铃子散用延胡，理气止痛多用途。2024/5/16中医内科学治法：清胃泻热、和中止痛。2023/8/3中医内科学25 兼次症：烦躁易怒，泛酸嘈兼次症：烦躁易怒，泛酸嘈杂，口干口苦。杂，口干口苦。舌红苔黄。脉弦数。舌红苔黄。脉弦数。4、肝胃郁热、肝胃郁热主症：胃脘灼痛，痛势急迫。主症：胃脘灼痛，痛势急迫。2024/5/16中医内科学 兼次症：烦躁易怒，泛酸嘈杂，口干口苦。26治法：清肝泻热，和胃止痛治法：清肝泻热，和胃止痛方药：化肝煎方药：化肝煎 化肝煎用青陈皮，芍药栀子与丹皮，化肝煎用青陈皮，芍药栀子与丹皮，再加泽泻与贝母，肝胃郁热此方宜。再加泽泻与贝母，肝胃郁热此方宜。2024/5/16中医内科学2023/8/3中医内科学27 兼次症：病程长久，胃痛反复兼次症：病程长久，胃痛反复发作而不愈，面色晦暗无华。发作而不愈，面色晦暗无华。舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。5、瘀血阻滞、瘀血阻滞 主症：胃脘疼痛，如针刺、刀主症：胃脘疼痛，如针刺、刀割，痛有定处，按之痛甚，食后加割，痛有定处，按之痛甚，食后加剧，入夜尤甚。剧，入夜尤甚。2024/5/16中医内科学 兼次症：病程长久，胃痛反复发作而不愈，面色晦暗无华。28治法：理气活血，化瘀止痛。治法：理气活血，化瘀止痛。方药：失笑散合丹参饮方药：失笑散合丹参饮。失笑五灵及蒲黄，瘀血阻滞此方良。失笑五灵及蒲黄，瘀血阻滞此方良。丹参饮用檀香砂，理气活血效堪夸。丹参饮用檀香砂，理气活血效堪夸。2024/5/16中医内科学2023/8/3中医内科学29 兼次症：嘈杂，似饥而不欲饮兼次症：嘈杂，似饥而不欲饮食，口燥咽干不欲饮，大便干结。食，口燥咽干不欲饮，大便干结。舌体瘦，质嫩红，少苔或无苔。舌体瘦，质嫩红，少苔或无苔。脉细数。脉细数。6、胃阴不足、胃阴不足 主症：胃脘隐痛或隐隐灼痛。主症：胃脘隐痛或隐隐灼痛。2024/5/16中医内科学 兼次症：嘈杂，似饥而不欲饮食，口燥咽干不欲饮，大便干结30 治法：养阴益胃治法：养阴益胃 方药：益胃汤合芍药甘草汤方药：益胃汤合芍药甘草汤 益胃沙参与麦冬，生地玉竹冰糖冲。益胃沙参与麦冬，生地玉竹冰糖冲。2024/5/16中医内科学 治法：养阴益胃 方药：益胃汤合芍药甘草汤2023/8/331 主主症症：胃胃痛痛隐隐隐隐，绵绵绵绵不不休休，喜喜温温喜喜按按，空空腹腹或或受受凉凉疼疼痛痛加加剧剧，得饮食或温熨后减轻。得饮食或温熨后减轻。兼兼次次症症：面面色色无无华华，泛泛吐吐清清水水，神神疲疲纳纳差差，四四肢肢倦倦怠怠、不不温温，大大便便溏溏薄。薄。舌舌淡淡胖胖，边边有有齿齿痕痕，苔苔薄薄白白。脉脉沉细无力。沉细无力。7、脾胃虚寒、脾胃虚寒2024/5/16中医内科学 主症：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹或受凉疼32 方药：黄芪健中汤方药：黄芪健中汤黄芪建中芍药多，桂枝甘草饴糖和，黄芪建中芍药多，桂枝甘草饴糖和，生姜大枣调营卫，脾胃虚寒此方瘥。生姜大枣调营卫，脾胃虚寒此方瘥。治法：温中健脾治法：温中健脾2024/5/16中医内科学 方药：黄芪健中汤治法：温中健脾2023/833【转归预后】【转归预后】胃痛预后一般较好，实证治疗较易，胃痛预后一般较好，实证治疗较易，邪去则胃安。虚实夹杂，或正虚邪实邪去则胃安。虚实夹杂，或正虚邪实者，则治疗难度较大，易反复发作。者，则治疗难度较大，易反复发作。久病伤及血络，可至呕血便血，有时久病伤及血络，可至呕血便血，有时可危及生命。可危及生命。2024/5/16中医内科学【转归预后】胃痛预后一般较好，实证治疗较易，邪去则胃34【预防及护理措施预防及护理措施】注意饮食起居，保持情绪乐观。注意饮食起居，保持情绪乐观。有胃出血者，注意观察生命体征及出有胃出血者，注意观察生命体征及出血情况。血情况。【结语结语】胃痛初起病在胃，久病伤及肝与脾。胃痛初起病在胃，久病伤及肝与脾。不通则痛是病机，寒热虚实要辨知。不通则痛是病机，寒热虚实要辨知。在气在血辨脏腑，临床灵活辨证治。在气在血辨脏腑，临床灵活辨证治。2024/5/16中医内科学【预防及护理措施】注意饮食起居，保持情绪乐观。20235吐吐 酸酸概念概念：胃酸过多，随胃气上逆，：胃酸过多，随胃气上逆，从口吐出，或口中发酸。从口吐出，或口中发酸。病位：胃、肝。病位：胃、肝。总病机：肝木曲直作酸。总病机：肝木曲直作酸。治疗要点：治肝为根本。治疗要点：治肝为根本。2024/5/16中医内科学吐 酸概念：胃酸过多，随胃气上逆，2023/8/336分型论治分型论治 热证热证病机：肝郁化热，横逆犯胃病机：肝郁化热，横逆犯胃 症状：症状：泛吐酸水，心烦易怒，咽干口泛吐酸水，心烦易怒，咽干口 苦，苦，不思饮食，舌边尖红，苔黄，脉弦滑。不思饮食，舌边尖红，苔黄，脉弦滑。治法：泄肝和胃。治法：泄肝和胃。方剂：左金丸加味方剂：左金丸加味 黄连、吴萸、牡蛎、鱼古黄连、吴萸、牡蛎、鱼古 2024/5/16中医内科学分型论治 热证病机：肝郁化热，横逆犯胃2023/8/3中医37寒证寒证病机：脾胃虚寒病机：脾胃虚寒 症状：症状：泛吐酸水清稀，脘闷纳呆，饮食泛吐酸水清稀，脘闷纳呆，饮食 不慎则益甚，胃脘喜暖喜按，四肢不慎则益甚，胃脘喜暖喜按，四肢 不温，疲乏无力，大便溏薄，舌质不温，疲乏无力，大便溏薄，舌质 淡，苔白滑，脉细弦。淡，苔白滑，脉细弦。治法：温中健脾，抑肝和胃。治法：温中健脾，抑肝和胃。方剂：香砂六君子汤合吴茱萸汤加减。方剂：香砂六君子汤合吴茱萸汤加减。药物：党参、白术、茯苓、甘草、陈皮、药物：党参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏、木香、砂仁。半夏、木香、砂仁。吴茱萸、人参、生姜、大枣。吴茱萸、人参、生姜、大枣。2024/5/16中医内科学寒证病机：脾胃虚寒 症状：泛吐酸水清稀38嘈杂嘈杂概念概念：病人自觉腹中空空，若无一物，似饥非饥，：病人自觉腹中空空，若无一物，似饥非饥，似辣非辣，似痛非痛，而胸膈懊憹，莫可名状，似辣非辣，似痛非痛，而胸膈懊憹，莫可名状，或得食而止，或食巳而复嘈，或兼恶心，或渐见或得食而止，或食巳而复嘈，或兼恶心，或渐见胃脘作痛的病证。胃脘作痛的病证。病因病机：肝火犯胃病因病机：肝火犯胃 过食辛燥过食辛燥 胃气失舒上扰胸膈嘈杂胃气失舒上扰胸膈嘈杂 久病中虚久病中虚2024/5/16中医内科学嘈杂概念：病人自觉腹中空空，若无一物，似饥非饥，似辣非辣，39分型论治分型论治胃热胃热 症状：嘈杂而兼见胸闷痰多，心烦少寐，症状：嘈杂而兼见胸闷痰多，心烦少寐，口干喜冷饮，嗳腐吞酸，舌质红，口干喜冷饮，嗳腐吞酸，舌质红，苔黄，脉象弦滑或滑数。苔黄，脉象弦滑或滑数。治则：治则：清热和中。清热和中。方剂：黄连温胆汤。方剂：黄连温胆汤。药物：半夏、陈皮、枳实、竹茹、黄连、药物：半夏、陈皮、枳实、竹茹、黄连、茯苓、甘草、大枣。茯苓、甘草、大枣。2024/5/16中医内科学分型论治胃热2023/8/3中医内科学40胃虚胃虚 症状：嘈杂而兼见口淡无味，食后脘胀，神症状：嘈杂而兼见口淡无味，食后脘胀，神 疲肢倦，舌质淡，苔薄白，脉细弱。疲肢倦，舌质淡，苔薄白，脉细弱。治则：治则：健脾和胃。健脾和胃。方剂：香砂六君子汤。方剂：香砂六君子汤。药物：党参、白术、茯苓、甘草、陈皮、药物：党参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏、木香、砂仁。半夏、木香、砂仁。2024/5/16中医内科学胃虚 症状：嘈杂而兼见口淡无味，食后脘胀，神2023/8/41血虚血虚 症状：嘈杂而兼见面白无华，心悸头晕，少眠多症状：嘈杂而兼见面白无华，心悸头晕，少眠多 梦，形体消瘦，肌肤不泽，舌质淡，苔薄梦，形体消瘦，肌肤不泽，舌质淡，苔薄 白，脉细。白，脉细。治则：治则：补养气血。补养气血。方剂：归脾汤。方剂：归脾汤。药物：党参、黄芪、白术、茯苓、酸枣仁、龙眼药物：党参、黄芪、白术、茯苓、酸枣仁、龙眼 肉、木香、炙甘草、当归、远志、生姜、肉、木香、炙甘草、当归、远志、生姜、大枣。大枣。2024/5/16中医内科学血虚 症状：嘈杂而兼见面白无华，心悸头晕，少眠多2023/422024/5/16中医内科学2023/8/3中医内科学432024/5/16中医内科学2023/8/3中医内科学442024/5/16中医内科学2023/8/3中医内科学45
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