Braden评分表课件

压疮危险评估工具压疮危险评估工具 Braden评分表评分表1 压疮危险评估工具 内 容 评估目的 1适用人群2评估方法 3预防措施4 注意事项 52内 容 评估目的 1适用人群2评估方法 3预防措施Braden评分表的内容评分表的内容n感知能力感知能力n潮湿度潮湿度n活动能力活动能力n移动能力移动能力n营养摄取能力营养摄取能力n摩擦力和剪切力摩擦力和剪切力nBraden评分表评分表3Braden评分表的内容感知能力Braden评分表3nBraden计分表总分为计分表总分为23分，分数越低发分，分数越低发生压疮的危险性越高。生压疮的危险性越高。n评估结果判断标准：总分评估结果判断标准：总分12分，为具有分，为具有压疮发生高度危险；压疮发生高度危险；13 14分有中度危分有中度危险；险；15 16分有轻度危险，分有轻度危险，年龄年龄70岁岁者分值提升至者分值提升至15 17分为轻度危险；分为轻度危险；16分者继续观察。分者继续观察。4Braden计分表总分为23分，分数越低发生压疮的危险性越高评估目的评估目的n评估患者发生压疮的所有危险因素评估患者发生压疮的所有危险因素n判断其发生危险的程度判断其发生危险的程度n采取相应的护理措施采取相应的护理措施n提高压疮预防的有效性及护理质量提高压疮预防的有效性及护理质量5评估目的评估患者发生压疮的所有危险因素5适用人群适用人群n卧床患者卧床患者n截瘫患者截瘫患者n大小便失禁患者大小便失禁患者n坐轮椅患者坐轮椅患者n大手术后患者大手术后患者n营养不良患者营养不良患者n病危、病重患者病危、病重患者n意识不清患者意识不清患者6适用人群卧床患者营养不良患者6测评频度测评频度n首次评估：入院后首次评估：入院后2h内由负责护士评估内由负责护士评估记录记录n再次评估：新入院患者连续评估再次评估：新入院患者连续评估3天，此天，此后根据患者病情进行评估，手术后、长后根据患者病情进行评估，手术后、长时间操作后、慢性病患者定期评估应每时间操作后、慢性病患者定期评估应每隔隔72小时复评小时复评1次，次，ICU患者和评分结果患者和评分结果12分者需每日评估；病情变化时需随时分者需每日评估；病情变化时需随时评估。评估。7测评频度首次评估：入院后2h内由负责护士评估记录7所所有有患患者者入入院院，当当班班护护士在士在2 2小时内检查皮肤小时内检查皮肤在在2 2小小时时内内采采用用BradenBraden计计分分表评估压疮危险表评估压疮危险8所有患者入院，当班护士在2小时内检查皮肤在2小时内采用BraBradenBraden分值分值 16分分建议护士站有标识建议护士站有标识BradenBraden分值分值 16分分建议应用气垫床建议应用气垫床9Braden分值 16分Braden分值 16分9BradenBraden分值分值 16分分建议床边有翻身记录建议床边有翻身记录Braden分值分值 16分分建议床边有标识建议床边有标识10Braden分值 16分Braden分值 16分10Braden分值分值 16分分BradenBraden分值分值 12分分受压部位应用减压贴受压部位应用减压贴11Braden分值 16分Braden分值 12分11BradenBraden分值分值 12分，分，24h内向内向伤口小组网上上报伤口小组网上上报Braden分值分值 12分）分）家属签字、护士长签字家属签字、护士长签字12Braden分值 12分，24h内向伤口小组网上上报Bra评估方法评估方法观察检查询问13评估方法观察检查询问13评估方法评估方法一问一问一问二视二视三查三查四论四论五判五判方法方法14评估方法一问一问二视三查四论五判方法14评估方法n一问：询问患者或家属其原发病持续时一问：询问患者或家属其原发病持续时间及治疗结果，询问日常饮食结构、每间及治疗结果，询问日常饮食结构、每日饮食量、每日二便排泄情况；日饮食量、每日二便排泄情况；n二视：视察患者对疼痛刺激的反应，观二视：视察患者对疼痛刺激的反应，观察二便控制情况，观察患者意识及瞳孔察二便控制情况，观察患者意识及瞳孔变化，观察患者半卧位或坐轮椅时有无变化，观察患者半卧位或坐轮椅时有无下滑现象；下滑现象；15评估方法一问：询问患者或家属其原发病持续时间及治疗结果，询问1616评估方法n三查：检查患者皮肤温度觉、痛觉及其三查：检查患者皮肤温度觉、痛觉及其弹性、潮湿度及肢体在平面上的移动能弹性、潮湿度及肢体在平面上的移动能力和空间范围的活动能力；力和空间范围的活动能力；n四论：分析讨论患者的主要问题及其四论：分析讨论患者的主要问题及其Braden计分项的计分值；计分项的计分值；n五判：判断压疮发生的危险性（低度危五判：判断压疮发生的危险性（低度危险、中度危险、高度危险）。险、中度危险、高度危险）。17评估方法三查：检查患者皮肤温度觉、痛觉及其弹性、潮湿度及肢体18181919预防措施预防措施20预防措施20注意事项注意事项n操作前科内必须进行统一培训，护士需操作前科内必须进行统一培训，护士需熟知计分表内容和评分标准，力求客观、熟知计分表内容和评分标准，力求客观、准确。准确。n对高危人群及时告知患者、家属并签名，对高危人群及时告知患者、家属并签名，对预防措施进行合理分工，由家属或护对预防措施进行合理分工，由家属或护工执行的生活照料，护士必须每日指导工执行的生活照料，护士必须每日指导检查一次，不正确的及时纠正。检查一次，不正确的及时纠正。21注意事项操作前科内必须进行统一培训，护士需熟知计分表内容和评注意事项注意事项n如果患者病情好转，由卧床转为能够起如果患者病情好转，由卧床转为能够起床活动，则每周复评一次；如果计分显床活动，则每周复评一次；如果计分显示无危险而且病情稳定者，可终止评分，示无危险而且病情稳定者，可终止评分，出院时评定结果：有无压疮发生。出院时评定结果：有无压疮发生。n住院期间病情加重者住院期间病情加重者2h内进行内进行Braden计计分，按计分结果进行分级预防。分，按计分结果进行分级预防。22注意事项如果患者病情好转，由卧床转为能够起床活动，则每周复评注意事项注意事项n从急诊室转至普通病房、普通病房转至从急诊室转至普通病房、普通病房转至手术室、手术室转至术后病房、手术室、手术室转至术后病房、ICU转转至普通病房时，当班护士之间需要交接至普通病房时，当班护士之间需要交接记录：记录：Braden计分结果和皮肤完好状态。计分结果和皮肤完好状态。nBraden计分是为了充分利用有限的护理计分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因此需要动资源达到更好的预防效果，因此需要动态观察计分结果、修正措施。态观察计分结果、修正措施。23注意事项从急诊室转至普通病房、普通病房转至手术室、手术室转至效果评价效果评价n有无压疮发生为有效指标之一有无压疮发生为有效指标之一n对发生压疮患者则不能简单用无效来评价，需对发生压疮患者则不能简单用无效来评价，需要查找原因，分析哪些是可以避免的，哪些是要查找原因，分析哪些是可以避免的，哪些是不可以避免的，以便总结经验教训，对以后的不可以避免的，以便总结经验教训，对以后的预防护理起警示作用。预防护理起警示作用。n对群体预防的效果评价指标应用压疮发生率来对群体预防的效果评价指标应用压疮发生率来表示预防后压疮发生率下降是有效指标，反之，表示预防后压疮发生率下降是有效指标，反之，则需要查找原因。则需要查找原因。24效果评价有无压疮发生为有效指标之一24临床应用实例分析临床应用实例分析n患者孙朝干，男，患者孙朝干，男，80岁，于岁，于2010年年2月月26日因呼吸困难、端坐呼吸、不能平卧、日因呼吸困难、端坐呼吸、不能平卧、神志淡漠、全身重度浮肿入院。入院时神志淡漠、全身重度浮肿入院。入院时尾骶部有一尾骶部有一42=8cm2的期压疮，旁有的期压疮，旁有0.50.5=0.25cm2的破溃。因尿失禁给予的破溃。因尿失禁给予留置导尿，因患者实用呼吸机辅助呼吸留置导尿，因患者实用呼吸机辅助呼吸时，极不配合，给予咪达唑仑镇静，并时，极不配合，给予咪达唑仑镇静，并给予留置鼻胃管。给予留置鼻胃管。25临床应用实例分析患者孙朝干，男，80岁，于2010年2月26给予给予Braden评分评分n感知：患者由于意识水平下降，用镇静药后，体表大感知：患者由于意识水平下降，用镇静药后，体表大部分感觉能力受限，计部分感觉能力受限，计1分。分。n潮湿：患者为留置导尿管，但大便失禁，计潮湿：患者为留置导尿管，但大便失禁，计2分。分。n活动能力：患者活动受限，卧床，计活动能力：患者活动受限，卧床，计1分。分。n移动能力：不能自主更换体位，计移动能力：不能自主更换体位，计1分。分。n营养摄入：患者接受较少量的管饲饮食，计营养摄入：患者接受较少量的管饲饮食，计2分分n摩擦力和剪切力：在协助患者改变体位时会增加摩擦摩擦力和剪切力：在协助患者改变体位时会增加摩擦力和剪切力，有潜在的摩擦力余剪切力，计力和剪切力，有潜在的摩擦力余剪切力，计2分。分。26给予Braden评分感知：患者由于意识水平下降，用镇静药后，结果判断结果判断nBraden计分总分为计分总分为9分，判断为压疮发分，判断为压疮发生的高度危险。生的高度危险。27结果判断Braden计分总分为9分，判断为压疮发生的高度危险采取措施采取措施n入院当班护士告知家属及患者有压疮发入院当班护士告知家属及患者有压疮发生的高度危险，请家属在生的高度危险，请家属在B评分表上签评分表上签字，字，24h内报告护士长签字。内报告护士长签字。n24h内上报伤口护理小组的压疮干预指导内上报伤口护理小组的压疮干预指导组。组。n每班交接皮肤的清洁及压疮发展状况，每班交接皮肤的清洁及压疮发展状况，并检查床单位的清洁及干燥情况。并检查床单位的清洁及干燥情况。28采取措施入院当班护士告知家属及患者有压疮发生的高度危险，请家采取措施采取措施n每日评估计分一次。每日评估计分一次。n使用巴乐梦减压，使用巴乐梦减压，1-2h翻身一次，使用翻身一次，使用翻身记录卡详细记录翻身的时间和体位翻身记录卡详细记录翻身的时间和体位及执行者。及执行者。n侧卧位时使用楔形海绵垫，保持侧卧位时使用楔形海绵垫，保持30侧卧侧卧姿势，增加手受力面积。姿势，增加手受力面积。n使用软枕保护足跟、肩胛骨、耳廓、骨使用软枕保护足跟、肩胛骨、耳廓、骨突和腋下、腹下等易受压的部位。突和腋下、腹下等易受压的部位。29采取措施每日评估计分一次。29采取措施采取措施n潮湿管理：及时更换一次性尿垫，温水擦洗每潮湿管理：及时更换一次性尿垫，温水擦洗每日日1次，食欲润肤露保护皮肤，会阴部使用油次，食欲润肤露保护皮肤，会阴部使用油膏保护。每班检查留置导尿管处有无漏尿，保膏保护。每班检查留置导尿管处有无漏尿，保持晚好的引流状态。持晚好的引流状态。n营养管理：余医生沟通，给予营养支持，并做营养管理：余医生沟通，给予营养支持，并做好营养护理。好营养护理。n摩擦力和剪切力的管理：半卧位摩擦力和剪切力的管理：半卧位30，每次，每次 30min。翻身时托起患者尾骶部、肩部，以减。翻身时托起患者尾骶部、肩部，以减少摩擦。少摩擦。30采取措施潮湿管理：及时更换一次性尿垫，温水擦洗每日1次，食欲让我们携手共迎美好未来让我们携手共迎美好未来31让我们携手共迎美好未来31