胰岛素及口服降糖药的种类和作用课件

胰岛素和降糖药的种类和作用胰岛素和降糖药的种类和作用1糖尿病的定义及分类糖尿病的定义及分类v定义：糖尿病是一种常见的内分泌定义：糖尿病是一种常见的内分泌-代谢疾病，是由代谢疾病，是由多种原因引起胰岛素分泌或作用的缺陷，或者两者多种原因引起胰岛素分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。同时存在而引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪代谢紊乱和继除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪代谢紊乱和继发性水、电解质代谢紊乱。发性水、电解质代谢紊乱。v分类：分类：1型糖尿病、型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿型糖尿病、其他特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病病和妊娠期糖尿病糖尿病的定义及分类定义：糖尿病是一种常见的内分泌-代谢疾病，2糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准v1、空腹血糖过高（IFG）空腹的定义是至少8小时没有热量摄入。v空腹血浆葡萄糖7.0为糖尿病（需另一天证实）v（查餐后2小时血糖或作葡萄糖而量试验）v2、糖耐量减低（IGT）v餐后2小时血浆葡萄糖11.1mmol/L糖尿病(需另一天再次证实)v3、糖尿病v症状随机血糖11.1mmol/Lv空腹血糖7.0mmol/Lv餐后2小时血糖11.1mmol/L随机是指一天中的任意时间糖尿病的诊断标准1、空腹血糖过高（IFG）空腹的定义是至少83糖尿病临床表现糖尿病临床表现v代谢紊乱综合征：即常说的代谢紊乱综合征：即常说的“三多一少三多一少”，包括多，包括多尿、多饮、多食和体重下降，还有其它症状：乏力、尿、多饮、多食和体重下降，还有其它症状：乏力、四肢酸痛、月经失调、视力下降等。四肢酸痛、月经失调、视力下降等。“三多一少三多一少”多见于多见于1型糖尿病，型糖尿病，2型糖尿病常表现不明显或仅有型糖尿病常表现不明显或仅有部分表现。部分表现。糖尿病临床表现代谢紊乱综合征：即常说的“三多一少”，包括多尿4根据血糖的指标决定降糖方法根据血糖的指标决定降糖方法v1、决定给胰岛素，主要根据空腹血糖情况，餐后血糖只作参考。v2、空腹血糖9mmol/L，该患以胰岛素抵抗为主，胰岛B细胞缺乏次之，不用胰岛素，口服抗高血糖药，以增敏剂为主，如二甲双胍、文迪雅。v3、空腹血糖9mmol/L,16mmol/L胰岛B细胞衰退大于胰岛素抵抗，治疗上除用增敏剂外应加用促分泌剂(如磺酰脲类)根据血糖的指标决定降糖方法1、决定给胰岛素，主要根据空腹血糖5胰岛素使用适应证胰岛素使用适应证v1型糖尿病型糖尿病v2型糖尿病型糖尿病口服药无效者口服药无效者 急性并发症或严重慢性并发症急性并发症或严重慢性并发症应激情况应激情况(感染感染,外伤外伤,手术等手术等)严重疾病严重疾病(如结核病如结核病)肝肾功能衰竭肝肾功能衰竭 v妊娠糖尿病妊娠糖尿病 v各种继发性糖尿病各种继发性糖尿病(胰腺切除胰腺切除,肾上腺皮质激素增肾上腺皮质激素增 v 多症多症,慢性钙化性胰腺炎等等慢性钙化性胰腺炎等等胰岛素使用适应证1型糖尿病6根据胰岛素作用时间分类根据胰岛素作用时间分类v超短效胰岛素类似物：超短效胰岛素类似物：门冬胰岛素（诺和锐门冬胰岛素（诺和锐）、）、赖脯胰岛素（优泌乐）赖脯胰岛素（优泌乐）v短效胰岛素（可溶性人胰岛素）诺和灵诺和灵 R、优泌林优泌林R、甘舒霖甘舒霖R根据胰岛素作用时间分类超短效胰岛素类似物：7v中效胰岛素 低精蛋白锌胰岛素低精蛋白锌胰岛素，NPH：诺和灵诺和灵 Nv长效胰岛素鱼精蛋白锌悬浊液鱼精蛋白锌悬浊液:PZIv长效胰岛素类似物:诺和平（地特胰岛素）诺和平（地特胰岛素）、来得时、来得时（甘精胰岛素）（甘精胰岛素）中效胰岛素8短效人胰岛素短效人胰岛素中中性可溶性人胰岛素无色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴特充、笔芯、瓶装起始作用时间起始作用时间:0.5小时小时最大作用时间最大作用时间:1至至3小时小时作用维持时间作用维持时间:8小时小时短效人胰岛素中中性可溶性人胰岛素起始作用时间:0.5小时9中效人胰岛素低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射特充、笔芯、瓶装起始作用时间：起始作用时间：1.5小时小时最大作用时间：最大作用时间：4至至12小时小时作用维持时间：作用维持时间：24小时小时中效人胰岛素低精蛋白锌人胰岛素起始作用时间：1.5小时10预混人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射特充、笔芯、瓶装起始作用时间：起始作用时间：0.5小时小时最大作用时间：最大作用时间：2至至8小时小时作用维持时间：作用维持时间：24小时小时预混人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素起始作用时间：0.5小时11注射部位注射部位-皮下皮下v腹部腹部-吸收最快吸收最快:肚脐左、右、下三横指以外肚脐左、右、下三横指以外v上臂上臂v大腿大腿v臀部臀部-吸收最慢吸收最慢v注意经常更换注射部位注意经常更换注射部位注射部位-皮下腹部-吸收最快:肚脐左、右、下三横指以外12胰岛素胰岛素不良反应不良反应v低血糖低血糖(用量大、未进食、运动、肝肾功能不全)v注射部位皮下脂肪萎缩注射部位皮下脂肪萎缩v过敏反应过敏反应(极少极少)：皮肤瘙痒、荨麻疹、过敏性休克v胰岛素性水肿胰岛素性水肿：胰岛素促进肾小管回收钠v屈光失常屈光失常v胰岛素抵抗胰岛素抵抗：在没有急性并发症的情况下，每日胰岛素用量超过200u，且超过48h血糖控制仍不满意，表示对胰岛素抵抗。v苏木现象：睡前尿糖(-)晨起尿糖(+)处理：减少胰岛素用量黎明现象黎明现象：睡前尿糖(+)晨起(+)处理：增加胰岛素用量或睡前加长效胰岛素不良反应低血糖(用量大、未进食、运动、肝肾功能不全13给药系统的进展给药系统的进展vv笔型笔型 注射系统取代传统注射器注射系统取代传统注射器vv一次性胰岛素注射笔，不必更换笔芯，使用更加方一次性胰岛素注射笔，不必更换笔芯，使用更加方便便vv更加方便、价格便宜的胰岛素泵系统更加方便、价格便宜的胰岛素泵系统vv吸入式胰岛素吸入式胰岛素给药系统的进展笔型注射系统取代传统注射器14胰岛素泵胰岛素泵vv持续性皮下胰岛素输注持续性皮下胰岛素输注(CSII)(CSII)可根据血糖变化规律个体化的设定一个持续的基础输注量和餐前追可根据血糖变化规律个体化的设定一个持续的基础输注量和餐前追可根据血糖变化规律个体化的设定一个持续的基础输注量和餐前追可根据血糖变化规律个体化的设定一个持续的基础输注量和餐前追加剂量加剂量加剂量加剂量vv人工胰腺人工胰腺 一种连接胰岛素泵和葡萄糖感受器的装置，通过植入的葡萄糖感受一种连接胰岛素泵和葡萄糖感受器的装置，通过植入的葡萄糖感受一种连接胰岛素泵和葡萄糖感受器的装置，通过植入的葡萄糖感受一种连接胰岛素泵和葡萄糖感受器的装置，通过植入的葡萄糖感受器随时监测血糖变化器随时监测血糖变化器随时监测血糖变化器随时监测血糖变化,在有胰岛素泵按组要向皮下注入胰岛素在有胰岛素泵按组要向皮下注入胰岛素在有胰岛素泵按组要向皮下注入胰岛素在有胰岛素泵按组要向皮下注入胰岛素胰岛素泵持续性皮下胰岛素输注(CSII)15胰岛素泵适应症胰岛素泵适应症vv1 1型和重症型和重症2 2型型vv脆性、难治性脆性、难治性vv反复出现低血糖反复出现低血糖vvDKADKA（糖尿病痛症酸中毒）（糖尿病痛症酸中毒）vv为预防为预防/延缓并发症发生延缓并发症发生vv黎明现象黎明现象vv孕前及孕妇孕前及孕妇vv择期手术和应激状态择期手术和应激状态胰岛素泵适应症1型和重症2型16正常胰岛素分泌曲线正常胰岛素分泌曲线胰岛素依血糖水平变化而释放正常胰岛素分泌曲线17健康人全天基础胰岛素需求量变化胰岛素需求量最低胰岛素需求量最低胰岛素需求量最高胰岛素需求量最高胰岛素需求量较低胰岛素需求量较低胰岛素需求量较高胰岛素需求量较高22:0022:002:006:0012:0018:00黎明现象黎明现象 黄昏现象黄昏现象健康人全天基础胰岛素需求量变化胰岛素需求量最低胰岛素需求量最18首先确定血糖控制目标首先确定血糖控制目标vv为每个病人确定个人的血糖控制目标为每个病人确定个人的血糖控制目标vv成年病人的一般控制目标：成年病人的一般控制目标：餐前：餐前：4.4-5.6mmol/l4.4-5.6mmol/l 餐后餐后2 2小时：小时：7.8mmol/l7.8mmol/l 入睡前：入睡前：5-7mmol/l5-7mmol/l 首先确定血糖控制目标为每个病人确定个人的血糖控制目标19用泵初始即时纠正高血糖！用泵初始即时纠正高血糖！准备上泵前即刻监测血糖准备上泵前即刻监测血糖 血糖值血糖值11010mmol/L,用补充剂量追加，先用泵即用补充剂量追加，先用泵即时纠正高血糖时纠正高血糖用泵初始即时纠正高血糖！准备上泵前即刻监测血糖20餐前大剂量调整方法餐前大剂量调整方法(3.0(3.0法则法则)同一餐的餐后同一餐的餐后同一餐的餐后同一餐的餐后hBG hBG hBG hBG 和和和和 餐前餐前餐前餐前BG BG BG BG 进行比较进行比较进行比较进行比较 升高升高升高升高3.0mmol/L3.0mmol/L3.0mmol/L3.0mmol/L:3.0mmol/L:3.0mmol/L:3.0mmol/L:增加餐前量增加餐前量增加餐前量增加餐前量 相符相符相符相符:餐前量合适需要减少餐前量合适需要减少餐前量合适需要减少餐前量合适需要减少 减低：减少餐前量减低：减少餐前量减低：减少餐前量减低：减少餐前量 餐前大剂量调整方法(3.0法则)同一餐的餐后hBG和餐21总结总结:胰岛素泵剂量调节原则胰岛素泵剂量调节原则vv临床上基础率常从临床上基础率常从临床上基础率常从临床上基础率常从3 36 6段开始段开始段开始段开始vv胰岛素泵应用胰岛素的日总量准确是血糖快速达标的关胰岛素泵应用胰岛素的日总量准确是血糖快速达标的关胰岛素泵应用胰岛素的日总量准确是血糖快速达标的关胰岛素泵应用胰岛素的日总量准确是血糖快速达标的关键键键键vv成人初设基础量是胰岛素泵日用量的成人初设基础量是胰岛素泵日用量的成人初设基础量是胰岛素泵日用量的成人初设基础量是胰岛素泵日用量的50%50%vv月经：月经前增加基础率，月经后可能减少基础率月经：月经前增加基础率，月经后可能减少基础率月经：月经前增加基础率，月经后可能减少基础率月经：月经前增加基础率，月经后可能减少基础率vv生病或感染期间：通常需要增加基础率生病或感染期间：通常需要增加基础率生病或感染期间：通常需要增加基础率生病或感染期间：通常需要增加基础率vv围手术期：具体情况具体分析围手术期：具体情况具体分析围手术期：具体情况具体分析围手术期：具体情况具体分析vv合并其他用药：如强的松，需增加基础率合并其他用药：如强的松，需增加基础率合并其他用药：如强的松，需增加基础率合并其他用药：如强的松，需增加基础率总结:胰岛素泵剂量调节原则临床上基础率常从36段开始22胰岛素泵剂量调节原则胰岛素泵剂量调节原则vv调整餐后血糖前，调整餐后血糖前，调整餐后血糖前，调整餐后血糖前，首先细致地调整基础率，使它符合人首先细致地调整基础率，使它符合人首先细致地调整基础率，使它符合人首先细致地调整基础率，使它符合人体未进餐时的胰岛素需求体未进餐时的胰岛素需求体未进餐时的胰岛素需求体未进餐时的胰岛素需求.vv在基础率调整完毕后，才可以集中进行餐后血糖的调整、在基础率调整完毕后，才可以集中进行餐后血糖的调整、在基础率调整完毕后，才可以集中进行餐后血糖的调整、在基础率调整完毕后，才可以集中进行餐后血糖的调整、精细调整率精细调整率精细调整率精细调整率.vv监测凌晨三点和早餐前的血糖监测凌晨三点和早餐前的血糖监测凌晨三点和早餐前的血糖监测凌晨三点和早餐前的血糖vv保守原则保守原则保守原则保守原则,避免低血糖避免低血糖避免低血糖避免低血糖胰岛素泵剂量调节原则调整餐后血糖前，首先细致地调整基础率，23降糖药分类降糖药分类v促胰岛素分泌促胰岛素分泌 磺脲类:甲苯磺丁甲苯磺丁脲 格列本脲（优降糖）格列格列齐特特(达美康）达美康）瑞怡宁 格列喹酮（糖适平）格列美脲（迪北）非磺脲类:瑞格列奈（瑞格列奈（诺和龙诺和龙,孚来迪孚来迪)那格列奈那格列奈(唐力、唐瑞、唐力、唐瑞、万苏欣万苏欣)v双胍类：双胍类：二甲双胍、二甲双胍、甲福明、苯乙双胍甲福明、苯乙双胍(苯乙福明苯乙福明)，格华止v糖苷酶抑制剂：糖苷酶抑制剂：阿卡波糖阿卡波糖(拜糖平拜糖平)胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂：罗格列酮罗格列酮 吡格列酮吡格列酮降糖药分类促胰岛素分泌24磺脲类-v格列本脲（优降糖）-第二代长效，磺酰脲类降糖药1、几乎完全肝脏代谢，肝肾不全慎用。2、是长效、强效胰岛B细胞促分泌剂，长期使用加速B细胞衰竭，易诱发心律不齐，心衰急性的脑血管病。3、可发生严重的致死性低血糖。v格列齐特（达美康）-是第二代口服磺酰脲降糖药1、主要应用于肥胖型、老年性糖尿病及伴有的血管并发症的糖尿病患者。v格列吡嗪（美吡达）-第二代短效磺酰脲类B细胞促分泌剂1、在促分泌同时还可增加胰岛素靶组织对胰岛素的敏感性，从而降低血糖。2、主要从肝代谢，从尿中排出。磺脲类-格列本脲（优降糖）-第二代长效，磺酰脲类降糖25v格列奎酮（糖适平）-是一种新的B细胞促分泌剂1、几乎全部在肝脏代谢、由粪便排出，不从肾脏排出，适用于肾功能不全的老年糖尿病。v格列吡嗪拉释片（瑞怡宁）1、可增加胰岛素敏感性并降低肝糖生物。2、长期给药空腹胰岛素水平无显著增加，不易造成低血糖。非磺脲类-v瑞格列奈片（诺和龙）-非磺酰脲类促胰岛素分泌降糖药1、新型的短效口服促胰岛素分泌降糖药，有效减低餐后高血糖。2、主餐前服用（即餐前服用）。3、但肾功能不全慎用。格列奎酮（糖适平）-是一种新的B细胞促分泌剂26促泌剂使用条件与注意事项促泌剂使用条件与注意事项v适用于大部分型糖尿病,体重正常或偏低者，尤其是空腹血糖较高者，尚保持一定的细胞功能。v禁用于型糖尿病、急性代谢紊乱、严重肝、肾功能不全,影响药物动力学者。v磺脲类药物与磺胺类药物存在交叉过敏现象v肝、肾功能不全慎用：加重低血糖发生v潜在心血管风险：v小剂量开始服用，一般建议早餐前30min给药，若漏服，下次使用前无需加大药物剂量促泌剂使用条件与注意事项适用于大部分型糖尿病,体重正常或偏27促泌剂不良反应促泌剂不良反应v低血糖是严重不良反应v体重增加常见v胃肠道反应：腹痛、恶心、呕吐v血液系统：多为磺脲类药物。表现为贫血、血小板减少、白细胞减少、粒细胞减少促泌剂不良反应低血糖是严重不良反应28双胍类双胍类二甲双胍二甲双胍v直接作用于糖代谢过程，不经胰岛直接作用于糖代谢过程，不经胰岛细胞起作用细胞起作用1、促进葡萄糖进入肌肉组织酵解，对正常人不降低血糖2、抑制肠道吸收葡萄糖3、抑制糖异生及肝糖原的分解抑制糖元异生4、增加靶细胞对胰岛素的敏感性v作用1、主要降低空腹高血糖为主2、改善脂质代谢3、不增加体重，可伴有体重轻度降低，可能与其轻度降低食欲有关4、单用不易引起低血糖优点优点:单用无低血糖反应，不增加体重。肥胖或超重糖尿病患者的一线治疗药物双胍类二甲双胍直接作用于糖代谢过程，不经胰岛细胞起作用29双胍类双胍类不良反应与禁忌不良反应与禁忌v胃肠道反应常见v乳酸酸中毒v双胍类过敏者慎用v心力衰竭、心肌梗死或缺血者慎用v肝、肾功能损害者慎用v糖尿病并发急性并发症慎用v血管造影前后48h暂停服用v维生素B12和叶酸缺乏未纠正者禁用双胍类不良反应与禁忌胃肠道反应常见30糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂阿卡波糖（拜糖平）阿卡波糖（拜糖平）v作用：抑制-葡萄糖苷酶活性，延缓碳水化合物日消化和吸收，降低进食后血中葡萄糖浓度。v不良反应：因阿卡波糖的作用影响了糖类在小肠内分解及吸收。停留时间延长，肠道细菌酵解产气较多，引起肠道多气，腹胀、腹痛、腹泄等，胃肠道症状随治疗的持续而消失。个别患者出现低血糖。糖苷酶抑制剂阿卡波糖（拜糖平）作用：抑制-葡萄糖苷酶31胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂作用特点v通过激动活化过氧化物酶增殖活化因子受体（PPAR），促进脂肪细胞分解,增加肌肉和脂肪组织的胰岛素敏感性，同时减少肝脏葡萄糖生成v通过胰岛素抵抗的中间环节发挥作用，起效比较慢（2-8Wv对空腹和餐后血糖都有影响v不易引起低血糖胰岛素增敏剂作用特点32胰岛素增敏剂应用注意事项胰岛素增敏剂应用注意事项v肝毒性是严重不良反应v常见不良反应是水钠潴留，心力衰竭患者禁用v可能增加心血管事件风险v肝、肾功能不全者禁用v增加骨折风险胰岛素增敏剂应用注意事项肝毒性是严重不良反应33口服降糖药的具体服法口服降糖药的具体服法v磺酰脲类降糖药餐前30分钟服。v阿卡波糖（拜糖平），瑞格列奈（诺和龙），罗格列酮（文迪雅），主餐前服用（第一口饭）v双胍类降糖药，餐中或餐后服用口服降糖药的具体服法磺酰脲类降糖药餐前30分钟服。34低血糖处理方法低血糖处理方法症状：心慌、出冷汗，面色苍白，饥饿，行为异常，甚至昏迷。v清醒者服糖水，含糖吃水果、饼干等v昏迷者静注50%葡萄糖特别注意：用长效胰岛素或长效磺脲类药物引起低血糖延迟效应，可需长时间葡萄糖治疗，清醒后需监测血糖24-48小时。低血糖处理方法症状：心慌、出冷汗，面色苍白，饥饿，行为异常35