第四章-酸碱平衡紊乱-课件

第四章第四章 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 H+OHH2O(Acid-Base Disturbances)(Acid-Base Disturbances)第四章 酸碱平衡紊乱 H+OHH2O(Acid-Ba1(一)定义酸碱平衡酸碱平衡(Acid-base balance):指生理情况下，机体能自觉维持体液指生理情况下，机体能自觉维持体液酸碱度相对稳定的过程。酸碱度相对稳定的过程。酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱(Acid-base disturbance):指由于各种原因引起的酸碱超量负荷指由于各种原因引起的酸碱超量负荷或严重不足或调节机制障碍或严重不足或调节机制障碍,而导致体液内而导致体液内环境酸碱度稳定性的破坏环境酸碱度稳定性的破坏.What is Acid?What is Base?(一)定义酸碱平衡(Acid-base balance):2酸的来源酸的来源酸酸酸酸挥发酸挥发酸固定酸固定酸代谢代谢食物食物糖脂蛋白质代谢产物糖脂蛋白质代谢产物CO2+H2O=H2CO3=H+HCO3CO2+H2O=H2CO3=H+HCO3300-400L300-400L产产H15H15蛋白质分解产物蛋白质分解产物硫酸磷酸尿酸硫酸磷酸尿酸糖酵解产物甘油酸糖酵解产物甘油酸丙酮酸乳酸丙酮酸乳酸糖氧化过程的三羧酸糖氧化过程的三羧酸产产H50-100H50-100酸的来源酸酸代谢食物糖脂蛋白质代谢产物蛋白质分解产物3碱来源碱来源碱碱有机酸盐有机酸盐氨氨食物食物代谢代谢碱碱氨基酸脱氨基氨基酸脱氨基蔬菜瓜果来源的蔬菜瓜果来源的柠檬酸苹果酸草酸柠檬酸苹果酸草酸碱来源碱食物代谢碱氨基酸脱氨基蔬菜瓜果来源的4(二)酸碱平衡的调节1.血液缓冲系统血液缓冲系统2.组织细胞组织细胞3.肺肺4.肾肾(二)酸碱平衡的调节1.血液缓冲系统5来源来源1 1 血液缓冲血液缓冲2 2 肺调节肺调节3 3 肾调节肾调节4 4 细胞调节细胞调节来源1 血液缓冲2 肺调节3 肾调节4 细胞调节6特点特点:1.1.缓冲作用强缓冲作用强 2.2.缓冲作用迅速缓冲作用迅速 3.3.由弱酸及其公轭的碱所构成的缓由弱酸及其公轭的碱所构成的缓冲对组成冲对组成一、血液缓冲系统的调节作用一、血液缓冲系统的调节作用特点:一、血液缓冲系统的调节作用7全血的五种缓冲系统及其分布 缓冲体系缓冲体系分布分布%H+HCO3-H2CO3 血浆血浆35红细胞红细胞18H+Hb-HHb 血红蛋白血红蛋白35H+Hb-HHbO2H+Pr-HPr 血浆蛋白血浆蛋白 7H+HPO42-H2PO4-血浆、细胞血浆、细胞 5全血的五种缓冲系统及其分布 缓冲体系分布%H+8二、组织细胞对酸碱平衡的调节作用二、组织细胞对酸碱平衡的调节作用1.1.通过细胞膜内外的离子交换实现通过细胞膜内外的离子交换实现H-KH-K交换交换2.2.被细胞内液缓冲对缓冲被细胞内液缓冲对缓冲3.3.最主要的细胞内的缓冲是红细胞最主要的细胞内的缓冲是红细胞二、组织细胞对酸碱平衡的调节作用1.通过细胞膜内外的离子交换9组织细胞组织细胞血液血液HKNa肝脏细胞肝脏细胞NH3HOH-NH4NH3尿素尿素骨骼骨骼Ca3(PO4)2HCa2PO43-Ca2PO43-HH2PO4-组织细胞血液HKNa肝脏细胞NH3HOH-NH4N10H H+Hb+Hb-=HHb=HHbH H+HPO+HPO4 42-2-=H H2 2POPO4 4-H H+HCO+HCO3 3-=H H2 2COCO3 3-H HH HH HK KK KK K红细胞缓冲红细胞缓冲红细胞缓冲红细胞缓冲H+Hb-=HHbHHHKKK红细胞缓冲红11第四章-酸碱平衡紊乱-课件12肌细胞肌细胞骨胳骨胳CaCa3 3(PO(PO4 4)2 24H4H+3Ca3Ca2+2+2H+2H2 2POPO4 42Na2Na+H+H+3K3K+HCOHCO3 3-COCO2 22Na2Na+H+H+肌细胞骨胳Ca3(PO4)24H+3Ca2+2H2PO13三、肺在酸碱平衡中的作用三、肺在酸碱平衡中的作用1.1.通过改变肺泡通气量实现。通过改变肺泡通气量实现。2.2.作用快而有效。作用快而有效。10-30min10-30min发挥最大作发挥最大作用。用。三、肺在酸碱平衡中的作用1.通过改变肺泡通气量实现。14脑脊液脑脊液H H+PaCOPaCO2 2刺激中枢化学感受器刺激中枢化学感受器PaCOPaCO2 2 H H+PaOPaO2 2刺激外周化学感受器刺激外周化学感受器呼吸中枢兴奋呼吸中枢兴奋呼吸呼吸PaCO280mmHgPaCO280mmHg抑制呼吸中枢抑制呼吸中枢脑脊液H+刺激中枢化学感受器PaCO2 刺激外周化学感受15四、肾脏在酸碱平衡调节中的作用四、肾脏在酸碱平衡调节中的作用 特点：特点：酸碱平衡调节的酸碱平衡调节的最终保证最终保证。维持血液维持血液pHpH的的作用缓慢而有效作用缓慢而有效。4-5h4-5h后后发挥作用，发挥作用，4-5d4-5d后出现明显效果。后出现明显效果。主要机制主要机制:a.a.肾小管泌肾小管泌H,H,重吸收重吸收NaHCO3 NaHCO3 b.b.肾小管产肾小管产NH3,NH4 NH3,NH4 c.c.酸化磷酸盐酸化磷酸盐四、肾脏在酸碱平衡调节中的作用 特点：16（一）泌（一）泌H+H+和重吸收和重吸收NaHCO3NaHCO3特点：特点：泌泌H H+部位主要在近曲小管。部位主要在近曲小管。H H+分泌是主动的，以分泌是主动的，以H H+NaNa+交换形势进行。交换形势进行。远端远端H H+NaNa+交换与交换与K K+NaNa+交换相互竞争。交换相互竞争。（一）泌H+和重吸收NaHCO3特点：17HCOHCO3 3-NaNa+NaNa+NaNa+K K+H H2 2COCO3 3COCO2 2H H2 2O OHCOHCO3 3-H H+H H2 2COCO3 3COCO2 2H H2 2O OH H+HCO3-CACACACACOCO2 2HCO3-Na+Na+Na+K+H2CO3CO2H2OHCO18H H2 2O OCOCO2 2H H2 2O OCOCO2 2COCO2 2H H2 2O OH H2 2O OCOCO2 2COCO2 2H H2 2O OH H2 2COCO3 3H H2 2COCO3 3H H2 2COCO3 3HCOHCO3 3-H H+H H+HCOHCO3 3-H H+HCOHCO3 3-H H+HCOHCO3 3-H H+HCOHCO3 3-H H+HCOHCO3 3-H H+HCOHCO3 3-HCOHCO3 3-H H+H H+HCOHCO3 3-H H+HCOHCO3 3-HCOHCO3 3-HCOHCO3 3-H H+H H2 2COCO3 3H H2 2COCO3 3COCO2 2H H2 2O OCOCO2 2H H2 2O OCOCO2 2H H2 2O OCOCO2 2H H2 2O OCOCO2 2H H2 2O OCOCO2 2H H2 2O OCOCO2 2H H2 2O OCOCO2 2H H2 2O O近端泌近端泌H H+肾小管肾小管上皮上皮管管腔腔H2OCO2H2OCO2CO2H2OH2OCO2CO2H2O19（二）产（二）产NHNH3 3排排NHNH4 4+NHNH3 3由近曲小管、远曲小管、集合管由近曲小管、远曲小管、集合管上皮细胞产生。上皮细胞产生。NHNH3 3能自由进入肾小管腔，而能自由进入肾小管腔，而NHNH4 4+不能不能返回肾小管上皮细胞。返回肾小管上皮细胞。（二）产NH3排NH4+NH3由近曲小管、远曲小管、集合管上20NH3NH4+Na+2HCO3-Na+K+-酮戊二酸谷氨酰胺NH4+NH3谷氨酸NH3H+H+Na+NH3NH4+Na+2HCO3-Na+K+-酮戊二酸谷氨酰21-酮戊二酸酮戊二酸谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酸谷氨酸H+NH3NH3H+NH3H+NH3H+H+NH3NH4NH4NH4NH4NH3H+NH3H+NH3H+NH3H+NH3H+NH3H+NH4NH4NH4HCO3-HCO3-HCO3-HCO3-HCO3-HCO3-HCO3-HCO3-NH4NH4NH4NH3H+NH3H+-酮戊二酸谷氨酰胺谷氨酸H+NH3NH3H+NH3H+NH22（三）排出可滴定酸（三）排出可滴定酸特点：特点：可滴定酸主要由可滴定酸主要由H H+与与HPOHPO4 42-2-形成。形成。生成可滴定酸的部位是远曲小管。生成可滴定酸的部位是远曲小管。（三）排出可滴定酸特点：23Cl-HCO3-H+H2CO3CO2H2OHCO3-CAHPO32-H2PO3-H+Cl-HCO3-H+H2CO3CO2H2OHCO3-CAHP24H H2 2O OCOCO2 2H H2 2O OCOCO2 2COCO2 2H H2 2O OH H2 2O OCOCO2 2COCO2 2H H2 2O OH H2 2COCO3 3H H2 2COCO3 3HCOHCO3 3-H H+H H+HCOHCO3 3-H H+HCOHCO3 3-H H+HCOHCO3 3-H H+HCOHCO3 3-H H+HCOHCO3 3-HCOHCO3 3-H H+HPOHPO3 32-2-H H+HPOHPO3 32-2-H H+HPOHPO3 32-2-H H+HPOHPO3 32-2-H H+HPOHPO3 32-2-H H2 2POPO3 3-H H2 2POPO3 3-H H2 2POPO3 3-H2OCO2H2OCO2CO2H2OH2OCO2CO2H2O25进食进食 C内和内和C外缓冲外缓冲 CO2H2CO3 CO2非挥发非挥发性酸性酸 呼吸呼吸调节调节 肾肾调节调节 消化消化 吸收吸收 C内代谢内代谢 图：酸碱的生成、缓冲与调节图：酸碱的生成、缓冲与调节 排出排出(与尿液与尿液缓冲碱结合缓冲碱结合)进食 C内和 CO2CO2非挥发呼吸 肾消化 吸收 C内代26血液血液pHpH的确定的确定Henderson-HasselbalchHenderson-HasselbalchHenderson-HasselbalchHenderson-Hasselbalch方程式方程式方程式方程式HH2 2COCO3 3HCOHCO3 3pH H H2 2COCO3 3 HCO HCO3 3 pH=pKa +logpH=pKa +log=6.1+log=6.1+log=6.1+log=6.1+log24 24 24 24 1.21.21.21.2 (mmol/L)(mmol/L)=6.1+log=6.1+log=6.1+log=6.1+log20202020 1 1 1 1=6.1+1.3=6.1+1.3=7.401 7.401 0.03*PaCO2 =20:1=20:1血液pH的确定Henderson-Hasselbalch方程27 =20:1 =20:1 酸碱平衡酸碱平衡HH2 2COCO3 3HCOHCO3 3pH HH2 2COCO3 3HCOHCO3 3pH=/=20:1=/=20:1 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 HCO HCO3 3代谢性酸碱平衡紊乱代谢性酸碱平衡紊乱 H H2 2COCO3 3呼吸性酸碱平衡紊乱呼吸性酸碱平衡紊乱 H H2 2COCO3 3 呼酸呼酸 H H2 2COCO3 3 呼碱呼碱 HCOHCO3 3 代酸代酸HCOHCO3 3 代碱代碱原发原发原发原发继发代偿继发代偿继发代偿继发代偿HCOHCO3 3 呼酸呼酸HCOHCO3 3 呼碱呼碱HH2 2COCO3 3 代酸代酸 H H2 2COCO3 3 代碱代碱 =20:1 酸碱平28 反映血液酸碱平衡的常用指标及其意义1.pH2.PaCO23.buffer bases(BB)4.base excess(BE)5.SB 与 AB6.anion gap(AG)HH2 2COCO3 3(1)(1)HCOHCO3 3 (20)(20)pH 反映代谢性因素反映代谢性因素SB,AB,BB,BEPaCO2反映呼吸性因素反映呼吸性因素 反映血液酸碱平衡的常用指标及其意义1.pHH2CO3 29一、H+浓度与pH值v正常值:7.35-7.45v意义:pH7.35 失代偿性酸中毒pH7.45 失代偿性碱中毒vpH正常正常正常代偿性代偿性混合型混合型一、H+浓度与pH值正常值:7.35-7.45正常代偿性混合30二、PaCO2v定义:溶解在血浆中的CO2分子所产生的压力。v动脉血PaCO2的正常值:4.39-6.25kPa4.39-6.25kPa（33-33-47mmHg47mmHg）。）。v意义:反映呼吸性因素反映呼吸性因素46 mmHg:COCO2 2 潴留潴留潴留潴留 原发性原发性原发性原发性呼酸呼酸呼酸呼酸继发性继发性继发性继发性代偿后代碱代偿后代碱代偿后代碱代偿后代碱33 mmHg:COCO2 2 不足不足不足不足 原发性原发性原发性原发性呼碱呼碱呼碱呼碱继发性继发性继发性继发性代偿后代酸代偿后代酸代偿后代酸代偿后代酸二、PaCO2定义:溶解在血浆中的CO2分子所产生的压力。反31三、缓冲碱（buffer base）v定义:血液中一切具有缓冲作用的碱性物质的总和，也即血液中具有缓冲作用的负离子的总量。v正常值：45-55mmol/L45-55mmol/L。v意义：BB减少减少，见于代酸代酸或慢性代偿性呼碱慢性代偿性呼碱。BB增加增加，见于代碱代碱或慢性代偿性呼酸慢性代偿性呼酸。反映代谢性因素反映代谢性因素三、缓冲碱（buffer base）定义:血液中一切具有缓冲32四、BE（base excess)v定义:在标准条件下，即38、PaCO2 5.32kPa（40mmHg）、血红蛋白150gL和氧饱和度100的情况下，用酸或碱将1L全血或血浆滴定到pH7.40时所用酸或碱的mmol数。v正常值：03mmol/L。v意义 用酸酸滴定表示碱剩余用碱剩余用+用碱碱滴定表示碱缺失用碱缺失用-BE3mmol/L，见于代碱或慢性代偿性呼酸。BE3mmol/L，见于代酸或慢性代偿性呼碱反映代谢性因素反映代谢性因素四、BE（base excess)定义:在标准条件下，即3833五、AB（actual bicarbonate）SB（standard bicarbonate）SBv定义：SB是指血标本在标准条件下，即38、血红蛋白氧饱和度100、PaCO2 5.32kPa（40mmHg）的气体平衡后测得的血浆HCOHCO3 3-浓度浓度。v正常值：22-27mmol/L。v意义：SBSB增增高见于原发性代碱原发性代碱或慢性呼酸代偿后慢性呼酸代偿后。SBSB降低降低见于原发性代酸原发性代酸或慢性呼碱代偿后。慢性呼碱代偿后。反映代谢性因素反映代谢性因素五、AB（actual bicarbonate）S34ABv定义：隔绝空气的血液标本，在实际PaCO2和血氧饱和度的条件下测得的血浆HCO3-浓度。v意义：ABSBABSB，表示有CO2CO2潴留潴留，见于呼酸呼酸或代偿性代代偿性代碱。碱。ABSBABSB，表示过度通气，过度通气，见于呼碱呼碱或代偿性代酸代偿性代酸。SB、AB都，见于代碱或慢性呼酸。SB、AB都，见于代酸或慢性呼碱。反映代谢、呼吸因素反映代谢、呼吸因素AB反映代谢、呼吸因素35六、AG（anion gap）v定义：血浆中未测定的阴离子（UA）减去未测定阳离子（UC）的差值,v正常值：10-10-14mmol/L14mmol/Lv意义：反映固定酸含量，区分代酸原因。AG，见于代酸代酸。Cl-UC可测可测定的定的 阳离阳离子子未测未测定的定的 阳离阳离子子未测未测定的定的 阴离阴离子子AGUAHCO3-Na+可测可测定的定的 阴离阴离子子六、AG（anion gap）定义：血浆中未测定的阴离子（U36primary AB、SB、BB，BE(+)MetabolicMetabolic AlkalosisAlkalosisprimary AB、SB、BB，BE(-)Metabolic AcidosisMetabolic Acidosis AB ABSBSB、PaCOPaCO2 2 Respiratory AcidosisRespiratory Acidosisprimary ABSB、PaCOPaCO2 2 Respiratory AlkalosisRespiratory Alkalosisprimary HH2 2COCO3 3 1.2mmol/L 1.2mmol/L（1 1）NaHCONaHCO3 3 24mmol/L24mmol/L（2020）pH=Pka+logpH=Pka+log6.1+log6.1+log 第三节单纯型酸碱平衡紊乱第三节单纯型酸碱平衡紊乱第三节单纯型酸碱平衡紊乱第三节单纯型酸碱平衡紊乱 (Simple Acid-Base Disorders)(Simple Acid-Base Disorders)【Fundamental types and characterFundamental types and character】Simple Acid-Base DisordersSimple Acid-Base Disorders重点自学为主自学为主primary AB、SB、BB，BE(+)Met37第三节第三节 单纯性酸碱平衡紊乱单纯性酸碱平衡紊乱一一 代谢性酸中毒代谢性酸中毒(一一)定义定义：代谢性酸中毒代谢性酸中毒（metabolic acidosis)指细胞外液 H H+增加增加和（或）HCOHCO3 3-丢失丢失而引起的以血浆血浆HCOHCO3 3-减少为特征减少为特征的酸碱平衡紊乱。第三节 单纯性酸碱平衡紊乱一 代谢性酸中毒(一)38(二二)代谢性酸中毒的原因及机制代谢性酸中毒的原因及机制 经消化道丢失经消化道丢失 1、HCOHCO3 3-直接直接 经肾脏丢失：经肾脏丢失：a、型肾小管 丢失丢失 b、碳酸酐酶抑制剂 经皮肤丢失：经皮肤丢失：大面积烧伤 产酸过多产酸过多：a、乳酸酸中毒、b、酮症酸中毒2 2、H H过多过多 摄入酸过多摄入酸过多：a、水杨酸酸中毒 b、含氯成酸性药物摄入过多 排酸减少排酸减少：a、GRF降低，b、型肾小管酸中毒3 3、高钾血症、高钾血症(二)代谢性酸中毒的原因及机制 39肾小管性酸中毒：肾小管性酸中毒：(renal tubular acidosis,RTA)是指一种以是指一种以肾小管排酸障碍为主的疾病肾小管排酸障碍为主的疾病,而而肾小球功能一般正常。肾小球功能一般正常。严重严重酸中毒时酸中毒时,尿液却呈尿液却呈碱性或中性。主要包括两种类型碱性或中性。主要包括两种类型:型型肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒:集合管主动集合管主动泌泌H H+功能功能 ，造成，造成H H+在体内蓄积在体内蓄积,导致血浆导致血浆HCO3-。型型肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒:碳酸酐酶活性碳酸酐酶活性,使使近曲小管上皮细胞重吸收近曲小管上皮细胞重吸收HCO3-而随尿排出。而随尿排出。肾小管性酸中毒：40（一）、（一）、AGAG增高型酸中毒增高型酸中毒 1 1、特点、特点：固定酸增加，固定酸增加，AGAG增高，血氯正常增高，血氯正常 2、原因原因：、H H+生成增多：乳酸性酸中毒、酮生成增多：乳酸性酸中毒、酮症酸中毒症酸中毒 、H H+排出障碍：严重肾功能衰竭排出障碍：严重肾功能衰竭 、H H+摄入过多：水杨酸中毒摄入过多：水杨酸中毒三、代谢性酸中毒分类（一）、AG增高型酸中毒三、代谢性酸中毒分类41（二）AG 正常型代谢性酸中毒1、特点：、特点：AGAG正常，血氯增高正常，血氯增高2 2、原因：、原因：碱丢失过多：消化道的直接丢失碱丢失过多：消化道的直接丢失 肾小管酸中毒肾小管酸中毒 碳酸酐酶抑制剂使用过多碳酸酐酶抑制剂使用过多 含氯酸性盐摄入过多含氯酸性盐摄入过多（二）AG 正常型代谢性酸中毒1、特点：42H+血液血液HCOHCO3 3 COCO2 2H2O+肺肺 细胞细胞K+肾肾H H+机体的代偿调节机体的代偿调节H+血液HCO3 CO2H2O+肺 细胞K+43肺的代偿调节H H+外周、中枢化学感受器外周、中枢化学感受器呼吸中枢兴奋呼吸中枢兴奋呼吸加深加快呼吸加深加快COCO2 2排出排出血液血液H H2 2COCO3 3NaHCONaHCO3 3/H/H2 2COCO3 3 接近接近20:120:1肺的代偿调节H+外周、中枢化学感受器呼吸中枢兴奋呼吸加深加44肾脏的代偿调节.NaHCO3.NaHCO3的重吸收增加：的重吸收增加：.产产NH3NH3排排NH4NH4增加：最主要的代偿机制增加：最主要的代偿机制.酸性磷酸盐排出增多酸性磷酸盐排出增多 肾脏的代偿调节.NaHCO3的重吸收增加：45HCOHCO3 3-NaNa+NaNa+NaNa+K K+H H2 2COCO3 3COCO2 2H H2 2O OHCOHCO3 3-H H+H H2 2COCO3 3COCO2 2H H2 2O OH H+HCO3-CACACACACOCO2 2HCO3-Na+Na+Na+K+H2CO3CO2H2OHCO46NH3NH4+Na+2HCO3-Na+K+-酮戊二酸谷氨酰胺NH4+NH3谷氨酸NH3H+H+Na+NH3NH4+Na+2HCO3-Na+K+-酮戊二酸谷氨酰47对机体的影响（一）、对心血管系统的影响：一）、对心血管系统的影响：、心律失常：高钾、心律失常：高钾 1、心脏心脏 a、H抑制抑制CaCa结合结合 、心肌收缩力、心肌收缩力bb、H H影响影响Ca的内流的内流 c、H影响肌浆网释影响肌浆网释Ca 2 2、血管：、血管：对儿茶酚胺的反应性下降对儿茶酚胺的反应性下降.(二二)、对中枢神经系统的影响：、对中枢神经系统的影响：、表现：、表现：乏力、知觉迟钝、嗜睡、昏迷乏力、知觉迟钝、嗜睡、昏迷 、机制：、机制：、生物氧化酶活力、生物氧化酶活力，ATPATP合成合成 b b、谷氨酸脱羧酶活力、谷氨酸脱羧酶活力，氨基丁酸生成氨基丁酸生成 对机体的影响（一）、对心血管系统的影响：48抑制抑制抑制抑制 生物氧化酶活性生物氧化酶活性生物氧化酶活性生物氧化酶活性 ATP ATP 谷氨酸脱羧酶活性谷氨酸脱羧酶活性谷氨酸脱羧酶活性谷氨酸脱羧酶活性 g-g-g-g-GABAGABA谷氨酸谷氨酸谷氨酸谷氨酸g-g-g-g-GABAGABA脱羧酶脱羧酶脱羧酶脱羧酶转氨酶转氨酶转氨酶转氨酶pH 6.5pH 6.5pH 8.2pH 8.2抑制，患者可有疲乏、抑制，患者可有疲乏、感觉迟钝、嗜睡甚至感觉迟钝、嗜睡甚至神志不清、昏迷神志不清、昏迷2.2.CNS系统系统抑制 生物氧化酶活性 ATP 谷氨酸脱羧酶活性 g49代酸的血气特点：代酸的血气特点：pHpHHCOHCO3 3-ABAB、SBSB、BBBB，ABSBABSB，BEBE负值负值代酸的血气特点：50防治原则 1 1、积极治疗原发病，去除病因。、积极治疗原发病，去除病因。2 2、纠正水、电解质紊乱。、纠正水、电解质紊乱。3 3、应用碱性药物：、应用碱性药物：碳酸氢钠：迅速、确切，较为理想碳酸氢钠：迅速、确切，较为理想 乳酸钠：慢。肝功不良、乳酸酸中毒时，乳酸钠：慢。肝功不良、乳酸酸中毒时，不宜用。不宜用。三羟甲基氨基甲烷（三羟甲基氨基甲烷（THAMTHAM）THAM+H THAM+H2 2COCO3 3THAMTHAM.H H+HCO+HCO3 3-。呼酸、代。呼酸、代酸均可用，但可抑制呼吸中枢，引起低血压、酸均可用，但可抑制呼吸中枢，引起低血压、低血糖，需慢滴入。低血糖，需慢滴入。防治原则 1、积极治疗原发病，去除病因。51二呼吸性酸中毒respiratory acidosis定义：指COCO2 2排出障碍或吸入过多引起的以血浆血浆H H2 2COCO3 3浓度升高为特征浓度升高为特征的酸碱平衡紊乱。特征特征血浆血浆 H2CO3 原发性原发性增高增高HCO3-H2CO3pH 呼吸性酸中毒respiratory acidosis定义：52原因和机制原因和机制CO2潴留潴留肺通气肺通气 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒原因和机制原因和机制:CO2:CO2排出障碍。（基本机制）排出障碍。（基本机制）1.1.呼吸中枢抑制：颅脑损伤、脑炎、药物等呼吸中枢抑制：颅脑损伤、脑炎、药物等2.2.胸廓病变：胸廓病变：3.3.呼吸肌麻痹：呼吸肌麻痹：4.4.呼吸道阻塞：喉痉挛、水肿、异物等呼吸道阻塞：喉痉挛、水肿、异物等5.5.肺疾患：广泛的肺组织病变肺疾患：广泛的肺组织病变6.CO26.CO2吸入过多。通风不好吸入过多。通风不好原因和机制CO2潴留肺通气呼吸性酸中毒原因和机制:CO2排53细胞外缓冲弱细胞外缓冲弱机体的代偿调节机体的代偿调节肺的代偿调节肺的代偿调节？呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒细胞外缓冲弱机体的代偿调节肺的代偿调节？呼吸性酸中毒54细胞内缓冲细胞内缓冲急性呼酸急性呼酸机体的代偿调节机体的代偿调节结果：结果：H代偿有限代偿有限H常为失代偿性常为失代偿性?呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒CO2潴留潴留24小时小时细胞内缓冲急性呼酸机体的代偿调节结果：代偿有限常为失代偿55肾代偿调节肾代偿调节慢性呼酸慢性呼酸H可为代偿性可为代偿性细胞内缓冲细胞内缓冲急性呼酸急性呼酸机体的代偿调节机体的代偿调节排酸保碱排酸保碱加强加强结果：结果：H可有效代偿可有效代偿呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒CO2潴留潴留24小时小时肾代偿调节慢性呼酸可为代偿性细胞内缓冲急性呼酸机体的56对机体的影响对机体的影响与代酸对机的影响相似与代酸对机的影响相似,但其但其影响更大尤其影响更大尤其是对中枢的影响是对中枢的影响COCO2 2直接直接舒张血管舒张血管的作用的作用对中枢神经系统功能的影响对中枢神经系统功能的影响(COCO2 2麻醉麻醉)COCO2 2麻醉：麻醉：肺性脑病，肺性脑病，表现为表现为震颤、精神错震颤、精神错乱、嗜睡等乱、嗜睡等COCO2 2 直接扩张脑血管直接扩张脑血管.血流血流 增加增加.颅内压增高颅内压增高 脑细胞酸中毒更严重脑细胞酸中毒更严重COCO2 2COCO2 2 HCOHCO3 3 pHpH对机体的影响与代酸对机的影响相似,但其影响更大尤其是对中枢的57三三代谢性碱中毒代谢性碱中毒metabolic alkalosis定义定义:指细胞外液碱增多或指细胞外液碱增多或H H+丢失而引起的以丢失而引起的以血浆血浆HCOHCO3 3-增加为特征增加为特征的酸碱平衡紊乱的酸碱平衡紊乱.特征特征血浆血浆 HCO-3 原发性原发性增高增高代谢性碱中毒metabolic alkalosis定义:特58代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒原因和机制原因和机制分类分类:1.盐水反应性碱中毒盐水反应性碱中毒 、见于呕吐、利尿剂、见于呕吐、利尿剂 、补充、补充CL碱中毒能纠正碱中毒能纠正 2.盐水抵抗性碱中毒盐水抵抗性碱中毒、见于全身水肿、原发醛固酮增多症、低钾、见于全身水肿、原发醛固酮增多症、低钾 、给予盐水无作用、给予盐水无作用代谢性碱中毒原因和机制分类:591.H+丢失丢失v剧烈呕吐剧烈呕吐原因和机制原因和机制代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒剧烈呕吐剧烈呕吐H+丢失丢失HCO-3 代谢性碱中毒代谢性碱中毒醛固酮醛固酮低低ClCl-、K K+1.H+丢失剧烈呕吐原因和机制代谢性碱中毒剧烈呕吐H+丢失60v 应用利尿剂应用利尿剂利利尿尿剂剂 抑制髓袢抑制髓袢ClCl和和NaNa+重吸收重吸收远端小远端小管管NaNa+H+-Na+K+-Na+排排H+和重吸和重吸收收HCO-3 管液流速管液流速 致致H+浓度浓度 代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒 应用利尿剂利尿剂 抑制髓袢Cl远端小H+-Na+排H61v 醛固酮过多醛固酮过多醛醛固固酮酮过过多多刺激刺激H+-ATP酶泵酶泵排排H+和重吸和重吸收收HCO-3 H+-Na+K+-Na+原发性原发性继发性继发性代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒 醛固酮过多醛刺激H+-排H+和重吸H+-Na+原发性代62v 低氯血症低氯血症低低氯氯血血症症Na+与与Cl-重吸收重吸收 H+-ATP酶酶泵功能增强泵功能增强排排H+和重吸和重吸收收HCO-3 H+-Na+K+-Na+代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒 低氯血症低Na+与Cl-H+-ATP 酶排H+和重吸H+-N631.H+丢失丢失2.HCO-3 摄入过多摄入过多v碳酸氢盐摄入过多碳酸氢盐摄入过多 v大量输注库存血大量输注库存血 原因和机制原因和机制代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒（一）、酸性物质丢失过多（一）、酸性物质丢失过多 、经消化道丢失：呕吐、胃液引流、经消化道丢失：呕吐、胃液引流 、应用利尿剂、应用利尿剂 、经肾脏丢失：、经肾脏丢失：b b、肾上腺皮质激素过、肾上腺皮质激素过多多（二）、（二）、H H移向细胞内移向细胞内 低钾血症低钾血症1.H+丢失2.HCO-3 摄入过多碳酸氢盐摄入过多 大64机体的代偿调节机体的代偿调节1、细胞外液缓冲、细胞外液缓冲2、细胞内外离子交换、细胞内外离子交换3、肺的代偿调节、肺的代偿调节4、肾脏的代偿调节、肾脏的代偿调节机体的代偿调节1、细胞外液缓冲65第四章-酸碱平衡紊乱-课件663.3.肺的代偿调节肺的代偿调节H+呼吸抑制呼吸抑制PaCO2PaO2+外周化学感受器外周化学感受器+较快，但很有限较快，但很有限3.肺的代偿调节H+呼吸抑制PaCO2PaO2+外674.4.肾脏的代偿调节肾脏的代偿调节H+碳酸酐酶活性碳酸酐酶活性谷氨酰胺酶活性谷氨酰胺酶活性排排H+排排NH3H+-Na+交换交换HCO3-重吸收重吸收尿尿pH排排NHNH4 4+4.肾脏的代偿调节H+碳酸酐酶活性谷氨酰胺酶活性排H+68代谢性碱中毒的判定1、血气改变 HCO3-SB、AB、BB、BE均 BE负值加大 PaCO2代偿性,ABSB2、代偿公式 PaCO2=正常PaCO2+0.7HCO3-5 代偿极限为55mmHg代谢性碱中毒的判定1、血气改变69对机体的影响一、中枢神经系统功能紊乱：一、中枢神经系统功能紊乱：、表现：躁动不安，神经错乱，谵妄、表现：躁动不安，神经错乱，谵妄 、机制：、机制：H H+GABAGABA转氨酶活性转氨酶活性GABAGABA分解分解GABAGABA 兴奋兴奋谷氨酸脱羧酶活性谷氨酸脱羧酶活性GABAGABA生成生成氧离曲线左移氧离曲线左移HbHb不易释出氧不易释出氧脑组织缺氧加重脑组织缺氧加重对机体的影响一、中枢神经系统功能紊乱：H+GABA转氨酶活70二、对神经肌肉的影响：PHPH，血浆游离，血浆游离Ca2Ca2GABAGABA生成减少生成减少三、低钾血症Ca2+血浆蛋白血浆蛋白OH-H+结合钙结合钙二、对神经肌肉的影响：三、低钾血症Ca2+血浆蛋白O71防治原则1、积极防治原发病，消除病因。2、合理用药纠正碱中毒。氯化物反应性碱中毒轻症患者，口服或静滴等张或半张的盐水;重症患者可静脉缓输0.1mol/L的盐酸。补钾防治原则1、积极防治原发病，消除病因。72四四 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒(一一)定义定义 指肺通气过度引起的以指肺通气过度引起的以血浆血浆H H2 2COCO3 3浓度原发性减少为特征浓度原发性减少为特征的酸碱平衡紊的酸碱平衡紊乱乱四 呼吸性碱中毒(一)定义73（二）原因1、低氧血症和肺疾病2、呼吸中枢受到直接刺激3、机体代谢旺盛4、人工呼吸机使用不当（二）原因1、低氧血症和肺疾病74（三）机体的代偿调节（三）机体的代偿调节1.1.细胞内外离子交换和细胞内液缓冲细胞内外离子交换和细胞内液缓冲H H+-Na-Na+、H H+-K-K+交换交换HCOHCO3 3-Cl-Cl-交换交换COCO2 2自红细胞进入血浆自红细胞进入血浆急性呼碱代偿公式：急性呼碱代偿公式：HCO HCO3 3-=24+0.2PaCO=24+0.2PaCO2 22.52.5 代偿限度一般不超过代偿限度一般不超过6mmol/L6mmol/L。（三）机体的代偿调节1.细胞内外离子交换和细胞内液缓冲752.2.肾脏代偿调节肾脏代偿调节慢性时的代偿机制慢性时的代偿机制泌泌H H+、泌、泌NHNH4 4+减弱减弱HCOHCO3 3-重吸收减弱重吸收减弱慢性代偿公式：慢性代偿公式：HCO HCO3 3 =24+0.5PaCO=24+0.5PaCO2 22.52.5 代偿极限为代偿极限为121215mmol/L15mmol/L2.肾脏代偿调节慢性时的代偿机制76(四四)呼吸性碱中毒的判定呼吸性碱中毒的判定血气分析血气分析:PaCOPaCO2 2ABSBABSB肾脏代偿后，肾脏代偿后，ABAB、SBSB、BBBB均均，BEBE正值正值(四)呼吸性碱中毒的判定血气分析:77（五）对机体的影响1、中枢神经系统 PaCO2脑血管收缩脑血流量脑组织缺氧头疼、头晕、易激动2、神经肌肉 血浆pH血Ca2+降低肌肉应激症状3、低钾血症 细胞内外离子交换、肾脏排钾增加。4、血红蛋白氧离曲线左移 氧在组织中不易释放（五）对机体的影响1、中枢神经系统78第五节 混合型酸碱平衡紊乱呼酸合并代酸呼酸合并代碱代酸合并呼碱呼碱合并代碱代酸合并代碱：诊断主要依靠AG和病史三重酸碱平衡紊乱第五节 混合型酸碱平衡紊乱呼酸合并代酸79酸碱平衡紊乱判定步骤根据pH判定是酸中毒还是碱中毒根据病史、HCO3-和PaCO2原发改变判断是代谢性还是呼吸性根据代偿公式判断是单一性还是混合性酸碱平衡紊乱判定步骤根据pH判定是酸中毒还是碱中毒80代偿极限代偿极限：指单纯性酸碱失衡代偿所能达到的最大或最小值指单纯性酸碱失衡代偿所能达到的最大或最小值酸碱平衡紊乱代偿公式酸碱平衡紊乱代偿公式代偿极限：指单纯性酸碱失衡代偿所能达到的最大或最小值酸碱平衡81举 例pH 7.15，HCO3-17mmol/L，PaCO2 50mmHg，Na+140mmol/L，Cl-103mmol/LpH 7.65，HCO3-32mmol/L，PaCO2 30mmHg，Na+92mmol/L，Cl-139mmol/LpH 7.0，HCO3-40mmol/L，PaCO2 67mmHg，Na+140mmol/L，Cl-90mmol/LpH 7.39，HCO3-14mmol/L，PaCO2 24mmHg，Na+140mmol/L，Cl-106mmol/LpH 7.4，HCO3-25mmol/L，PaCO2 40mmHg，Na+140mmol/L，Cl-105mmol/LpH 7.4，HCO3-25mmol/L，PaCO2 40mmHg，Na+140mmol/L，Cl-95mmol/L举 例pH 7.15，HCO3-17mmol/L，PaC82