冠心病康复与二级预防概述

冠心病康复冠心病康复/二级预防二级预防中国专家共识解读中国专家共识解读北京大学人民医院北京大学人民医院丁荣晶丁荣晶制作流程发起人：胡大一教授组织：中国康复医学会心脏康复委员会中国老年学学会心血管病康复委员会全国各省心脏康复和心血管专家参与，3次讨论定稿专家写作团队发表：中华心血管病杂志2021年第四期心脏康复治疗的历史1912年Dr.James HerrickDr.James Herrick提出心肌梗死定义，及绝对卧床2个月治疗理念1930s，MalloryMallory、WhiteWhite进一步强化卧床6-8周发现梗死心肌组织需要6周才能形成稳固的疤痕组织1930sRedwood等发现延长卧床时间会导致体力减退、步行时心动过速、直立性低血压、血栓栓塞、肺活量下降、负氮平衡和治愈时间延迟。而体力活动可使心率减慢、血压升高，并增加氧利用和身体耐力心脏康复治疗的历史急性冠状动脉综合征的总体预后 入院至6个月EHJ 2002:23;1177-89尽管92%的病人阿司匹林治疗心脏康复/二级预防内涵心脏康复不仅仅是运动康复，是通过多学科合作，采取综合干预手段，改善心血管危险因素，降低再发心血管事件和死亡风险，改善患者生活质量。心脏康复/二级预防获益IA心脏康复/二级预防 运动康复 总死亡率 8%-37%心血管死亡率 7%-38%一年内猝死风险 45%反复住院 反复PCI/CABG 医疗费用 医患关系和谐 中国心脏康复开展现状心脏康复/二级预防缺失控制危险因素降低发病率减少再发心血管事件改善生活质量维持正常社会功能心脏康复/二级预防8中国心脏康复开展现状全国仅有数家心脏康复中心或康复科内心脏康复小组更关注肢体康复和神经康复医师缺乏意识和相关知识患者缺乏意识，但非常期待心脏康复/二级预防的具体内容生活方式治疗：运动康复治疗戒烟方法指导/营养处方循证用药：个体化用药达标 提高依从性双心健康和睡眠管理：心理处方日常生活指导职业康复指导随访管理心脏康复/二级预防适用人群一年内具有以下一种或多种情况的患者MI/ACSPCI/CABG稳定性心绞痛心脏瓣膜手术心脏或心肺移植慢性心力衰竭外周血管病心脏康复/二级预防不适用人群不稳定型心绞痛心功能IV级未控制的严重心律失常未控制的高血压静息收缩压160mmHg或静息舒张压100mmHg冠心病康复/二级预防分期I期:MI/ACS住院期间康复效劳II期:出院后早期门诊康复效劳时程为3-6个月，持续至9个月至1年III期:门诊康复体系或社区家庭康复I期康复/二级预防目标缩短住院时间，促进日常生活能力及运动能力的恢复防止卧床带来的不利影响，如运动耐量减退、低血容量、血栓栓塞性并发症，并为期康复做准备内容病情评估患者教育运动指导 日常生活指导病情早期评估危险因素评估I期运动康复程序适应证：过去8h内没有新发或再发胸痛；无明显心力衰竭失代偿征兆；过去8h内没有新发心律失常或心电图改变；心肌损伤标志物水平没有进一步升高I 期运动康复本卷须知必须在心电、血压监护下进行推荐使用遥测运动心电监护系统，每个分机的显示屏具备独立的心率/律及ECG显示，方便患者活动及医护人员监护运动量宜控制在较静息心率增加20次左右，同时患者感觉不大费力Borg评分12如果运动或日常活动后心率增加大于20次，患者感觉费力，宜减少运动量或日常活动生存教育请患者回忆心脏病发作时的病症和征兆。教育患者如何识别胸痛等不适病症是否与心脏病相关。告诉患者如采取有效治疗与康复，可使心脏事件再发可能性小。但一旦发生自救措施如下：A、停止正在从事的任何事情；B、马上坐下或躺下；C、如果病症1-2min后没有缓解，有短效硝酸甘油0.5mg/片者立即舌下含服一片；假设3-5min后不缓解或加重，再舌下含服一片；必要时5min后再含服一片；如果经上述处理仍不缓解或无硝酸甘油应马上呼叫急救 ，并就近就医。出院前运动评估评估人群心肌梗死后7天，心力衰竭恢复为心功能NYHA2级,PCI术后2天，心外手术出院前评估方法运动心肺功能检测运动平板试验低水平运动试验，达标心率120次/分6分钟步行试验北京大学人民医院院内I期康复举例心脏监护室医生和护士共同完成心脏康复流程医生责任：评估患者开具心脏康复处方护士责任执行心脏康复处方观察患者生命体征填写执行表格早交班21照片心肺运动功能评估心肺运动功能评估II期康复程序时间：一般在出院后16个月进行PCI、CABG术后2-5周进行内容：综合风险和运动风险评估纠正不良生活方式常规运动康复程序日常生活指导工作指导患者评估和运动试验运动康复前危险评估患者既往史本次发病情况冠心病的危险因素平常的生活方式和运动习惯常规辅助检查：心肌损伤标志物、超声心动图心理评估运动负荷试验危险分层：低危患者与大多数成年人一样，可以在无监护条件下进行锻炼；中、高危低危患者与大多数成年人一样，可以在无监护条件下进行锻炼；中、高危患者应延迟运动，或在医生患者应延迟运动，或在医生/康复治疗师监护下进行锻炼康复治疗师监护下进行锻炼II期运动康复程序运动方案运动方案心电、血压监护下的中等强度运动心电、血压监护下的中等强度运动推荐运动康复次数为推荐运动康复次数为3636次，不低于次，不低于2525次次包括有氧运动、阻抗运动、柔韧性运动包括有氧运动、阻抗运动、柔韧性运动运动步骤运动步骤准备活动，即热身运动，多采用低水平的有氧运动，持续准备活动，即热身运动，多采用低水平的有氧运动，持续5-105-10分钟分钟训练阶段，包含有氧训练、阻抗训练、柔韧性训练等，训练阶段，包含有氧训练、阻抗训练、柔韧性训练等，时间：时间：20-6020-60分钟分钟频度：每周频度：每周3-53-5次次强度：中等强度强度：中等强度无氧阈法：心肺运动试验无氧阈法：心肺运动试验心率计算：最大心率心率计算：最大心率-静息心率静息心率*0.3-0.6+*0.3-0.6+静息心率静息心率靶心率法：静息心率靶心率法：静息心率+20-30+20-30次次/分分BORGBORG指数：指数：11-1311-13级级 轻松轻松-稍有疲劳感稍有疲劳感种类：步行，骑自行车，慢跑，太极拳，游泳等种类：步行，骑自行车，慢跑，太极拳，游泳等放松运动，放松运动，5-105-10分钟分钟II期运动康复程序阻抗训练：用力时呼气，防止憋气阻抗运动的时期选择：PCI术后至少3周，且应在连续2周有监护的有氧训练之后进行；心肌梗死或CABG术后至少5周，且应在连续4周有监护的有氧训练之后进行；每次8-10个肌群，每周2次方法：哑铃或杠铃、运动器械以及弹力带柔韧性训练：每一个部位拉伸时间6-15秒，有牵拉感觉同时不感觉疼痛，总时间10分钟左右，每周2-3次平衡训练冠心病患者的日常生活指导驾车：病情稳定1周后可以开始尝试驾驶活动乘坐飞机心脏事件2周，无并发症性生活恢复时间通常建议患者出院2-4周后可以重新开始性生活PCI术后患者出院后1周，CABG术后6-8周评估方法患者 在10-15秒钟之内爬完20步楼梯没有出现呼吸急促、胸痛等其他病症，每分钟心跳与安静时相比增加不到20-30次心脏负荷试验最大心脏负荷大于5个代谢当量备硝酸甘油工作指导根据运动负荷试验所测得的实际运动能力，指导患者回归工作III期康复程序社区或家庭康复期社区或家庭康复期目标人群为心血管事件1年后的院外患者提供预防和康复效劳内容维持已形成的健康生活方式和运动习惯运动康复纠正危险因素社会心理状态的恢复低危人群可直接进入本期康复，低价高效心率表，弹力带，哑铃冠心病的循证用药个体化用药达标治疗依从性随访系统抗血小板药物受体阻滞剂ACEI/ARB他汀类药物39冠心病的二级预防合理膳食戒烟限酒控制体重控制血压调节血脂控制血糖情绪管理和睡眠管理建立随访系统情绪管理目标：识别患者的精神心理问题，并给予对症处理。推荐措施：评估患者的精神心理状态了解患者对疾病的担忧，患者的生活环境、经济状况、社会支持通过一对一的方式或小组干预对患者进行健康教育和咨询促进患者伴侣和家庭成员、朋友等参与患者的干预轻度焦虑抑郁治疗以运动康复为主对焦虑和抑郁病症明显者给予对症药物治疗，或转诊至精神科专科治疗睡眠管理治疗原那么：综合治疗：躯体治疗结合心理治疗镇静催眠药治疗：短程、足量、足疗程、联合个性化治疗处方药物苯二氮卓类BZ：最低有效剂量非苯二氮卓类NBZ抗抑郁药物：5-羟色胺再摄取抑制剂SSRI建立随访系统目标：建立随访系统，提高治疗依从性具体措施：随访系统组成人员包括：临床医生、护士专职或兼职：营养咨询师、心理治疗师、运动教练随访内容患者评估和制定康复方案随访确定随访时间、患者的治疗依从性和生活方式改善情况建立数据库，评估康复效果开展心脏康复应具备的根本条件人员根本要求心脏康复医师1名和心脏康复治疗师1-2名、护士1名心理师、营养师可专职或兼职场地可大可小，因地制宜必备设备包括四个局部常规急救设备除颤仪抢救车评估设备运动负荷心电图或运动心肺仪监护设备可选遥测运动心电监护系统，有一定的抗运动干扰能力运动训练设备可选固定踏车、跑步机弹力带对心脏康复医师的要求康复医师须具有执业医师资格。熟练掌握运动康复适应证和禁忌证，能恰当地危险分层。对运动试验中出现的异常情况能正确处理。能正确解读运动试验的相关数据，能根据运动试验结果开具个体化运动处方，并能顺利实施运动方案。具备总结与科研能力，积累数据，促进心脏康复开展。北京大学人民医院院外康复举例制定随访手册开通医院冠心病患者随访短信平台建立随访制度时间：每周二个半天随访人群：冠心病介入治疗和ACS患者内容：药物处方、运动处方、心理处方、戒烟处方、饮食习惯调整定期健康教育门诊每2个月一场健康教育，每年5场，已坚持3年照片运动处方制定人群：慢性心力衰竭稳定期冠心病不稳定心绞痛，心肌梗死、PCI术后评估方法：生活方式调查表运动平板试验心肺运动评估6分钟步行试验运动方法：步行，哑铃，弹力带，蹲马步监测方法：心率表，运动网络监测方法探索中运动效果改善运动能力，改善心功能，增强患者信心制定心理处方人群：门诊和住院患者评估方法：量表双心门诊专家门诊联合会诊效果评估400余人治疗100余人，80%患者病症控制病例1男性，70岁，陈旧性心肌梗死，缺血性心肌病，频发室早，夜间阵发性呼吸困难、心功能III级。康复步骤：评估患者一般状态调整药物和危险因素：利尿剂、ACEI、阻滞剂、胺碘酮运动评估：6分钟步行试验323米，运动后血压平稳，心率80次/分，室早没有增加，自我感觉BORG分级为11级危险分层：中危运动处方运动处方运动习惯：每周运动0天。轻微活动感气短。运动建议：适当增加运动，增加热量消耗，以促进体重减轻，运动应以不引起缺血为限运动类型：走路，深呼吸，蹲马步 频率：5-7天/周强度：预定心率的50%-60%，运动时心率达80次/分，或以感觉微汗、略感疲劳为准持续时间：最初2周，中等速度走路上下午各5分钟，同时上下午分别进行深呼吸练习5次。2周后上下午中等速度走路各10分钟，继续进行上下午深呼吸练习各8次。1个月后上下午中等速度走路各15分钟，同时每周2天蹲马步练习，每次1分钟。随访：一个月后患者坚持运动，没有气短感觉，自信心增加，6分钟步行试验达450米。病 例女性，扩张性心肌病，心功能II 级，平素能进行日常活动，活动有气短。LVEDD63mm，LVEF42%康复步骤：评估患者一般状态调整药物和危险因素：利尿剂、ACEI、地高辛、加阻滞剂运动评估：心肺运动功能测定休息时心率：94 次/分，BP110/70，运动时最大心率：150 次/分，峰值代谢当量：4.0 METs，峰值耗氧量站最大耗氧量的41%，无氧阈时运动心率为140次/分，运动后血压平稳，室早没有增加，自我感觉BORG分级为11级。危险分层：高危运动处方运动处方运动习惯：每周运动7天。轻微活动感气短。运动建议：适当运动，运动应以不引起明显气短为限运动类型：中速步行，哑铃，蹲马步频率：5-7天/周强度：运动时心率达120次/分，以感觉微汗、略感疲劳为准持续时间：最初2周，中等速度走路上下午各10分钟。2周后上下午中等速度走路各15分钟。1个月后上下午中等速度走路各20分钟，同时每周2天举小哑铃、蹲马步练习，每次30秒。随访：三个月后患者坚持运动，感觉体力增加，LVEDD57mm,LVEF49%。结 语谢谢谢谢