CVC与真菌生物被膜ppt课件

CVC相关性念珠菌感染与治相关性念珠菌感染与治疗策略疗策略山东大学齐鲁医院重症医学科山东大学齐鲁医院重症医学科丁士芳丁士芳CVC相关性念珠菌感染与治疗策略内容内容念珠菌生物被膜形成念珠菌生物被膜形成生物被膜念珠菌耐药机制生物被膜念珠菌耐药机制念珠菌生物被膜危害念珠菌生物被膜危害棘白菌素药物治疗棘白菌素药物治疗CVC相关念珠菌感染相关念珠菌感染优势优势内容念珠菌生物被膜形成生物被膜相关念珠菌感染生物被膜相关念珠菌感染ThePathogenesisofCandidaInfectionsinaHumanSkinModel:ScanningElectronMicroscopeObservations.ISRNDermatol.2011;2011:150642Candida albicans-EndothelialCellInteractions:aKeyStepinthePathogenesisofSystemicCandidiasis.INFECTIONANDIMMUNITY,2008,76(10):43704377BiofilmformationbythefungalpathogenCandidaalbicans:development,architecture,anddrugresistanceJ.JBacteriol,2001,183(18):5385Candida albicans morphogenesisandhostdefence:discriminatinginvasionfromcolonization.NatRevMicrobiol.;10(2):112122.Hyphal growth in human fungal pathogens and its role in virulence.Int J Microbiol.2012;2012:517529.血和主动脉瓣培养为近平滑念珠血和主动脉瓣培养为近平滑念珠菌，静脉联合滴注两性霉素菌，静脉联合滴注两性霉素B和和科塞斯，科塞斯，2周后症状消失、血培周后症状消失、血培养无真菌生长养无真菌生长Candidaparapsilosisbioprostheticvalveendocarditisinducingaorticvalvestenosis.。TexHeartInstJ.2013;40(4):502-4伪膜性口咽部念珠菌感染伪膜性口咽部念珠菌感染OralCandidaalbicansisolatesfromHIV-positiveindividualshavesimilarinvitrobiofilm-formingabilityandpathogenicityasinvasiveCandidaisolates.BMCMicrobiol.2011Nov4;11:247.NIHinPA-03-047报道报道80%微生微生物感染与生物被膜形成相关物感染与生物被膜形成相关多数研究以浮游念珠菌为主，多数研究以浮游念珠菌为主，念珠菌危害主要与其形成生物念珠菌危害主要与其形成生物被膜有关被膜有关生物被膜相关念珠菌感染ThePathogenesisof真菌生物被膜真菌生物被膜生物被膜是指细生物被膜是指细(真真)菌吸附于机体腔道或生物材料表面，分泌多糖基质、纤菌吸附于机体腔道或生物材料表面，分泌多糖基质、纤维蛋白、脂蛋白等，将自身包绕其中形成的膜样多细维蛋白、脂蛋白等，将自身包绕其中形成的膜样多细(真真)菌复合体菌复合体生物膜生物膜不断释放脱落细不断释放脱落细(真真)菌菌，形成新的感染灶，引起感染持续状态，导致，形成新的感染灶，引起感染持续状态，导致细细(真真)菌耐药、感染被彻底治愈机会减少、临床治疗失败菌耐药、感染被彻底治愈机会减少、临床治疗失败死而复生，生命不息死而复生，生命不息生根发芽，咬定青山不放松生根发芽，咬定青山不放松(臭名昭著臭名昭著)钢筋混凝土构成的社区群体钢筋混凝土构成的社区群体真菌生物被膜生物被膜是指细(真)菌吸附于机体腔道或生物材料表beta-glucan与念珠菌生物被膜与念珠菌生物被膜beta-1,3和和beta-1,6glucans(50to60%),mannoproteins(30to40%),andchitin(0.6to9%).PutativeRoleof-1,3GlucansinCandida albicans BiofilmResistance.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,2007,51(2):510520NatRevMicrobiol.;10(2):112122beta-glucan与念珠菌生物被膜beta-1,3和be念珠菌生物被膜相关感染念珠菌生物被膜相关感染BiofilmFormationbytheFungalPathogenCandidaalbicans:Development,Architecture,andDrugResistance。OURNALOFBACTERIOLOGY,Sept.2001,p.53855394 Vol.183,No.18产生物被膜的念珠菌菌株附着的有产生物被膜的念珠菌菌株附着的有机玻璃或硅胶片，在机玻璃或硅胶片，在0.05%(v/v)Calcofluor-White浸染浸染1min，该染，该染料特异性与真菌细胞壁中的几丁质料特异性与真菌细胞壁中的几丁质和葡聚糖特异性结合和葡聚糖特异性结合荧光显微镜下观察荧光显微镜下观察早期早期(0to11h),微小菌落微小菌落中期中期(12to30h),类似细胞壁构成无类似细胞壁构成无定形物质覆盖菌落定形物质覆盖菌落成熟期成熟期(38to72h),菌落被覆盖菌落被覆盖念珠菌生物被膜相关感染BiofilmFormationb生物材料影响念珠菌生物被膜构成生物材料影响念珠菌生物被膜构成BiofilmFormationbytheFungalPathogenCandidaalbicans:Development,Architecture,andDrugResistance。OURNALOFBACTERIOLOGY,Sept.2001,p.53855394 Vol.183,No.18代谢活跃细胞，胞浆内代谢活跃细胞，胞浆内FUN-1呈橘红色，呈橘红色，ConA主主要与真菌细胞壁多糖中的甘露糖结合，成绿色要与真菌细胞壁多糖中的甘露糖结合，成绿色a单个白色念珠菌粘附单个白色念珠菌粘附b8h后，白念趋向粘附聚集后，白念趋向粘附聚集c11h后，形成微菌落后，形成微菌落d成熟期，微菌落被类似细胞壁物质覆盖成熟期，微菌落被类似细胞壁物质覆盖硅胶片形成厚约硅胶片形成厚约1012um白色念珠菌菌株白色念珠菌菌株层，其上形成厚约层，其上形成厚约450um、富含念珠菌菌、富含念珠菌菌丝和细胞外基质的基质层丝和细胞外基质的基质层强行剥离基质层，可见念珠菌菌落强行剥离基质层，可见念珠菌菌落生物材料影响念珠菌生物被膜构成BiofilmFormati念珠菌生物被膜模型念珠菌生物被膜模型FungalBiofilmsandDrugResistance.EmergingInfectiousDiseaseswww.cdc.gov/eidVol.10,No.1,January2004FungalBiofilms:RelevanceintheSettingofHumanDisease.CurrFungalInfectRep.2010December1;4(4):266275.白色念珠菌在多孔滤网形成生物被膜，显示孢白色念珠菌在多孔滤网形成生物被膜，显示孢子和菌丝被细胞外基质包绕子和菌丝被细胞外基质包绕SEMofaC.albicans biofilmgrownonacelluloseacetatefilterinaperfusedbiofilmfermentor.SEMrevealedacomplexmixtureofyeastsandhyphaeenmeshedinadensematrixmaterial.Eachbiofilmconsistedmainlyofacellmonolayer,butinsomeareasbiofilmswerethreecellsdeep.大鼠白色念珠菌相关大鼠白色念珠菌相关CVC 感染模型感染模型(24h)显示酵母显示酵母细胞与菌丝倍细胞外基质覆盖细胞与菌丝倍细胞外基质覆盖Scanningelectronmicroscopyimageofmature(24-h)Candida albicans biofilmsformedonaratcentralvenouscathetermodelshowedanetworkcomprisingyeastcellsandhyphaesurroundedbymoderateamountsofexopolymericmatrix.5m念珠菌生物被膜模型FungalBiofilmsandD念珠菌形成生物被膜存在差异念珠菌形成生物被膜存在差异瑞典临床微生物实验室瑞典临床微生物实验室2005年年9月月-2006年年8月收集月收集393株念珠菌，株念珠菌，40%白色白色念珠菌形成生物被膜，念珠菌形成生物被膜，88.7%非白念形成生物膜非白念形成生物膜(p0.05)非白念容易形成复杂、厚密生物被膜非白念容易形成复杂、厚密生物被膜Prevalenceofbiofilmformationinclinicalisolatesofcandidaspeciescausingbloodstreaminfection.Mycoses.2013May;56(3):264-72.念珠菌形成生物被膜存在差异瑞典临床微生物实验室2005年9月产生物被膜念珠菌的超微结构产生物被膜念珠菌的超微结构beta-1,3glucan的作用的作用形成生物被膜过程中，念珠菌形态发生改变形成生物被膜过程中，念珠菌形态发生改变生物被膜念珠菌细胞壁厚度为浮游念珠菌的生物被膜念珠菌细胞壁厚度为浮游念珠菌的2倍倍ThecellwallsoftheinvivobiofilmcellswereuptotwotimesthickerthanplanktoniccellsInaddition,theperiplasmiclayerwasmoreprominentinthebiofilmcellsPutativeRoleof-1,3GlucansinCandida albicans BiofilmResistance.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,2007,51(2):510520产生物被膜念珠菌的超微结构beta-1,3glucan的beta-glucan在产生物被膜念珠菌的作用在产生物被膜念珠菌的作用形成生物被膜念珠菌细胞壁形成生物被膜念珠菌细胞壁-1,3glucan含量显著高于静止期和对数含量显著高于静止期和对数生长期念珠菌生长期念珠菌(P256and64mg/liter卡泊芬净和阿尼芬卡泊芬净和阿尼芬MIC分别为分别为1and10%或当地白念珠菌对氟康唑耐药率高，强烈或当地白念珠菌对氟康唑耐药率高，强烈建议采用以两性霉素建议采用以两性霉素B或棘白菌素类药物为基础的治疗或棘白菌素类药物为基础的治疗AnOfficialAmericanThoracicSocietyStatement:TreatmentofFungalInfectionsinAdultPulmonaryandCriticalCarePatients.AmJRespirCritCareMed.2011,183:96128抗念珠菌治疗(2011ATSGuideline)未提2012ESCMID非粒缺成人患者非粒缺成人患者侵袭性念珠菌感染指南侵袭性念珠菌感染指南血培养酵母菌阳性血培养酵母菌阳性(AII)或或经验治治疗(CIIu)开始抗真菌治疗Strongly recommended:棘白菌素棘白菌素(A-I)Moderately recommended:L-AMB or 伏立康伏立康唑(B-I)Marginally recommended:氟康氟康唑 or ABLC(C-I)recommendation against use(D):AMB伊曲康伊曲康唑泊沙康泊沙康唑联合治合治疗ClinMicrobiolInfect2012;18(Suppl.7):18ClinMicrobiolInfect2012;18(Suppl.7):918ClinMicrobiolInfect2012;18(Suppl.7):1937u-uncontrolledtrials2009IDSA2012ESCMID氟康氟康唑A-IlesscriticallyillandwhohavenorecentazoleexposureA-IIIC-I棘白菌素棘白菌素类药物物A-Imoderatelyseveretosevereillness&recentazoleexposureA-IIIA-I伏立康伏立康唑A-I(alternativeagent)B-I两性霉素两性霉素B脂脂质体体A-I(alternativeagents)B-I两性霉素两性霉素B传统剂型型A-I(alternativeagent)D-I一枝独秀，一落千丈，打入冷宫一枝独秀，一落千丈，打入冷宫2012ESCMID非粒缺成人患者侵袭性念珠菌感染指南血2012ESCMID指南指南念珠菌血症患者管理与疗程念珠菌血症患者管理与疗程建议每日至少一次血培养，直至第一次念珠菌血培养阴性建议每日至少一次血培养，直至第一次念珠菌血培养阴性第一次念珠菌血培养阴性后，继续抗真菌治疗第一次念珠菌血培养阴性后，继续抗真菌治疗14天天眼底检查，检查是否存在中心静脉导管相关深静脉血栓眼底检查，检查是否存在中心静脉导管相关深静脉血栓静脉针剂治疗静脉针剂治疗10天后，如果念珠菌对氟康唑敏感，患者病情稳定，降天后，如果念珠菌对氟康唑敏感，患者病情稳定，降阶梯治疗；对氟康唑敏感的近平滑念珠菌感染，应提前降阶梯治疗阶梯治疗；对氟康唑敏感的近平滑念珠菌感染，应提前降阶梯治疗2012ESCMID指南念珠菌血症患者管理与疗程建议每日2012ESCMID指南指南CVC相关性念珠菌血症管理相关性念珠菌血症管理患者人群患者人群治疗干预治疗干预SoRQoE移除中心静脉导管移除中心静脉导管移除留置导管（勿用导丝）移除留置导管（勿用导丝）Ar无法移除中心静脉无法移除中心静脉导管导管棘白菌素类棘白菌素类、脂质体两性霉素、脂质体两性霉素B或两性霉素或两性霉素B脂质复合体脂质复合体Br唑类、或两性霉素唑类、或两性霉素B去氧胆酸盐去氧胆酸盐Dr干预治疗旨在清除念珠菌血症并改善生存率干预治疗旨在清除念珠菌血症并改善生存率-48-Cornelyetal.ClinMicrobInfect2012;DOI:10.1111/1469-0691.12039r:随机对照研究的Meta分析或系统回顾2012ESCMID指南CVC相关性念珠菌血症管理患者人棘白菌素类药物局部封闭不能完全抑制棘白菌素类药物局部封闭不能完全抑制生物被膜念珠菌感染生物被膜念珠菌感染Candidabiofilmsaged12h(youngbiofilm)and5days(maturebiofilm)PossibleroleofazoleandechinocandinlocksolutionsinthecontrolofCandidabiofilmsassociatedwithsilicone.InternationalJournalofAntimicrobialAgents37(2011)380384棘白菌素类药物局部封闭不能完全抑制生物被膜念珠菌感染Cand2009指南推荐中心静脉导管相关指南推荐中心静脉导管相关血流感染处理原则血流感染处理原则念珠菌和金葡菌导致念珠菌和金葡菌导致CRBSI，推荐拔出导管，而，推荐拔出导管，而不是保留导管和导管局部抗微生物药物治疗不是保留导管和导管局部抗微生物药物治疗(A-II)CatheterremovalisrecommendedforCRBSIduetoS.aureus andCandida species,insteadoftreatmentwithantibioticlockandcatheterretention,unlessthereareunusualextenuatingcircumstances(e.g.,noalternativecatheterinsertionsite)(A-II).与细菌感染相比，应用抗真菌药物锁清除念珠菌与细菌感染相比，应用抗真菌药物锁清除念珠菌感染非常困难感染非常困难Comparedwithbacterialinfection,Candida CRBSIismoredifficulttoeradicatewithantibioticlocktherapyClinicalPracticeGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofIntravascularCatheter-RelatedInfection:2009UpdatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.ClinicalInfectiousDiseases2009;49:145AntifungalLockTherapy.AntimicrobAgentsChemother.2013Jan;57(1):1-8.2009指南推荐中心静脉导管相关血流感染处理原则念珠菌和金葡小小结结beta-1,3glucan是侵袭性念珠菌生物被膜组成的主是侵袭性念珠菌生物被膜组成的主要部分要部分生物被膜导致念珠菌耐药生物被膜导致念珠菌耐药棘白菌素类药物和两性霉素棘白菌素类药物和两性霉素B脂质体剂型是治疗生脂质体剂型是治疗生物被膜念珠菌感染的重要选择物被膜念珠菌感染的重要选择2012ESCMID非粒缺成人患者侵袭性念珠菌感染指非粒缺成人患者侵袭性念珠菌感染指南，南，A-I类推荐类推荐小结beta-1,3glucan是侵袭性念珠菌生物被膜感谢批评指正！感谢批评指正！您的建议有益我的进步！感谢批评指正！您的建议有益我的进步！