2010年新护理文件书写规范讲义

2010年护理文件书写新规范东西湖区人民医院护理部 王伟玲2010年护理工作的重点贯彻落实卫生部“优质护理服务”示范工程指导思想：-转变护理观念、转变护理模式，夯实基础护理，简化护理文件书写，促进护士贴近患者。减轻护士的书写负担，把时间还给护士，把护士还给病人，从而提高护理质量，保障病人安全。p卫生部出台2010年护理病历书写规范p护士将会减轻2/3的书写工作量 怎样写写什么为什么要写护 理 文 件体温单体温单医嘱单医嘱单住院患者首次护理评估单住院患者首次护理评估单护理记录单护理记录单护 理 文 件 总 体 说 明p交接报告、工作日志不作检查内容p体温单填写不变p手术护理记录单内容不变改换名称 手术清点记录护理文书填写总体说明护理记录单适用范围护理记录单适用范围护理记录单表格选择护理记录单表格选择填写说明填写说明护理记录单适用范围p告病重、病危患者。（一级护理不需要记录）p病情发生变化、需要监护的患者。p需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者。（以医嘱为准）p手术患者。护理记录单表格选择pICU护理记录单p手术科室护理记录单p非手术科室护理记录单p儿科护理记录单（小儿外、心外及其它科室年龄14者均采用）p新生儿科护理记录单p需观察某项症状、体征或特殊情况，可选用专项表格进行记录，如“引流管（导管）观察记录”、“出入液量观察记录”、“疼痛观察记录”、“压疮观察记录”、“血压观察记录”等。总体填写说明（1）p首次护理评估单在入院后4小时内完成。p医嘱告病重、病危患者必须建立护理记录，护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，根据相应的专科护理特点书写，记录时间应当具体到分钟。p原则上只记录病情观察的内容，若病情发生特殊变化时，需及时记录患者的病情变化、护理措施和效果（以PIO的方式）p记录的频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定。（病危患者至少每小时记录1次，病重患者至少每4小时记录1次，病情变化随时记录）总体填写说明（2）p各类文件填写日期/时间栏时，每页第1行填写年、月、日和时间，未到新的一天只写时间，到新的一天写月、日和时间，中途遇到新年度记年、月、日和时间。p时间记录采取24小时制，从0-24小时止，如：7月5日凌晨12时记录为5/7 24：00，到了凌晨12时零1分应记录为6/7 0：01。p住院普通患者的健康教育不要求记录，但全院针对健康教育路径单制定各专科健康教育，有护理记录单的患者涉及严重并发症或生命危险等、需患者/家属配合的健康教育必须记录。时间填写说明日期日期 时间时间TPRBp2010年5/715：2624:006/70:03体温单填写说明眉栏部分42-4042-40之间的空格部分体温、脉搏曲线表部分底栏（曲线表以下）部分针对质控中问题较多或不明确的地方眉栏部分日期栏填写：每页第一日应填写年、月、日，其余六天只填日。如在六天中遇到新的年度或月份开始，则应填写年、月、日或月、日。日期、住院天数的填写：首次书写的人员将7天都填完善手术（或分娩）天数的填写：依次每天填写至第14日为止。42-40之间的部分新病人入院时体温40者或脉搏140次/分者就会与入院时间重叠，此时体温单上相应栏内以描记生命体征为主，入院时间则整体向前移动1格新病人入院后立即手术者，填写方法为：入院时间整体向前移动1格，再手术时间新病人从急诊科直接进入手术室，手术后回到某一病区者，填写方法为：手术时间整体向前移动1格，再入院时间病人入院到一个病区直接进入手术室，手术后回到另一病区者，填写方法为：入院时间整体向前移动1格，再手术时间，再转科时间转科时间由转入科室填写“转科”体温的绘制物理降温半小时后体温下降则向下连线，体温上升则向上连。如病人因某种原因未测体温，前后两次体温断开不连，体温本上注明原因，体温本保留半年。（拒测体温者应有脉搏和大便记录，除非患者拒数脉搏）体温3535，则于34343535横线之间用蓝笔写“不升”两字，曲线断开不连。底栏部分血压的记录：首次血压以及医嘱Qd记录在体温单上，Bid以上记录于血压观察记录单上。出入液量的记录：及时转填写在体温单上。医嘱Qd测血压，如病人不在血压未测在体温本上注明。特别说明同一张体温单上不宜用不同的体温符号。新病人、发热以及告病危者，体温测量要求4次/天，腋温达38.7者6次/天。转科者体温正常不需要再测四次体温。小儿的P、Bp记录7岁以下不要求记录。首次护理评估单意识状态：增加“其他”（镇静状态）日常生活活动ADL量表评分入院介绍：增加“患者/家属签名”评估内容以现状为主（除过敏史或吸烟、饮酒外）住院首次护理评估单增加的内容住院首次护理评估单增加的内容p压疮高危评分（若顿压疮高危评分（若顿Norton）p意识其它栏意识其它栏p家属签字家属签字日常生活活日常生活活动动量表（量表（ADL）（100分）序号评估项目15分10分5分0分1是否独立进食？独立帮助不能2是否独立起床？独立帮助可以不能3是否独立完成洗脸、刷牙？能不能4上厕所时是否独立？完成帮助不能5是否独立洗澡？能不能6是否独立行走？能帮助不能7是否能独立上下楼梯？1层楼帮助不能8是否独立穿衣、帽、鞋袜？能帮助不能9是否独立控制大便？能帮助不能10是否独立控制小便？能帮助不能ADL（日常生活活动）评分（日常生活活动）评分p评分方法：15+10+5+10+5+15+10+10+10+10=100分p完全自理：100分p部分自理：60分p完全不能自理：0p昏迷：0住院首次护理记录单住院首次护理记录单p压疮高危评分20分（若顿Norton）p若顿评分预测压疮发生的有效的评分方法，分值越少，发生压疮的危险性越高。p评分14分为低风险p评分12分为中风险p评分10分为高风险压疮压疮危危险险因素因素评评分表分表诺顿评分诺顿评分（20分）分）序号项目4分3分2分1分1身体状况良好一般差很差2精神状态清醒淡漠模糊昏睡3活动度自由活动在帮助下行走轮椅行走卧床不起4可移动性完全轻度受限非常受限不能移动5失禁无偶尔小便大小便备注：1、评分表评分范围在520分，分值越小发生压疮的危险性越高，判断标准：14分为低风险，12分为中度风险，10分为高风险。2、评估记录方法：4332113 护理记录单填写说明p1、住院患者的护理记录单格式分两种，即手术科室护理记录单和非手术科室护理记录单。p2、一般手术患者病情观察和病重（病危）患者护理记录均可选用。p3、危重患者是指生命体征不稳定，随时可能发生生命危险，医嘱告“病危”或“病重”的患者。一般手术患者是指除危、重患者以外手术后的患者。护理记录单填写说明p4、病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，护理记录单填写说明p5、住院普通患者（非病危、病重、手术者）的健康教育不要求记录（全院统一使用健康教育路径单），病危、病重、特殊病例（糖尿病、上消化道出血、胰腺炎等）、手术者涉及严重并发症或生命危险、需患者/家属配合的健康教育必须记录。p6、取消护理记录单（二）护理记录单填写说明p6、意识：分为为清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷；如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录“镇静状态”，不允许写意识不清。p7、引流管（导管）观察记录单：适用于病情稳定，只需单独观察引流管（导管）情况的患者。p8、“血压观察记录”适用于病情稳定，只需单独观察血压的患者；p9、“压疮观察记录”适用于病情稳定，有压疮风险和已有压疮的患者。p10、“血糖观察记录”适用于病情稳定，只需单独观察血糖的患者；p11、当天手术患者必须要有护理记录，不管手术大小必须记录24小时，满24小时后各科根据病种、病情、手术方式连续记录至病情稳定，病情变化随时记录。（记录时间的长短由病房确定后报护士长，再上报护理部备案）p12、书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，然后在其上方书写，注明修改日期及签名，并保持原记录清楚可辩。如 2010-7-5 16：00熊莉娟p13、病危患者在住院期间转科，同类科室时（如手术科室）转入科室应在转出科室护理记录单上连续记录，并在“其它”栏内注明转入情况，页码顺记。非同类科室时（手术至非手术、非手术至ICU、ICU至手术）启用自己所在科室记录单，页码顺记。原来科室记录单剩下行数应放弃，并在日期栏至签名栏划斜线注销。护理记录单填写说明（1）分手术科室护理记录单和非手术科室护理记录单。病危、病重者在完成入院评估单后的首次护理记录可根据病情、处理措施等来记录，护理记录应根据医嘱、疾病护理常规和病情变化动态地进行记录。（出入量、测腹围）当天手术患者必须记录24小时护理记录单，24小时后各科根据病种、病情、手术方式连续记录至病情稳定，病情变化随时记录。护理记录单填写说明（2）T、P、R、Bp等病情观察可根据医嘱和病情需要重点记录某一项或几项。告病危者护理计划中T不是观察重点，不需在护理记录单上重复记录，如是观察重点时需记录。意识：使用镇静剂无法判断，可记录“镇静状态”。瞳孔：如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方为左侧瞳孔反射，右下方为右侧瞳孔反射（消失/存在）。日期日期 时间时间意识瞳孔对光反射左右2010年5/715：26镇静状态53消失 存在24:006/70:03护理记录单填写说明（3）p受压皮肤：无异常用“N”表示；如异常或变化时，相应栏内简明描述，如“压红”、“破溃”或“水泡”，“其他”栏内具体描述其范围、程度、局部状况及护理措施等。日期日期 时间时间受压皮肤卧位其它2010年5/715：26N左侧/右侧24:00压红平/半端坐尾骶部压红，范围55cm，协助翻身.6/70:03护理记录单填写说明（4）静脉置管：项目栏内应注明“CVC”、“PICC”或“留置针”，并注明部位。无异常用“N”表示；如异常时，在相应栏内简明描述，如“穿刺”、“拔管”、“外渗”、“堵塞”、“红肿”等，“其他”栏内如实描述其异常表现、外渗面积及护理措施等。日期日期 时间时间静脉置管其它2010年5/715：26留置针左前臂24:00左前臂穿刺6/7N7/79:00外渗输体外渗面积33cm,局部50%硫酸镁外敷。9:00拨针拔针后局部50%硫酸镁外敷。护理记录单填写说明（5）p导管及引流管：项目栏内应注明名称，如“腹腔”“胸腔”“腋下”“胸壁”“胃管”“尿管”等，观察内容应包括固定、通畅、颜色、性质、量等，所有项目均无异常情况时，用“N”表示。如发生异常时，应在相应栏内简明描述，如“置管”“拔管”“带入”“堵塞”或“出血”等，“其他”栏内简要描述程度或异常表现，并记录处理措施。如“腹腔”或“胸腔”引流管有多根时应注明编号，并分别记录引流液的量、颜色和性状，如“腹腔”、“腹腔”、“腹腔”等。日期日期 时间时间导管及引管其它腹腔胸腔尿管2010年5/715：26固定固定N24:00通畅通畅腹腔引流出红色血性液体，量100ml.胸腔引流出暗红色血性液体50ml。7/79:00穿刺点上方出现条索状红肿.9:00拨针拔针后局部热敷护理记录单填写说明（6）p入量：每组液体的量为溶液和溶质总和。静脉用药只需写溶质名称，例“头孢复辛钠”，静脉泵输注多巴胺只需记录为“多巴胺组”，“其他”栏记录泵入速度；如果溶剂里面加入多种药物，记录最体现治疗作用的溶质或独特的溶质，无溶质时只写溶媒名称。p出量：记录时统一写“大便”“小便”，不写“尿、尿量”；上尿管时的小便量记“尿管”。p告病危记24小时出入量，告病重根据医嘱记录。日期日期 时间时间入量出量项目量（ml)项目2010年5/72：26多巴胺组30大便9:00头胞呋辛钠组250小便6/79:00PAMBA组5007/79:00护理记录单填写说明（7）p空格栏：根据专科情况和病情需要填写观察内容，不可写阳性症状或体征。如填写“疼痛”，则应填写疼痛评分分值，措施填写在“其他”栏；如填写“手指血糖(mmol/L)”或“基础代谢率（%）”不需在数字后写计量单位。p其他栏：记录未列出的观察项目、患者的主诉、病情的动态变化、特殊治疗、抢救记录及处理措施等。护理记录单填写说明（8）p“ICU护理记录”中常用的护理措施用统一的编码代替，记录时根据采取的相应措施选择适当的代码即可；护理记录中部分病情观察内容无异常时，用英文字母“N”表示（Normal：普通的，正常的）。p常用的护理措施代码：口腔护理会阴护理清洁面部气管切开护理吸痰预防压疮雾化吸入更换引流装置保护性约束等护理记录单填写说明（9）p未能及时书写抢救记录，应在6h内据实补记。补记内容完毕后，在“其他”栏另起一行注明补记时间（具体到分钟）后签全名。p书写中出现错字，双横线划在错字上，然后在其上方书写，注明修改日期及签名。如 2010年7/5 16：00熊莉娟p危重者转科，同类科室时转入科室应在转出科室护理记录单上连续记录，并在“其它”栏内注明转入情况，页码顺记。非同类科室时，启用自己所在科室记录单，页码顺记。原来科室记录单剩下行数应放弃，并在“日期”栏至“签名”栏划斜线注销。护理记录单填写说明（10）p患者开始记录以及停止记录护理记录单时作简明描述。p患者停止记录后因病情变化又开始记录时，可接着上次记录顺记。医嘱单的填写说明p护士每天执行长期医嘱及临时医嘱的给药单、输液单、治疗单待，由执行护士签名，不归入病历，但应由医疗机构保存2年。p取消医嘱：护士未执行不在执行栏内签字 已执行在医生取消签名后用红笔签名日期日期 时间时间受压皮肤卧位签名2010年5/715：26N左侧/右侧张丽p2010年10月1日全院统一执行新标准新规范试行中存在的问题：1、该简化不敢简，不该简化又简化了。化疗方案未见不良反应及观察记录，入量项目药名简化。告病危、病重未见观察病情变化记录2、护理记录成为记帐单：更换针头、氧管各科室根据本科特点自行设计表格打记帐3、护理记录未突出专科重点，记流水帐。4、未及时观察病情变化，也未见记录，只见抢救记录。p提高法律意识，保障病人安全p加强规范化培训，提高病历书写能力p加强环节质量的控制，认真履行职责 护理文件书写不仅仅是护理行为，护理文件书写不仅仅是护理行为，更重要的是法律职责和义务！更重要的是法律职责和义务！谢 谢！