林治湖--介绍宽QRS心动过速鉴别诊断新流程图

介绍宽介绍宽QRSQRS心动过速鉴心动过速鉴别诊断新流程图别诊断新流程图大医一院大医一院 林治湖林治湖新流程图由AndrasAndras VereckeiVereckei等报告，见于European Heart Journal European Heart Journal 2007.28(589-600)2007.28(589-600)适用于规则的宽QRS心动过速定义：定义：QRS时限 0.12秒 QRS频率100次/分 主要见于：1.室速80%2.室上速伴束支阻滞或室内 差传15%3.旁路前传的AVRT5%简史（许多）简史（许多）1.Wellens 1978 方案 图形2.Brugada 方案 1991 简化了，但仍然较复杂3.Vereckei方案 2007 比较简单，准确率提高。Wellens Wellens 方案方案RBBB型心动过速鉴别标准（1978）1.QRS 140ms;2.电轴左偏；3.QRS形 特点4.A、V分离；LBBB型心动过速鉴别标准（1988）1.RV1 1V2 230ms（40ms）；2.V1 1V2 2 RS间期60ms(70ms);3.V6有Q波；4.V1 1V2 2之S降支有挫折；5.QRS时限160ms.V1 1：R、RS、Rs、gR-VTV1 1：rsr、rSr、rSR-SVTBrugada方案（1991）流程图 胸导联无RS形 VT 胸导联R-S100ms VT A、V分离 VT 符合图型特点 VT SVT差传是是是是是是是是图型特点RBBB型时：V1 单或双相波呈R、QR、RS形 V6 R/S1、QS、QR、QRS形LBBB型时：V1、V2 R30ms或RS70ms，S波有切迹 V6是QS或QRBrugada 流程图 V4-V6负向波为主 VT V2-V6有gR形 VT A、V分离 VT ART是是是Vereckei方案（2007）四步法1.A、V分离 VT；2.avR等有初始的R波（R形或RS形）VT；3.QRS波形不符合BBB及分支阻滞 VT；4.Vi/Vt1 VTVereckei方案 A、V分离吗？VT 初始大R波在avR导联 VT QRS形态不是BBB或FB VT Vi/Vt1？VT SVT是是否否是是是是是是否否否否否否AMI并VT，QRS宽，RR：320ms，R率187次/分。V4、aVR导可见P波，PP：560ms,P率107次/分，房室分离。在用药过程中是VT频率减慢，有心室夺获。1.房室分离：（图1）2.在aVR导联QRS是R形或RS形（图2）aVR：大R形。、：主波向下。左室室速3.QRS波不象BBB或FB（图3）QRS形不似BBB及FB左室间隔室速RBBB：1.V1有R或r 2.Sv5、v6宽度Rv5、v6 3.Rv1v2 峰值时间0.05秒LBBB：1.Rv5、v6宽大有挫折、切迹 2.v5、v6无初始Q波 3.v5、v6之R波峰值时间0.06秒LAFB：1.rS、avF 2.gR、avL 3.电轴左偏-30 4.QRS0.12秒LPFB：1.QRS0.12秒 2.90电轴右偏180 3.gR、avF且g 0.04秒秒 4.无其他原因的电轴右偏关于BBB、FB诊断标准4.4.Vi/Vi/VtVt比值比值定义定义：QRS波初始除极与终末除极速度比值。测定初始除极40ms时电压值与除极结束 前40ms电压值，为Vi、Vt条件条件：1.选择可明确QRS始点与终点的导联。2.选择呈现双相或多相波的QRS导联。R高S深的导联。3.Vi、Vt均取绝对值。方法方法：1.选好导联确定QRS始点后移40ms划直线与QRS 之交点幅度为Vi值。2.在确定的QRS终点前移40ms划直线与QRS交点的幅度为Vt值。3.Vi/Vt1为室上速；Vi/Vt1为室速。右后间隔旁 路AVRTAVRT伴RBBBRBBB左侧旁 路AVRTAVRT伴RBBBRBBBVi=0.3mV Vi=0.3mV VtVt=0.65mV Vi/Vt=0.65mV Vi/Vt1 1，VT VTVi=0.3mV Vi=0.3mV VtVt=0.65mV Vi/Vt=0.65mV Vi/Vt1 1，VT VT 453453WCTsWCTs（348VT348VT，105SVT105SVT）正确诊断率正确诊断率 A A、V V分离？分离？35 35VTVT 418 418例例 avRavR导联初始导联初始R R 127 127例（例（VT124VT124，SVT3SVT3）291 291 不是不是BBBBBB或或FBFB形？形？156 156例（例（VT139VT139，SVT17SVT17）135 135 Vi/Vt1?Vi/Vt1?44 44例（例（VT35VT35，SVT9SVT9）91 76 91 76SVTSVT，15VT15VT 是是是是是是是是否否否否否否100%100%（1 1）97.6%97.6%（2 2）88.1%88.1%（3 3）82.2%82.2%（4 4）（111/135111/135）总之正常诊断率在总之正常诊断率在90%90%以以上，总体优于上，总体优于BrugadaBrugada方方案特点为相对简单。案特点为相对简单。Vi/Vi/VtVt比值有其电生理基础比值有其电生理基础1.SVT伴束支阻滞时，其心室初始激动顺序正常，通过希蒲系统传导速快，故幅度大，而BBB影响中段或末段激动传导速度，故幅度小，Vi/Vt1为SVT。2.VT时初始除极通心室肌传导故除极速度 慢，幅度小，Vi小，而当激动达到希蒲系统时其除极速度快，幅度大Vt大 Vi/Vt1 为VT。avR导联初始为大R，无g波。此点与单纯电轴向右上相限更可靠室上速伴RBBB，其avR为gR形Vereckei方案的限制1.前间隔心梗可影响其心室初始除极速度，故在SVT时可表示为Vi值小，可误诊为VT；2.由于心肌瘢痕存在，故激动过迟可引起Vt减小；3.不适用于束支折返性VT、分支室速、房束束性心动过速；4.WCT各导联确定QRS的始点与终点困难及武断的任意确定始点或终点。谢谢！谢谢！Thank you for your attention!