简明机械通气技术课件

简明机械通气技术成都中医药大学附属医院高培阳简明机械通气技术成都中医药大学附属医院1 1机械通气的目的生理学目的临床目的机械通气的目的生理学目的2 2生理学目的维持肺的适当气体交换 维持适当的肺泡通气（PCO2，PH）维持适当的动脉血氧合（PaO2，SaO2）为了增加肺容积 达到吸气末肺扩张 维持适当的功能残气量为了减轻呼吸肌负荷生理学目的维持肺的适当气体交换3 3临床目的改善肺的气体交换 纠正急性呼吸酸中毒 纠正严重低氧血症 缓解呼吸窘迫 降低呼吸氧耗 逆转呼吸肌的疲劳 改善压力-容良关系临床目的改善肺的气体交换4 4临床目的 预防和治疗肺不张 改善顺应性 预防进一步损伤 其他 保障应用镇静剂和肌松剂的安全 降低颅内压 维持胸壁的损伤临床目的 预防和治疗肺不张5 5机械通气的适应症 呼吸系统不能维持正常通气，发生的呼衰经常规治疗无效且呼吸系统不能维持正常通气，发生的呼衰经常规治疗无效且继续发展者，均应接受机械通气治疗。继续发展者，均应接受机械通气治疗。呼衰：近海平面，正常呼吸空气，呼衰：近海平面，正常呼吸空气，PaO2PaO260mmHg60mmHg，排除，排除心脏分流因素。心脏分流因素。型（缺氧型）：以换气障碍为特点，如肺炎，肺纤维型（缺氧型）：以换气障碍为特点，如肺炎，肺纤维 化化 调节调节FiO2 FiO2 低氧血症低氧血症 型（型（CO2CO2潴留）：以通气障碍为特点，如中枢神经系潴留）：以通气障碍为特点，如中枢神经系 统病统病 变或应用镇静剂，呼吸肌功能障碍变或应用镇静剂，呼吸肌功能障碍 调节每分通气量调节每分通气量高碳酸血症高碳酸血症机械通气的适应症 呼吸系统不能维持正常通气，发生的呼衰经常规6 6机械通气的适应症 PaCO260mmHg，且有继续升高趋势，或出现精神症状者潮气量60%(VD=生理死腔+气道死腔）自主呼吸频率正常的3倍或1/3PaO260mmHg，且有继续升高趋势7 7应用机械通气尚需考虑的因素 临床相关因素：患者对呼吸机耐受程度基础病是否可逆成功撤机的可能性是否有多脏器衰竭既往机械通气的结果应用机械通气尚需考虑的因素 临床相关因素：8 8应用机械通气尚需考虑的因素 影响因素：意识模糊、烦躁、衰竭严重的呼吸困难分泌物咳出困难呼吸机严重疲劳（由呼吸和PaCO2提示）心衰迹象 应用机械通气尚需考虑的因素 影响因素：9 9应用机械通气的呼吸生理学指标（括号内为正常值范围）通气力学通气力学 潮气量（潮气量（ml/kgml/kg）3 3（5-75-7）呼吸频率（次呼吸频率（次/min/min）3535（12-2012-20）分钟通气量（分钟通气量（L/minL/min）3 3或或2020（12-2012-20）肺活量（肺活量（ml/kgml/kg）10-510-5（65756575）第第1 1秒用力呼气量（秒用力呼气量（ml/kgml/kg）10 10 最大吸气压力（最大吸气压力（cmH2OcmH2O）-20-25-20-25（-75-100-75-100）生理死腔量生理死腔量/潮气量潮气量 0.60.6 气体交换指标气体交换指标 PaO2(PaO2(吸氧浓度大于吸氧浓度大于0.5)0.5)6,7KPa(6,7KPa(10.7kpa)10.7kpa)P(A-a)O2(FIO2 1.0)P(A-a)O2(FIO2 1.0)46-60 46-60 PaCO2 PaCO2 6.78KP(4.6-6.0KP)6.78KP(4.6-6.0KP)PaO2/FiO2 PaO2/FiO2 200(200(300)300)循环指标循环指标 心输出量心输出量(L/min)(L/min)2 2 心脏指数心脏指数(L/min.m2)(L/min.m2)1.21.2 应用机械通气的呼吸生理学指标（括号内为正常值范围）通气力1010机械通气的禁忌症 肺大泡和肺气囊肿急性心梗低血压休克咯血活动性浸润性肺结核机械通气的禁忌症 肺大泡和肺气囊肿1111机械通气的并发症：与正压通气有关的包括：气压伤、通气机相关肺炎、心排出量、脑水肿 此外还涉及各个重要脏器：肺栓塞、胃出血、肝功异常、肾衰，通常反映基础疾病的严重程度 机械通气的并发症：与正压通气有关的包括：1212常用呼吸机参数的调节 潮气量（潮气量（VTVT）呼吸频率（呼吸频率（f f）吸气流速（吸气流速（VIVI）吸呼比（吸呼比（I I E E）触发敏感度触发敏感度吸入氧浓度（吸入氧浓度（FiO2FiO2）呼气末正压（呼气末正压（PEEPPEEP）通气模式通气模式湿化温度湿化温度报警范围报警范围常用呼吸机参数的调节 潮气量（VT）1313常用呼吸机参数的调节几个基本参数之间的关系 Ve=VtR T=Ti+Te VtPTi TiVT/peek PVtpeek I:E=Ti/Te常用呼吸机参数的调节几个基本参数之间的关系1414常用呼吸机参数的调节 潮气量：潮气量：8-12ml/Kg8-12ml/Kg，生理死腔量，生理死腔量，23ml/cmH2O23ml/cmH2O呼吸频率：呼吸频率：12-1612-16次次/min/min，与通气模式有关，潮气量、，与通气模式有关，潮气量、吸气流量决定吸气吸气流量决定吸气T T，频率与呼气，频率与呼气T T有关有关吸呼比：吸呼比：1 1 1.511.51 2.52.5，结合吸气暂停时间，防肺泡，结合吸气暂停时间，防肺泡萎陷，利于气体交换萎陷，利于气体交换吸气流速：容量预设型可调，吸气流速：容量预设型可调，40-100L/min40-100L/min（6060）触发敏感度：压力触发和流量触发触发敏感度：压力触发和流量触发FiO2FiO2：初始高浓度，以后酌情：初始高浓度，以后酌情0.590%PaO290%，若氧合困难，可加用，若氧合困难，可加用PEEPPEEP常用呼吸机参数的调节 潮气量：8-12ml/Kg，生理死腔量1515常用呼吸机参数的调节 PEEP：最常用于ARDS为代表的型呼衰通气模式：并无一个适用于所有患者或疾病的最好模式,一般根据医生的习惯选择其熟悉的模式.常用呼吸机参数的调节 PEEP：最常用于ARDS为代表的型1616常用呼吸机参数的调节 湿化器温度：使吸入的气体湿化，注意气道分泌湿化器温度：使吸入的气体湿化，注意气道分泌 物，湿化量一般物，湿化量一般500ml/500ml/日，温度日，温度 332 332，提供至少，提供至少30mg/L30mg/L水蒸气水蒸气报警范围：呼吸机上的所有报警装置都应该正确报警范围：呼吸机上的所有报警装置都应该正确 设置。尤其注意脱接报警，漏气报警，设置。尤其注意脱接报警，漏气报警，I I E E比例报警，温度过高报警等。比例报警，温度过高报警等。常用呼吸机参数的调节 湿化器温度：使吸入的气体湿化，注意气1717维持PaO2目标值的参数调整 目标：目标：目标：目标：FiO20.6FiO260mmHgPaO260mmHg，SaO2 SaO2 90%90%若有慢性呼衰，则若有慢性呼衰，则PaO2 50mmHgPaO2 50mmHg，SaO2 SaO2 85%85%纠正严重低氧血症的措施：纠正严重低氧血症的措施：纠正严重低氧血症的措施：纠正严重低氧血症的措施：增加增加FiO2FiO2，尽快纠正缺氧，达标后再下调，尽快纠正缺氧，达标后再下调加用加用PEEPPEEP，由，由35cmH2O35cmH2O逐渐逐渐 延长吸气时间，增加吸呼比，直至反比通气延长吸气时间，增加吸呼比，直至反比通气 潮气量潮气量 氧输送量，如纠正休克，贫血，心衰，氧输送量，如纠正休克，贫血，心衰，耗氧，如降温，镇静，止惊耗氧，如降温，镇静，止惊维持PaO2目标值的参数调整 目标：FiO20.6时，Pa1818吸入氧浓度的安全范围 对于大多数人较安全：FiO2=100%，0.6时，48h持续给氧 吸入氧浓度的安全范围 对于大多数人较安全：1919维持PaCO2目标值的参数调整 目标：PaCO260mmHg，7.30pH7.45措施：调整通气量，如潮气量固定，呼吸频率注意：一般建立机械通气后，PaCO2自行下降，使pH，PaCO2用23天降至正常，以免CO2排出过多，慢性储存的碳酸氢盐不能及时排出，造成代碱或呼碱。颅高压患者可实行过度通气，使PaCO2维持于2530mmHg，以颅内压。维持PaCO2目标值的参数调整 目标：PaCO260mm2020呼吸机常用模式 控制呼吸模式（C-V模式）：完全机控式呼吸辅助呼吸模式（A-V模式）：吸气由人触发辅助-控制呼吸模式（A-CV）：同步间歇指令控制（SIMV）压力支持呼吸模式（PSV）压力调节容量控制模式容量支持模式呼吸机常用模式 控制呼吸模式（C-V模式）：完全机控式呼吸2121常用通气模式的优缺点（1）C-V模式（控制通气）：定义：呼吸完全由机控优点：恰当应用可最大限度地减少或完全替代患者的呼吸功缺点：易发生通气过度或不足，自主呼吸与通气机不同步，长期应用致呼吸机萎缩 常用通气模式的优缺点（1）C-V模式（控制通气）：2222常用通气模式的优缺点（2）A-V模式（辅助通气）：定义：吸气靠病人触发，以预设条件提供通气辅助优点：自主呼吸与通气机同步缺点：需仔细调整触发敏感度，和预设通气条件常用通气模式的优缺点（2）A-V模式（辅助通气）：2323常用通气模式的优缺点（3）A-CV模式（辅助-控制通气）：定义：结合CV、AV的特点，通气靠病人触发，以CV的预设频率做备用优点：当吸气用力不能触发或触发F60mmHg生命体征平稳，F300ml，最大吸气负压30cmH2O能咳嗽排痰血气指标正常，脱机12h可维持稳定撤机指征：一般情况良好，基础疾病控制3333撤机步骤准备充分后，选患者精神、体力好，医务人员有时准备充分后，选患者精神、体力好，医务人员有时间观察的时机，充分吸出气道分泌物并待血压、心间观察的时机，充分吸出气道分泌物并待血压、心率平稳后，可给稍高于平时的吸氧浓度，注意监护。率平稳后，可给稍高于平时的吸氧浓度，注意监护。开始停机时间宜短，十数分钟，开始停机时间宜短，十数分钟，3535次次/日，逐渐延日，逐渐延长至长至1h1h，以后增加停机次数，直至停机时间超过带，以后增加停机次数，直至停机时间超过带机时间。如机时间。如IMVIMV，逐渐减少预设呼吸频率。，逐渐减少预设呼吸频率。要求要求HR20HR20次次/min/min，BpBp波动波动20/10mmHg20/10mmHg，无呼，无呼吸疲劳吸疲劳撤机步骤准备充分后，选患者精神、体力好，医务人员有时间观察的3434撤机后拔管的观察指标 神志好，可维持气道通畅、避免误吸可廓清下气道分泌物注意拔管后的喉头水肿可参加胸部生理治疗 撤机后拔管的观察指标 神志好，可维持气道通畅、避免误吸3535应用举例(1)女性,47岁,因“重度哮喘发作”入院，患者于4天前感冒后起病，T39，HR145次/分，R12次/分，BP110/70mmHg，大汗出，面唇发绀，不能言语，双肺未闻及罗音。PaO2 46.5mmHg,PaCO2 45.9mmHg.治疗?应用举例(1)女性,47岁,因“重度哮喘发作”入3636病例(1)插管,机械通气,CMV,Vt10ml/kg,R12次/分,Ti25%,pause 10%,peep60L/min,特布他林0.5mg/iv后,HR132次/分.其时PIP54cmH2O,Pplateau32cmH2O,雾化吸入特布他林10mg后,PIP46,Pplateu不变.故加用PEEP,由5cmH2O始,逐渐增至10cmH2O.PIP降至39,之后几天,PEEP递减至5,并加用PS24,当ps=5,peep=5时,停机拔管.病例(1)插管,机械通气,CMV,Vt10ml/kg,R123737病例(2)女性女性,60,60岁岁,因因COPDCOPD急性加剧急性加剧2 2天入院天入院,3,3月前门诊月前门诊ABG:PH:7.36,PaO2 42.5,PaCO265.ABG:PH:7.36,PaO2 42.5,PaCO265.入院入院2 2天后天后,病人痰量病人痰量增多增多,颜色变黄颜色变黄,ABG:PH7.11,PAO2 34.5,PACO2 114,ABG:PH7.11,PAO2 34.5,PACO2 114,予插管予插管机械通气机械通气.其时其时,病员病员T39T39,HR132,HR132次次/分分,BP90/60mmHg,BP90/60mmHg,胸部胸部X X片示左肺肺炎片示左肺肺炎,给予积极抗感染治疗给予积极抗感染治疗2 2天后体温降至天后体温降至38 38,临床医师认为撤机时机已成熟临床医师认为撤机时机已成熟,遂将遂将CMVCMV模式改为模式改为IMVIMV模模式式,R7,R7次次/分分,而在而在CMVCMV治疗时治疗时R R为为1212次次/分分IMVIMV小时后，小时后，aOaO2 2/F iO/F iO2 2为为1 1 （50/0.5)50/0.5)，aCOaCO2 280,PH7.24,R4080,PH7.24,R40次次分分 下一步？下一步？病例(2)女性,60岁,因COPD急性加剧2天入院,3月前门3838病历重新应用重新应用CMVCMV治疗一周，体温降至正常，胸片示左肺炎症完治疗一周，体温降至正常，胸片示左肺炎症完全吸收，再次改用全吸收，再次改用SIMVSIMV撤机，拔管撤机，拔管病历重新应用CMV治疗一周，体温降至正常，胸片示左肺炎症完3939病历女性，岁，溺水后个多小时入院，PE：P140次分，R50次分，SaO2 50%,BP110/65mmhg,昏迷，全身发绀，口鼻涌出大量粉红色泡沫状液体，双肺满布粗湿鸣音，心音听不清，余无特殊ECG示：窦速处理？病历女性，岁，溺水后个多小时入院，PE：P140次4040病历气管插管，机械通气，纯氧，吗啡5mg iv，咪达唑仑mg iv，PC-SIMV+PEEP，P16，R18，i1.1秒，peep自10开始，逐渐增加直到28cmH2O,分泌物逐渐减少,直至停止病情改善，HR90次分，BP，SaO2100%,次日脱机拔管病历气管插管，机械通气，纯氧，吗啡5mg iv，咪达唑仑4141病历男性，岁，因“COPD急性加重”入院入院后予以气管插管机械通气治疗，病情处于相对稳定临床医师决定开始撤机，采用PSV模式，PS为cmH2O，患者呼吸频率维持在次分左右，MV约为.L,但当患者入睡后，其呼吸节律变得很不规则，出现较长时间的暂停？病历男性，岁，因“COPD急性加重”入院4242病历减小PS,加用MMV或后备通气病历减小PS,加用MMV或后备通气4343