临床病理知识讲座

临床病理知识讲座临床病理知识讲座南昌大学医学院南昌大学医学院刘繁荣刘繁荣什么是病理学？什么是病理学？病理学是研究疾病的病因、发病理学是研究疾病的病因、发病机制、形态结果改变及由此病机制、形态结果改变及由此引起的功能变化的一门基础医引起的功能变化的一门基础医学，是基础医学与临床之间的学，是基础医学与临床之间的桥梁。桥梁。As is our pathology,so is our medicine 加拿大 Sir William Osler病理为医学之本病理学的研究对象病理学的研究对象病病理理学学研研究究对对象象人体病理学人体病理学外科病理学外科病理学诊断病理学诊断病理学实验病理学实验病理学诊断病理学诊断病理学(diagnostic pathology)又称外科病理学又称外科病理学(surgical pathology)是指临床是指临床上由于诊断和治疗的需要，对取上由于诊断和治疗的需要，对取自病人活体内的病变组织、细胞，自病人活体内的病变组织、细胞，进行病理诊断的一门医疗实践科进行病理诊断的一门医疗实践科学。它是病理学的一个分支。学。它是病理学的一个分支。研究对象是患者，研究对象是患者，目的是为了确目的是为了确诊和治疗疾病诊和治疗疾病，同时也有提供判，同时也有提供判定疗效和预后信息的作用。定疗效和预后信息的作用。病理诊断工作最初在国外是由外科医师病理诊断工作最初在国外是由外科医师和妇科医师承担的，后来由专门接受过和妇科医师承担的，后来由专门接受过病理培训的临床医师来从事这项工作。病理培训的临床医师来从事这项工作。目前，世界各发达国家均在有目前，世界各发达国家均在有12年临年临床工作经验的临床医生中选择优秀人才，床工作经验的临床医生中选择优秀人才，经过经过45年的专门培训，并且通过严格年的专门培训，并且通过严格的国家考试后才能从事病理诊断工作。的国家考试后才能从事病理诊断工作。病理医生与临床医生病理医生与临床医生由于现代诊断病理学不仅仅与外科各专由于现代诊断病理学不仅仅与外科各专科有关，还与包括内科学、皮肤病学、科有关，还与包括内科学、皮肤病学、神经病学、放射学等许多医学分支都有神经病学、放射学等许多医学分支都有密切的关系，因此，要求密切的关系，因此，要求现代的病理医现代的病理医生应该有更广博的基础医学和临床医学生应该有更广博的基础医学和临床医学知识，并与临床各专科医师保持更密切知识，并与临床各专科医师保持更密切的关系。的关系。由由于于临临床床各各专专业业的的划划分分越越来来越越细细，现现代代诊诊断断病病理理学学也也出出现现专专业业的的分分化化，如如血血液液病病理理学学、肾肾脏脏病病理理学学、妇妇产产科科病病理理学学、神神经经病病理理学学和和皮皮肤肤病病理理学学等等。这这些些专专科科病病理理学学大大大大促促进进了了相相应应专专科科的的发发展展，同同时时也也更更有有利利于于病病理理医医生生与与专专科科临临床床医医生生间的交流。间的交流。病理是做什么的？病理是做什么的？临床医生：病理报告是金标准临床医生：病理报告是金标准管理者：有医生的医技科室管理者：有医生的医技科室老百姓：病理医生也会看病？老百姓：病理医生也会看病？病人：搞化验的病人：搞化验的病理医生：我们在微观世界看病、看病理医生：我们在微观世界看病、看风景风景病理诊断是金标准病理诊断是金标准医院里医院里“说最后一句话的人说最后一句话的人”。病理报告。病理报告具确诊意义具确诊意义“医生的医生医生的医生”为临床和病人服务为临床和病人服务病理诊断是金标准。病理医生都是金医生病理诊断是金标准。病理医生都是金医生吗？发金报告的是，否则还不是。吗？发金报告的是，否则还不是。签发病理报告：通常副高以上，三级制度。签发病理报告：通常副高以上，三级制度。病理学的研究对象病理学的研究对象 A(autopsy)对死亡者的遗体进行对死亡者的遗体进行病理剖检病理剖检尸检。尸检。B(biopsy)用局部切取、钳取、搔用局部切取、钳取、搔刮、摘取等手术方法从患者活体获取刮、摘取等手术方法从患者活体获取病变组织进行病理检查。病变组织进行病理检查。C(cytology)针吸病变组织或采集针吸病变组织或采集病变处脱落细胞涂片染色进行病理学病变处脱落细胞涂片染色进行病理学检查。检查。病理医生的病理医生的ABC尸检世界性医学误区尸检世界性医学误区国内外的尸体解剖率呈明显下降趋势国内外的尸体解剖率呈明显下降趋势 大幅度下降的原因主要有两点：一是政府大幅度下降的原因主要有两点：一是政府官员、医生和民众都陷进了同样的误区：官员、医生和民众都陷进了同样的误区：那么多的高科技诊断手段都做了，尸体解那么多的高科技诊断手段都做了，尸体解剖已属多余。二是尸体解剖对医院来说，剖已属多余。二是尸体解剖对医院来说，不但没收入，反而要贴钱。不但没收入，反而要贴钱。尸体解剖仍然是疾病诊断的尸体解剖仍然是疾病诊断的“金标准金标准 迄迄今今为为止止，通通过过尸尸检检结结果果总总结结诊诊断断、治治疗疗中中的的经经验验教训仍是提高医疗水平最重要的一个手段。教训仍是提高医疗水平最重要的一个手段。从从某某种种意意义义上上讲讲，一一个个医医院院的的医医疗疗水水平平的的高高低低常常常常与尸检率的高低相平行。与尸检率的高低相平行。病病理理尸尸检检是是培培养养临临床床和和病病理理专专业业人人员员不不可可缺缺乏乏的的手手段段。通通过过尸尸检检的的良良好好训训练练，病病理理专专业业人人员员能能够够更更加加系统地提高病理诊断水平和实际诊断能力。系统地提高病理诊断水平和实际诊断能力。尸尸检检还还为为临临床床医医学学的的教教育育及及医医学学研研究究提提供供了了重重要要的的标标本本和和资资料料。不不仅仅保保证证了了医医学学教教育育的的质质量量，还还促促进进了了病病理理学学及及医医学学流流行行病病学学、人人体体解解剖剖学学、组组织织胚胚胎胎学等学科的发展。学等学科的发展。活检活检活体组织检查活体组织检查(biopsy)简称简称“活检活检”，亦称，亦称外科病理学检查，简称外科病理学检查，简称“外检外检”，是指应，是指应诊断、治疗的需要，从患者体内切取、钳诊断、治疗的需要，从患者体内切取、钳取或穿刺等取出病变组织，进行病理学检取或穿刺等取出病变组织，进行病理学检查的技术。对绝大多数送检病例都能做出查的技术。对绝大多数送检病例都能做出明确的组织病理学诊断，被作为明确的组织病理学诊断，被作为临床的最临床的最后诊断。后诊断。HEHE切片制片过程切片制片过程取材取材(2*2*0.3)酒精酒精 二甲苯二甲苯 浸蜡浸蜡 包埋包埋 蜡块蜡块切片切片染色染色 苏木素苏木素染核染核兰色兰色 伊红伊红染胞浆染胞浆红色红色金光闪闪的金光闪闪的HE病理诊断是金标准，病理诊断是金标准，HE为金标准的金标准为金标准的金标准病理医生绝大多数时间用于对病理医生绝大多数时间用于对HE组织和细组织和细胞图像的辨认，不任古今中外胞图像的辨认，不任古今中外免疫组化等技术对病理诊断只能起参考和免疫组化等技术对病理诊断只能起参考和辅助作用辅助作用 免疫组织化学免疫组织化学 （Immunohistochemistry）用已知的抗原或者抗体去检测待检组用已知的抗原或者抗体去检测待检组织中的抗原或抗体，根据其结合后织中的抗原或抗体，根据其结合后经一系列方法的处理，呈色反应，经一系列方法的处理，呈色反应，在光镜下确定组织的来源属性和部在光镜下确定组织的来源属性和部位。位。基本原理 抗原抗体标记物免疫组织化学在诊断中的应用免疫组织化学在诊断中的应用(1)提高病理诊断准确性提高病理诊断准确性(2)对疾病的预后和治疗的意义对疾病的预后和治疗的意义(3)对肿瘤增生程度的评价对肿瘤增生程度的评价 (4)微小病灶的发现微小病灶的发现 微小癌，微小病灶微小癌，微小病灶(5)指导肿瘤的治疗指导肿瘤的治疗(6)恶性淋巴瘤及白血病的诊断及分型恶性淋巴瘤及白血病的诊断及分型活检分类活检分类术前活检术前活检，是指在治疗性手术前或在其它治疗，是指在治疗性手术前或在其它治疗(如放疗、化疗如放疗、化疗)前所做的活检。前所做的活检。术中活检术中活检，是指在治疗性手术或探查性手术进，是指在治疗性手术或探查性手术进行当中所做的活检，一般在行当中所做的活检，一般在20-30分钟内完成分钟内完成定性诊断，以便指导手术如何进行。定性诊断，以便指导手术如何进行。快速冷冻、快速冷冻、快速石蜡快速石蜡术后活检术后活检 ，是指对治疗性手术切除的病变及，是指对治疗性手术切除的病变及相关的组织、器官进行较全面的病理学检查相关的组织、器官进行较全面的病理学检查术中病理诊断包括以下几个方面：术中病理诊断包括以下几个方面：确确定定病病变变的的性性质质，炎炎性性病病变变还还是是肿肿瘤瘤；是是良良性性肿肿瘤瘤还还是是恶恶性性肿肿瘤瘤。这这对对临临床床医医生生在在手手术术中中决决定定手手术术方方案案至至关关重重要要，是是否否需需要要根根治治手术，截肢还是局部切除；手术，截肢还是局部切除；了了解解恶恶性性肿肿瘤瘤的的浸浸润润及及扩扩散散情情况况，如如边边缘缘是是否否累累及及，周周围围组组织织是是否否有有病病变变，肿肿瘤瘤周周围围及远处淋巴结是否有转移，以决定手术范围：及远处淋巴结是否有转移，以决定手术范围：确确定定所所取取标标本本是是否否含含有有足足够够做做出出诊断的组织。诊断的组织。由由于于现现代代社社会会工工作作的的快快节节奏奏，一一些些人人要要求求尽尽快快知知道道结结果果，消消除除心心理理负担。负担。手术中病理诊断局限性手术中病理诊断局限性 取材有限，病理医生无目的取材取材有限，病理医生无目的取材 切片质量不稳定，组织学图像不如常规石蜡切片好，切片质量不稳定，组织学图像不如常规石蜡切片好，要求诊断的时间短，且要求有丰富经验的病理医师，要求诊断的时间短，且要求有丰富经验的病理医师，还要胆大心细还要胆大心细 因此，诊断准确率不如常规病理诊断因此，诊断准确率不如常规病理诊断 国内外已做过许多检查，准确率为国内外已做过许多检查，准确率为90%98%。未。未能确诊率在能确诊率在1%左右，假阴性的误诊明显多于假阳左右，假阴性的误诊明显多于假阳性性 病理需结合临床病理需结合临床性别、年龄、病史、临床表现、手术所见、标性别、年龄、病史、临床表现、手术所见、标本情况、影像学及各种化验本情况、影像学及各种化验病理与临床结合，才能将病理诊断的作用发挥病理与临床结合，才能将病理诊断的作用发挥至极限至极限病理医生也要临床看病人，从病理医生也要临床看病人，从幕后走到幕前幕后走到幕前。不做病理后患无穷不做病理后患无穷意外收获：腰痛，脊椎长包块，查处前列意外收获：腰痛，脊椎长包块，查处前列腺癌等腺癌等“病理为全科医生病理为全科医生”不就是阑尾炎吗，扔了算了不就是阑尾炎吗，扔了算了我没有钱，不做病理算了我没有钱，不做病理算了人体所有离体组织都必须做病理检查人体所有离体组织都必须做病理检查 举证倒置强调了病理检查的重要性。呈堂举证倒置强调了病理检查的重要性。呈堂证供。证供。一张切片定生死晕在病理科：体检发现恶性肿瘤晕在病理科：体检发现恶性肿瘤意外发现：意外发现：治疗方案的选择治疗方案的选择病理诊断报告病理诊断报告病理诊断报告是重要的医疗文件，应病理诊断报告是重要的医疗文件，应及时、准确、简练，不仅需要尽可能及时、准确、简练，不仅需要尽可能完整而简要地描述一个病例全部有关完整而简要地描述一个病例全部有关的大体和镜下特征及标本的所有检查的大体和镜下特征及标本的所有检查结果，而且要向临床医师解释它们的结果，而且要向临床医师解释它们的重要性重要性 四类病理诊断四类病理诊断 明确肯定病变部分及疾病的诊断，明确肯定病变部分及疾病的诊断，如如：胃胃小小弯弯溃溃疡疡型型管管状状腺腺癌癌，侵侵及及浆浆膜膜层层；幽门淋巴结幽门淋巴结4枚，其中枚，其中1枚有管状腺癌转移；枚有管状腺癌转移；不能完全肯定或有所保留的诊断不能完全肯定或有所保留的诊断。一一般般是是由由于于病病变变不不够够典典型型，性性质质难难定定；或或虽虽能能确确定定为为恶恶性性，但但其其组组织织来来源源难难定定。此此类类报报告告中中，会会出出现现“考考虑虑为为”、“倾倾向向于于”、“可能为可能为”等字样。等字样。如如：（喉喉部部）鳞鳞状状上上皮皮中中重重度度不不典典型型增增生生，局局部癌变可能。部癌变可能。描述性诊断，描述性诊断，如如：（右右小小腿腿）送送检检组组织织部部分分坏坏死死，边边缘缘见见鳞鳞状状上上皮皮增增生生伴伴大大量量慢慢性性炎炎细胞浸润。细胞浸润。不能病理诊断，不能病理诊断，如如：送送检检小小块块组组织织，严严重重挤挤压压变变形形，不能诊断。不能诊断。病名有依据病名有依据严格按书上的病名诊断严格按书上的病名诊断WHO分类是权威分类是权威确定者一字不差，经得起考验确定者一字不差，经得起考验临床病理的首要任务临床病理的首要任务良恶性肿瘤的鉴别良恶性肿瘤的鉴别肿瘤病人及其医生最关心的事情肿瘤病人及其医生最关心的事情病理是确诊肿瘤良恶性的金标准病理是确诊肿瘤良恶性的金标准世界上最动听的话不是世界上最动听的话不是“我爱你我爱你”，而是，而是“”“你的肿瘤是良性的！”美国著名导演 伍迪艾伦 病理怎样鉴别良恶性病理怎样鉴别良恶性肿瘤的异型性肿瘤的异型性肿瘤的生物学行为肿瘤的生物学行为 根据其根据其分化分化程的高低、程的高低、异型性异型性的大小、的大小、核分裂核分裂数的多少来确定恶性程度的级别。数的多少来确定恶性程度的级别。I级级：分化良好，核分裂少见，属分化良好，核分裂少见，属低低度恶性度恶性II级级：分化中等，核分裂易见，属分化中等，核分裂易见，属中中度恶性度恶性III级级：分化较差，核多，属：分化较差，核多，属高高度恶性度恶性恶性肿瘤的分级恶性肿瘤的分级癌症癌症癌癌癌症癌症cancer=恶性肿瘤恶性肿瘤癌癌carcinoma=上皮来源的恶性肿瘤上皮来源的恶性肿瘤肉瘤不可乱用肉瘤不可乱用长了个小肉瘤长了个小肉瘤不就是长个小肉瘤，没事不就是长个小肉瘤，没事肉瘤肉瘤sarcoma=间叶组织来源的恶性间叶组织来源的恶性肿瘤肿瘤癌和肉瘤都是恶性肿瘤癌和肉瘤都是恶性肿瘤母细胞瘤母细胞瘤幼稚和神经组织起源的肿瘤幼稚和神经组织起源的肿瘤恶性恶性:神经母细胞瘤，肾母细胞瘤神经母细胞瘤，肾母细胞瘤良性：软骨母细胞瘤、脂肪母细胞瘤良性：软骨母细胞瘤、脂肪母细胞瘤有公的吗？有公的吗？“NO”瘤不都是良性瘤不都是良性恶性：精原细胞瘤、内胚窦瘤等恶性：精原细胞瘤、内胚窦瘤等原因：习惯造成的原因：习惯造成的癌不都是很恶癌不都是很恶 基底细胞癌基底细胞上皮瘤基底细胞癌基底细胞上皮瘤 低度恶性低度恶性病理的难度病理的难度手术越来越细，病理难度越来越大手术越来越细，病理难度越来越大活检标本越来越小，越来越碎，越来越煳活检标本越来越小，越来越碎，越来越煳病人的维权意识越来越强，病理报告的法病人的维权意识越来越强，病理报告的法律作用越来越大，病理诊断的准确性要求律作用越来越大，病理诊断的准确性要求越来越高越来越高刀刃上的舞者刀刃上的舞者没有鲜花，没有掌声，甚至没有感谢，没没有鲜花，没有掌声，甚至没有感谢，没有观众，他们在舞蹈，为自己的责任与良有观众，他们在舞蹈，为自己的责任与良知，为追求内心中的真理，在舞蹈；知，为追求内心中的真理，在舞蹈；而这样的舞蹈，一旦失误，除了顺着刀片而这样的舞蹈，一旦失误，除了顺着刀片低落的鲜血，更让他们难以理解的恐怕还低落的鲜血，更让他们难以理解的恐怕还是患者的不解与谩骂，甚至拳脚相加。是患者的不解与谩骂，甚至拳脚相加。临床出错像开汽车车祸多而轻，病理出错临床出错像开汽车车祸多而轻，病理出错像开飞机失事少却重像开飞机失事少却重一脚在医院一脚在法院一脚在医院一脚在法院人命关天人命关天：病理医生的诊断错误危害大：病理医生的诊断错误危害大没完没了没完没了：切片、蜡块、资料保存：切片、蜡块、资料保存30年年铁证如山铁证如山:镜下视野不变，诊断标准随时代镜下视野不变，诊断标准随时代而变，但大的原则不能变而变，但大的原则不能变铁打的切片，流水的医生铁打的切片，流水的医生要想富，做手术，做完手术告大夫，赢了要想富，做手术，做完手术告大夫，赢了就是万元户就是万元户 金标准的局限性金标准的局限性病理诊断不是万能的病理诊断不是万能的 只诊断有形态改变者只诊断有形态改变者只反映疾病的阶段性变化只反映疾病的阶段性变化受制于标本的代表性程度受制于标本的代表性程度只反映当时的认知承担和标准只反映当时的认知承担和标准有不确定性，尤其是交界性病变有不确定性，尤其是交界性病变终终年年不不闻闻倾倾覆覆人人水水流流湍湍急急人人谨谨慎慎时时时时闻闻说说有有沉沉沦沦却却是是平平流流无无石石处处正确对待病理诊断错误正确对待病理诊断错误世界上不犯错误的病理医生还没有出生世界上不犯错误的病理医生还没有出生 世界上没有哪家医院的病理诊断的准确率世界上没有哪家医院的病理诊断的准确率达到达到100%。美国医院对其所有的病理科都有严格的质美国医院对其所有的病理科都有严格的质量控制，所以绝大部分医院病理科诊断准量控制，所以绝大部分医院病理科诊断准确率能达到确率能达到95 有些错误是难免的，而另外有些错误又不有些错误是难免的，而另外有些错误又不是难免的，我们怎么来判定该不该容忍它是难免的，我们怎么来判定该不该容忍它 学好临床病理有用学好临床病理有用医疗医疗：更深入细致地了解疾病，指导诊断：更深入细致地了解疾病，指导诊断和治疗和治疗科研科研：尤其是形态学研究。：尤其是形态学研究。升学升学：大多数临床专业的专业基础：大多数临床专业的专业基础教学教学：把疾病从基础到临床讲透：把疾病从基础到临床讲透怎样学好临床病理怎样学好临床病理熟读一本书熟读一本书拿起一只笔拿起一只笔练就一双眼练就一双眼勤奋有收获勤奋有收获Goodbye